1、依诺肝素钠学术交流Enoxaparin Sodium introduction发现肝素发现低分子肝素（LMWH）中国仿制低分子肝素，质量层次较低，与原研产品差异较大，不能满足临床需求。低分子肝素分级管理，国家要求提高质量标准，与国外药典保持一致，满足临床要求。依诺肝素钠产品上市19161937199820052015“低分子肝素”是时代的产物不同的低分子肝素生产工艺不同，造成结构差异，最终影响到临床特性通用名通用名制造工艺制造工艺平均分子量平均分子量（道尔顿）（道尔顿）亚硝酸化合物亚硝酸化合物N-NO残留残留依诺肝素依诺肝素 Enoxaparin-消除降解法消除降解法 41700那曲肝素那曲肝
2、素 Nadroparin硝酸解聚硝酸解聚44700.25ppm 达肝素达肝素 Dalteparin硝酸解聚硝酸解聚610048ppm普通肝素普通肝素猪小肠上皮提取猪小肠上皮提取20000生产原料生产原料1.Linhardt RJ,Gunay NS.Semin Thromb Hemost 1999;25(suppl 3):5-162.R.J.Linhardt,D.Loga Nathan,A.Al-Hakim et al3.Oligosaccharide mapping of low Molecular Weight Heparins:Structure and activity differen
3、ces.4.J.Med.Chem;1990;33;1639-1645降解方法和精确的制造过程决定不同的分子量分布，依诺肝素 由于工艺的特点不引入亚硝酸化合物N-NO残留，临床使用安全性更佳。依诺肝素抗Xa因子活性水平和达峰时间均优于其他两种低分子肝素。1.6依诺肝素Enoxaparin 那曲肝素Nadroparin 达肝素Dalteparin 00.20.40.60.81.21.4AUC(IU/ml)1.0Anti-Xa相应剂量（1000IU）下血浆抗 Xa 活性抗Xa活性达峰时间（均值标准差）P0.001小时 hr01234依诺肝素Enoxaparin 那曲肝素Nadroparin 达肝素D
4、alteparin P0.0011.Cornelli,Fareed Sem Thromb Hemost 1999;25:57-622.Eriksson et al Thromb Haemost 1995;73(3):398-401 3.Collignon et al Thromb Haemost 1995;73(4):630-404.E.A.Johnson,T.B.Kirkwood,Y.Stirling et al Four Heparin prepartions:AntiXa potentiating effects of heparin after subcutaneous injecti
5、on.Thromb.Haemostas.1976;35:586-591 权威机构达成共识：低分子肝素之间的临床应用是不可相互替代的国际血管医学联盟国际血管医学联盟2006专家共识（专家共识（ICS）3“目前欧洲和北美的管理机构认为：不同的目前欧洲和北美的管理机构认为：不同的LMWHLMWH是不同的药物制剂。是不同的药物制剂。LMWHLMWH各自特定的适应各自特定的适应证需要通过临床的确认证需要通过临床的确认对这些药物进行治疗互换是不合适的对这些药物进行治疗互换是不合适的”世界卫生组织（世界卫生组织（WHO）4“本机构认为本机构认为所有的所有的LMWHsLMWHs在许多方面的确是不同的，包括：分
6、子量、生化特性、抗在许多方面的确是不同的，包括：分子量、生化特性、抗Xa:IIaXa:IIa比等比等 ”美国药品与食品管理局（美国药品与食品管理局（FDA）1“FDA“FDA提醒医生和其他卫生专业人员关于提醒医生和其他卫生专业人员关于LMWHLMWH应用的要点，某一特定应用的要点，某一特定LMWHLMWH不能与其他不能与其他LMWHLMWH互互换换”美国胸内科医师学会（美国胸内科医师学会（ACCP）2“LMWH“LMWH是通过不同的方法解聚而成，因此，在一定程度上他们的药代动力学特性和抗凝活性是通过不同的方法解聚而成，因此，在一定程度上他们的药代动力学特性和抗凝活性存在差异，并且在临床应用时不
7、可相互替代存在差异，并且在临床应用时不可相互替代”1.JAMA.1993;270:16722.Chest 1998;114(5 suppl):561S-78S3.Int Angiol.2006;25:101-614.WHO Working Group on Biological Standardization of Unfractionated Heparin,WHO Headquarters,Geneva,Switzerland,7-8 September,1999目录依诺肝素钠注射液（注射用依诺肝素钠）在健康男性受试者中的单次剂量、随机、开放、药效动力学等效性研究主要研究者：程泽能研究起止
8、日期：2015年8月2015年12月临床研究单位：中南大学湘雅三医院国家药物临床试验机构期 临床研究室试验设计 试验采用两周期，交叉试验设计，周期间洗脱期为7天 24例受试者，分为2组，每组12例 给药方案：空腹状态皮下注射 试验制剂6000 AxaIU(0.6mL:6000 AxaIUI/支，1支或 参比制剂 6000 AxaIU(0.6mL:6000 AxaIU/支，1 支)试验制剂4000 AxaIU (需用 O.4ml 注射用水配制为注射液使用，0.4mL:4000 AxaIU/支，1 支或参比制剂 4000 Ax aIU(0.4mL:4000 Axa町/支，1 支)每周期给药前(0h
9、)和给药后 0.5h、lh、15h.、2h、2.5h、3h、3.5h、4h、5h、6h、8h、10h，12h、14h、24h 分别从 肘静脉取血 3mL。试验过程记录不良事件。依诺肝素钠注射液等效性研究结果几何均值及比值CI90(%)（90%可信区间）PowerR（受试制剂）T（参比制剂）T/R(%)lowerUpperAnti-Xamax0.7630.777101.91100.28103.581.000AUEC 1ast5.8215.70697.9295.18100.731.000AUEC inf6.3316.17997.5895.2699.971.000Anti-lla max0.3610
10、.35798.7696.26101.331.000AUEC 1ast1.2901.24396.5892.45100.901.000AUEC inf1.4001.39299.6595.43104.071.000按照 FDA Guidance on Enoxaparin Sodium 关于依诺肝素铀注射液皮下注射后生物等效评价的规定，可认为Anti-X amax、AUEC 1ast、AUECinf 符合等效性评价要求。即成都百裕制药股份有限公司生产的试验制剂注射用依诺肝素钠(规 格:0.6ml:6000 AxaUI)与 Sanofi-Aventis 研制的参比制剂一依诺肝素钠注射液(克赛 ，规格:
11、0.6ml:6000 AxaUI)生物等效。注射用依诺肝素纳等效性研究结果几何均值及比值CI90(%)（90%可信区间）PowerR（受试制剂）T（参比制剂）T/R(%)lowerUpperAnti-Xamax0.6140.60799.4796.84100.971.000AUEC 1ast3.6573.61398.8895.19102.701.000AUEC inf3.8703.84198.8894.76104.421.000Anti-lla max0.3410.33598.2095.73100.741.000AUEC 1ast1.1361.179103.6599.24108.261.000A
12、UEC inf1.2351.254101.5796.69106.711.000按照 FDA Guidance on Enoxaparin Sodium 关于依诺肝素铀注射液皮下注射后生物等效评价的规定，可认为Anti-X amax、AUEC 1ast、AUECinf 符合等效性评价要求。即成都百裕制药股份有限公司生产的试验制剂注射用依诺肝素纳(规格:4000 AxaIU)与 Sanofi-Aventis 研制的参比制剂一注射用依诺肝素纳(克赛，规格:0.4ml:4000 AxaUI生物等效。注射用依诺肝素钠与参比制剂依诺肝素钠注射液在安全性与耐受性方面无明显差异发生周期发生周期受试者试受试者试
13、验号验号不良事件不良事件发生日期和时间发生日期和时间所用所用药物药物与药物的与药物的关系关系第一周期001注射部位瘀点2015-09-1610:40R肯定有关第二周期001注射部位瘀点2015-09-23 10:30T肯定有关003注射部位瘀点2015-09-23 10:00R肯定有关004注射部位瘀点2015-09-23 10:30T肯定有关007注射部位瘀点2015-09-23 10:30R肯定有关016注射部位瘀点2015-09-23 10:30T肯定有关020注射部位瘀点2015-09-23 10:30R肯定有关实验室检查010丙氨酸氨基转移酶升高 2015-09-24T可能有关012
14、总胆红素升高2015-09-24R可能有关013丙氨酸氨基转移酶升高2015-09-24T可能有关017血常规白细胞降低2015-09-24T可能无关021尿酸升高2015-09-28R可能无关 依诺肝素钠注射液与参比制剂依诺肝素钠注射液在安全性与耐受性方面无明显差异发生周期受试者试验号不良事件发生日期和时间所用药物与药物的关系第一周期004腹部皮肤疼痛(注射部位2015-09-20 15:40T很可能有关007注射部位肿块 2015-09-20 11:20T很可能有关008注射部位肿块2015-09-2008:10R很可能有关018注射部位肿块2015-09-2008:30R很可能有关第二周
15、期001注射部位瘀点2015-09-27 10:40T肯定有关 004注射部位瘀点2015-09-27 10:30R肯定有关005注射部位瘀点2015-09-27 10:00T肯定有关005注射部位瘀点2015-09-27 10:00T肯定有关008注射部位瘀点2015-09-2710:18T肯定有关 014注射部位瘀点2015-09-27 10:30R肯定有关016注射部位瘀点2015-09-27 10:20T肯定有关 018注射部位瘀点2015-09-2710:10T肯定有关 024注射部位瘀点2015-09-30 10:00T很可能有关实验室检查 002总胆红素升高2015-09-28R
16、可能有关 005尿常规异常2015-09-28T可能无关 022总胆红素升高2015-10-01T可能有关目录 依诺肝素的用量疾病使用剂量1.外科手术中预防血栓栓塞类疾病中度风险（如腹部手术）4000AXaIU，qd，皮下注射，持续710天普外手术 术前2小时进行第一次皮下注射，持续710天高度形成风险（如矫形手术）术前12小时开始给药，连续使用3周2.在内科治疗患者中预防血栓栓塞类疾病，4000AXaIU，qd，皮下注射，最少6天直至不再卧床，最长14天3.治疗深静脉栓塞，伴或不伴有肺栓塞，临床症状不严重情况不复杂 150AXaIU/kg，qd 或 100AXaIU/kg，bid，连续使用不
17、超过10天复杂型栓塞性疾病 100AXaIU/kg，bid，连续使用不超过10天4.治疗不稳定性心绞痛或非Q波心梗，100AXaIU/kg，q12hr，疗程28天，直至临床症状稳定5.用于血液透析体外循环中，防止血栓形成推荐剂量100AXaIU/kg，持续4小时高度出血倾向的透析患者双侧血管通路50AXaIU/kg或单侧血管通路50AXaIU/kg，持续4小时当出现纤维蛋白环时再给予50100AXaIU/kg 注射用依诺肝素钠(冻干粉）相对克赛优势剂型比较项目依诺肝素钠注射液（克赛）注射用依诺肝素钠剂量准确度高药典采用最低装量法检测，生产中会多灌装一些增加量，克赛为预填充注射液，通过注射管刻度
18、解决准确度问题。药典采用装量差异法检测，要求差异限度控制在10%以内。实际生产中控制精度在3%左右。运输方便不造成二次污染水针一般采用安瓿灌装，存在运输中易破碎，破损后药液溢出造成二次污染。由于工艺要求，采用耐压、耐温的西林瓶包装。基本可避免运输中发生破损，若猛烈外力下发生破损，也不造成二次污染。稳定性更佳水溶液由于运输或使用中存在的不确定因素（高温、强光），可能会造成产品稳定性下降。固态，临用前配制为溶液。因此在运输或使用前均为稳定的形态，不会发生降解。生产成本高相对较低能耗大、设备要求较高，综合成本较高注射用依诺肝素钠配制方法 取本品取本品1支加入支加入0.4ml生理盐水或注射用水生理盐水或注射用水溶液，制成每溶液，制成每1ml注射液含注射液含10000AxaIU，相当于，相当于100mg依诺肝素钠。每毫克（依诺肝素钠。每毫克（0.01ml）依诺肝素）依诺肝素钠约等于钠约等于100AxaIU。方便快捷的使用方法：皮下注射注射用依诺肝素钠不可用于肌肉注射总结依诺肝素相对其他LMWH生物利用度更高，临床安全性更佳 依诺肝素与原研制剂生物等效，安全性耐受性一致 依诺肝素适应症广泛，冻干粉更具优势
