1、非心源性卒中二级预防非心源性卒中二级预防ASAASA策略策略-之之降压降压篇篇 1编辑版ppt美国心脏协会美国心脏协会/美国卒中协会（美国卒中协会（AHA/ASAAHA/ASA）发布）发布20152015卒中卒中和心脏病统计数据，并和心脏病统计数据，并首次对全球心脏病和卒中数据进行了首次对全球心脏病和卒中数据进行了概述概述全球疾病负担排名全球疾病负担排名全球全球第第2 2位位死亡原因死亡原因卒中导致的死亡占全球总死亡卒中导致的死亡占全球总死亡的的11.13%11.13%美国疾病负担排名美国疾病负担排名美国美国第第4 4位位死亡死亡原因原因2编辑版ppt192.38 398.08 颅内出血颅内出
2、血脑梗死脑梗死20102010年卒中成为年卒中成为中国中国第一位第一位死亡死亡原因原因1 1目前中国卒中患者：至少目前中国卒中患者：至少700700万万2 2。患病率患病率呈呈上升上升趋势趋势2 220132013年卒中住院总费用高达：年卒中住院总费用高达：590.46590.46亿亿元元2 23编辑版ppt研究纳入中国研究纳入中国国家卒中登记国家卒中登记（NSRNSR）数据库的）数据库的2190221902例急性卒中患者。例急性卒中患者。结果显示：在卒中亚型中，缺血性卒中为主，占结果显示：在卒中亚型中，缺血性卒中为主，占66.4%66.4%66.4%33.6%缺血性其他亚型N=21,902N
3、=21,9024编辑版pptA Antiplateletntiplatelet抗血小板药抗血小板药S Statinstatins 他他汀汀A Antihypertensiventihypertensive降压药降压药Stroke.2007;38:1110-1112抗抗血小板治疗是基石的血小板治疗是基石的保障保障5编辑版ppt1)1)抗凝抗凝被否定：包括被否定：包括20052005年年 WASID WASID 研究，研究，2007 ESPRIT2007 ESPRIT研究研究2)2)阿司匹林阿司匹林大量证据证实其有效性和安全性，大量证据证实其有效性和安全性，NNT 100NNT 100奠定了阿司匹
4、林的基石地位，各国指南最高级别推荐奠定了阿司匹林的基石地位，各国指南最高级别推荐 更好的抗血更好的抗血小板药？小板药？6编辑版ppt1:Halkes P et al.:Lancet(2006)367:1665-1673更好的抗血更好的抗血小板药？小板药？7编辑版ppt25阿司匹林阿司匹林1,2 氯吡格雷氯吡格雷1,226%051015202419临床事件的预防临床事件的预防/年年/1,000名患者名患者 1CAPRIE Steering Committee.Lancet 1996;348:1329-1339.2Antiplatelet Trialists Collaboration.BMJ 1
5、994;308:81-106.P=3=3分；分；ESSENESSEN=3=3；所有病人的所有病人的风险均一样风险均一样吗？吗？NONO！较阿司匹林更较阿司匹林更好的抗血小板好的抗血小板药？药？YESYES！高危患者使用更高危患者使用更强效的抗血小板强效的抗血小板药物的证据？药物的证据？16编辑版ppt将病人每年卒中的危险按或4分为高危险组和低危险组 氯吡格雷组 阿司匹林组 年事件发生率（%）低危组 高危组 极高危组 高危人群使用氯吡格雷效果优于阿司匹林 Expert Opin.Pharmacother.(2005)6(5):755-764研究的后分析，证据很弱研究的后分析，证据很弱201420
6、14中国新版指南、欧美指南中国新版指南、欧美指南不明确推荐不明确推荐17编辑版pptTIA/TIA/轻型卒中（轻型卒中（HR-NICEHR-NICE）？）？严重颅内动脉狭窄？严重颅内动脉狭窄？其他患者急性期？其他患者急性期？18编辑版ppt作为小样本预研究，发现作为小样本预研究，发现CloCloASAASA减少卒中复发上有更多获益减少卒中复发上有更多获益的趋势，但增加岀血风险，但是风险的趋势，但增加岀血风险，但是风险 效益。效益。Lancet Neurol 2007;6:96169 任何任何 卒中卒中 Clop+ASA ASA RR(95%CI)ARR(95%CI)P 14(71%)21(10
7、8%)07(0312)-38%(-9419)019 2 2*2 2 双盲双盲RCTRCT，预研究，预研究 TIA or TIA or 小卒中小卒中 (NIHSS=3)(NIHSS=3)24h24h 所有接受所有接受ASA 81mg/dASA 81mg/d治疗治疗 氯吡格雷氯吡格雷:300mg:300mg负荷剂量再负荷剂量再75mg/d75mg/d 使用使用 90 d 90 d 19编辑版pptN Engl J Med.2013;369(1):11-9.l 研究设计：一项多中心（中国的研究设计：一项多中心（中国的114114家中心）、随机、双盲、安慰剂对照试验家中心）、随机、双盲、安慰剂对照试验
8、l 纳入人群：发病在纳入人群：发病在24h24h内的高危内的高危TIATIA患者（患者（ABCDABCD2 2 44）和轻型卒中患者）和轻型卒中患者（NIHSS3NIHSS3）l 研究终点：主要终点研究终点：主要终点9090天卒中事件（缺血或出血性）；天卒中事件（缺血或出血性）；次要终点次要终点9090天新发血管事件发生风险天新发血管事件发生风险l 给药方案：给药方案：Day 1Day 1Day 2-21Day 2-21Day 22-90Day 22-90氯吡格雷氯吡格雷+阿司阿司匹林组匹林组氯吡格雷氯吡格雷 300mg+300mg+阿司匹林阿司匹林75-300mg75-300mg氯吡格雷氯吡
9、格雷 75mg75mg+阿司匹林阿司匹林75mg75mg 氯吡格雷氯吡格雷75mg+75mg+安慰剂安慰剂阿司匹林组阿司匹林组阿司匹林阿司匹林75-300mg75-300mg +安慰剂安慰剂阿司匹林阿司匹林75mg75mg +安慰剂安慰剂阿司匹林阿司匹林75mg75mg +安慰剂安慰剂N Engl J Med.2013;369(1):11-9.主要终点：主要终点：90 90天卒中事件（缺血或出血性）天卒中事件（缺血或出血性）HR:0.69(95%CI 0.58-0.82)，P0.001HR：0.68(95%CI:0.57-0.81)，P0.001无卒中复发生存率无新发血管事件生存率次要终点：次
10、要终点：9090天新发血管事件发生风险天新发血管事件发生风险安全性终点安全性终点ASAASA(N=2,586)(N=2,586)氯吡格雷氯吡格雷+ASA+ASA(N=2,584)(N=2,584)风险比风险比(95%CI)(95%CI)P P值值出血出血*重度重度0.2%0.2%0.2%0.2%0.94(0.24-3.79)0.94(0.24-3.79)0.940.94中度中度0.2%0.2%0.1%0.1%0.73(0.16-3.26)0.73(0.16-3.26)0.680.68轻度轻度0.7%0.7%1.2%1.2%1.57(0.88-2.79)1.57(0.88-2.79)0.120.
11、12*GUSTOGUSTO定义的出血：重度出血定义为致死性出血事件或颅内出血或其他出血导致血流动力不足而需要输血或血液替代品，使用缩血管药物或外科干预。定义的出血：重度出血定义为致死性出血事件或颅内出血或其他出血导致血流动力不足而需要输血或血液替代品，使用缩血管药物或外科干预。中度出血定义为需要输血但出血未导致血流动力不足而需要进行干预。中度出血定义为需要输血但出血未导致血流动力不足而需要进行干预。Wang Y,et al.Circulation.2015 Jul 7;132(1):40-6.HR 0.78(0.65-0.93),HR 0.78(0.65-0.93),P P=0.005=0.0
12、05新发血管事件：缺血性卒中，出血性卒中，心梗新发血管事件：缺血性卒中，出血性卒中，心梗或心血管死亡或心血管死亡次要终点：次要终点：1 1年新发血管事件发生率年新发血管事件发生率HR 0.67(0.24-1.87)P=0.44HR 1.39(0.24-1.87)HR 1.39(0.24-1.87)P P=0.09=0.09*GUSTOGUSTO定义的出血：定义的出血：重度出血定义为致死性出血事件或颅内出血或其他出血导致血流动力不重度出血定义为致死性出血事件或颅内出血或其他出血导致血流动力不足而需要输血或血液替代品，使用缩血管药物或外科干预。足而需要输血或血液替代品，使用缩血管药物或外科干预。中
13、度出血定义为需要输血但出血未导致血流动力不足而需要进行干预。中度出血定义为需要输血但出血未导致血流动力不足而需要进行干预。安全性终点：安全性终点：1 1年出血风险年出血风险氯吡格雷氯吡格雷+阿司匹林阿司匹林阿司匹林阿司匹林 20142014指南推荐意见：指南推荐意见：发病在发病在24h24h内，具有卒中高复发风险内，具有卒中高复发风险(ABCD(ABCD2 2评分评分4 4分分)的急性非心源性的急性非心源性TIATIA或或轻型缺血性卒中患者轻型缺血性卒中患者(NIHSS(NIHSS评分评分3 3分分)，应尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗，应尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗21d 21d（I,A
14、I,A），但应严密观察出血风险。），但应严密观察出血风险。此后可单用阿司匹林或氯吡格雷作为缺血性卒中长期二级预防一线用药（此后可单用阿司匹林或氯吡格雷作为缺血性卒中长期二级预防一线用药（I,AI,A）中华神经科杂志中华神经科杂志 2015;48(4):258-273Circulation.2006;113:555-563 WASIDWASID研究整体人群中，随访研究整体人群中，随访1.81.8年内的缺血性卒年内的缺血性卒中复发率高达中复发率高达18.6%18.6%（106/569106/569），其中），其中73%73%（77/10677/106）发生在狭窄动脉对应区域。）发生在狭窄动脉对应区
15、域。狭窄程度狭窄程度70%70%以上者：再发风险更加高！以上者：再发风险更加高！提示：提示：WASIDWASID的研究方案不够理想！的研究方案不够理想！严重颅内动脉狭窄？严重颅内动脉狭窄？24编辑版ppt25Chimowitz MI,et al.N Engl J Med 2011;365(11):993-1003两组的药物治疗相同，包括：两组的药物治疗相同，包括：Aspirin 325 mg/day for entire follow-upAspirin 325 mg/day for entire follow-upClopidogrel 75mg per day for 90 daysClo
16、pidogrel 75mg per day for 90 daysAggressive,protocol driven risk factor management primarily targeting blood pressure 140/90 mm Aggressive,protocol driven risk factor management primarily targeting blood pressure 140/90 mm Hg(130/80 diabetics)and low density cholesterol 70 mg/dlHg(130/80 diabetics)a
17、nd low density cholesterol 70 mg/dl积极药物治疗组积极药物治疗组ASAASACLOCLO三个月似乎可以带来比预期三个月似乎可以带来比预期更低的风险更低的风险对对ICASICAS的提示作用的提示作用ICASICAS中国专家共识推荐依据中国专家共识推荐依据编辑版pptEur Heart J.2013 May 31.Secondary prevention by stroke subtype:a nationwide follow-up Eur Heart J.2013 May 31.Secondary prevention by stroke subtype:a
18、nationwide follow-up study in 46 108 patients after acute ischaemicstroke.study in 46 108 patients after acute ischaemicstroke.Regarding secondary preventionRegarding secondary preventionLAA-related strokeLAA-related stroke：联合抗血小板药物优于单抗：联合抗血小板药物优于单抗 HR HR 0.89,95%CI 0.80-0.98.0.89,95%CI 0.80-0.98.CE
19、-related strokeCE-related stroke：OACOAC优于抗血小板单用优于抗血小板单用 HR 0.66,95%HR 0.66,95%CI 0.59-0.74.CI 0.59-0.74.SVO-related strokeSVO-related stroke：联合抗血小板不优于单用，应用联合抗血小板不优于单用，应用OACOAC者死亡风险更高者死亡风险更高 HR 1.44,CI 95%1.06-1.97 HR 1.44,CI 95%1.06-1.97 26编辑版ppt 20142014指南推荐意见：指南推荐意见：发病发病30d30d内伴有症状性颅内动脉严重狭窄（狭窄率内伴有
20、症状性颅内动脉严重狭窄（狭窄率70%-70%-90%90%）的缺血性卒中或）的缺血性卒中或TIATIA患者，应尽早给予阿司匹林联合氯患者，应尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗吡格雷治疗90d90d（II,BII,B）此后阿司匹林或氯吡格雷单用均可作为长期二级预防一线此后阿司匹林或氯吡格雷单用均可作为长期二级预防一线用药（用药（I,AI,A）中华神经科杂志中华神经科杂志 2015;48(4):258-2732015;48(4):258-27328 Circulation.2013;128:1656-1666Enrollment and randomization of all or at leas
21、t a portion of the patients was within 3 days of the index event.研究结论：与单抗相比，早期联双抗合可以减少急性非心源性卒中研究结论：与单抗相比，早期联双抗合可以减少急性非心源性卒中TIATIA患患者的卒中复发，和其他血管事件，并不增加大出血。进行中的大型研究将提者的卒中复发，和其他血管事件，并不增加大出血。进行中的大型研究将提供更多证据。基于现有资料，急性非心源性卒中供更多证据。基于现有资料，急性非心源性卒中TIATIA的短期双抗似乎的短期双抗似乎（appears to beappears to be）安全有效的。）安全有效的。
22、目前指南不推荐！目前指南不推荐！编辑版pptl长期单用，阿司匹林长期单用，阿司匹林，氯吡格雷氯吡格雷首选地位（首选地位（I I类推荐，类推荐，A A级证据）级证据）；l不推荐长期使用双抗；不推荐长期使用双抗；l强调个体化选择抗血小板药物，部分高危者用氯吡格雷可能获益更多强调个体化选择抗血小板药物，部分高危者用氯吡格雷可能获益更多l短期短期ASA+CloASA+Clo：HR-NICEHR-NICE患者患者 21d21d，I I级推荐级推荐sICAS:sICAS:90d90d，II II级推荐级推荐其他急性期：暂无充分证据！（强调越严重患者，使用双抗风险可其他急性期：暂无充分证据！（强调越严重患者
23、，使用双抗风险可能更高！）能更高！）30编辑版ppt个人史个人史：一般情况：一般情况：主诉：主诉：现病史：现病史：既往史：既往史：家族史：家族史：SLD_LPT_150107_4498 有效期：2016-1-1531编辑版ppt体格检查：体格检查：实验室检查：实验室检查：尿常规：尿常规：血生化：血生化：血脂血脂：肾功能：肾功能：*eGFR：估算肾小球滤过率2007中国成人血脂异常防治指南.中华心血管病杂志.2007;35(5):390-409.写异常写异常32编辑版ppt为明确病因为明确病因&发病机制还需要哪些检查？发病机制还需要哪些检查？颈动脉超声颈动脉超声心脏超声心脏超声CTACTAMRA
24、MRATCDTCD微栓子检测微栓子检测33编辑版ppt34编辑版ppt您的诊断？您的诊断？缺血性卒中缺血性卒中35编辑版ppt诊断：诊断：36编辑版ppt治疗方案探讨？治疗方案探讨？1 1、2 2、3 3、37编辑版ppt该该患者他汀治疗方案是如何考虑的？患者他汀治疗方案是如何考虑的？38编辑版ppt抗血小板方案是如何考虑的？抗血小板方案是如何考虑的？39编辑版ppt出院后选择的抗血小板药物是？出院后选择的抗血小板药物是？依据依据？40编辑版pptDavid SackettDavid Sackett教授教授循证医学创始人之一循证医学创始人之一David Sackett教授定义循证医教授定义循证医学学慎重、准确和明智地应用当前所慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究依据，能获得的最好的研究依据，同时同时结合医生的个人专业技能和多年结合医生的个人专业技能和多年临床经验，考虑病人的价值和愿临床经验，考虑病人的价值和愿望，将三者完美地结合制定出病望，将三者完美地结合制定出病人的治疗方案人的治疗方案。沈彬，等.循证医学与修复重建外科.2001;15(1):60-1.41编辑版ppt42编辑版ppt
