1、附件1中医医术确有专长人员（师承学习人员）医师资格考核申请表姓名李四性别男照 片（两寸白底照片）出生年月1978.8民族汉文化程度（最高学历）政治面貌党员/群众健康状况健康现从事主要职业诊所工作单位河南省商丘市柘城县太尉镇卫生院（无）家庭地址河南省商丘市柘城县太尉镇马庄村通讯地址河南省商丘市柘城县太尉镇马庄村邮编450000联系电话1853669xxxx户籍所在地河南省商丘市柘城县身份证号码41015819780808xxxx跟师学习地点河南省中医院跟师学习时间2013年7月至2018年7 月医术专长应包括使用的中医药技术方法和擅长治疗的病证范围。近五年服务人数为是指近五年内应用医指近五年内应
2、用医术专长服务的人数。文化学习经历注意：表内的年月日一律用公历阿拉伯数字填写,包括文化学习和医术学习经历。跟师学习医术及实践经历？医术专长综述包括医术的基本内容及特点描述、适应症或适用范围、安全性及有效性的说明等。回顾性中医医术实践资料5例（需提供患者真实姓名、住址、电话，以附件形式附后）本人承诺所填报信息全部真实准确，如有虚假，个人自行承担后果。本人签字：日 期：年月日指导老师基本情况姓名张三性别男民族汉工作单位河南省中医院从事中医临床工作时间30职称主任医师联系电话1360371xxxx身份证号码41025819490505xxxx医师资格证书编码21002xxxxx医师执业证书编码201
3、22xxxxx临床特长应包括使用的中医药技术方法和擅长治疗的病证范围。指导老师意见（跟师学习情况书面评价意见及出师结论） 注意：需附指导老师医师资格证书、医师执业证书复印件，中医类副主任医师以上专业技术职务任职资格证书复印件或指导老师工作单位出具的从事中医临床工作十五年以上证明材料。 指导老师意见包括对学生跟师学习情况的评价意见及出师结论等。？签 字：日 期：年月日指导老师所在医疗机构意见（从学习情况、职业道德、临床能力等方面填写书面评价意见）（医疗机构盖章）医疗机构联系人： 联系方式： 年 月 日精品推荐材料 一推荐医师基本情况姓名王五性别男职称主任医师民族汉专业与证书一致（学员所报专长需与
4、推荐人专业一致）联系电话1320371xxxx身份证号码41025819480404xxxx医师资格证书编码42222xxxxx（及复印件）医师执业证书编码42222xxxxx（及复印件）工作单位河南省中医院推荐医师意见注意：需附推荐一时医师资格证、执业医师证书复印件。推荐意见应包括被推荐人姓名、医术专长和推荐理由等。本人承诺推荐内容真实准确。推荐医师签字： 年 月 日推荐材料 二推荐医师基本情况姓名郑六性别女职称主任医师民族回专业？联系电话1330371xxxx身份证号码41018019520202xxxx医师资格证书编码21020xxxxx（及复印件）医师执业证书编码20020xxxxx（
5、及复印件）工作单位河南省中医药大学第一附属医院推荐医师意见注意：需附推荐一时医师资格证、执业医师证书复印件。推荐意见应包括被推荐人姓名、医术专长和推荐理由等。本人承诺推荐内容真实准确。推荐医师签字： 年 月 日县级中医药主管部门意见（初审意见） 审核人签字 单位负责人签字 （单位公章） 年 月 日 地市级中医药主管部门意见（复审意见） 审核人签字 单位负责人签字 （单位公章） 年 月 日 省级中医药主管部门意见（审核意见） 审核人签字 单位负责人签字 （单位公章） 年 月 日 填表说明1.本表供中医医术确有专长人员（师承学习人员）申请参加医师资格考核时使用。2.一律用钢笔或签字笔填写，内容要具
6、体、真实，字迹要端正清楚。3.第12页由申请人填写，第3页由申请人的指导老师填写，第4-5页由推荐医师填写，第6页由各级中医药主管部门填写。4.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。5.照片应为申请人近期二寸免冠白底照片。6.文化程度：填写申请人目前所取得的最高学历。7.工作单位：没有工作单位者，填“无”。8.身份证号码：也可填写军官证、港澳居民来往内地通行证、台湾居民来往大陆通行证等其他有效身份证明编号。9.跟师学习地点：应具体到跟师学习及临床实践医疗机构。10.医术专长：应包括使用的中医药技术方法和擅长治疗的病证范围。11.近五年服务人数：是指近五年内在指导老师指导下应用医术专长服务
7、的人数。12.医术专长综述：包括医术的基本内容及特点描述、适应症或适用范围、安全性及有效性的说明等。13.指导老师基本情况：需附指导老师医师资格证书、医师执业证书复印件，中医类副主任医师以上专业技术职务任职资格证书复印件或者指导老师工作单位出具的从事中医临床工作十五年以上证明材料。14.指导老师意见：包括对学生跟师学习情况的评价意见及出师结论等。15.推荐医师基本情况：需附推荐医师医师资格证书、医师执业证书复印件。16.推荐医师意见：包括被推荐人姓名、医术专长和推荐理由等。附件2中医医术确有专长人员（多年实践人员）医师资格考核申请表姓名李四性别男照 片（两寸白底照片）出生年月1978.8民族汉
8、文化程度（最高学历）政治面貌党员/群众健康状况健康现从事主要职业诊所工作单位河南省商丘市柘城县太尉镇卫生院（无）家庭地址河南省商丘市柘城县太尉镇马庄村通讯地址河南省商丘市柘城县太尉镇马庄村邮编450000联系电话1853669xxxx户籍所在地河南省商丘市柘城县身份证号码41015819780808xxxx医术实践地点河南省中医院二附院医术实践时间2013年7月至2018年7 月医术专长具体到跟师学习及临床实践医疗机构近五年服务人数为在指导老师指导下应用医术专长服务人数学习途径自学家传跟师自创医术渊源包括中医医疗服务类非物质文化遗产传承脉络、家族行医记载记录、医籍文献等个人学习经历包括文化学习
9、和医术学习经历医术实践经历？医术专长综述包括医术的基本内容及特点描述、适应症或适用范围、安全性及有效性的说明等。回顾性中医医术实践资料5例（需提供患者真实姓名、住址、电话，以附件形式附后）本人承诺所填报信息全部真实准确，如有虚假，个人自行承担后果。本人签字：日 期：年月日推荐材料 一推荐医师基本情况姓名王五性别男职称主任医师民族汉专业？联系电话1320371xxxx身份证号码41025819480404xxxx医师资格证书编码42222xxxxx医师执业证书编码42222xxxxx工作单位河南省中医院三附院推荐医师意见注意：需附推荐一时医师资格证、执业医师证书复印件。推荐意见应包括被推荐人姓名
10、、医术专长和推荐理由等。本人承诺推荐内容真实准确。推荐医师签字： 年 月 日推荐材料 二推荐医师基本情况姓名郑六性别女职称主任医师民族回专业？联系电话1330371xxxx身份证号码41018019520202xxxx医师资格证书编码21020xxxxx医师执业证书编码21020xxxxx工作单位河南省中医院一附院推荐医师意见注意：需附推荐一时医师资格证、执业医师证书复印件。推荐意见应包括被推荐人姓名、医术专长和推荐理由等。本人承诺推荐内容真实准确。推荐医师签字： 年 月 日县级中医药主管部门意见（初审意见） 审核人签字 单位负责人签字 （单位公章） 年 月 日 地市级中医药主管部门意见（复审
11、意见） 审核人签字 单位负责人签字 （单位公章） 年 月 日 省级中医药主管部门意见（审核意见） 审核人签字 单位负责人签字 （单位公章） 年 月 日 填表说明1.本表供中医医术确有专长人员（多年实践人员）申请参加医师资格考核时使用。2.一律用钢笔或签字笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。3.第12页由申请人填写，第3-4页由推荐医师填写，第5页由各级中医药主管部门填写。4.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。5.照片应为申请人近期二寸免冠白底照片。6.文化程度：填写申请人目前所取得的最高学历。7.工作单位：没有工作单位者，填“无”。8.医术实践地点：应具体到XX省（区、市）XX
12、市（地、州、盟）XX县（区、旗）XX乡（镇、街道）。9.医术专长：应包括使用的中医药技术方法和擅长治疗的病证范围。10.近五年服务人数：是指近五年内应用医术专长服务的人数。11.医术渊源：包括中医医疗服务类非物质文化遗产传承脉络、家族行医记载记录、医籍文献等。12.个人学习经历：包括文化学习和医术学习经历。13.医术专长综述：包括医术的基本内容及特点描述、适应症或适用范围、安全性及有效性的说明等。14.推荐医师基本情况：需附推荐医师医师资格证书、医师执业证书复印件。15.推荐医师意见：包括被推荐人姓名、医术专长和推荐理由等。附件3患者推荐证明被推荐人姓名：临床实践地点：市县（市、区）乡镇（街道
13、）村（社区）姓名性别年龄身份证号家庭详细住址联系方式所患疾病就诊时间就诊信息获取途径同意推荐请签字手印广告介绍慕名其他广告介绍慕名其他广告介绍慕名其他广告介绍慕名其他广告介绍慕名其他广告介绍慕名其他广告介绍慕名其他广告介绍慕名其他广告介绍慕名其他广告介绍慕名其他附件4继续跟师学习证明申请人 于XX年XX月与指导老师签订跟师学习合同并公证，至XX年XX月跟师3年期满。并于XX年XX月至XX年XX月继续跟随指导老师学习满2年。特此证明。指导老师： （签字）指导老师所在医疗机构（盖章） 年 月 日附件5中医疾病名称与分类代码表代码中医疾病分类名称代码中医疾病分类名称代码中医疾病分类名称BN内科病BN
14、X050多寐病BNP100腹胀满病BNF肺系病类BNX060健忘病BNP110泄泻病BNF010咳嗽病BNX070癫狂病BNP111暴泻病BNF011外感咳嗽病BNX071癫病BNP120吐血病BNF012内伤咳嗽病BNX072狂病BNP130便血病BNF020肺痿病BNX080痫病BNP140齿衄病BNF030肺痈病BNX090昏迷病BNP150紫癜病BNF040哮病BNX091神昏病BNP160痰饮病BNF050喘病BNX100痴呆病BNP170悬饮病BNF051暴喘病BNX110抽搐病BNP180溢饮病BNF060肺胀病BNX120薄厥病BNP190支饮病BNF070肺痨病BNX130卒
15、死病BNP000脾系病（便秘病）BNF080咯血病BNP脾系病类BNG肝系病类BNF090鼻衄病BNP010胃脘痛病BNG010胁痛病BNF100失音病BNP020胃痞病BNG020黄疸病BNF110肺衰病BNP030吐酸病BNG021阴黄病BNX心系病类BNP040反胃病BNG022阳黄病BNX010心悸病BNP050呕吐病BNG023急黄病BNX011惊悸病BNP051暴吐病BNG030萎黄病BNX012怔忡病BNP060呃逆病BNG040积聚病BNX020胸痹心痛病BNP070嘈杂病BNG041积病BNX021卒心痛病BNP080噎膈病BNG042聚病BNX030心衰病BNP090腹痛病
16、BNG050臌胀病BNX040不寐病BNP091卒腹痛病BNG051水臌病BNG052气臌病BNS040气淋病BNW050暑温病BNG053血臌病BNS050血淋病BNW060冒暑病BNG054虫臌病BNS060膏淋病BNW070暑秽病BNG060头痛病BNS070劳淋病BNW080中暑病BNG061头风病BNS080乳糜尿病BNW090湿温病BNG070眩晕病BNS090尿浊病BNW091湿阻病BNG080中风病BNS100尿血病BNW100伏暑病BNG090痉病BNS110遗尿病BNW110秋燥病BNG100厥病BNS120癃闭病BNW111温燥病BNG101气厥病BNS130关格病BNW
17、112凉燥病BNG102血厥病BNS140肾衰病BNW120大头瘟病BNG103痰厥病BNS150腰痛病BNW130烂喉痧病BNG104食厥病BNS160遗精病BNW140疫毒痢病BNG105寒厥病BNS161梦遗病BNW150太阳病BNG106热厥病BNS162滑精病BNW160少阳病BNG110郁病BNS170早泄病BNW170阳明病BNG120瘿病BNS180阳萎病BNW180太阴病BNG121气瘿病BNS190耳鸣、耳聋病BNW190少阴病BNG122肉瘿病BNS191耳鸣病BNW200厥阴病BNG123瘿痈病BNS192耳聋病BNW000外感热病（痢疾病）BNG130胆胀病BNW外感
18、热病类BNW000外感热病（疟疾病）BNS肾系病类BNW010感冒病BNW000外感热病（霍乱病）BNS010水肿病BNW011时行感冒病BNC虫病类BNS011阳水病BNW020外感高热病BNC000虫病（蛔虫病）BNS012阴水病BNW030风温病BNC000虫病（绦虫病）BNS020热淋病BNW031风温肺热病BNC000虫病（钩虫病）BNS030石淋病BNW040春温病BNC000虫病（蛲虫病）BNC000虫病（姜片虫病）BNV160脱病BWC080丹毒病BNC000虫病（血吸虫病）BNV170闭病BWC090发病BNC000虫病（丝虫病）BNV180肥胖病BWC091锁喉痈病BNC0
19、00虫病（囊虫病）BNV190中毒病BWC092臀痈病BNL内科瘤病类BNV000内科其他病（脚气病）BWC093腓腨发病BNL000内科瘤病BW外科病BWC094手发背病BNA内科癌病类BWC疮疡病类BWC095足发背病BNA000内科癌病BWC010疖病BWC100有头疽病BNV内科其他病类BWC011暑疖病BWC101脑疽病BNV010内伤发热病BWC012石疖病BWC102发背疽病BNV020虚劳病BWC013软疖病BWC103膻中疽病BNV030痿病BWC014蝼蛄疖病BWC104少腹疽病BNV040汗病BWC020颜面疔疮病BWC110发颐病BNV041自汗病BWC030手足疔疮病
20、BWC120流注病BNV042盗汗病BWC031蛇眼疔病BWC130无头疽病BNV050痛风病BWC032蛇头疔病BWC131附骨疽病BNV060消渴病BWC033蛇腹疔病BWC132环跳疽病BNV070风湿痹病BWC034托盘疔病BWC133腓腨疽病BNV080痹尪病BWC035足底疔病BWC140走黄病BNV090骨痹病BWC040红丝疔病BWC150内陷病BNV100肌痹病BWC050烂疔病BWC160瘰疬病BNV110面痛病BWC060疫疔病BWC170流痰病BNV120面瘫病BWC070痈病BWC180臁疮病BNV130颤病BWC071肘痈病BWC190褥疮病BNV140急风病BWC
21、072脐痈病BWC200脱疽病BNV150厥脱病BWC073腘窝痈病BWC210青蛇毒病BWC220股肿病BWP010热疮病BWP110瘾疹病BWC230痰毒病BWP020蛇串疮病BWP120土风疮病BWC231颈痈病BWP030疣病BWP130摄领疮病BWC232腋痈病BWP031扁瘊病BWP140风瘙痒病BWC233胯腹痈病BWP032疣目病BWP150风热疮病BWR乳房病类BWP033鼠乳病BWP160紫癜风病BWR010乳头破碎病BWP040黄水疮病BWP170白庀病BWR020乳痈病BWP050登豆疮病BWP180天疱疮病BWR030乳发病BWP060癣病BWP190面游风病BWR0
22、40乳痨病BWP061白秃疮病BWP200粉刺病BWR050乳癖病BWP062肥疮病BWP210酒齄鼻病BWR060乳疬病BWP063鹅掌风病BWP220油风病BWR070乳漏病BWP064脚湿气病BWP230猫眼疮病BWR080乳衄病BWP065灰指（趾）甲病BWP240瓜藤缠病BWR090乳核病BWP066圆癣病BWP250红蝴蝶疮病BWR100乳疽病BWP067紫白癜风病BWP260皮痹病BWR110粉刺性乳痈病BWP070湿疮病BWP270狐惑病BWN男性前阴病类BWP071奶癣病BWP280流皮漏病BWN010子痈病BWP072旋耳疮病BWP290白驳风病BWN020子痰病BWP07
23、3窝疮病BWP300黧黑斑病BWN030囊痈病BWP074脐疮病BWP310蟹足肿病BWN040脱囊病BWP075乳头风病BWP000皮肤病（麻风病）BWN050阴茎痰核病BWP076肾囊风病BWP000皮肤病（疥疮病）BWN060血精病BWP077四弯风病BWP000皮肤病（鸡眼病）BWN070精浊病BWP080火赤疮病BWP000皮肤病（胼胝病）BWN080精癃病BWP090顽湿聚结病BWP000皮肤病（淋病）BWP皮肤病类BWP100药毒病BWP000皮肤病（梅毒病）BWG肛肠病类BWA020茧唇病BFY010月经先期病BWG010悬珠痔病BWA030失荣病BFY020月经后期病BWG0
24、20息肉痔病BWA040乳癌病BFY030月经先后无定期病BWG030肛裂病BWA050肾癌翻花病BFY040月经过多病BWG040肛痈病BWA060锁肛痔病BFY050月经过少病BWG050肛漏病BWV外科其他病类BFY060经期延长病BWG060脱肛病BWV010疝气病BFY70痛经病BWG070肛门湿疡病BWV011水疝病BFY080经间期出血病BWG000肛肠病（痔病）BWV012狐疝病BFY090闭经病BWG000肛肠病（内痔病）BWV020肠痈病BFY100崩漏病BWG000肛肠病（外痔病）BWV000外科其他病（水火烫伤病）BFY110经行乳房胀痛病BWG000肛肠病（混合痔病）
25、BWV000外科其他病（冻疮病）BFY120经行发热病BWL外科瘤瘤类BWV000外科其他病（破伤风病）BFY130经行头痛病BWL010气瘤病BWV000外科其他病（毒虫咬伤病）BFY140经行眩晕病BWL020血瘤病BWV000外科其他病（毒蛇咬伤病）BFY150经行身痛病BWL030肉瘤病BWV000外科其他病（蜈蚣螫伤病）BFY160经行口糜病BWL040筋瘤病BWV000外科其他病（蜂螫伤病）BFY170经行风疹块病BWL050骨瘤病BWV000外科其他病（蝎螫伤病）BFY180经行吐衄病BWL060脂瘤病BWV000外科其他病（狗咬伤病）BFY190经行泄泻病BWA外科癌病类BF妇
26、科病BFY200经行浮肿病BWA010石瘿病BFY月经病类BFY210经行情志异常病BFY220绝经前后诸病BFC010产后血晕病BFZ020阴挺病BFD带下病类BFC011产后血崩病BFZ030脏躁病BFD010带下病BFC020产后痉病BFZ040不孕病BFR妊娠病类BFC030产后腹痛病BFZ050阴痒病BFR010妊娠恶阻病BFC040产后恶露不绝病BFZ060阴疮病BFR020妊娠腹痛病BFC050产后恶露不下病BFZ070阴吹病BFR030胎漏病BFC060产后大便难病BFZ080热入血室病BFR040胎动不安病BFC070产后遗粪病BE儿科病BFR050滑胎病BFC080产后发热
27、病BEX新生儿病类BFR051堕胎病BFC081产后感染发热病BEX010胎黄病BFR052小产病BFC090产后汗病BEX020赤游丹病BFR060胎萎不长病BFC091产后自汗、盗汗病BEX030脐风病BFR070胎死不下病BFC100产后身痛病BEX040脐湿病BFR080子烦病BFC110产后缺乳病BEX050脐血病BFR090子肿病BFC120产后乳汁自出病BEX060脐突病BFR100子满病BFC130产后小便不通病BES儿科时行病类BFR110子晕病BFC140产后小便频数病BES010小儿感冒病BFR120子痫病BFC150产后小便淋沥病BES020奶麻病BFR130子悬病BF
28、C160产后尿血病BES030风痧病BFR140子瘖病BFC170产后遗尿病BES040丹痧病BFR150子嗽病BFC180交肠病BES050痄腮病BFR160子淋病BFL妇科瘤病类BES060顿咳病BFR170转胞病BFL000妇科瘤病BES070软脚瘟病BFR180难产病BFA妇科癌病类BES080小儿疫毒痢病BFR190胞衣不下病BFA000妇科癌病BES090夏疰病BFR200孕痈病BFZ妇科其他病类BES100夏季热病BFC产后病类BFZ010癥瘕病BES000儿科时行病（麻疹病）BES000儿科时行病（水痘病）BEZ160五迟、五软病BEL儿科瘤病类BES000儿科时行病（白喉病）
29、BEZ161佝偻病BEL000儿科瘤病BEZ儿科杂病类BEZ170小儿痿病BEA儿科癌病类BEZ010小儿咳嗽病BEZ180五硬病BEA000儿科癌病BEZ020肺炎喘嗽病BEZ190解颅病BY眼科病BEZ030哮喘病BEZ200尿频病BYB胞睑病类BEZ040鹅口疮病BEZ210小儿遗尿病BYB010针眼病BEZ050小儿口疮病BEZ220小儿水肿病BYB020胞生痰核病BEZ060小儿乳蛾病BEZ230夜啼病BYB030椒疮病BEZ070厌食病BEZ240小儿紫癜病BYB031沙眼病BEZ080积滞病BEZ250小儿汗病BYB040粟疮病BEZ090疳病BEC儿科虫病BYB050睑弦赤烂病
30、BEZ100小儿呕吐病BEC000儿科虫病（小儿蛔虫病）BYB060风赤疮痍病BEZ110小儿腹痛病BEC000儿科虫病（小儿绦虫病）BYB070胞肿如桃病BEZ120小儿泄泻病BEC000儿科虫病（小儿钩虫病）BYB080胞虚如球病BEZ130小儿脱肛病BEC000儿科虫病（小儿蛲虫病）BYB090上胞下垂病BEZ140小儿痫病BEC000儿科虫病（小儿姜片虫病）BYB100胞轮振跳病BEZ150惊风病BEC000儿科虫病（小儿血吸虫病）BYB110目劄病BEZ151急惊风病BEC000儿科虫病（小儿丝虫病）BYB120睑内结石病BEZ152慢惊风病BEC000儿科虫病（小儿囊虫病）BYB1
31、30眼丹病BYB140胞睑外翻病BYH030凝脂翳病BYW010异物入目病BYB150胞肉粘轮病BYH040黄液上冲病BYW020振胞瘀痛病BYB160倒睫卷毛病BYH050蟹睛病BYW030物损真睛病BYZ眦病类BYH060混睛障病BYW040惊震内障病BYZ010冷泪病BYH070风轮赤豆病BYW050撞击伤目病BYZ011无时冷泪病BYH080白膜侵睛病BYW000外伤眼病（电光伤目病）BYZ012迎风冷泪病BYH090赤膜下垂病BYW000外伤眼病（酸碱伤目病）BYZ020漏睛病BYH100血翳包睛病BYW000外伤眼病（热烫伤目病）BYZ030漏睛疮病BYH110宿翳病BYL眼科瘤病
32、类BYZ040赤脉传睛病BYT瞳神病类BYL000眼科瘤病BYZ050胬肉攀睛病BYT010瞳神紧小病BYA眼科癌病类BYM白睛病类BYT011瞳神干缺病BYA000眼科癌病BYM010暴风客热病BYT020绿风内障病BYV眼科其他病类BYM020天行赤眼病BYT030青风内障病BYV010疳积上目病BYM030天行赤眼暴翳病BYT040圆翳内障病BYV020目偏视病BYM040金疳病BYT050胎患内障病BYV030辘轳转关病BYM050火疳病BYT060云雾移睛病BYV040眉棱骨痛病BYM060白睛青蓝病BYT070暴盲病BYV050鹘眼凝睛病BYM070白涩病BYT080视瞻昏渺病BYV060突起睛高病BYM080白睛溢血病BYT090青盲病BYV070神水将枯病BYM090时复病BYT100高风雀目病BYV080目痒病BYH黑睛病类BYT110视直如曲病BYV000眼科其他病（近视病）BYH010聚星障病BYT120血灌瞳神病BYV000眼科其他病（远视病）BYH020花翳白陷病BYW外伤眼病类BYV000眼科其他病（老视病）BR耳鼻喉科病BRB050鼻鼽病BRK020牙痈病BRE耳病类BRB060鼻渊病BRK030牙齩痈病BRE010耳疖病BRB070鼻息肉病BRK040牙宣病BRE020耳疮病
