1、赵广跃赵广跃第一附属医院外科学教研室第一附属医院外科学教研室手外伤手外伤Hand Injury 外科学（第八版）：外科学（第八版）：762-772762-772手人类进化的产物23平武县南坝镇平武县南坝镇4严重的手外伤严重的手外伤5 完整的手，像人们的面孔一样给人以美好的感觉和印象6 手部损伤手部损伤1.1.手部应用解剖手部应用解剖2.2.损伤原因损伤原因5.5.治疗方法治疗方法4.4.检查与诊断检查与诊断3.3.现场急救现场急救7 皮肤皮肤 皮下皮下 肌肉肌肉 肌腱肌腱 神经神经 血管血管 骨关节韧带骨关节韧带1.1.手部应用解剖手部应用解剖Anatomy8皮皮 肤肤l 掌侧厚掌侧厚 纤维小
2、梁与掌腱膜、腱纤维小梁与掌腱膜、腱鞘及指骨骨膜相连，移动性小鞘及指骨骨膜相连，移动性小l 感觉灵敏感觉灵敏 感觉神经末梢丰富感觉神经末梢丰富l 皮纹明显皮纹明显 切口重要标记切口重要标记l 背侧薄背侧薄 移动性大移动性大1.1.手部应用解剖手部应用解剖9抓握抓握 感觉感觉 灵活灵活1.1.手部应用解剖手部应用解剖屈肌腱屈肌腱10屈肌腱分区屈肌腱分区l I I区区 深肌腱抵止区：中节指骨中部深肌腱抵止区：中节指骨中部至指深层肌腱止点，只有指深屈肌腱至指深层肌腱止点，只有指深屈肌腱l IIII区区 腱鞘区：远侧掌横纹至中节指腱鞘区：远侧掌横纹至中节指骨中部，位于腱鞘内骨中部，位于腱鞘内l IIII
3、II区区 手掌区：腕掌横韧带掌侧至远手掌区：腕掌横韧带掌侧至远侧掌横纹，蚓状肌附着指深屈肌腱侧掌横纹，蚓状肌附着指深屈肌腱l IVIV区区 腕管区腕管区l V V区区 前臂区前臂区1.1.手部应用解剖手部应用解剖111.1.手部应用解剖手部应用解剖12拇长屈肌腱分区拇长屈肌腱分区l I区区 近近节节中部至未中部至未节节基底基底l II区区 掌指掌指关节关节至近至近节节中部，位于腱鞘中部，位于腱鞘内内l III区区 腕掌腕掌横韧带横韧带至掌指至掌指关节关节，包在滑膜鞘，包在滑膜鞘内内l IV区区 腕管腕管区区l V区区 前臂前臂区区1.1.手部应用解剖手部应用解剖13肌腱的滑动结构肌腱的滑动结构
4、l 腱周组织腱周组织 疏松网状结缔组织，使肌腱与周围组织疏松网状结缔组织，使肌腱与周围组织分开，便于滑动分开，便于滑动1.1.手部应用解剖手部应用解剖141.1.手部应用解剖手部应用解剖l滑液鞘系统滑液鞘系统16l指纤维鞘管指纤维鞘管 肌腱包围在纤维鞘管内，鞘管背侧附着在指肌腱包围在纤维鞘管内，鞘管背侧附着在指骨掌面。掌骨头，远节中部，中节中部增厚，形成滑车骨掌面。掌骨头，远节中部，中节中部增厚，形成滑车1.1.手部应用解剖手部应用解剖l伸拇长肌腱l伸拇短肌腱l伸指总肌腱l示指固有伸肌腱l小指固有伸肌腱 骨骨间间肌肌1.1.手部应用解剖手部应用解剖伸肌腱伸肌腱17l伸肌腱装置伸肌腱装置 亦称指
5、背腱膜结构：伸指总肌腱亦称指背腱膜结构：伸指总肌腱，骨间肌肌腱，蚓状肌肌腱，骨间肌肌腱，蚓状肌肌腱1.1.手部应用解剖手部应用解剖18伸肌腱的分区伸肌腱的分区l I I区区 中节指骨中远中节指骨中远1/31/3抵止处抵止处：近止点处肌腱呈膜状，并与关：近止点处肌腱呈膜状，并与关节囊融合节囊融合l IIII区区 近节指骨近端中节指骨近节指骨近端中节指骨中远中远1/31/3分为三束，近指间关节分为三束，近指间关节近端形成腱帽位置突出，易损伤近端形成腱帽位置突出，易损伤l IIIIII区区 伸肌支持带近节近端伸肌支持带近节近端l IVIV区区 腕背鞘管内，分别行于腕背鞘管内，分别行于6 6个个骨性纤
6、维鞘内骨性纤维鞘内l V V区区 前臂前臂1.1.手部应用解剖手部应用解剖191.1.手部应用解剖手部应用解剖20尺神经尺神经正中神经正中神经指总神经指总神经指神经指神经1.1.手部应用解剖手部应用解剖神神 经经211.1.手部应用解剖手部应用解剖神经22桡神经桡神经l正中神经：手掌桡侧三个半手指正中神经：手掌桡侧三个半手指 l桡神经（浅支）：手背桡侧二个半手指，虎口桡神经（浅支）：手背桡侧二个半手指，虎口 l尺神经：尺侧一个半手指尺神经：尺侧一个半手指1.1.手部应用解剖手部应用解剖神经神经 感觉感觉23p 正中神经正中神经 p拇短展肌、对掌肌、拇短屈肌浅头、第拇短展肌、对掌肌、拇短屈肌浅头
7、、第1 1、2 2蚓状肌蚓状肌 p 尺神经尺神经 p小鱼际肌、骨间肌、第小鱼际肌、骨间肌、第3 3、4 4蚓状肌、拇收肌、拇短屈肌深头蚓状肌、拇收肌、拇短屈肌深头p 1.1.手部应用解剖手部应用解剖神经神经 运动运动24指骨：指骨：1414块块掌骨：掌骨：5 5块块腕骨：腕骨：8 8块块1.1.手部应用解剖手部应用解剖25骨骼和韧带骨骼和韧带1.1.手部应用解剖手部应用解剖骨骼和韧带骨骼和韧带26尺动脉尺动脉桡动脉桡动脉掌深弓掌深弓掌浅弓掌浅弓指总动脉指总动脉指动脉指动脉1.1.手部应用解剖手部应用解剖血 管27l 腕关节背伸20-250、尺偏l 拇指对掌位、掌指及指间关节微屈l 2-4指掌指
8、关节半屈位、30-400l 2-4指近侧指间关节屈曲、60-800l 2-4指远侧指间关节轻微屈曲、10-150手的姿势及功能手的姿势及功能1.1.手部应用解剖手部应用解剖28手的休息位手的休息位 静止状态肌力平衡的体位静止状态肌力平衡的体位腕关节背伸腕关节背伸10-15010-150、轻度尺偏、轻度尺偏掌指、指间关节半屈位掌指、指间关节半屈位远侧指间关节轻微屈曲远侧指间关节轻微屈曲手指指尖指向腕舟骨结节手指指尖指向腕舟骨结节1.1.手部应用解剖手部应用解剖292.2.损伤原因损伤原因 Example 01 Example 02 Example 03 Example 04损伤损伤原因原因锐器伤
9、锐器伤钝器伤钝器伤挤压伤挤压伤火器伤火器伤303.3.现场急救现场急救31手部皮肤手部皮肤4.4.检查与诊断检查与诊断324.4.检查与诊断检查与诊断33手部肌腱手部肌腱4.4.检查与诊断检查与诊断34手部肌腱手部肌腱4.4.检查与诊断检查与诊断35诊断与处理诊断与处理I区区：远远指指间关节间关节不能屈曲，不能屈曲，“垂垂状状指指”手手术术治治疗疗：开开放放伤伤 非手非手术术治治疗疗：戳：戳伤伤 石膏固定：近指石膏固定：近指间关节间关节屈曲，屈曲，远远指指间关节过间关节过伸伸II区区：三束全：三束全断断：近指：近指间关节间关节不能主不能主动动伸直伸直 中央囊或一中央囊或一侧断侧断裂：仍可伸直，
10、易漏裂：仍可伸直，易漏诊诊 石膏固定：腕石膏固定：腕轻轻度背伸，掌指，指度背伸，掌指，指间关节间关节伸直位。伸直位。36III区区：腱：腱间联间联合，于合，于联联合腱近端某一肌腱合腱近端某一肌腱断断裂，仍有伸裂，仍有伸直，但力量弱，易漏直，但力量弱，易漏诊诊石膏固定：伸腕、伸指位石膏固定：伸腕、伸指位IV区区：处处理：切除部分理：切除部分韧韧 带带和滑膜鞘，和滑膜鞘，减减少粘少粘连连37诊断与处理诊断与处理手部神经损伤手部神经损伤4.4.检查与诊断检查与诊断38手部神经损伤手部神经损伤4.4.检查与诊断检查与诊断39手部神经损伤手部神经损伤4.4.检查与诊断检查与诊断40手部神经损伤手部神经损
11、伤4.4.检查与诊断检查与诊断41手部血管损伤手部血管损伤4.4.检查与诊断检查与诊断42手部骨关节损伤手部骨关节损伤4.4.检查与诊断检查与诊断4344开放性手部损伤处理原则u早期彻底清创，防止感染u正确处理深部组织损伤u一期闭合伤口u正确的术后处理5.5.治疗方法治疗方法45开放性手部损伤处理过程u麻醉麻醉 局麻或臂丛局麻或臂丛u清创清创u 伤口清洗伤口清洗u 由外及里，由浅入深由外及里，由浅入深u全面系统检查损伤组织全面系统检查损伤组织,u 估计损伤程度和范围估计损伤程度和范围5.5.治疗方法治疗方法46u处理顺序处理顺序u骨关节处理：克氏针、钢板、螺钉骨关节处理：克氏针、钢板、螺钉u神
12、经、肌腱修复神经、肌腱修复u血管修复血管修复u闭合伤口闭合伤口5.5.治疗方法治疗方法47u闭合伤口闭合伤口 手部循环丰富，抗感染能力强手部循环丰富，抗感染能力强u 直接缝合直接缝合u 游离植皮：创面基底血运好，骨质、游离植皮：创面基底血运好，骨质、肌腱肌腱无外露无外露u 皮瓣覆盖：骨质、肌腱较大裸露皮瓣覆盖：骨质、肌腱较大裸露5.5.治疗方法治疗方法485.5.治疗方法治疗方法495.5.治疗方法治疗方法505.5.治疗方法治疗方法515.5.治疗方法治疗方法52535.5.治疗方法治疗方法54目的目的 使开放污染的伤口转变为使开放污染的伤口转变为接近无菌接近无菌 的手术切口，为修复的手术切
13、口，为修复深层组织和闭深层组织和闭 合伤口创造条件合伤口创造条件要点要点 清除伤口的异物和失活清除伤口的异物和失活组织组织 由浅入深，由周围到由浅入深，由周围到中心中心 依次刷洗、冲洗、浸依次刷洗、冲洗、浸泡、清创泡、清创注意注意 抗生素代替不了彻底清抗生素代替不了彻底清创创清清 创创5.5.治疗方法治疗方法Debridment55l清创应尽可能在清创应尽可能在6 68 8小时之内小时之内l清创应强调无创、彻底清创应强调无创、彻底l对于重要的组织清创应姑息对于重要的组织清创应姑息l游离大骨片应尽可能保留游离大骨片应尽可能保留l创面应尽可能一期闭合创面应尽可能一期闭合 l手部组织清创应以毫米计算
14、手部组织清创应以毫米计算清创原则清创原则 清清 创创5.5.治疗方法治疗方法56深部组织损伤的处理深部组织损伤的处理5.5.治疗方法治疗方法57闭合伤口闭合伤口5.5.治疗方法治疗方法58KleinertKleinert法法掌侧掌侧V VY Y 皮瓣皮瓣闭合伤口闭合伤口5.5.治疗方法治疗方法59指尖缺损指尖缺损足趾趾端移植指尖再造足趾趾端移植指尖再造 闭合伤口闭合伤口5.5.治疗方法治疗方法60腹部异位皮瓣修复手部软组织缺损腹部异位皮瓣修复手部软组织缺损闭合伤口闭合伤口异位皮瓣异位皮瓣腹部皮瓣腹部皮瓣 5.5.治疗方法治疗方法61目的是保持和恢复关节的活动功能目的是保持和恢复关节的活动功能手
15、部骨折与脱位手部骨折与脱位5.5.治疗方法治疗方法62末节指骨骨折末节指骨骨折手部骨折与脱位手部骨折与脱位5.5.治疗方法治疗方法63中节指骨骨折中节指骨骨折手部骨折与脱位手部骨折与脱位5.5.治疗方法治疗方法64交叉克氏针固定中节指骨骨折交叉克氏针固定中节指骨骨折指骨骨折手术治疗指骨骨折手术治疗手部骨折与脱位手部骨折与脱位5.5.治疗方法治疗方法65手部骨折与脱位手部骨折与脱位指骨基底部骨折开放复位内固定5.5.治疗方法治疗方法66手部骨折与脱位手部骨折与脱位近节骨骨折开放复位内固定近节骨骨折开放复位内固定5.5.治疗方法治疗方法67掌骨骨折掌骨骨折手部骨折与脱位手部骨折与脱位5.5.治疗方
16、法治疗方法68掌骨骨折开放复位内固定掌骨骨折开放复位内固定肌腱损伤肌腱损伤5.5.治疗方法治疗方法695.5.治疗方法治疗方法705.5.治疗方法治疗方法715.5.治疗方法治疗方法72l最好一期修复 l修复越早，恢复越好l二期修复l神经缺损，行神经移植神经损伤神经损伤5.5.治疗方法治疗方法73神经修复方法神经修复方法神经损伤神经损伤神经外膜吻合术神经外膜吻合术神经束膜吻合术神经束膜吻合术5.5.治疗方法治疗方法74病例讨论患者王XX，男，24岁，左手玻璃划伤1小时入院，查体：左手示指伸直位，左示指掌侧指根横行伤口，整齐，长约3cm。75问题一 假如你在现场，如何进行急救？76问题二 假如你是第一次接诊这个患者的医生，根据患者受伤的部位，可能会有那些损伤？77问题三需要做那些检查？78检查结果检查结果1.1.示指远指间关节及近指间关节不能主动屈曲活动示指远指间关节及近指间关节不能主动屈曲活动2.2.示指尺侧感觉明显减退示指尺侧感觉明显减退3.3.示指血运正常示指血运正常4.X4.X线未见异常线未见异常79问题四 诊断？80问题五 手术原则？8182
