1、农村卫生服务领域问农村卫生服务领域问题的系统诊断与健康题的系统诊断与健康整合整合系统诊断的理论农村卫生服务领域重点问题及原因的初探改善卫生系统绩效策略-健康整合2提纲一、系统诊断的理论卫生系统的复杂性卫生系统的复杂性多个项目的政策目标的一致性多个项目的政策目标的一致性因果链的非单向性：多步骤的因果链因果链的非单向性：多步骤的因果链实际子政策执行中的不协调性实际子政策执行中的不协调性 具体政策通常针对某特定问题、元素、对象具体政策通常针对某特定问题、元素、对象因果关系的单向度判断因果关系的单向度判断系统思考农村卫生服务系统的问题及原因！3问题的提出农村卫生系统的复杂性多维的、多元素、相互影响的系
2、统可能有多个阶段或一系列的原因可能有多个阶段或一系列的原因每种结果由多个原因所导致每种结果由多个原因所导致每个原因可能产生多个结果每个原因可能产生多个结果原因与结果可能以不同的方式相互作用与影响原因与结果可能以不同的方式相互作用与影响并不是每个原因都能由公共政策进行控制的并不是每个原因都能由公共政策进行控制的对多个原因同时进行作用才能促使改变，如改变多个调控机制对多个原因同时进行作用才能促使改变，如改变多个调控机制4单一因果的问题分析：决策树复杂系统的问题诊断：诊断树问题原因原因原因原因原因原因问题原因原因原因原因原因原因5农村健康系统政府政策政策效果政策目标是否实现政策目标与政策效果的差距具
3、体政策1：目标总目标原因的原因实现未实现原因具体政策2：目标多个项目的政策干预会遇到相互不协调，甚至是不一致的风险。6分析工具：卫生系统诊断树(health systems diagnostic tree)诊断的基本策略:“向后追溯式工作方式”(Workbackwards)从结果入手，即不停地提出“为什么”的问题，直至找到要改进问题的根源“诊断流程”：描绘出与问题相关联的、可能由政策干预引起变动的各种因子的“诊断树”模型7卫生改卫生改革循环革循环确定问题确定问题寻找原因寻找原因确定重点确定重点作出决策作出决策政策实施政策实施政策评价政策评价8卫生部门改革的五个控制阀门卫生部门改革的五个控制阀门
4、财务风险的保护财务风险的保护健康结果健康结果满意度满意度卫生部门绩效最终结果卫生部门绩效最终结果中间绩效中间绩效行为行为规制规制组织组织筹资筹资支付支付卫生服务公平卫生服务公平卫生服务效率卫生服务效率卫生服务质量卫生服务质量控制阀门控制阀门投入投入人力资源人力资源财力资源财力资源信息资源信息资源物资资源物资资源9农村卫农村卫生系统生系统绩效指绩效指标标农村卫生系统面临的外部环境城镇化人口的老年化疾病谱的改变经济体制与经济水平人口的流动11二、农村卫生服务领域重点问题的分析二、农村卫生服务领域重点问题的分析农村卫生人力数量不足学历、职称结构不合理,整体素质偏低设施不全,仪器设备陈旧落后资源配置缺
5、乏规划,服务网点布局不合理考核、评价机制不健全投入不足,补偿机制不合理现有分配制度缺乏激励机制服务项目成本核算和价格体系不完善机构内部各科室,外部各部门间协调不畅双向转诊很难正常进行举办主体单一,缺乏活力和竞争机制卫生服务信息系统不完善,内容不规范卫生资源、人力、服务公平性差医疗费用不合理上升政策、法规量多,但仍不健全,缺乏监督机构的内、外部运行机制僵化,缺乏活力不合理服务现象严重服务方式局限于坐堂候诊,缺乏主动服务医保对基层卫生支持力度不够农村卫生资源利用率不高,浪费严重宣传力度不够,卫生服务利用率低人浮于事,质量不高,居民满意度低各级机构分工协作机制不健全各级机构功能定位不准确，服务功能不
6、完善需求潜在市场广阔,现有服务己不能满足卫生微观环境的“计划性”与宏观经济环境的市场性不适应政府职责不到位,宏观调控力度不够人事分配、投入和价格等相关政策不配套各方观念滞后,对农村卫生服务重视不够居民的健康意识薄弱,就医理念有待改善农村居民就医过度上转、过度利用系统内部问题的清理12重点问题的诊断与原因分析重点问题的分析：基于最终结果产出-系统绩效的重点问题分析（大量的 研究基于中间绩效的分析、过程的分析）利用技术进行识别：计量分析技术“向后追溯式工作方式”对原因和根源进行分析问题：效率、质量、公平、和谐-健康改善、疾病财务 风险保护、满意度原因分析方法：路径分析、鱼刺图13政府卫生支出及所占
7、比重年份政府卫生支出(亿元）政府卫生支出所占比重(%)合计医疗卫生服务支出医疗保障支出占财政支出比重占卫生总费用比重占国内生产总值比重20083593.941397.231577.15.7424.731.1420094816.262081.092001.516.3127.461.4120105732.492565.62331.126.3828.691.4320117464.183125.163360.786.8330.661.5820128365.983394.303872.516.6530.041.61政府卫生投入力度加大，而且医疗保障支出大于医疗服务机构的支出14孕产妇死亡率（1/10万）
8、5岁以下儿童死亡率（）婴儿死亡率（）新生儿死亡率（）全国城市农村全国城市农村全国城市农村全国城市农村201323.2 22.4 23.6 12.0 6.0 14.5 9.5 5.2 11.3 6.3 3.7 7.3 201224.5 22.2 25.6 13.2 5.9 16.2 10.3 5.2 12.4 6.9 3.9 8.1 201126.1 25.2 26.5 15.6 7.1 19.1 12.1 5.8 14.7 7.8 4.0 9.4 201030.0 29.7 30.1 16.4 7.3 20.1 13.1 5.8 16.1 8.3 4.1 10.0 200931.9 26.6
9、34.0 17.2 7.6 21.1 13.8 6.2 17.0 9.0 4.5 10.8 居民健康水平健康水平得到有效改善；城乡差距依然存在，但差距在缩小15卫生总费用及其构成情况卫生总费用及其构成情况年份卫生总费用(亿元)卫生总费用构成(%)城乡卫生费用(亿元)人均卫生总费用(元）卫生总费用占GDP%合计政府卫生支出社会卫生支出个人卫生支出政府卫生支出社会卫生支出个人卫生支出城市农村合计城市农村200814535.403593.945065.65875.8624.734.940.411251.93283.51094.51861.8455.24.63200917541.924816.2661
10、54.496571.1627.535.137.513535.614006.311314.32176.6562.05.15201019980.395732.497196.617051.2928.736.035.315508.624471.771490.12315.5666.34.98201124345.917464.188416.458465.2830.734.634.818571.875774.0418072697.5879.45.15201227846.848365.989916.319564.5530.035.634.421065.696781.152056.62969.01055.95.
11、36卫生总费用和人均卫生总费用均呈现较快增长趋势，个人卫生支出比例有所下降，但农村卫生费用增长速度超过城市，5年间人均卫生费用增长了1.3倍。政府卫生支出占GDP的比例也在逐年增长。16城镇居民农村居民年份人均年消费支出（元）人均医疗保健支出（元）医疗保健支出所占比例（%）人均年消费支出（元）人均医疗保健支出（元）医疗保健支出所占比例（%）20004998318.16.41670.187.65.220057942.9600.97.62555.4168.16.6200811242.9786.273660.72466.7200912264.6856.473993.5287.57.220101347
12、1.5871.86.54381.83267.4201115160.99696.45221.1436.88.4201216674.31063.76.45908513.88.7城乡居民家庭收支情况城乡居民家庭收支情况城市家庭医疗保健支出占新发型支出比例有所降低，但农村家庭医疗保健支出所占比例逐年增长，且超过城市。家庭疾病经济负担家庭疾病经济负担17综合医院住院病人次均医药费用级别年份住院次均费用（元）费用构成比（%）总费用药费检查费药费检查费县级市属20084115.31852258.4456.320094381.11996.1293.345.66.720104891.52190.7346.544
13、.87.120115328.52299404.143.17.620125618.42386.6436.642.57.8县属200827121236.5169.245.66.220092978.61373.5194.846.16.520103261.81506216.446.26.620113549.31584.6248.944.6720123877.51673.428643.27.418农村卫生的效率问题农村卫生领域的重点问题宏观效率低下：资源配置效率低下，资源过度上流微观效率低下：乡镇卫生院的服务效率的下降、不合理服务的浪费公平效率0A.19在卫生服务可及性和疾病经济负担得到改善的同时人员工
14、作不努力微观效率低管理不善生产过程低效率管理培训不足职权受限缺乏激励机制缺乏动力缺乏压力素质低下投入组合不当任务分配不优化宏观与微观组织筹资与支付 监管基本原因基本原因20组织激励决策权市场份额盈余分配权责任制社会职能员工激励 人事分配制度 绩效考核方式 可成长性卫生人力21社会价值定位低社会价值定位低农村卫生机构功能定位功能是什么如何发挥？功能发挥的现状如何？国家政策国家系列改革措施地方卫生实践哪些因素影响功能发挥？国家基本药物制度改革大力发展县级公立医院绩效工资改革医联体改革分级诊疗新农合政策目标农村卫生服务体系政策目标目标一致性？冲突性？22信息时代与大数据时代与系统诊断大数据改变了我们
15、的思维方式，让我们从因果关系的串联思维变成了相关关系的并联思维。“放弃对因果关系的渴求，而取而代之关注相关关系。”-维克托迈尔舍恩伯格大数据时代 卫生系统信息：宏观系统诊断、微观系统诊断关注政策间的相互关系和影响：系统性思考23三、健康整合健康整合健康整合（Integrated Health）是指 通过对通过对卫生卫生体系不同层次的变革，能使该体系以更加高效的方式，提供更连体系不同层次的变革，能使该体系以更加高效的方式，提供更连续、更协调或更经济的服务，使人群健康结果得以改善的理论方法及实践方式的总和。续、更协调或更经济的服务，使人群健康结果得以改善的理论方法及实践方式的总和。目标：为全体民众
16、提供更加连续、有效、协调、经济的高质量服务，使人群更公平地享有健康结果。从哲学上来，健康整合既是一种理念，也是一种范式，针对的是健康而不是疾病，是一种全服务理念，与全生命周期服务理念有相似之处；v健康整合是一个多水平、多模式、以需求为导向的创新设计，通过完整的服务连接实现更协调的服务，以应对患者复杂、高风险的疾病状况；v从医学服务的角度出发，健康整合也是一个精确的医疗过程，一个特定的服务流程，它取决于对患者的服务内容，流程和技术组合的裁量设计v健康整合是一种完整的、系统的、连续的设计，是建立在以患者为中心、连续性服务，协调性服务的理论基础上的。v健康整合不是目的，是一种能达到最佳的系统性能和质
17、量产出的手段；v任何组织、机构都只是健康整合中的一个组件；任何组织、机构都只是健康整合中的一个组件；v组织设计师必须应对一系列技术相关问题，如系统的广度（水平、垂直或虚拟整合），以及组织、专业、服组织设计师必须应对一系列技术相关问题，如系统的广度（水平、垂直或虚拟整合），以及组织、专业、服务提供中的各种效率和效果问题；务提供中的各种效率和效果问题；v大量关于创建和维护信任和合作的研究是成功构建的整合框架特别重要的因素之一；大量关于创建和维护信任和合作的研究是成功构建的整合框架特别重要的因素之一；v健康整合架构的设计需要众多利益相关者的参与，关键的政策制定者、监管机构、筹资机构、质量监管机构、健
18、康整合架构的设计需要众多利益相关者的参与，关键的政策制定者、监管机构、筹资机构、质量监管机构、董事会、专业人员和患者。董事会、专业人员和患者。v最终确定的整合组织架构不仅取决于为割裂的系统找到一个最佳的解决方案，同时也取决于各方利益相关者最终确定的整合组织架构不仅取决于为割裂的系统找到一个最佳的解决方案，同时也取决于各方利益相关者的博弈；的博弈；v健康整合需要跨越不同组织和职业，消除边界和偏见，创建一个共享空间便于组织协作和团队合作。健康整合需要跨越不同组织和职业，消除边界和偏见，创建一个共享空间便于组织协作和团队合作。如何开展健康整合开展健康整合的理念开展健康整合的理念如何开展健康整合如何开
19、展健康整合基于层次的健康整合开展基于层次的健康整合开展常见的健康整合策略国际健康整合探索美国美国日本日本德国德国英国英国瑞士瑞士主要主要问题问题快速上涨的卫快速上涨的卫生费用生费用人口老龄化；有人口老龄化；有限的机构服务能限的机构服务能力力医生流动性强，医生流动性强，服务供给不稳服务供给不稳定定医院效率低下；医院效率低下；患者等待时间长患者等待时间长各级机构完全独各级机构完全独立，层及服务难立，层及服务难以衔接以衔接改革改革目标目标消除消除重复支付重复支付；提供多机构服提供多机构服务务保障老龄患者服保障老龄患者服务供给；务供给；强化家庭照护能强化家庭照护能力建设力建设提升保障居民提升保障居民参
20、保意愿，降参保意愿，降低保险支出低保险支出提高患者满意度；提高患者满意度；提升家庭医生功能提升家庭医生功能连接不同层级医连接不同层级医疗服务疗服务主要主要做法做法多医院体系；多医院体系；横向临床整合；横向临床整合；HMOHMO，PPOPPO；ACOACO居家上门护理制居家上门护理制度度；介护保险制度介护保险制度；家庭医生支援制家庭医生支援制度度；医疗集团医疗集团医防融合管理医防融合管理计划；计划；疾病管理计划；疾病管理计划；HMOHMO初级医疗服务信托初级医疗服务信托机构机构（PCTsPCTs）整合整合初级医疗与公卫服初级医疗与公卫服务；务；按绩效支付；按绩效支付；联合诊所联合诊所医师网络医师
21、网络；HMOHMO各种不同形式的整合模式，其共同目标均围绕促进服务的协调与连续，但视各国供方体系具体情况不同而有所侧重，有的以促进临床服务的融合为主，有的以提高资源的配置与利用效率为主。促进健康整合的改革促进健康整合的改革v从人群健康出发v在关注卫生服务体系宏观产出的同时关注人群健康服务的整体性、连续性、协调性；v注重体制协同改革的效果，健康整合即是侧重于不同子体系的协同改革，试图发挥不同改革的协同效应带来的健康产出。健康整合与卫生体制改革31上下级机构、医与保的协作机制医保支付与服务整合资料来源：Commonwealth Fund,2009（p 35.Exhibit 18）医保的支付可以促进服务提供体系中服务与资源的整合医保的支付可以促进服务提供体系中服务与资源的整合改革实践息县：支付制度改革与分级诊疗、机构协作、信息系统衔接、临床路径管理，协同提供高效、标准的服务大丰：乡村医生签约服务、县域内医疗机构协作、新农合补偿、公共卫生与医疗服务的衔接、远程医疗，协同提供连续、整体服务宁夏：支付方式改革试点项目，将质量控制与效率相结合黄陂：新农合与基本医疗、公共卫生的结合住院治疗与远程治疗、移动医疗相结合；新农合服务购买、支付制度改革与服务提供体系、价格体系改革相结合。
