1、临床特点临床特点 铜绿假单胞菌（PA)是一种革兰阴性杆菌，也是临床最常见的非发酵菌，在自然界广泛分布，可作为正常菌群在人体皮肤表面分离到，还可污染医疗器械甚至消毒液，从而导致医源性感染，是医院获得性感染重要的条件致病菌，具有易定植、易变异和多耐药的特点。微生物学特点微生物学特点l假单胞菌属为需氧、有鞭毛、无芽孢及无荚膜的 非发酵糖革兰阴性杆菌，是常见的条件致病菌。lPA是假单胞菌的代表菌株，占所有假单胞菌感染的 70以上。流行病学流行病学近年来，PA感染的流行病学特点突出地表现在两个方面：一是院内感染，尤其是肺部感染的发病率不断增加。二是PA的耐药率居高不下，全球细菌耐药监测数据(SENTRY
2、)显示，PA在HAP致病原中居前几位，同时对常用抗菌药物的耐药率逐年升高。流行病学流行病学PA导致的社区获得性肺炎(CAP)非常少见。一项包括127项研究、涉及33148例患者的荟萃分析结果提示，由PA引起的CAP患者只有18例，但是总病死率高达611，说明需要入住ICU、有结构性肺病变的CAP中PA也是不可忽视的致病原。结构性肺病变如支气管扩张症、慢阻肺、肺囊性纤维结构性肺病变如支气管扩张症、慢阻肺、肺囊性纤维化患者是化患者是PAPA感染的高发人群。感染的高发人群。PAPA感染的危险因素感染的危险因素 常见的包括：(1)皮肤黏膜屏障发生破坏，如气管插管、机械通气、严重烧伤、留置中心静脉导管或
3、胃管(2)免疫功能低下，如中性粒细胞缺乏、实体肿瘤放化疗、糖皮质激素治疗及获得性免疫缺陷综合征(AIDS)(3)慢性结构性肺病，如支气管扩张症、慢阻肺、肺囊性纤维化(4)长期住院，尤其是长期住ICU(5)曾经长期使用第三代头孢菌素、碳青霉烯类或者含酶抑制剂青霉素等抗菌药物，致菌群失调。PAPA感染的危险因素感染的危险因素 在呼吸系统疾病中，慢阻肺是最常见的容易发生PA感染的基础疾病之一，当慢阻肺急性加重患者出现以下4项中的2项时应考虑PA感染的可能：(1)近期住院史；(2)有经常(4个疗程年)或近期(近3个月内)抗菌药物应用史(3)病情严重(FEV110 mg天）PAPA感染的临床表现感染的临
4、床表现患者出现发热、咳嗽、咳黄色或黄绿色脓性痰、痰液黏稠且伴有气急等呼吸道症状时，应考虑PA感染的可能；原有肺部慢性疾病的患者，平时常伴慢性咳嗽、咳痰，当出现黄绿色脓痰、呼吸困难加重及肺功能进行性减退时，应考虑PA感染的可能。PA下呼吸道感染的影像学无特异性，可表现为弥漫性支气管肺炎，伴有小结节和小的透亮区“微脓肿”(其病理改变基础类似体表感染，为特征性坏疽性深脓疱，周围有红斑环绕)PAPA感染的临床表现感染的临床表现lPA菌血症多继发于大面积烧伤、静脉导管、心瓣膜置换术及各种严重慢性疾病等的过程中，病死率高，可有高热，常伴休克、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)或弥散性血管内凝血(DIC)等。l
5、在严重全身感染时炎症标志物，如内毒素和降钙素原(PCT)可以出现升高。耐药机制耐药机制 （1）产生灭活酶（2）膜通透性下降 主动外排系统过度表达 膜孔蛋白丢失或表达下降（3）靶位改变 拓扑异构酶突变 16s核糖体RNA甲基酶是氨基糖苷类抗菌药物耐 药的原因之一（4）细菌生物被膜形成治疗治疗呼吸道标本分离到PA的患者是否需要药 物治疗应参考以下几点：(1)有与下呼吸道感染相符合的临床症状、体征和影像学上出现新的、或持续的、或加重的肺部渗出、浸润、实变；(2)宿主因素，如基础疾病、免疫状态、先期抗菌药物治疗、其他与发病相关的危险因素如机械通气与否及时间等；(3)正在接受非抗PA抗菌药物治疗的患者如
6、果病情一度好转，复又加重，在时间上与PA的出现相符合，并排除其他因素引起的病情加重；(4)从标本采集方法、标本质量、细菌浓度(定量或半定量培养)、涂片所见等，综合评价阳性培养结果的临床意义，如痰培养多次提示PA优势生长则具有较大的临床意义”。一旦决定针对PA进行治疗后，应在72 h内评价疗效，判定是否继续原治疗方案。治疗原则治疗原则PA下呼吸道感染的治疗应该遵循以下原则：(1)选择有抗PA活性的抗菌药物，通常需要联合治疗；(2)根据药代动力学(PK)药效学(PD)理论选择正确的给药剂量和用药方式；(3)充分的疗程；(4)消除危险因素；(5)重视抗感染外的综合治疗。决定是否面试一位应聘者之前，首
7、先要看其工作经历是否符合要求。不高于36伏的电压才是安全电压。1、通过对水上交通知识的了解，提高学生的交通安全意识。将工作岗位描述修改完毕后，就应着手对新雇员需具备的技能、教育程度、经历和性格进行分析。这就是工作岗位的要求。这部分宜尽量准确，说明优先考虑的因素的同时，也要将最低的要求写清楚，这样可以帮助你遴选应聘者。对应聘者的要求须切合实际，像“懂统计学者优先”的字样大可不必出现。因为你最终会发现所有应聘者都欠缺此方面的技能，不管你录用哪一位都需要进行专门培训。3客户意向级别分类的好处饮食卫生保健康，变质食物不能尝。这两个问题非常具有普遍性和代表性，是我们在汽车销售的过程中经常遇到的问题。4、
8、游泳前应做好充分的准备活动，使全身各个器官、系统得到活动。一是我国国内目前的经济能力有限；药物选择（一）青霉素类及其与（一）青霉素类及其与-内酰胺酶抑制剂复合制剂内酰胺酶抑制剂复合制剂 替卡西林、哌拉西林/他唑巴坦（他唑仙）、美洛西林、阿洛西林等 （2012年CHINET细菌耐药性检测结果示：PA对哌拉西林/他唑巴坦的敏感度为68.4%；在HAP中PA对哌拉西林/他唑巴坦的敏感度仍可达78%，是治疗PA感染的基础用药之一。）药物选择（二）头孢菌素类及其与（二）头孢菌素类及其与-内酰胺酶抑制剂复合制剂内酰胺酶抑制剂复合制剂品 名头孢他啶头孢吡肟头孢哌酮舒巴坦头孢哌酮敏感度（%）74.071.76
9、2.549.6 药物选择（三）碳青霉烯类（三）碳青霉烯类 品名美罗培南亚胺培南敏感度（%）67.766.6注：注：在教学医院在教学医院HAPHAP患者痰中分离到的患者痰中分离到的PAPA对这两种药对这两种药物的敏感度只有物的敏感度只有30%30%左右。左右。厄他培南对PA无抗菌活性我国HAP临床调查结果显示，PA对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别高达70.7%和48.8%，远高于CHINET监测中各种标本分离菌中PA对碳青霉烯类的耐药率。文献美罗培南与亚胺培南/西司他汀治疗中、重度肺部感染疗效与安全性的荟萃分析 RCT16总人数3055美罗培南组1519亚胺培南/西司他汀组1536肖红丽，曹邦伟
10、，荷欢，等.美罗培南与亚胺培南/西司他汀治疗中、重度肺部感染疗效与安全性的荟萃分析,中国感染与化疗杂志，2010,10（4）:264-269结果结果细菌清除率OR:1.62，95%CL:1.03-2.53，P=0.04治愈率OR:1.39，95%CL:1.00-1.94，P=0.05有效率OR:1.20，95%CL:0.79-1.84，P=0.40不良反应发生率OR:0.68，95%CL:0.38-1.21，P=0.19结论 美罗培南在中、重度肺部感染的治疗中其细菌清除率、临床治愈率略优于亚胺培南，中枢神经系统不良反应发生率显著低于亚胺培南。药物选择（四）噻肟单酰胺菌素类（四）噻肟单酰胺菌素类
11、 氨曲南 PA对其敏感度为49.9%；可试用于对青霉素及头孢菌素过敏者以及产金属酶的G-菌感染者;一般不单独用于抗PA感染，需联合，发挥协同作用。（五）喹诺酮类（五）喹诺酮类 品名环丙沙星左氧氟沙星敏感度（%）75.272.5 药物选择 注：1.环丙沙星的抗PA活性更强；2.左氧氟沙星口服吸收率高，肺组织浓度高；3.左氧氟沙星通常不用于PA的肺外感染；4.该类药物为浓度依赖性，给药方法：品名左氧氟沙星环丙沙星给药方法0.5g0.75g/次，ivgtt，qd（欧美指南建议最大可用至 0.5g/次，ivgtt，q12h）0.4g，ivgtt，q128h 药物选择 （六）氨基糖苷类（六）氨基糖苷类l
12、阿米卡星（82.3%）、庆大霉素（71.3%）和妥布霉素、奈替米星、依替米星等；l通常不单独应用于肺部感染；l浓度依赖性，推荐日剂量单次给药；l建议疗程通常不超过1周。我国欧洲ATS阿米卡星推荐剂量15mgkg-1d-1，ivgtt,qd1520mgkg-1d-1，ivgtt,qd20mgkg-1d-1，ivgtt,qd 药物选择 （七）多黏菌素（七）多黏菌素多黏菌素B（敏感度99%）、多黏菌素E应用于XDR-PA菌株或联合治疗用于PDR-PA菌株感染肾毒性明显，剂量选择必须根据肌酐清除率调整异质性耐药，常需联合其他抗菌药物 异质性耐药是指在体外的药敏试验中，发现细菌的大部分亚群属于敏感，但有
13、一小部分亚群属于耐药，极少数的亚群甚至出现高水平耐药，这部分耐药亚群可以导致临床应用抗生素的失效。药物选择 （八）磷霉素（八）磷霉素 PA对磷霉素的敏感度为53.6%一般不单独应用 作为针对MDR菌联合治疗的药物之一，可提高疗效。说明：以上所有药物敏感度数据均来自2012年CHINET资料，PA分离自各系统标本，应强调单纯呼吸道标本来源PA菌群的耐药性要更高；多数抗菌药物(如-内酰胺类、氟喹诺酮类)的建议疗程为1014d，特殊情况下可以适当延长。氨基糖苷类和多黏菌素类由于肾毒性大，建议疗程不超过1周。l关于MDR、XDR、PDR MDRMDR：多重耐药，是指细菌对于常见抗菌药物中3类或3类 以
14、上的药物耐药；XDRXDR：广泛耐药，是指细菌仅对12种抗菌药物敏感（通常指黏菌素和替加环素）；PDRPDR：全耐药，是指对目前所有临床应用的有代表性的各类抗菌药物均耐药的菌株。l PA是临床最常见的MDR和PDR致病菌之一抗菌药物的合理使用 对于非MDR-PA的轻症患者，可单药治疗对于非MDR-PA的重症患者或耐药PA感染者应采用联合治疗（协同、降低病死率）联合用药(主要用于MDR-PA下呼吸道感染患者)包括：抗PA-内酰胺类+氨基糖苷类抗PA -内酰胺类+抗PA喹诺酮类抗PA喹诺酮类+氨基糖苷类双-内酰胺类（哌拉西林/他唑巴坦+氨曲南）2、说说有毒无毒蛇的区别：形态上，齿痕上。（放幻灯）小
15、提示35：为面试地点提供明确的指示牌。受试的同学（或几个同学手拉手），两手接触变压器原线圈的两个接线；副线圈的一个接线柱与一节干电池一极相连，另一接线柱的导线在电池另一极上划过。人体是导体，当人体成为闭合电路的一部分时，就会有电流通过，如果电流达到一定大小，就会发生触电事故。一定强度的电流通过人体所引起的伤害事故。对人体安全的电压不高于36V。临时工打电话给应聘者核实细节时，首先问他们讲话是否方便。接下来要制定客户开发方案。制定客户开发方案具体内容如下：1、认识交通警察。1.5.1分析简历结构1如果是鼻子出血，可以把头抑起，用手指紧压住出血一侧的鼻根部，一直到不出血为止。如果有干净棉球，可以把
16、棉球塞进鼻孔里压迫止血。另外，可以用冷水浇在后脑部，这样会使血管收缩，从而达到止血的目的。【案例】抗菌药物的合理使用 说明：说明：对碳青霉烯类耐药尤其是PDR-PA肺部感染，推荐在上述联合的基础上加多黏菌素（国外）。抗PA有效药物联合14、15元环大环内酯类药物对PA生物被膜相关感染有协同作用。磷霉素与抗PA有效药物联合，对PA感染有协同或相加作用。时间差治疗学（1h）方案 减轻氨基糖苷类药物的耳和肾毒性抗菌药物的合理使用 据据PK/PDPK/PD理论确定给药方法：理论确定给药方法：u青霉素类及头孢菌素类（及其酶抑制剂复合制剂）时间依赖性 3 4次/日u碳青霉烯类时间依赖性（较长PAE）3 4
17、次/日缓慢持续静脉输注2 3h（严重感染）抗菌药物的合理使用 u氨基糖苷类药物 1次/日副作用为时间依赖 耳、肾对其摄取具有“饱和”现象 药效为浓度依赖 抗菌药物的合理使用 u氟喹诺酮类药物左氧氟沙星 t1/2 较长 1次/日药效为浓度依赖毒性为浓度依赖 环丙沙星 t1/2 较短 ADR 23次/日抗菌药物的合理使用 u多黏菌素浓度依赖性 34次/日u磷霉素时间依赖性 34次/日 局部抗菌药物的雾化治疗局部抗菌药物的雾化治疗 氨基糖苷类、多肽类、喹诺酮类有结构性肺病变的PA感染建议在全身应用的基础上应用/静脉治疗的补充一般不建议-内酰胺类抗生素雾化吸入雾化吸入剂型国外正积极开发，国内尚待获得批
18、准 综合治疗 n气道分泌物的引流和廓清n免疫治疗 n营养支持n抑制细菌生物被膜的形成（慢性PA感染）大环内酯类如红霉素、克拉霉素、阿奇霉素、罗红霉素；氟喹诺酮类也有类似的抑制PA生物被膜形成的作用。杨新云等人对大环内酯联用喹诺酮类药抑制铜绿假单胞菌生物被膜Meta分析，杨新云，黎毅敏，魏理等.对大环内酯联用喹诺酮类药抑制铜绿假单胞菌生物被膜Meta分析J,药物流行病学杂志，2011,20(6):288-290.结果结果 结果显示大环内酯类联用喹诺酮类抗菌药对铜绿假单胞菌生物被膜的作用效果优于单独使用大环内酯类药物，联合应用可以增强对铜绿假单胞菌生物被膜的抑制作用。虽然其自身没有对抗PA的作用，
19、但能抑制生物被膜的形成，同时具有调节免疫及增强吞噬细胞的吞噬作用，其中红霉素、克拉霉素、阿奇霉素和罗红霉素均可有效抑制生物被膜的形成，可与抗PA药物联合应用治疗PA生物被膜相关感染方法：选取2011年1月至2013年2月浙江大学医学院附属第一医院住院的铜绿假单胞菌肺炎患者,共211例作为研究对象。根据药敏试验结果,把铜绿假单胞菌株分为非多重耐药、多重耐药菌株,分别探讨非多重耐药、多重耐药铜绿假单胞菌所致肺炎的治疗和预后。结果：非多重耐药、多重耐药铜绿假单胞菌肺炎治疗有效率分别为91.0%(144/155)、35.7%(20/56),差异有统计学意义(P0.05),死亡率分别为2.6%(4/15
20、5)、32.1%(18/56),差异有统计学意义(P0.05)。抗菌药单药或联合治疗方案对非多重耐药铜绿假单胞菌肺炎的临床有效率差异无统计学意义(P0.05),单药治疗方案中,亚胺培南、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、莫西沙星对非多重耐药铜绿假单胞菌肺炎有效率分别为85%(34/40)、74%(37/50)、55.6%(15/27)、52.2%(12/23),差异有统计学意义(P0.05)。联合治疗方案能缩短非多重耐药铜绿假单胞菌肺炎的平均住院天数(P0.05)。结论：非多重耐药铜绿假单胞菌肺炎治疗疗效好,死亡率低,联合治疗方案可缩短非多重耐药铜绿假单胞菌肺炎的平均住院天数。多重耐药铜绿
21、假单胞菌肺炎治疗疗效差,死亡率高。钟皓成，铜绿假单胞菌肺炎治疗和预后的临床研究参考文献：参考文献：1.铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识。2.抗菌药物临床应用指导原则。3.杨新云，黎毅敏，魏理等.对大环内酯联用喹诺酮类药抑制铜绿假单胞菌生物被膜Meta分析J,药物流行病学杂志，2011,20(6):288-290.4.刘又宁，陈民钧，赵铁梅，等中国城市成人社区获得性肺炎665例病原学多中心调查J中华结核和呼吸杂志，2006,9：3-85.肖红丽，曹邦伟，荷欢，等.美罗培南与亚胺培南/西司他汀治疗中、重度肺部感染疗效与安全性的荟萃分析J,中国感染与化疗杂志，2010,10（4）:264-269
22、.6.钟皓成,周建英，铜绿假单胞菌肺炎治疗和预后的临床研究J流行病学流行病学PA导致的社区获得性肺炎(CAP)非常少见。一项包括127项研究、涉及33148例患者的荟萃分析结果提示，由PA引起的CAP患者只有18例，但是总病死率高达611，说明需要入住ICU、有结构性肺病变的CAP中PA也是不可忽视的致病原。结构性肺病变如支气管扩张症、慢阻肺、肺囊性纤维结构性肺病变如支气管扩张症、慢阻肺、肺囊性纤维化患者是化患者是PAPA感染的高发人群。感染的高发人群。流行病学流行病学PA导致的社区获得性肺炎(CAP)非常少见。一项包括127项研究、涉及33148例患者的荟萃分析结果提示，由PA引起的CAP患
23、者只有18例，但是总病死率高达611，说明需要入住ICU、有结构性肺病变的CAP中PA也是不可忽视的致病原。结构性肺病变如支气管扩张症、慢阻肺、肺囊性纤维结构性肺病变如支气管扩张症、慢阻肺、肺囊性纤维化患者是化患者是PAPA感染的高发人群。感染的高发人群。药物选择（二）头孢菌素类及其与（二）头孢菌素类及其与-内酰胺酶抑制剂复合制剂内酰胺酶抑制剂复合制剂品 名头孢他啶头孢吡肟头孢哌酮舒巴坦头孢哌酮敏感度（%）74.071.762.549.6通常使用10以下的稀酸操作，在于维持需要的pH值，否则会导致成分的破坏或水解。为发挥加酸的最好效能，较好地控制其用量，往往能将酸一次加于最初的少量浸出溶剂中。
24、当酸化溶剂用完后，继续使用单纯的溶剂，完成浸的操作。例如，在最初部分溶剂中加入0.1枸椽酸所制得的黄连流浸膏中，小檗碱含量、稳定性优于单用水浸提者。动物生化制剂浸提时，pH值的影响更为显著。四、全体员工要认真学习和正确使用消防灭火设备，安全灭火设备，安全灭火、报警和疏散人员等。1学校食堂要依照食品卫生法要求到市卫生防疫站申领食品卫生许可证，并每年年审一次。学校门卫应当由专职保安或者其他能够切实履行职责的人员担任。3如组织学生外出活动，途中要注意车辆交通安全，严禁超载带人带物。3.实验室要做好防火、防暴、防触电、防中毒、防创伤等工作，要配备灭火机、砂箱等消防器材及化学实验急救器材等防护用品。五、
25、本单位如发生火灾事故，事故发生后应召开专门会议，分析、查找事故原因，总结事故教训，制定整改措施，进一步落实消防安全管理责任，防止事故再次发生。（八）文印、打字室安全管理制度1、学校成立安全工作领导小组，负责领导全校的安全教育、安全防范、安全救扶等工作。校长任组长，主管副校长任副组长，有相关处室主任、教师参加组成“学校安全工作领导小组”。（十）电视总控室安全管理制度3、运行：6.保密文件、资料严格借阅登记制度，保密员应定期清查收回。保密文件、资料遗失，应及时查明原因，并报告上级保密部门。8.保密文件、资料，应按密级规定的机关负责登记销毁，严格审批手续。2.进出教室，不急行、不拥挤。药物选择（三）
26、碳青霉烯类（三）碳青霉烯类 品名美罗培南亚胺培南敏感度（%）67.766.6注：注：在教学医院在教学医院HAPHAP患者痰中分离到的患者痰中分离到的PAPA对这两种药对这两种药物的敏感度只有物的敏感度只有30%30%左右。左右。厄他培南对PA无抗菌活性我国HAP临床调查结果显示，PA对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别高达70.7%和48.8%，远高于CHINET监测中各种标本分离菌中PA对碳青霉烯类的耐药率。药物选择 注：1.环丙沙星的抗PA活性更强；2.左氧氟沙星口服吸收率高，肺组织浓度高；3.左氧氟沙星通常不用于PA的肺外感染；4.该类药物为浓度依赖性，给药方法：品名左氧氟沙星环丙沙星给药方法0.5g0.75g/次，ivgtt，qd（欧美指南建议最大可用至 0.5g/次，ivgtt，q12h）0.4g，ivgtt，q128h抗菌药物的合理使用 据据PK/PDPK/PD理论确定给药方法：理论确定给药方法：u青霉素类及头孢菌素类（及其酶抑制剂复合制剂）时间依赖性 3 4次/日u碳青霉烯类时间依赖性（较长PAE）3 4次/日缓慢持续静脉输注2 3h（严重感染）
