1、商业医疗保险与新型农村合作医疗保险的比较课程大纲课程大纲l新型农村合作医疗政策介绍l国寿住院费用补偿医疗保险介绍l理赔案例分析l理赔建议l投保建议l有了新农合还要买康宁的理由 我辖区行政村内的农民（不含现役军人）我辖区行政村内的农民（不含现役军人）均可在街道以户为单位参加合作医疗。参均可在街道以户为单位参加合作医疗。参合农民享受合作医疗的权利和履行合作医合农民享受合作医疗的权利和履行合作医疗的义务。疗的义务。参加新型农村合作医疗的对象参加新型农村合作医疗的对象 参合农民以户为单位，每人每年缴费参合农民以户为单位，每人每年缴费1010元。元。每年在每年在1212月底前交清次年个人应缴资金。月底前
2、交清次年个人应缴资金。筹资标准筹资标准 报销范围按照涪城区卫生局制订的涪城区新型农村合作医疗基本用药目前（试行）、涪城区新型农村合作医疗诊疗服务项目范围（试行）执行，支付普通门诊和慢性病门诊医疗补偿费用。主要包括：门诊治疗费、检查费、药品费等。慢性病主要指：期以上高血压，心脏病并发级以上心功能不全，饮食控制无效的糖尿病，失代偿期肝硬化，脑出血、脑血栓恢复期，严性肿瘤门诊放、化疗，慢性肾功衰等。患以上慢性病的农民，由本人申请，凭区级医院诊断证明材料，经涪城区新型农村合作医疗慢性病专家委员会鉴定，报涪城区合全医疗服务中心审批后领取慢性病就诊证，该证每年底由涪城区合作医疗服务中心审核一次。门诊报销范
3、围门诊报销范围门诊费用的报销标准与报销办法门诊费用的报销标准与报销办法l1 1、报销比例：、报销比例：l街道定点医院：普通门诊费用补偿10%，慢性病门诊费用补偿15%。l同时，实行中医药分开核算制。中医药部分，符合合作医疗诊疗服务项目范围、基本药口目录的，定点街道医院均按普通门诊纲用20%、慢性病门诊费用25%进行报销。l2 2、封顶线：、封顶线：l（1）单次封顶线：街道医院25元。l（2）纯中药门诊处方：街道医院30元。l（3）全年累计报销封顶：普通门诊不超过8次/人；慢性病门诊全年累计不超过3000元，慢性病患者个人的年度住院、门诊累计合作医疗报销费用总和不得超过25000元。门诊报销办法
4、门诊报销办法l参合农民在定点街道医院发生的门诊医药费用：凭合作医疗证、有效身份证明（身份证或户口薄），门诊收费发票、费用清单或复式处方等凭证，直接在就诊的街道医院内设合作医疗服务站现场审批报销。报销范围按照涪城区卫生局制订的涪城区新型农村合作医疗基本用药目录（试行）、涪城区新型农村全作医疗诊疗服务项目范围（试行）执行。参加合作医疗的“五保户”、农村“低保户”或政府规定的其他民政对象在住院医疗费的报销中，取消起付线，其封顶线以上和非报销范围的医药费用，按有关规定从民政救助资金中解决，但报销总额不超真实性医药总费用。住院报销范围住院报销范围住院费用的报销标准与报销办法住院费用的报销标准与报销办法医
5、疗机构医疗机构报销起付线报销起付线报销比例报销比例辖区内定点卫生院辖区内定点卫生院5050元元65%65%市内县级医疗机构市内县级医疗机构200200元元55%55%辖区外市内定点县级医疗机构辖区外市内定点县级医疗机构 200200元元45%45%市内市直医疗机构市内市直医疗机构400400元元40%40%非定点医疗机构非定点医疗机构800800元元30%30%住院费用中医药部份的报销标准与报销办法住院费用中医药部份的报销标准与报销办法医疗机构医疗机构报销起付线报销起付线报销比例报销比例辖区内定点卫生院辖区内定点卫生院5050元元85%85%市内县级医疗机构市内县级医疗机构200200元元75
6、%75%辖区外市内定点县级医疗机构辖区外市内定点县级医疗机构 200200元元65%65%市内市直医疗机构市内市直医疗机构400400元元60%60%非定点医疗机构非定点医疗机构800800元元50%50%绵阳城区医院级别介定绵阳城区医院级别介定l绵阳城区市直医疗机构:绵阳市中心医院、绵阳市第三人民医院l绵阳城区县级医疗机构：绵阳市人民医院、绵阳市中医院、绵阳市404医院、绵阳市肿瘤医院、科学城医院等封顶线封顶线l累计补偿的封顶线为每人每年累计补偿的封顶线为每人每年2500025000元，连续两年元，连续两年以上参合农民的封顶线为每人每年以上参合农民的封顶线为每人每年3000030000元（以
7、出元（以出院结算时间为准）。院结算时间为准）。住院报销办法住院报销办法l参合农民发生的住院医药费用，先由参合农民垫支。出院时，参合农民凭合作医疗证、有效身份证明（身份证或户口薄）、住院发票、费用清单、病情证明、入（出）院证明等相关证明材料直接到就诊的定点医疗机构内设合作医疗经办机构进行审核报销最新政策（来自新农合办公室）最新政策（来自新农合办公室）l报销时可以使用报销凭证的复印件,但必须由已报销保险机构在每张报销凭证复印件上盖章。国寿住院费用补偿医疗保险（国寿住院费用补偿医疗保险（A A型）理赔标准型）理赔标准 l药品费。本公司对被保险人实际支出的药品费用按75%给付，但此项目的给付限额为本合
8、同约定的保险金额的45%。l住院费。本公司对被保险人实际支出的住院费用按85%给付，但此项目的给付限额为本合同约定的保险金额的6%。l治疗费。本公司对被保险人实际支出的治疗费用按80%给付，但此项目的给付限额为本合同约定的保险金额的30%。l检查费。本公司对被保险人实际支出的检查费用按75%给付，但此项目的给付限额为本合同约定的保险金额的14%。l材料费。本公司对被保险人实际支出的材料费用按75%给付，但此项目的给付限额为本合同约定的保险金额的5%。国寿住院费用补偿医疗保险（国寿住院费用补偿医疗保险（B B型）理赔标准型）理赔标准l对符合当地社会基本医疗保险管理部门规定的基本医疗保险范围内的药
9、品费、住院费、治疗费、检查费和材料费，本公司在扣除当地社会基本医疗保险、公费医疗或其它途径已经补偿部分后，按80%的比例给付保险金。理赔案例：理赔案例：l村民张某因胆结石手术在绵阳市中心医院住院，共用医疗费用5300元，其中自费部份800元。l只购买新农合保险，无其他商业保险的报销情况如下：（5300-800-400）40%=1640元l既购买了新农合保险，又购买了我公司的住院费用补偿医疗保险（A型）（假定报销率为80%），其报销情况如下：商业保险报销：（5300-800）80%=3600元 新农合保险报销：（5300-3600-400-800）40%=200元 合计报销：3600+200=3
10、800元理赔建议理赔建议l购买住院费用补偿医疗保险（A型）的客户，特别是在卫生院治疗、总的医疗费用不是很高的客户，请先在保险公司理赔，再到新农合保险理赔。l原因如下:例：张某因重感冒在高新三医院住院治疗，共支付医疗费用950元，其中自费部份50元。l如果先在新农合理赔，则理赔结果是：新农合保险赔付（950-50-50）65%=552.5元 保险公司赔付(950-50-552.5)80%=278元 客户的感觉是:用10元钱购买的新农合保险比每年交几百元的商业保险还赔得多，觉得买保险没意思。l如果先在保险公司理赔，则理赔结果是：保险公司赔付(950-50)80%=720元 新农合保险赔付（950-
11、720-50-50）65%=84.5元 客户的感觉是：商业保险是要划算得多。投保建议投保建议l尽量请客户购买住院费用补偿医疗保险（A型），只有该险种才能享受保险理赔的先行赔付。如果选择住院费用补偿医疗保险（B型），申请理赔时则必须其他保险机构理赔结束后就余下的部份按比例赔付。客户有了新农合还要买康宁的理由客户有了新农合还要买康宁的理由l例：张某今年30岁，为自己购买康宁终身保险3份，年交保费2190元。同时为自己投保新农合保险。1年后，张某不幸检查出患了直肠癌，必须进行手术和放化疗治疗。预计费用10万元。张某家中所有积蓄只有4万元，尚有6万元的费用不知从何筹集。张某首先想到了新农合保险，但它最高只能赔付30000元，而且采用报销制度，所有的医疗费用必须由自己先垫付。正在一家人一筹莫展时，张某猛然想起自己还有3份康宁终身保险，此险种采用定额给付的方式，申请理赔时不需要药发票，只需将患重大疾病的体检报告交给公司便可。于是马上联系业务员，很快业务员帮其办理好理赔，及时的将6万元大病赔款送到他的手中，这笔钱就真正成为他的救命钱。最重要的是以后所有保险费就不用再交了，而且到张某最后见上帝时还能给自己的家人留下30000元。结论结论 由此可见，新型农村合作医疗保险虽好，但它只能为人生中不能预估的健康风险开支起到一点点补充的作用，真正的健康风险保障还是要我们通过商业保险来实现。
