1、路漫漫其悠远路漫漫其悠远2022-10-24核安全设备质量管理的核安全设备质量管理的经济效益经济效益路漫漫其悠远路漫漫其悠远质量管理的经济效益质量管理的经济效益 核电厂作为企业，既要保证核安全和环境安全，核电厂作为企业，既要保证核安全和环境安全，也要努力创造更多的利润和财富。也要努力创造更多的利润和财富。高利润建立在高效率、高质量和低成本的基础高利润建立在高效率、高质量和低成本的基础上，其中产品质量或服务质量直接影响企业的上，其中产品质量或服务质量直接影响企业的效益与成本。效益与成本。质量代表着利润，也代表着生产力，更代表着质量代表着利润，也代表着生产力，更代表着市场占有率。市场占有率。推行质
2、量管理工作，领导是关键，全员要参与。推行质量管理工作，领导是关键，全员要参与。质量管理工作既需要管理者推动，又需要受益质量管理工作既需要管理者推动，又需要受益者推动。者推动。21世纪是一个质量世纪，卓越的质量来源于卓世纪是一个质量世纪，卓越的质量来源于卓越的质量管理。只有科学的管理，才有良好的越的质量管理。只有科学的管理，才有良好的质量安全和经济业绩。质量安全和经济业绩。路漫漫其悠远路漫漫其悠远质量成本管理的基础质量成本管理的基础(必要性必要性)质量成本的相关法规标准质量成本的相关法规标准(发展过程发展过程)质量管理的经济效益质量管理的经济效益 质量管理的经济效益质量管理的经济效益人因事故损失
3、及案例人因事故损失及案例 路漫漫其悠远路漫漫其悠远 1931年，美国休哈特出版制造中的产品质量经济控制一年，美国休哈特出版制造中的产品质量经济控制一书；书；1960年，年，H.FREEMAN和和A.V.FEIGENBAUN共同提出对通共同提出对通用电器公司的质量成本分类法；用电器公司的质量成本分类法；1963年，美国国防部要求供应商提出与质量相关的成本资料；年，美国国防部要求供应商提出与质量相关的成本资料；1964年，年，D.EMORGAN和和W.G.IRESON根据美国空军合同根据美国空军合同要求，提出质量成本分析手册，希望通过优化质量降低成本；要求，提出质量成本分析手册，希望通过优化质量降
4、低成本；1967年，美国军方出版社出版年，美国军方出版社出版GUIDE QUALITY COSTS ANALYSIS，美国质量协会出版，美国质量协会出版QUALITY COSTS WHAT AND HOW；1968-1970年，年，CROSBY等人在等人在ITT推行质量成本和如何降低推行质量成本和如何降低质量成本；质量成本；1977年，美国质量协会出版质量成本削减指南；年，美国质量协会出版质量成本削减指南；质量成本的相关法规标准质量成本的相关法规标准(发展过程发展过程)路漫漫其悠远路漫漫其悠远 1980年，美国质量协会出版供应商质量成本管理；年，美国质量协会出版供应商质量成本管理；1981年，
5、英国标准学会年，英国标准学会(BSI)，颁布了有关质量成本的标准，颁布了有关质量成本的标准BS6143质量相关成本的确定和使用的导则（质量相关成本的确定和使用的导则（Guide to the Determination and Use of Quality Related Costs）。该）。该标准标准1990年改版，题目为质量的经济导则（年改版，题目为质量的经济导则（Guide to the Economics of Quality。1983年，美国质量协会再版质量成本专题；年，美国质量协会再版质量成本专题；1987年，年，ISO9004（1987）中在传统的考核产品质量之外，）中在传统的考
6、核产品质量之外，专门提到质量的经济性，即质量成本问题。专门提到质量的经济性，即质量成本问题。1991年，中国国家技术监督局颁布国家标准质量成本管年，中国国家技术监督局颁布国家标准质量成本管理导则（理导则（GB/T 13339-91）。）。2004年，中国国家技术监督局颁布国家标准卓越绩效评年，中国国家技术监督局颁布国家标准卓越绩效评价准则（价准则（GB/T 19580-2004），以及指导性技术文件），以及指导性技术文件卓越绩效评价准则实施指南（卓越绩效评价准则实施指南（GB/Z 19579-2004）。）。质量成本的相关法规标准质量成本的相关法规标准(发展过程发展过程)路漫漫其悠远路漫漫其悠
7、远质量成本的相关法规标准质量成本的相关法规标准(发展过程发展过程)质量成本管理的基础质量成本管理的基础(必要性必要性)质量管理的经济效益质量管理的经济效益 质量管理的经济效益质量管理的经济效益人因事故损失及案例人因事故损失及案例 路漫漫其悠远路漫漫其悠远 质量成本质量成本 为了确保和保证满意的质量为了确保和保证满意的质量而发生的费用，以及没有达而发生的费用，以及没有达到满意的质量所造成的损失到满意的质量所造成的损失 质量成本管理的基础质量成本管理的基础(必要性必要性)路漫漫其悠远路漫漫其悠远 1用数据说话，用数据说话，对质量管理工作对质量管理工作进行评估进行评估质量成本分析质量成本分析的作用的
8、作用 2用质量成本用质量成本充分暴露质量管理充分暴露质量管理的薄弱环节的薄弱环节；3有针对性地指明有针对性地指明质量改进的经济原则质量改进的经济原则 了解企业的质量了解企业的质量管理状况，让全员关注管理状况，让全员关注 5培训全员的培训全员的质量成本意识质量成本意识质量成本管理的基础质量成本管理的基础(必要性必要性)路漫漫其悠远路漫漫其悠远质量成本的相关法规标准质量成本的相关法规标准(发展过程发展过程)质量成本管理的基础质量成本管理的基础(必要性必要性)质量管理的经济效益质量管理的经济效益 人因事故损失及案例人因事故损失及案例 质量管理的经济效益质量管理的经济效益路漫漫其悠远路漫漫其悠远质量管
9、理的经济效益质量管理的经济效益（组织机构）（组织机构）质量控制质量控制质量管理质量管理（方针）（方针）（作业技术和活动）（作业技术和活动）(取得企业领取得企业领导的信任导的信任)(合同要求时合同要求时)外部质量保证外部质量保证取得需方的信任取得需方的信任质量体系质量体系内部质量保证内部质量保证质量质量 管理管理 模式模式 质量质量 成本成本 分析分析 质量管质量管理的经理的经济效益济效益质量质量 成本成本 分类分类 路漫漫其悠远路漫漫其悠远 IAEA1996年版的核年版的核安全法规确认质量保安全法规确认质量保证是以业绩为基础的证是以业绩为基础的质量管理工作，质量质量管理工作，质量保证是为实现总
10、目标保证是为实现总目标而制定的一个重要质而制定的一个重要质量管理工具。量管理工具。质量质量 管理管理 模式模式 质量质量 成本成本 分析分析 质量管质量管理的经理的经济效益济效益质量质量 成本成本 分类分类 质量管理的经济效益质量管理的经济效益管理管理 实施实施 评估评估 三大功能三大功能 路漫漫其悠远路漫漫其悠远质量管理的经济效益质量管理的经济效益第一次做对（符合要求）所花费的费用第一次做对（符合要求）所花费的费用（POC-Price Of Conformance）质量控制成本质量控制成本 未能一次做对（不符合要求）未能一次做对（不符合要求）所付出的代价所付出的代价（PONC-Price O
11、f Non onformance）质量控制失败成本质量控制失败成本 一个没有建立质量成本衡量制度的企业，其质一个没有建立质量成本衡量制度的企业，其质量成本可能占生产成本的量成本可能占生产成本的20%-25%。质量成本质量成本 质量质量 管理管理 模式模式 质量质量 成本成本 分析分析 质量管质量管理的经理的经济效益济效益质量质量 成本成本 分类分类 路漫漫其悠远路漫漫其悠远质量管理的经济效益质量管理的经济效益C质质量量成成本本MC1 (PONC)C2 (POC)C质量水平质量水平 Q质量成本与质量水平关系图质量成本与质量水平关系图C1随随Q的下降而提高，反之降低。的下降而提高，反之降低。而而C
12、2则随则随Q增大而不断增大，反之减少。增大而不断增大，反之减少。C为为C1与与C2之和，是一个二次曲线，之和，是一个二次曲线，其平衡点是其平衡点是M点，也就是最佳质量控制点。点，也就是最佳质量控制点。M点的控制随不同企业的情况不同而异。点的控制随不同企业的情况不同而异。质量质量 管理管理 模式模式 质量质量 成本成本 分析分析 质量管质量管理的经理的经济效益济效益质量质量 成本成本 分类分类 路漫漫其悠远路漫漫其悠远1.4C1.2万万法郎法郎实际采实际采购费用购费用C为在厂家直接采购费用为在厂家直接采购费用大亚湾核电厂为了保证质量，曾通过法国大亚湾核电厂为了保证质量，曾通过法国FMX公司采购与
13、安全质量有关的公司采购与安全质量有关的（QSR)零部件，零部件，FMX对每个订单所收取的质量管理费用是按下列公式计算的：对每个订单所收取的质量管理费用是按下列公式计算的：由此可见，假如采购由此可见，假如采购1000万法郎的订单，万法郎的订单，FMX收取的质量管理费用高达收取的质量管理费用高达400多万法多万法郎。如果核电厂自行在法国执行质量管理工作，就可以大大节省质量成本费用。郎。如果核电厂自行在法国执行质量管理工作，就可以大大节省质量成本费用。质量管理的经济效益质量管理的经济效益质量质量 管理管理 模式模式 质量质量 成本成本 分析分析 质量管质量管理的经理的经济效益济效益质量质量 成本成本
14、 分类分类 路漫漫其悠远路漫漫其悠远质量管理的经济效益质量管理的经济效益质量成本要素图质量成本要素图主要的主要的质量质量 管理管理 模式模式 质量质量 成本成本 分析分析 质量管质量管理的经理的经济效益济效益质量质量 成本成本 分类分类 路漫漫其悠远路漫漫其悠远内部损失成本内部损失成本 产品设计或服务失败成本产品设计或服务失败成本 外购品失败成本外购品失败成本 生产过程损失成本生产过程损失成本 其它内部损失费用其它内部损失费用外部损失成本外部损失成本 投诉调查费用投诉调查费用;退货费用退货费用;退货回收费用退货回收费用;各种罚款各种罚款;其它外部损失费用。其它外部损失费用。鉴定成本鉴定成本 购
15、买样品的鉴定成本；购买样品的鉴定成本；生产鉴定成本：生产鉴定成本：外部鉴定成本：外部鉴定成本：预防成本预防成本 营销营销/客户客户/使用者使用者 产品开发设计产品开发设计 采购活动采购活动 生产过程生产过程 质量教育管理质量教育管理2540%2540%1030%110%质量管理的经济效益质量管理的经济效益质量质量 管理管理 模式模式 质量质量 成本成本 分析分析 质量管质量管理的经理的经济效益济效益质量质量 成本成本 分类分类 路漫漫其悠远路漫漫其悠远质量成本制造成本预防预防损失损失鉴定鉴定总收总收入入利润质量管理的经济效益质量管理的经济效益质量质量 管理管理 模式模式 质量质量 成本成本 分
16、析分析 质量管质量管理的经理的经济效益济效益质量质量 成本成本 分类分类 路漫漫其悠远路漫漫其悠远质量成本制造成本利润总收入质量管理的经济效益质量管理的经济效益减少质量成本损失即增加利润减少质量成本损失即增加利润,损失越小利润越大；降低质损失越小利润越大；降低质量成本提高生产率量成本提高生产率;质量稳定可确保交货期，使顾客满意。质量稳定可确保交货期，使顾客满意。质量质量 管理管理 模式模式 质量质量 成本成本 分析分析 质量管质量管理的经理的经济效益济效益质量质量 成本成本 分类分类 路漫漫其悠远路漫漫其悠远质量质量 管理管理 模式模式 质量质量 成本成本 分析分析 质量管质量管理的经理的经济
17、效益济效益质量质量 成本成本 分类分类 零缺陷零缺陷 计算质量不计算质量不符合的成本符合的成本代价代价 预防预防 符合要符合要求求质质 量量 系系统统 标标准准 衡衡量量 质量管理的经济效益质量管理的经济效益美国专家克罗斯比提出质量成美国专家克罗斯比提出质量成本的四大要点：本的四大要点：路漫漫其悠远路漫漫其悠远质量成本的相关法规标准质量成本的相关法规标准(发展过程发展过程)质量成本管理的基础质量成本管理的基础(必要性必要性)质量管理的经济效益质量管理的经济效益 人因事故损失及案例人因事故损失及案例 质量管理的经济效益质量管理的经济效益路漫漫其悠远路漫漫其悠远人因错误及机人因错误及机理理 运行事
18、故产生的原因，不仅仅是设备失效或管运行事故产生的原因，不仅仅是设备失效或管理不力，更大可能是人因错误。核电厂发生的理不力，更大可能是人因错误。核电厂发生的事件或事故在很大的程度上都来源于人因错误。事件或事故在很大的程度上都来源于人因错误。人因错误的质量损失约占人因错误的质量损失约占60%以上，所以要特以上，所以要特别重视人的因素。别重视人的因素。因错误的基本因错误的基本类型类型人因错误与事人因错误与事故的发展过程故的发展过程人因事故损失人因事故损失案例案例人因事故损失及案例人因事故损失及案例 路漫漫其悠远路漫漫其悠远人因错误及机人因错误及机理理（1）人因错误是指无故意破坏动机的错误行）人因错误
19、是指无故意破坏动机的错误行为；为；（2）影响人的行为的因素，部分由行为者本）影响人的行为的因素，部分由行为者本人控制，部分由外部环境控制；人控制，部分由外部环境控制；（3）高科技或技术密集型企业并不能因自动）高科技或技术密集型企业并不能因自动化程度的提高而完全避免人因错误；化程度的提高而完全避免人因错误；（4）人因错误并不是变化莫测。）人因错误并不是变化莫测。因错误的基本因错误的基本类型类型人因错误与事人因错误与事故的发展过程故的发展过程人因事故损失人因事故损失案例案例人因事故损失及案例人因事故损失及案例 路漫漫其悠远路漫漫其悠远人因错误及机人因错误及机理理人因错误的基人因错误的基本类型本类型
20、（1）操作常识型（）操作常识型（Skill based）指那些在日常的、简单的、基本的操作过程中所犯的错误。主指那些在日常的、简单的、基本的操作过程中所犯的错误。主要原因是注意力不集中或注意力过分集中某一点而忽视其它操要原因是注意力不集中或注意力过分集中某一点而忽视其它操作。作。（2）规则运用型（）规则运用型（Rule based）指那些在运用专门规则的操作中所犯的错误。主要原因是使用指那些在运用专门规则的操作中所犯的错误。主要原因是使用有错误的规则或错误地使用正确的规则。有错误的规则或错误地使用正确的规则。（3）知识水平型（）知识水平型（Knowledge based）指那些需要独立分析判断
21、或解决问题的过程中所犯的错误。指那些需要独立分析判断或解决问题的过程中所犯的错误。人因错误与事人因错误与事故的发展过程故的发展过程人因事故损失人因事故损失案例案例人因事故损失及案例人因事故损失及案例 路漫漫其悠远路漫漫其悠远人因错误及机人因错误及机理理因错误的基本因错误的基本类型类型人因错误与事人因错误与事故的发展过程故的发展过程 人因错误有显性的，人因错误有显性的，即人因失误产生的后即人因失误产生的后果可即时见到；也有果可即时见到；也有隐性的，即人因失误隐性的，即人因失误产生的后果在相当一产生的后果在相当一段时间内是看不到的。段时间内是看不到的。经验表明大部分人因经验表明大部分人因失误是隐性
22、的，如冰失误是隐性的，如冰山概念一样。山概念一样。人因事故损失人因事故损失案例案例显性的显性的隐性的隐性的人因事故损失及案例人因事故损失及案例 路漫漫其悠远路漫漫其悠远人因错误及机人因错误及机理理因错误的基本因错误的基本类型类型人因错误与事人因错误与事故的发展过程故的发展过程人因事故损失人因事故损失案例案例人因事故损失及案例人因事故损失及案例 屏屏障障倒塌路漫漫其悠远路漫漫其悠远人因错误及机人因错误及机理理因错误的基本因错误的基本类型类型人因错误与事人因错误与事故的发展过程故的发展过程对于一个纵深防御体系而言，只有当各道对于一个纵深防御体系而言，只有当各道屏障一一被击破时才会发生事故。尽管这屏
23、障一一被击破时才会发生事故。尽管这种错误的几率很小，但确实是会发生的，种错误的几率很小，但确实是会发生的，又由于大部分错误是隐性的，因此事故的又由于大部分错误是隐性的，因此事故的发生有很大的隐蔽性。发生有很大的隐蔽性。人因事故损失人因事故损失案例案例人因事故损失及案例人因事故损失及案例 路漫漫其悠远路漫漫其悠远人因错误及机人因错误及机理理因错误的基本因错误的基本类型类型人因错误与事人因错误与事故的发展过程故的发展过程人因事故损失人因事故损失案例案例人因事故损失及案例人因事故损失及案例 采购采购 施工施工 设设 计计 分包商分包商 承包商承包商 监督监督 重庆綦江彩虹桥垮塌案例重庆綦江彩虹桥垮塌
24、案例 验收验收 倒塌倒塌 路漫漫其悠远路漫漫其悠远人因错误及机人因错误及机理理因错误的基本因错误的基本类型类型人因错误与事人因错误与事故的发展过程故的发展过程人因事故损失人因事故损失案例案例案例案例1：紧急停堆紧急停堆事故描述：年事故描述：年7月月17日日15时时0分，某维修处仪表控制人员对分，某维修处仪表控制人员对3号蒸号蒸汽发生器进行汽发生器进行PTVVP47试验。按照仪表控制员的要求，操纵员将试验。按照仪表控制员的要求，操纵员将3号蒸汽发生器的蒸汽排放控制置于号蒸汽发生器的蒸汽排放控制置于“手动手动”方式。但实际被置于方式。但实际被置于“自动自动”方式，且主控制室中的方式，且主控制室中的
25、2个操纵员均没有发觉这一错误。个操纵员均没有发觉这一错误。15时时11分，分，GCT133VV由由PTVVP47所产生的试验信号自动开启。所产生的试验信号自动开启。15时时12分，由分，由3号蒸汽发生器水位低和蒸汽号蒸汽发生器水位低和蒸汽/给水流量失配信号引起给水流量失配信号引起反应堆紧急停堆。反应堆紧急停堆。人因事故损失及案例人因事故损失及案例 路漫漫其悠远路漫漫其悠远人因错误及机人因错误及机理理因错误的基本因错误的基本类型类型人因错误与事人因错误与事故的发展过程故的发展过程人因事故损失人因事故损失案例案例案例案例2：SER泵停运造成泵停运造成2STR失去补水而停运失去补水而停运事故描述：年
26、事故描述：年7月月20日上午日上午9：00，由于化学值班人，由于化学值班人员误碰员误碰LBK208造成该开关跳闸，使造成该开关跳闸，使LKV盘失去直盘失去直流电流导致其下游设备跳闸，其中包括流电流导致其下游设备跳闸，其中包括SDA 112PO，而而YA化学值班员未及时启动备用泵，化学值班员未及时启动备用泵，SER泵停运引起泵停运引起2STR除氧器因水位低而停运。除氧器因水位低而停运。人因事故损失及案例人因事故损失及案例 路漫漫其悠远路漫漫其悠远人因错误及机人因错误及机理理因错误的基本因错误的基本类型类型人因错误与事人因错误与事故的发展过程故的发展过程人因事故损失人因事故损失案例案例 案例案例3
27、：随意更改力矩值随意更改力矩值事件描述：年事件描述：年202大修，实施大修，实施6个低水位阀门的检修。当工作进行第七步骤，个低水位阀门的检修。当工作进行第七步骤，即回装阀门、把阀盖拧紧时，工作负责人对质量计划中规定的力矩值产生疑问，即回装阀门、把阀盖拧紧时，工作负责人对质量计划中规定的力矩值产生疑问，查阅相关图纸后，找到了查阅相关图纸后，找到了“他个人他个人”认为较为合适力矩值，并请其主管、认为较为合适力矩值，并请其主管、QA检检查员和查员和QC检查员签字认可，几方皆未提出疑问并签字认可。随后，工作负责检查员签字认可，几方皆未提出疑问并签字认可。随后，工作负责人按修改后的力矩值完成了阀盖拧紧工
28、作。当人按修改后的力矩值完成了阀盖拧紧工作。当FMX准备人员审查相关维修报告准备人员审查相关维修报告时，发现修改后的力矩值与维修程序不一致，并且其修改过程缺乏必要的技术时，发现修改后的力矩值与维修程序不一致，并且其修改过程缺乏必要的技术论证，因此发函论证，因此发函FRA总部要求确认，总部回函指出此修改是错误的，并给出了总部要求确认，总部回函指出此修改是错误的，并给出了正确的力矩值。为此，机组被迫从热停回到正常冷停堆，对正确的力矩值。为此，机组被迫从热停回到正常冷停堆，对6个阀门进行了返个阀门进行了返工。此次返工造成工期延误工。此次返工造成工期延误4天。天。人因事故损失及案例人因事故损失及案例
29、路漫漫其悠远路漫漫其悠远人因错误及机人因错误及机理理因错误的基本因错误的基本类型类型人因错误与事人因错误与事故的发展过程故的发展过程人因事故损失人因事故损失案例案例案例案例4：714事件事件事件描述：年事件描述：年7月月14日，因高压开关站（日，因高压开关站（GEW系统）二次保护装置被误动，系统）二次保护装置被误动，引起机组汽机跳闸，导致反应堆停堆事故。经抢修于引起机组汽机跳闸，导致反应堆停堆事故。经抢修于7月月31日重新并网发电。日重新并网发电。此事故造成了长时间（共此事故造成了长时间（共17天）的非计划停机。查其原因是：早在几年前就天）的非计划停机。查其原因是：早在几年前就提出过对电气开关
30、等敏感设备进行寿命评估，并反馈到维修大纲中，如按计提出过对电气开关等敏感设备进行寿命评估，并反馈到维修大纲中，如按计划执行此事故有可能避免。但在维修时，此项工作在维修时搁置了。原因之划执行此事故有可能避免。但在维修时，此项工作在维修时搁置了。原因之一是个别员工主观认为其难度太大，将此项工作搁置了。其次是相关管理者一是个别员工主观认为其难度太大，将此项工作搁置了。其次是相关管理者责任心不强，没有检查此项工作的落实情况，错失了避免事故发生的时机。责任心不强，没有检查此项工作的落实情况，错失了避免事故发生的时机。人因事故损失及案例人因事故损失及案例 路漫漫其悠远路漫漫其悠远人因错误及机人因错误及机理
31、理因错误的基本因错误的基本类型类型人因错误与事人因错误与事故的发展过程故的发展过程人因事故损失人因事故损失案例案例案例案例5：REN291VY取样后未关取样后未关事件描述：因事件描述：因TEG在线在线Q2表从电站运行开始时就处于不可用状态，表从电站运行开始时就处于不可用状态，化学科采取每天手工取样分析化学科采取每天手工取样分析1次的补救措施。在年次的补救措施。在年6月月14日取日取样分析后，分析人员仅关闭了样分析后，分析人员仅关闭了REN292VY、REN001BA入口阀、入口阀、出口阀，而忘记关闭出口阀，而忘记关闭REN291VY。当。当TEP除气器启动并使除气器启动并使TEG001BA压力
32、增高时，放射性废气从压力增高时，放射性废气从REN291VY逸出，造成逸出，造成KRT017MA/KRT036MA一级报警。一级报警。人因事故损失及案例人因事故损失及案例 路漫漫其悠远路漫漫其悠远人因错误及机人因错误及机理理因错误的基本因错误的基本类型类型人因错误与事人因错误与事故的发展过程故的发展过程人因事故损失人因事故损失案例案例案例案例6：同一错误同一错误5次重复发生次重复发生事件描述：某公司在进行防波堤清淤时，未到达指定海域即弃淤，违反事件描述：某公司在进行防波堤清淤时，未到达指定海域即弃淤，违反了相关规定。此问题的出现，已是上一次（了相关规定。此问题的出现，已是上一次（2006年年7
33、月月20日）事件的翻版。日）事件的翻版。同一事件在当年（同一事件在当年（2007年年7月月20日和日和8月月16日）以及日）以及2008年年4月月15日连续发日连续发生。连续生。连续5次发生同一事件，原因之一是原承包公司将任务转包给另一公次发生同一事件，原因之一是原承包公司将任务转包给另一公司时没有明确相关要求，且未交待已发生过的事件教训；原因之二是工司时没有明确相关要求，且未交待已发生过的事件教训；原因之二是工程监督不力，管理不严。监管人员缺乏责任心，在事件发生后未能及时程监督不力，管理不严。监管人员缺乏责任心，在事件发生后未能及时采取强有力的纠正措施。采取强有力的纠正措施。人因事故损失及案例人因事故损失及案例
