1、贲门失弛缓症经口内镜贲门失弛缓症经口内镜下肌切开术（下肌切开术（POEMPOEM）消化内科消化内科 石雅石雅媚媚 图片版权：伊面什么叫贲门失迟缓症？什么叫贲门失迟缓症？贲门失弛缓症是由于食管贲贲门失弛缓症是由于食管贲门部的神经肌肉功能障碍所门部的神经肌肉功能障碍所致的食管功能障碍引起食管致的食管功能障碍引起食管下端括约肌弛缓不全，食物下端括约肌弛缓不全，食物无法顺利通过而滞留，从而无法顺利通过而滞留，从而逐渐使食管张力、蠕动减低逐渐使食管张力、蠕动减低及食管扩张的一种疾病。其及食管扩张的一种疾病。其主要特征是食管缺乏蠕动，主要特征是食管缺乏蠕动，食管下端括约肌（食管下端括约肌（LES）高）高压
2、和对吞咽动作的松弛反应压和对吞咽动作的松弛反应减弱。减弱。临床表现临床表现：吞咽困难吞咽困难 胸骨后疼痛胸骨后疼痛 食物反流食物反流 体重减轻体重减轻治疗：治疗：1.内科疗法内科疗法 服用镇静解痉药服用镇静解痉药物。物。2.内镜治疗内镜治疗 如：内镜下球囊如：内镜下球囊扩张和支架植入治疗。扩张和支架植入治疗。3.经口内镜下肌切开术（经口内镜下肌切开术（POEM）4.外科手术治疗外科手术治疗 如：贲门肌如：贲门肌层切开术（层切开术（Heller手术）手术）“鸟喙鸟喙”样改变样改变 食管钡餐食管钡餐X线造影线造影：见：见食管扩张，食管蠕动食管扩张，食管蠕动减弱，食管末端狭窄减弱，食管末端狭窄呈鸟嘴
3、状，狭窄部黏呈鸟嘴状，狭窄部黏膜光滑，是贲门失迟膜光滑，是贲门失迟缓症患者的典型表现缓症患者的典型表现病例：病例：患者，李患者，李XX 男男 42岁，于岁，于2010年无明显诱年无明显诱因出现进食吞咽梗阻感，进食坚硬食物明因出现进食吞咽梗阻感，进食坚硬食物明显，偶伴剑突后偏左疼痛。曾多次在外院显，偶伴剑突后偏左疼痛。曾多次在外院就医，症状无明显缓解。就医，症状无明显缓解。2013年年2月月7日我日我院钡餐检查示：食管改变，考虑贲门失弛院钡餐检查示：食管改变，考虑贲门失弛缓症。为进一步治疗门诊以缓症。为进一步治疗门诊以“贲门失弛缓贲门失弛缓症症”收入消化收入消化A区。区。患者患病以来患者患病以来
4、体重减轻约体重减轻约3公斤公斤。入院后：入院后：钡餐检查示：食管管腔扩张，见大量液体钡餐检查示：食管管腔扩张，见大量液体潴留，粘膜显示不清，食管下端潴留，粘膜显示不清，食管下端“鸟喙鸟喙”样样狭窄，钡剂通过受阻，考虑：贲门失弛狭窄，钡剂通过受阻，考虑：贲门失弛缓症。缓症。完善相关检查，告知患者可行内镜下球囊完善相关检查，告知患者可行内镜下球囊扩张术或扩张术或POEM 术，术，2种手术的优缺点及相种手术的优缺点及相关手术风险，患者志愿选择关手术风险，患者志愿选择POEM术。术。2月月19日，患者在内镜下行日，患者在内镜下行POEM术，术中少术，术中少量量出血出血，热活检钳止血，出现腹腔及颈背部皮
5、，热活检钳止血，出现腹腔及颈背部皮下积气，未见明显裂孔，于右侧脐旁腹直肌外下积气，未见明显裂孔，于右侧脐旁腹直肌外缘穿刺放出缘穿刺放出腹腔积气腹腔积气。术后予持续心电血压监。术后予持续心电血压监测、持续低流量吸氧、持续胃肠减压、禁食水测、持续低流量吸氧、持续胃肠减压、禁食水、抑酸、止血、抗炎、加强营养支持等治疗。、抑酸、止血、抗炎、加强营养支持等治疗。颈部、胸部及背部握雪感明显。颈部、胸部及背部握雪感明显。术后第一天，患者诉腹部阵发性疼痛不适，嘱术后第一天，患者诉腹部阵发性疼痛不适，嘱观察。复查血常规示观察。复查血常规示:白细胞及中性粒细胞升白细胞及中性粒细胞升高高，胸片及腹部平片示：气腹、纵
6、膈及皮下积，胸片及腹部平片示：气腹、纵膈及皮下积气。气。术后第三天：仍诉腹部阵发性疼痛不适，颈部术后第三天：仍诉腹部阵发性疼痛不适，颈部、胸部及背部握雪感明显。仍与持续胃肠减压、胸部及背部握雪感明显。仍与持续胃肠减压、禁食水、抑酸、止血、抗炎、加强营养支持、禁食水、抑酸、止血、抗炎、加强营养支持等治疗。等治疗。术后第六天：颈部、胸部及背部握雪感基本消术后第六天：颈部、胸部及背部握雪感基本消失。失。术后第九天：停持续胃肠减压拔出胃管。行消术后第九天：停持续胃肠减压拔出胃管。行消化道碘水造影示：食管官腔扩张，边缘光滑，化道碘水造影示：食管官腔扩张，边缘光滑，粘膜显示不清，食管下端呈鸟喙样狭窄，造影
7、粘膜显示不清，食管下端呈鸟喙样狭窄，造影剂通过缓慢。剂通过缓慢。术后第十天患者出院。术后第十天患者出院。思考？思考？为什么患者不选择为什么患者不选择球囊扩张术而选择球囊扩张术而选择POEM?POEM经口内镜下肌切开术经口内镜下肌切开术 POEMPOEM手术是手术是20092009年由日本专家发明，年由日本专家发明，20102010年引入我国目前已经成为治疗贲年引入我国目前已经成为治疗贲门失弛缓症的首选，手术无皮肤切口门失弛缓症的首选，手术无皮肤切口，通过内镜下贲门环形肌层切开，最，通过内镜下贲门环形肌层切开，最大限度地恢复食管的生理功能并减少大限度地恢复食管的生理功能并减少手术的并发症。手术的
8、并发症。一一 特点特点 二二 手术方式手术方式 三三 适应症适应症 四四 并发症并发症 五五 护理护理特点特点：术后早期即可进食，术后早期即可进食，95%95%的患者术后吞咽困难的患者术后吞咽困难得到缓解，且反流性食管炎发生率低。由得到缓解，且反流性食管炎发生率低。由于于POEMPOEM手术时间短，创伤小，恢复特别快手术时间短，创伤小，恢复特别快，疗效可靠，或许是目前治疗贲门失弛缓，疗效可靠，或许是目前治疗贲门失弛缓症的最佳选择。症的最佳选择。手术方式手术方式:患者在全麻下患者在全麻下通过内镜微创器械在通过内镜微创器械在食管粘膜食管粘膜“开窗开窗”，再沿食管粘膜下，再沿食管粘膜下层开辟一条粘膜
9、下层开辟一条粘膜下“隧道隧道”，并在内，并在内镜直视下沿着食管黏膜下层切开食镜直视下沿着食管黏膜下层切开食管周围的环形肌肉，从而松解痉挛管周围的环形肌肉，从而松解痉挛的贲门，再用金属夹夹闭表层裂口的贲门，再用金属夹夹闭表层裂口。适应症适应症：尚无定论尚无定论 是否所有的贲门失弛缓症患者都使用也在是否所有的贲门失弛缓症患者都使用也在研究阶段。研究阶段。并发症（主要）并发症（主要）：出血出血 皮下气肿皮下气肿 疼痛疼痛术前护理：术前护理：术前完善心电图、胃镜、肺功能、术前完善心电图、胃镜、肺功能、CT、胸、胸片等各种检查，了解患者脏器功能，凝血片等各种检查，了解患者脏器功能，凝血功能，对于凝血功能
10、差的患者应纠正后在功能，对于凝血功能差的患者应纠正后在行手术。做好手术常规的备血、术前用药行手术。做好手术常规的备血、术前用药、皮试等。手术前三天进食流质饮食，前、皮试等。手术前三天进食流质饮食，前一天禁食水，避免食物潴留在食道内，必一天禁食水，避免食物潴留在食道内，必要时可行胃管冲洗。禁食的患者要注意给要时可行胃管冲洗。禁食的患者要注意给与必要的营养支持与必要的营养支持，建立静脉通道为手术建立静脉通道为手术做准备。做准备。术后护理（一般护理）：术后护理（一般护理）：术后告知患者绝对卧床休息取去枕平卧位，嘱患术后告知患者绝对卧床休息取去枕平卧位，嘱患者呕吐时头偏向一侧。常规心电、血压、呼吸氧者
11、呕吐时头偏向一侧。常规心电、血压、呼吸氧饱和度监测饱和度监测24小时，持续低流量吸氧。持续胃肠小时，持续低流量吸氧。持续胃肠减压减少胃酸的分泌，观察引流液的颜色、性状减压减少胃酸的分泌，观察引流液的颜色、性状、量。术后患者均可因为手术导致胸骨后疼痛，、量。术后患者均可因为手术导致胸骨后疼痛，可根据患者疼痛的程度给与心理支持或镇痛药止可根据患者疼痛的程度给与心理支持或镇痛药止痛。可遵医嘱给与止血、抑酸药物治疗。密切观痛。可遵医嘱给与止血、抑酸药物治疗。密切观察体温的变化，感染患者给与抗生素对症治疗。察体温的变化，感染患者给与抗生素对症治疗。禁食水禁食水24小时，在禁食期间给与静脉营养支持，小时，
12、在禁食期间给与静脉营养支持，24小时后如患者无并发症及其他不适症状可给与小时后如患者无并发症及其他不适症状可给与流质饮食，并告知患者进食后避免立即平卧，观流质饮食，并告知患者进食后避免立即平卧，观察进食过程中有无吞咽困难症状。察进食过程中有无吞咽困难症状。术后护理（并发症）：术后护理（并发症）：1术后术后的护理与观察的护理与观察 出血患者术后持续心电、血压、呼吸氧饱出血患者术后持续心电、血压、呼吸氧饱和度监测，密切观察有无活动性出血，病和度监测，密切观察有无活动性出血，病情的变化，根据医嘱给与止血药，对于持情的变化，根据医嘱给与止血药，对于持续胃肠减压的病人给与静脉营养支持。监续胃肠减压的病人
13、给与静脉营养支持。监测血常规，了解治疗效果。若出现心律增测血常规，了解治疗效果。若出现心律增快，血压下降，呕血或者胃管内引流出鲜快，血压下降，呕血或者胃管内引流出鲜红色的液体，则可考虑有活动性出血，可红色的液体，则可考虑有活动性出血，可在内镜下行止血治疗在内镜下行止血治疗。2 术后术后皮下气肿皮下气肿的护理与观察的护理与观察 病情观察病情观察 因为食管壁较薄，肌层分为内环外因为食管壁较薄，肌层分为内环外纵两层，在术中切开内层环形肌束的过程中纵两层，在术中切开内层环形肌束的过程中一旦用力不当，很容易切断外层纵行肌束，一旦用力不当，很容易切断外层纵行肌束，而食管无浆膜层，外层纵行肌束被切断的同而食
14、管无浆膜层，外层纵行肌束被切断的同时食管内的气体就很容易进入纵隔导致皮下时食管内的气体就很容易进入纵隔导致皮下气肿，术后嘱患者卧床休息并通过胸片了解气肿，术后嘱患者卧床休息并通过胸片了解患者皮下气肿的情况，也可以以手按压皮下患者皮下气肿的情况，也可以以手按压皮下组织有气体的皮肤，可感觉气体在皮下组织组织有气体的皮肤，可感觉气体在皮下组织内移动，可出现捻发感或握雪感。内移动，可出现捻发感或握雪感。用听诊器按压皮下气肿部位时，可听到类似捻用听诊器按压皮下气肿部位时，可听到类似捻动头发的声音。气肿如果首先表现在颈部，应动头发的声音。气肿如果首先表现在颈部，应考虑可能为纵隔气肿。一般皮下气肿病人无自考
15、虑可能为纵隔气肿。一般皮下气肿病人无自觉症状，惟一对病人的影响是睁眼困难，而纵觉症状，惟一对病人的影响是睁眼困难，而纵隔气肿病人常感胸闷或胸骨后疼痛，也可出现隔气肿病人常感胸闷或胸骨后疼痛，也可出现声音嘶哑。皮下组织肿胀，触之有海绵样感觉声音嘶哑。皮下组织肿胀，触之有海绵样感觉和捻发音及踏雪感。如果闻及粗糙的嘎吱声伴和捻发音及踏雪感。如果闻及粗糙的嘎吱声伴随心跳同时出现，为纵隔气肿时所见。严重的随心跳同时出现，为纵隔气肿时所见。严重的纵隔气肿可影响静脉回流，出现颈静脉扩张、纵隔气肿可影响静脉回流，出现颈静脉扩张、心动过速、呼吸困难，甚至心力衰竭的表现。心动过速、呼吸困难，甚至心力衰竭的表现。治
16、疗护理治疗护理 一般情况下皮下气肿无需特一般情况下皮下气肿无需特殊治疗，皮下气肿往往可以在几天之殊治疗，皮下气肿往往可以在几天之内自行吸收。但应及时控制气体的来内自行吸收。但应及时控制气体的来源，如手术切口，一旦纵隔内压力明源，如手术切口，一旦纵隔内压力明显增高，出现呼吸困难症状或颈部静显增高，出现呼吸困难症状或颈部静脉淤血的表现，则应及时做纵隔切开脉淤血的表现，则应及时做纵隔切开引流术，减轻呼吸困难及颈部静脉淤引流术，减轻呼吸困难及颈部静脉淤血的表现。血的表现。3 术后术后疼痛疼痛的护理与观察的护理与观察 行贲门失迟缓症经口内镜下肌切开术（行贲门失迟缓症经口内镜下肌切开术（POEM)的患者术
17、后均有不同成程度的疼痛感，可根据患者的的患者术后均有不同成程度的疼痛感，可根据患者的病情给与适当的止痛药缓解疼痛，同时给与病人必要病情给与适当的止痛药缓解疼痛，同时给与病人必要的心理指导，与病人建立相互依赖的友好关系，使病的心理指导，与病人建立相互依赖的友好关系，使病人感受到护士的关怀，帮助病人克服疼痛，耐心倾听人感受到护士的关怀，帮助病人克服疼痛，耐心倾听、鼓励病人表达疼痛的感受，以安慰、鼓励的态度理、鼓励病人表达疼痛的感受，以安慰、鼓励的态度理解病人。向病人和家属讲解疼痛的原因，指导家属通解病人。向病人和家属讲解疼痛的原因，指导家属通过鼓励帮助患者减轻疼痛。也可以帮助病人分散对疼过鼓励帮助患者减轻疼痛。也可以帮助病人分散对疼痛的注意力，使疼痛处于被抑制的状态，减轻病人对痛的注意力，使疼痛处于被抑制的状态，减轻病人对疼痛的耐受强度。疼痛的耐受强度。p 经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量p Study Constantly,And You Will Know Everything.The More You Know,The More Powerful You Will Be写在最后谢谢大家荣幸这一路，与你同行ItS An Honor To Walk With You All The Way演讲人：XXXXXX 时 间：XX年XX月XX日
