1、呕吐哕下利病脉证治第 十 七1概述合篇意义:病位相同胃肠疾患 病机相同脾胃升降失常,亦有 肾阳不足 肝胆疏泄失职概念：呕吐胃气不降所致。有声有物谓之呕;有物无声谓之吐，两者常并见。哕即呃逆，为胃膈气逆所致。下利脾气不升所致。包括泄泻、痢疾。2呕 吐3一、成因与脉证（一）饮邪致呕【原文原文】（2）（略）（二）虚寒胃反【原文原文】（3）（5）【提示】两条论述虚寒胃反的病机和主症。病因:误汗损伤阳气 病机：胃阳衰微,不能蒸腐水谷 临床特征：朝食暮吐、暮食朝吐，宿谷不化【按语】病因病机与治法4二、证治禁忌【原文原文】夫呕家有痈脓,不可止呕，脓尽自愈。（1）【解析】呕吐当审因论治 有痈脓指内痈而言 不可
2、止呕因正气尚能逐邪外出 脓尽自愈应采用消痈排脓方药治疗【原文原文】病人欲呕者,不可下之。（6）【提示】注意因势利导 不可用攻下药逆其病势5三、证治（一）虚寒呕吐 1.肝胃虚寒【原文原文】（8）（9）【提示】吴茱萸汤在伤寒论中三见 辨证要点:食谷欲吐,胸膈满闷 胃脘作痛，嘈杂吞酸 巅顶冷痛，伴干呕或呕吐清涎，畏寒肢冷，舌淡苔白，脉沉迟或缓弱。病机：肝胃虚寒，浊阴上逆【功效】散寒降逆，温中补虚【临床应用】62.阴盛格阳【原文】（14）【提示】辨证要点:虚寒呕吐,身有微热 【病机】脉弱四肢厥逆 阴盛格阳 小便复利 阳气欲脱 难治四逆汤：回阳救逆，治病求本73.虚寒胃反【原文】胃反呕吐者,大半夏汤主之
3、。（16）【解析】胃反呕吐朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化 【病机】中焦虚寒 食阻气机，逆而反出 水谷精微，无以化生 兼症:心下痞硬，神疲乏力，体瘦便结等【方药】大半夏汤 半夏和胃降逆，重在指标 人参益气补虚 治病 白蜜养血润燥 求本【功效】补脾和胃，降逆止呕【临床应用】8（二）实热呕吐 1.胃肠实热【原文】食已即吐者,大黄甘草汤主之。（17）【解析】食已即吐指食入于胃，旋即吐出 【病机】实热壅滞肠胃，腑气不通，下闭上逆 兼症:口渴喜冷饮，胃脘热痛，大便干结，舌红苔黄等【方药】大黄甘草汤泻热去实【临床应用】92.热郁少阳【原文】呕而发热者,小柴胡汤主之。（15）【提示】邪在少阳，邪热迫肺胃气上逆
4、小柴胡汤清解少阳，和胃降逆【临床应用】103.热利兼呕【原文】（11）【提示】见于伤寒论第172条【病机】邪热内犯胃肠,病变重点在肠【方药】黄芩加半夏生姜汤清热止利，和胃降逆11（三）寒热错杂【原文】呕而肠鸣,心下痞者，半夏泻心汤主之。（10）【提示】上呕吐 【病机】胃气上逆 中心下痞 【病机】邪阻中焦 下肠鸣泄泻【病机】脾失健运【方药】半夏泻心汤辛开苦降，寒温并用 开结除痞，和胃降逆【按语】1.与黄芩加半夏生姜汤证比较 2.煮服法【临床应用】12（四）饮邪呕吐1.寒饮呕吐（12）小半夏汤2.寒饮内盛（20）半夏干姜散3.寒饮搏结胸胃（21）生姜半夏汤【词解】彻心中愦愦然无奈13小半夏汤、生姜
5、半夏汤和半夏干姜散三方证比较 方证比较小半夏汤生姜半夏汤半夏干姜散药物半夏一升 生姜半斤半夏半升、生姜汁一升半夏、干姜等分证治诸呕吐、谷不得下、心下痞似喘不喘，似呕不呕，似哕不哕，彻心中愦愦然无奈者干呕、吐逆、吐涎沫病机胃寒停饮（中焦）寒饮搏结于胸胃（中、上二焦）胃中虚寒功效散寒化饮降逆止呕 温中散寒降逆止呕方剂特点走而不守久煎，浓煎生姜汁后下,“小冷”，日三夜一服,止,停后服守而不走散剂,浆水煮,顿服辛散寒饮,开结降逆144.呕后调治（13）【提示】结合本篇(2)条、痰饮病篇(30)条学习 思水者呕后饮去阳复 宜“少少与饮之,令胃气和则愈”【方药】猪苓散健脾利水155.饮阻气逆,呕渴并见【原
6、文】胃反,呕而渴欲饮水者，茯苓泽泻汤主之。（18）【解析】胃反指反复呕吐而言。非“朝食暮吐，暮食朝吐”者。【病机】停饮胃反 【方药】茯苓泽泻汤 【功效】通阳化饮，健脾和胃16哕17一、治则【原文】哕而腹满,视其前后，知何部不利，利之即愈。（7）【提示】本条与(1)条均说明不能见哕(呕)治哕(呕)，当审证求因，审因论治。治哕方法通利二便 适用于实证或偏实证，不适用于虚证，尤其是大病、久病之后。【按语】18二、证治（一）胃寒气逆【原文】干呕、哕,若手足厥者，橘皮汤主之。（22）【解析】呕、哕并见胃寒气逆 手足厥寒阻气逆，阳气不达四末，此非四逆汤证。【方药】橘皮汤【功效】通阳和胃，散寒止哕【临床应用
7、】19（二）胃虚有热【原文】哕逆者,橘皮竹茹汤主之。（23）【解析】哕逆者主症 从方测证（症）:兼虚烦不安，手足心热，少气口干，脉虚数等。【病机】胃虚有热，气逆不降【方药】橘皮竹茹汤【功效】补虚清热，和胃降逆【按语】【临床应用】20下 利21一、治法与禁忌（一）湿滞气利治法【原文】下利气者,当利其小便。（31）【提示】下利气指下利而又矢气 兼症:肠鸣，腹胀，小便不利等。【病机】脾虚不运，湿滞气阻，郁于肠道 治法当利其小便 后世发挥：“治湿不利小便，非其治也”“急开支流”以止泻。22（二）虚寒利治禁【原文】（33）【提示】虚寒下利治禁不可发汗23二、证治（一）虚寒下利 1.虚寒利兼表证(36)(
8、略)2.寒厥下利,阴盛格阳(45)【提示】下利清谷 脾肾阳虚，阴寒内盛 四肢厥逆 为病之本 身微热、汗出 假热之象 面色如故 为病之标 病势危重，阴阳之气不相顺接【方药】通脉四逆汤四逆汤倍用干姜【功效】回阳救逆【临床应用】243.虚寒肠滑下利【原文】气利,诃梨勒散主之。（47）【解析】【词解】气利、粥饮和 【主症】下利泄泻，滑脱不禁 【病机】中气虚寒，气虚不固【方药】诃梨勒散【功效】涩肠固脱止利【临床应用】少用单味药,复方加用。25（二）实积下利【原文】（37、38、39、40、41）（略）【提示】凡下利（泄泻、痢疾）皆损伤津液 必邪盛正不大虚时急用下法:大承气汤 荡涤实邪,去邪存正 以脉象论
9、理，迟滑之脉食滞中焦之征，因下利仍有腑气欲通而不得通之势故宜攻下 通因通用治则亦可用于宿食下利。26（三）下利脓血 1.虚寒下利,滑脱不禁【原文】下利脓血者，桃花汤主之。（42）【解析】从方测证(症):下利脓血，色暗不鲜，伴有神疲乏力，腹痛隐隐，喜温喜按，舌淡苔白，脉 细而微等。【病机】中焦虚寒，大肠失约，络脉不固27【方药】桃花汤 赤石脂一斤（各半）涩肠固脱 干姜一两温中散寒 粳米一升调中护胃【功效】温中补虚,涩肠止利【临床应用】282.热利下重【原文】热利下重者,白头翁汤主之。（43）【提示】从方测证(症):下利赤多白少，症见发热，口渴，腹痛后重，舌红苔黄，脉数等。【病机】热蕴肠腑，蒸腐血
10、络，壅滞气机【方药】白头翁汤清热燥湿，凉血止利【临床应用】293.下利虚烦【原文】（44）【提示】下利后更烦余邪郁于胸膈,扰及心神虚烦 按之心下濡者无邪热内扰【方药】栀子豉汤【功效】透邪泄热，解郁除烦30结 语1.概念2.病因病机3.辨证分类 实证、热证多与胃肠有关 治宜和胃降逆,通腑祛邪 虚证、寒证多与脾肾有关 治宜扶正补虚，健脾益肾4.主要证治31【习题】1.名词术语解释 呕吐、哕、下利、胃反、气利、下利气 粥饮和、彻心中愦愦然无奈、食已即吐2.呕吐的治疗禁忌是什么？为什么？3.胃反的临床特征是什么？何方主治？其组成与功效如何？4.吴茱萸汤的适应证是什么？5.四逆汤与通脉四逆汤组成有何不同？各主治何证？6.桃花汤与白头翁汤的主治证、病机、方药及功效是什么？32
