1、右美托咪定临床病例分享病例1n男性，94岁。因眼疾需要行眼科短小手术n耳聋，性格倔强，不能合作n眼科要求手术约10分钟静脉麻醉n麻醉处理右美托咪定n0.8 0.8 g/kg i.v.15ming/kg i.v.15minn0.4 0.4 g/kg/hr i.v.g/kg/hr i.v.病例1（Cont.）n病人深度镇静后放置鼻咽通气道n眼科医师开始手术病人严重躁动无法完成手术眼科医师意见很大n改 Propofol+remifentanil，顺利完成手术n手术结束后n在苏醒室足足等待了 6 6 小时病人才苏醒病例1（Cont.）n问题在那里？错误的把右美托咪定作为全身麻醉药nEven at hi
2、gh doses it does not produce general anesthesia 没有掌握右美托咪定的药代和药效n药代：长半衰期n药效：起效缓慢，作用维持时间长没有注意使用说明书的慎用提示n第一条：高龄病人慎用n最简单的麻醉应当是Propofol+OpioidPropofol+Opioid or Sev.+Opioid Sev.+Opioid(LMA)(LMA)病例2n男性，7575岁。因腹主动脉瘤（AAAAAA）8 cm 8 cm，近期动脉瘤扩张明显需要行腹主动脉人造血管替换术n患者有高血压、冠心病史，稳定型心绞痛 2 2 级。有鼾症n患者肥胖，颈短，Mallampti 4 M
3、allampti 4 级，预计Cormack 3 4Cormack 3 4级n如何建立人工气道？n清醒纤支镜插管的顾虑冠心病：心肌缺血高血压：血压增高，危及动脉瘤病例2（Cont.）n清醒气管插管n开放静脉后给予右美托咪定n1.0 1.0 g/kg i.v.15ming/kg i.v.15minn0.4 0.4 g/kg/hr i.v.g/kg/hr i.v.咽喉部和气道内局部麻醉n使用纤维支气管镜n顺利完成气管插管n循环功能稳定，没有严重高血压和心率增快病例 3n患者，女性，5353岁n主诉甲状腺MTMT术后1010月，右颈肿块4 4月余，出现呼吸困难n现病史患者20082008年9 9月因
4、发现颈部肿块1 1周外院行双侧甲状腺腺叶切除术，术后病理示乳头状癌20092009年2 2月发现右颈部出现肿块，且迅速增大，伴声音嘶哑及吞咽困难。7 7月7 7日行右颈部肿块穿刺，病理见低分化癌细胞，随即开始放射治疗现准备行气道内支架置入术收治入院体格检查nT 37,P 86 bpm,BP 120/80 mmHgT 37,P 86 bpm,BP 120/80 mmHgn身高160 cm160 cm，体重60 kg60 kgn神志清晰，精神尚可，呼吸稍急促费力，慢性病容。右颈部可及多枚淋巴结肿大，活动差，可见陈旧性手术疤痕。头颅无畸形，眼球无突出，瞳孔等大等圆。胸廓无畸形，双肺呼吸音粗，未及明显
5、罗音。余查体无殊辅助检查nCTCT和MRIMRI均提示甲状腺MTMT术后复发，右颈多发淋巴结转移，并有气道压迫征象颈部侧位片（2009.7.62009.7.6）CT局部放大比较PET/CTPET/CT检查n20092009年3 3月2 2日PET/CTPET/CT甲状腺癌术后，右颈部多发性淋巴结转移n20092009年6 6月1717日PET/CTPET/CT右颈部多个转移淋巴结较前增多增大，仍具肿瘤活性，右甲状腺床融合团块FDGFDG高代谢，提示肿瘤复发；新见左上肺小结节，FDGFDG高代谢，肿瘤可能2009.7.172009.7.17 病程记录n在我院内镜中心局麻下行气管镜检查，并且放置了
6、气道内支架n气管镜检查显示右侧声带麻痹气管自声门以下约5cm5cm长度管腔显著狭窄，约为正常管径的40%40%。右后侧壁呈新生物浸润表现，部分为外压性，远端气管及支气管通畅，隆突锐利病情发生变化n7 7月2323日，病人突然发生呼吸困难，氧饱和度下降，呼吸内科医生认为支架上方有新生物使支架下移，新生物活瓣样堵塞气道，决定再次行支气管镜检，新生物切除，重新放置内支架n病人和内科医生迫切希望麻醉科配合和支持n我们能做些什么？病人外观患者进入手术室n有呼吸困难，吸气喘鸣，三凹征n但仍然能够平卧nBp 120/80 mmHgBp 120/80 mmHg,HR 100 bpmHR 100 bpm,吸空气
7、SpOSpO2 2 90%,90%,吸入90%O90%O2 2 SpO SpO2 2 100%100%n呼吸内科要求：全身麻醉，保留自主呼吸可能：电切、重新放置支架n如何选择麻醉诱导和维持方式我的想象：n保留自主呼吸n放置喉罩进行气道管理n呼吸道完善的局部麻醉n良好的镇痛，避免呛咳和全身应激反应可以的选择n放置喉罩七氟醚诱导和维持n优点和缺点咪唑安定、异丙酚和瑞芬太尼静脉麻醉是否还有其它选择？我们的选择n雾化吸入2%2%利多卡因 10 ml10 mln同时静脉给予右美托咪定负荷剂量 0.5 mcg/kg0.5 mcg/kg维持剂量 0.4 mcg/kg/hr0.4 mcg/kg/hrn静脉注射
8、异丙酚和瑞芬太尼异丙酚 1mg/kg iv1mg/kg iv瑞芬太尼 0.02 mcg/kg/hr iv0.02 mcg/kg/hr iv结果是n病人自主呼吸良好，下颌松弛度满意n但放置4 4号和3 3号喉罩均失败！n因此，只能经声门放置7.5 mm7.5 mm气管导管n声门下 2 cm 2 cm 遇到阻力后固定气管导管n病人仍然保持良好的自主呼吸n内科经气管导管进入电子气管镜气管镜检查结果术中情况n患者自主呼吸保持良好，病人很好耐受气管导管n循环稳定，SpOSpO2 2 保持100%100%n手术历时1 1小时，术毕拔除气管导管病例 4n男性，3535岁，因患胃癌，行胃癌根治术n既往史：吸毒
9、后戒毒中，目前使用“美散酮”n采用全身麻醉复合硬膜外阻滞完成手术，手术经过顺利n术后采用硬膜外镇痛0.1%0.1%布比卡因+吗啡 5 mg5 mg+芬太尼 2 mcg/ml2 mcg/mln术后 2 小时，病员表现烦躁n静脉注射纳洛酮后症状加重n外科请麻醉科协助诊断、治疗其实，麻醉科医生也没有经验！n建议连续镇静静脉注射吗啡 4 mg4 mg静脉注射右美托咪定镇静n负荷剂量：0.5 mcg i.v 10 min0.5 mcg i.v 10 minn维持剂量：0.2 mcg/kg/hr 3 0.2 mcg/kg/hr 3 天结局n连续采用硬膜外镇痛+右美托咪定镇静n平静度过7272小时，期间意识
10、清醒，无烦躁和戒断症状n72 72 小时后停药，没有异常症状n恢复口服用药后请戒毒专家会诊处理THANK YOUSUCCESS2022-10-19病例5n女性，84岁，体重40kg，老年痴呆症，烦躁型n因右股骨粗隆间骨折行 PFN术n麻醉方案全身麻醉诱导：Propofol,fentanyl,rocuronium维持：Des.Fentanyl,Rocu.n苏醒和拔管迅速，无残余肌肉松弛药作用n但苏醒后不配合，在苏醒室吵闹n多次静脉注射丙泊酚，但镇静维持时间短病例5（Cont.）n苏醒室内处理使用右美托咪定n负荷剂量：0.5 g/kg iv 10 minn效果不佳，逐渐增加至 1.0 g/kgn维
11、持剂量：0.2 g/kg/hr病人入睡，能被唤醒安全送回病房，术后持续使用24小时病例6n姓名：XXX 性别：男n年龄：5959岁 婚姻：已婚n职业 民族：汉族n供史者：患者及家属（可靠）n主诉发现肝癌5年半，肝移植术后16月现病史n2003.122003.12 外院检查发现肝占位，MRIMRI提示肝左叶占位，2cm2cm，诊断：原发性肝癌，行7 7次TACETACE术，肝内仍有肿瘤病灶n2008.3.52008.3.5 我院行原位同种异体肝移植术，手术顺利，术后予FK 506FK 506抗排异治疗n2008.11.222008.11.22 停用所有抗排异药物n2008.4.112008.4.
12、112008.9.222008.9.22 化疗2 2次，乐沙定90mg 90mg 健择1400mg1400mg肝移植后治疗过程n2008.10.5 腹部MRI发现肝内转移灶n2008.10.14 行微波治疗一次n2008.11.18和2009.4.30行TACE术n2009.1 共行七次射博刀n2009.5.26 射频一次n2009.6.18 出现胸闷不适，检查发现右侧大量胸腔积液重新收住我院n2009.6.262009.6.26 右侧胸腔置管引流，每日放出约1000 ml 1000 ml 暗红色胸液n临床诊断原发性肝癌移植术后复发肝内胆管胸腔瘘2 2 型糖尿病既往史n疾病史：糖尿病史12年，
13、现长效胰岛素来得时治疗，血糖控制可n传染病史：1985年发现乙肝病毒感染n手术外伤史：2001.12 右肩关节炎行关节镜治疗，2008.3.5行肝移植术n重要药物应用史：TACE术中曾用药表阿霉素、5-FU、CF、丝裂霉素，化疗药物见现病史体格检查nT 37T 37，P 75 bpmP 75 bpm，R 16 bpmR 16 bpm，Bp Bp 110/70mmHg110/70mmHgn全身皮肤稍黄染，右下肺呼吸音低，右下肺可及细湿罗音，左侧呼吸音清，无肝掌、蜘蛛痣，腹部平软，肝脾肋下未及，腹部可见陈旧性手术疤痕，双下肢无水肿，余检查无殊辅助检查n血Rt（2009.7.20）RBCRBC 2.
14、952.9510101212，HbHb 94 g/L94 g/L，HctHct 28.728.7，PltPlt 120109/L，WBCWBC 4.4109/Ln肝肾功能（2009.7.21）TB/CBTB/CB 37.3/26.2 37.3/26.2 mol/Lmol/L，A/GA/G 38/35 g/L，ALT/ASTALT/AST 38/42 U/L，-GT-GT 202U/L202U/L，NaNa 137mmol/L，K K 3.4mmol/L3.4mmol/L，ClCl 102mmo/LnCrCr 61 61 mol/Lmol/L，BUNBUN 3.7 mmol/L3.7 mmol/L，淀粉酶 30 U/L 1 hr）n全静脉麻醉（TIVA）Propofol+Sufentaniln尽可能采用Sevo.+DexDes.+Dex谢谢大家59写在最后写在最后成功的基础在于好的学习习惯成功的基础在于好的学习习惯The foundation of success lies in good habits谢谢大家荣幸这一路，与你同行ItS An Honor To Walk With You All The Way讲师：XXXXXX XX年XX月XX日
