1、水与电解质代谢紊乱第一节第一节 正常水、钠代谢正常水、钠代谢 一、体液的容量与分布一、体液的容量与分布(Volume and distribution of body fluid)Volume and distribution of body fluid)体液体液(body fluid)(body fluid)体内的水与溶解在其中的物质体内的水与溶解在其中的物质Total body water(TBW)60%Total body water(TBW)60%v细胞内液细胞内液Intracellular fluid(ICF)Intracellular fluid(ICF)40v细胞外液细胞外液Ex
2、tracellular fluid(ECF)Extracellular fluid(ECF)组织间隙组织间隙15组织液组织液Interstitial fluid(ISF)Interstitial fluid(ISF)血浆血浆5%PlasmaPlasmaTranscellular fluid(third space)1Transcellular fluid(third space)1二、电解质在体液中的分布及含量二、电解质在体液中的分布及含量ECF:ECF:NaNa+、ClCl-、HCOHCO3 3-ICF:ICF:K K+、HPOHPO4 42-2-、PrPr-体液中的各种无机盐、低分子有机化
3、合物体液中的各种无机盐、低分子有机化合物与蛋白质以离子状态溶于体液中称电解质与蛋白质以离子状态溶于体液中称电解质血血 NaNa 140 140 mmol/Lmmol/L血血 ClCl 104 104 mmol/Lmmol/L血血 HCOHCO3 3 24 24 mmol/Lmmol/L 平均正常值平均正常值 渗透压的大小取决于溶质的微粒数渗透压的大小取决于溶质的微粒数目目,而与溶质微粒的大小无关而与溶质微粒的大小无关 正常值正常值280310 mmol/L280310 mmol/LDaily intake Daily intake(ml/day)(ml/day)Daily outputDail
4、y output(ml/day)(ml/day)Drinking Drinking 1000-13001000-1300Urine Urine 1000-15001000-1500Water in food Water in food 700-900700-900 Lungs Lungs 350350Water of oxidation Water of oxidation 300300Skin Skin 500500Stool Stool 150150Total Total 2000-25002000-2500 Total Total 2000-25002000-2500四、水、钠的平衡及调
5、节四、水、钠的平衡及调节(一)水、钠的平衡v每日最低尿量每日最低尿量500ml500mlv呼吸道失水呼吸道失水 350ml350mlv皮肤不显性蒸发皮肤不显性蒸发 500ml500mlv粪便失水粪便失水 150ml150ml生理需水量生理需水量:1500ml/day:1500ml/day(从尿排代谢废物从尿排代谢废物35g/35g/日日 最大浓度最大浓度6 68g8g)摄入摄入:NaNa+100 100200 mmol/d200 mmol/d(约食盐约食盐5 5 10g10g)WHOWHO建议建议:5 5 6 6克克/天。天。摄入量与高血压的发生率成平行关系摄入量与高血压的发生率成平行关系 钠
6、几乎全部经小肠吸收钠几乎全部经小肠吸收排出排出:肾肾(主要途径主要途径)、皮肤等。、皮肤等。1 1、水的生理功能水的生理功能(Function of body water)(Function of body water)v 促进物质代谢促进物质代谢v 调节体温调节体温v 润滑润滑2 2、钠的生理功能钠的生理功能(Physiological function of sodium)Physiological function of sodium)v维持体液的渗透压维持体液的渗透压v 参与细胞动作电位的形成参与细胞动作电位的形成(三三)、水与钠平衡的调节、水与钠平衡的调节(Regulation of
7、 water and sodium balance)(Regulation of water and sodium balance)1 1、渴感渴感(thirst)(thirst)渴中枢渴中枢ECFECF渗透压渗透压 血容量血容量 2 2、抗利尿激素抗利尿激素(antidiuretic hormone,ADH)(antidiuretic hormone,ADH)ECFECF渗渗透压透压有效循有效循环血量环血量渗透压渗透压感受器感受器ADHADH肾肾重吸重吸收水收水ECFECF量量渗透压渗透压容量感受器容量感受器3 3、醛固酮醛固酮(aldosterone)(aldosterone)4 4、心房
8、肽心房肽(ANP)(ANP)心房扩张心房扩张血容量增加血容量增加血钠升高血钠升高血管紧张素增多血管紧张素增多心房心房ANPANP合成分泌增多合成分泌增多减少肾素的分泌减少肾素的分泌抑制醛固酮的分泌抑制醛固酮的分泌对抗血管紧张素对抗血管紧张素对抗醛固酮的滞钠对抗醛固酮的滞钠第二节第二节 水、钠代谢紊乱水、钠代谢紊乱u掌握低渗性脱水掌握低渗性脱水,高渗性脱水高渗性脱水,等渗性脱水等渗性脱水的概念的概念,原因及它们对机体的影响原因及它们对机体的影响u掌握水肿的概念掌握水肿的概念,发生机制发生机制u了解水钠代谢障碍的分类及防治基础了解水钠代谢障碍的分类及防治基础u了解水肿的分类及其对机体的影响了解水肿
9、的分类及其对机体的影响v脱水脱水(dehydration)(dehydration)高渗性高渗性 低渗性低渗性 等渗性等渗性v水过多水过多(water excess)(water excess)低渗性低渗性(水中毒水中毒)高渗性高渗性(盐中毒盐中毒)等渗性等渗性(水水 肿肿)一一、分类分类(ClassificationClassification)(一一)依照细胞外液容量与渗透压依照细胞外液容量与渗透压 v低低容量性容量性低钠血症低钠血症(低渗性脱水低渗性脱水)v高高容量性容量性低钠血症低钠血症(水中毒水中毒)v等等容量性容量性低钠血症低钠血症(二二)依照血钠的浓度与体液容量依照血钠的浓度与体
10、液容量1、低钠血低钠血症症v低低容量性容量性高钠血症高钠血症(高渗性脱水高渗性脱水)v高高容量性容量性高钠血症高钠血症(盐中毒盐中毒)v等等容量性容量性高钠血症高钠血症2、高钠血高钠血症症v等渗性脱水等渗性脱水v水肿水肿3、正常血钠性水钠紊正常血钠性水钠紊乱乱 各种原因引起的体液容量尤其是细胞各种原因引起的体液容量尤其是细胞外液量减少外液量减少(体液丢失量超过体重体液丢失量超过体重2%2%以以上上),),并出现一系列功能、代谢变化的病并出现一系列功能、代谢变化的病理过程称为脱水理过程称为脱水(dehydrationdehydration)。低容量性高钠血症低容量性高钠血症(hypovolemi
11、c hypernatremia)(hypovolemic hypernatremia)(一一)高渗性脱水高渗性脱水 (hypertonic dehydration)(hypertonic dehydration)v water losswater losssodium losssodium lossv serumNa serumNa+150 mmol/L 150 mmol/L v plasma plasma osmotic pressure osmotic pressure 310 mmol/L310 mmol/L2 2、原因原因 (causes)(causes)1)1)入量入量(d decr
12、ease of intake)ecrease of intake)v 水源断绝水源断绝v 丧失口渴感丧失口渴感v 进食或饮水困难进食或饮水困难l呼吸道蒸发呼吸道蒸发:癔病癔病,代谢性酸中毒代谢性酸中毒l大量出汗大量出汗:高热高热,大量出汗大量出汗l经肾丢失经肾丢失:尿崩症、渗透性利尿尿崩症、渗透性利尿l经胃肠道丢失经胃肠道丢失:呕吐呕吐,腹泻腹泻失水失水失失NaNa+渴中枢渴中枢口渴口渴皮肤蒸发皮肤蒸发脱水热脱水热ECF量量ECF渗透压渗透压 主要环节主要环节:细胞外液高渗细胞外液高渗细胞内脱水细胞内脱水 CNSCNS功能障碍功能障碍幻觉幻觉,躁动躁动 ADH 肾重吸收水肾重吸收水尿少比重高尿
13、少比重高早期不易休克早期不易休克3、高高渗渗性性脱脱水水1 1)口渴口渴2 2)细胞外液减少细胞外液减少,但早期不易发生休克但早期不易发生休克3 3)尿量减少尿量减少,比重增高比重增高 细胞外液高渗刺激细胞外液高渗刺激ADHADH分泌分泌4 4)细胞内液向细胞外液转移细胞内液向细胞外液转移,细胞皱缩细胞皱缩5 5)中枢神经系统功能障碍中枢神经系统功能障碍,蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血6 6)脱水热脱水热脱水热脱水热 (dehydration fever)(dehydration fever)因因皮肤蒸发水减少引起的体温上升皮肤蒸发水减少引起的体温上升 4 4、防治的病理生理基础、防治的病理生理
14、基础(pathophysiological basis of prevention and treatment)(pathophysiological basis of prevention and treatment)v防治原发病防治原发病,去除病因去除病因v及时补水及时补水,5%GS5%GS或淡水或淡水v适当补钠适当补钠 低容量性低钠血症低容量性低钠血症(hypovolemic hyponatremiahypovolemic hyponatremia)(二二)低渗性脱水低渗性脱水(Hypotonic dehydration)(Hypotonic dehydration)v sodium l
15、oss sodium loss water losswater lossv serumNa serumNa+130 mmol/L 130 mmol/L v plasma plasma osmotic pressure osmotic pressure 28 失水失水水移入水移入 细胞细胞ECFECF渗渗 透压透压 ECFECF量量 组织液组织液 血容量血容量 脉速、脉速、BPBP、V V萎陷萎陷ADHADH 肾血流量肾血流量 醛固酮醛固酮尿少、比重增多尿少、比重增多尿尿NaNa+(晚期晚期)脑细胞脑细胞 肿胀肿胀 淡漠淡漠嗜睡嗜睡 ADHADH 肾重吸肾重吸 收水收水 尿量增多尿量增多,比重降
16、低比重降低（早期）（早期）主要环节主要环节:细胞外液低渗细胞外液低渗1 1)、细胞外液减少、细胞外液减少,易发生休克易发生休克 细胞外液减少 细胞外液向细胞内转移 细胞外液低渗,ADH分泌减少2 2)、脱水征、脱水征:皮肤弹性下降皮肤弹性下降,眼窝下陷与婴幼眼窝下陷与婴幼儿囟门凹陷儿囟门凹陷3)、细胞外液渗透压降低引起的变化、细胞外液渗透压降低引起的变化:(1)渴感不明显渴感不明显,不思引水不思引水(2)早期尿量增多早期尿量增多,比重下降比重下降渗透压降低抑制渗透压降低抑制ADHADH分泌分泌(3)晚期尿量减少晚期尿量减少,比重升高比重升高血容量明显减少时刺激血容量明显减少时刺激ADHADH分
17、泌分泌(4)细胞外液内移细胞外液内移,细胞肿胀细胞肿胀 4)、尿钠的变化、尿钠的变化(1)经肾脏丢失的经肾脏丢失的,尿钠含量升高尿钠含量升高(2)肾外丢失肾外丢失,尿钠含量下降尿钠含量下降机制机制:低血容量低血容量 肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统兴奋醛固酮系统兴奋 醛固酮分泌增多醛固酮分泌增多 肾脏对钠重吸收增多肾脏对钠重吸收增多 血钠浓度降低血钠浓度降低 尿钠含量下降尿钠含量下降 4 4、防治的病理生理基础防治的病理生理基础(pathophysiological basis of prevention and treatment)pathophysiological basis
18、of prevention and treatment)v防治原发病防治原发病,去除病因去除病因v适当补液适当补液v补等渗液补等渗液,抢救休克抢救休克血钠正常的细胞外液减少血钠正常的细胞外液减少等渗性等渗性脱水脱水(isotonic dehydrationisotonic dehydration)v sodium loss sodium loss water losswater lossv serumNa serumNa+130 130150 mmol/L150 mmol/Lv plasma plasma osmotic pressure osmotic pressure 280 280310
19、 mmol/L310 mmol/L 各种原因所致等渗液在短时间内急性各种原因所致等渗液在短时间内急性丢失均可造成等渗性脱水。丢失均可造成等渗性脱水。如肠液大量丢失如肠液大量丢失 大面积烧伤、严重烧伤大面积烧伤、严重烧伤,导致血浆大导致血浆大量丢失等。量丢失等。大量的胸水、腹水形成大量的胸水、腹水形成2 2、对对机机补水过多补水过多未及时处理未及时处理三型脱水的比较三型脱水的比较高渗高渗性性脱水脱水低渗性脱水低渗性脱水等渗性脱水等渗性脱水发病原因发病原因 水摄入不足或水摄入不足或 丢失过多丢失过多体液体液丢失丢失而单而单纯补水纯补水水与钠等比例水与钠等比例丢失而未予补丢失而未予补充充发病机制发病
20、机制细胞外液高渗细胞外液高渗,细胞内液丢失细胞内液丢失为主为主细胞外液低渗细胞外液低渗,细胞外液丢失细胞外液丢失为主为主细胞内、外液细胞内、外液等渗等渗,细胞外液细胞外液丢失丢失主要表现与影主要表现与影响响烦渴、尿少、烦渴、尿少、脑细胞脱水脑细胞脱水易休克、脱水易休克、脱水体征明显、脑体征明显、脑细胞水肿细胞水肿口渴、尿少、口渴、尿少、脱水体征、休脱水体征、休克克血清钠血清钠mmol/Lmmol/L150150以上以上130130以下以下130130150150尿钠尿钠有有减少或无减少或无减少减少,但有但有治疗治疗补充水分为主补充水分为主,适量补钠适量补钠补充生理盐水补充生理盐水或或3%3%氯
21、化钠溶氯化钠溶液液补充偏低渗的补充偏低渗的氯化钠溶液氯化钠溶液二、二、体体液液 体液容量过多又可依照血钠变化与增多的体液分布特点分为:l高容量性低钠血症(水中毒)l高容量性高钠血症(盐中毒)l正常血钠性组织间液容量过多(水肿)概念概念(concept)(concept)过多的液体在组织间隙或体腔积聚过多的液体在组织间隙或体腔积聚(Classification)(Classification)心性、肝性、肾性、炎症性心性、肝性、肾性、炎症性(1)1)按原因按原因皮下水肿、喉头水肿、视乳皮下水肿、喉头水肿、视乳头水肿、肺水肿、脑水肿头水肿、肺水肿、脑水肿(2)(2)按部位按部位局部性局部性全身性全
22、身性(3)(3)按范围按范围 组织液生成组织液生成回流回流 小动脉小动脉小静脉小静脉血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压组织液流组织液流体静压体静压组织液组织液胶渗压胶渗压淋巴管淋巴管CapCap流流体静压体静压2)2)血浆胶体渗透压降低血浆胶体渗透压降低(decreased plasma colloid osmotic pressure)(decreased plasma colloid osmotic pressure)白蛋白白蛋白见于见于:分解代谢增强分解代谢增强;慢性消耗性疾病慢性消耗性疾病合成合成;肝硬化肝硬化,严重营养不良严重营养不良丢失丢失;肾病综合症肾病综合症3)3)微血管壁通透性微血
23、管壁通透性(increased capillary permeability)increased capillary permeability)血浆白蛋白滤出增加血浆白蛋白滤出增加,会使血浆胶体会使血浆胶体渗透压降低渗透压降低,而组织胶体渗透压增高而组织胶体渗透压增高,导致滤出增多、回吸收减少而发生导致滤出增多、回吸收减少而发生水肿。如水肿。如炎症等。炎症等。4)4)淋巴回流障碍淋巴回流障碍 (lymphatic obstruction)lymphatic obstruction)如乳腺癌根治术如乳腺癌根治术肾小球滤出钠、水肾小球滤出钠、水99999999、5 5 肾小管重吸收肾小管重吸收65
24、657070 近曲小管吸收近曲小管吸收0 0、5 51 1 滤出液排出滤出液排出 滤过面积滤过面积:如肾小球肾炎如肾小球肾炎 有效循环血量有效循环血量 :如心衰等如心衰等有效循环量 肾血流 肾小球滤过率下降肾素-血管紧张素-醛固酮兴奋 入球小动脉收缩1)1)肾小球滤过率下降肾小球滤过率下降主要见于有效循环量减少时主要见于有效循环量减少时有效有效循环循环血量血量,心房的牵张感受器心房的牵张感受器兴奋性兴奋性,ANPANP分泌分泌,近曲小管钠近曲小管钠水水 重吸收重吸收 肾小球滤过分数肾小球滤过分数(filtration fraction FF)(filtration fraction FF)增高
25、增高(滤过滤过分数分数肾小球滤过率肾小球滤过率/肾血浆流量肾血浆流量)约等于约等于20%20%主要见于心力衰竭及肾病综合征等主要见于心力衰竭及肾病综合征等,循环血循环血量明显减少量明显减少循环血量减少循环血量减少:出球小动脉收缩出球小动脉收缩入球小动脉收缩入球小动脉收缩肾小球滤过率肾小球滤过率/肾血浆流量肾血浆流量 滤过分数增加滤过分数增加血浆从肾小球滤出增多血浆从肾小球滤出增多管周血管中胶体渗透压相对增高管周血管中胶体渗透压相对增高血流量减少血流量减少,流体静压相对降低流体静压相对降低近曲小管重吸收钠水增多近曲小管重吸收钠水增多3)3)远曲小管与集合管重吸收钠水增多远曲小管与集合管重吸收钠水
26、增多醛固酮分泌醛固酮分泌 分泌分泌:有效循环血量减少有效循环血量减少,肾血流量减少肾血流量减少,流经流经远曲小管中的钠减少远曲小管中的钠减少,激活了入球小动脉的压力激活了入球小动脉的压力感受器与化学感受器感受器与化学感受器,致密斑使肾素释放增多致密斑使肾素释放增多,激激活活肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统醛固酮系统;灭活灭活肝硬化时对醛固酮的灭活减少肝硬化时对醛固酮的灭活减少,血中醛血中醛固酮增多。固酮增多。抗利尿激素释放增多抗利尿激素释放增多有效循环血量减少时有效循环血量减少时,对左心房及胸腔大血对左心房及胸腔大血管容量感受器的刺激减弱管容量感受器的刺激减弱,反射的使反射的使ADH
27、ADH分泌分泌增多。增多。肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统激活醛固酮系统激活,Ang IIAng II,醛固酮醛固酮,促进肾小管对钠的重吸收促进肾小管对钠的重吸收,血浆晶体血浆晶体渗透压增高渗透压增高,刺激下丘脑渗透压感受器刺激下丘脑渗透压感受器,反射释反射释放放ADHADH增多。增多。(1 1)、水肿的特点水肿的特点 1)、水肿的性状水肿的性状:依照水肿液蛋白含量的不同分依照水肿液蛋白含量的不同分l漏出液漏出液(transudate):(transudate):比重低于比重低于1 1、015,015,蛋白质蛋白质含量低于含量低于2 2、5 5g%,g%,细胞数少于细胞数少于500/
28、100500/100mlml。l渗出液渗出液(exudate):(exudate):比重高于比重高于1 1、018,018,蛋白质含蛋白质含量可达量可达3-53-5g%g%,细胞超过细胞超过500/100500/100mlml 。凹陷性水肿凹陷性水肿(pitting edema)(pitting edema)当皮下组织有过多的液体积聚时当皮下组织有过多的液体积聚时,这时水肿部位皮这时水肿部位皮肤肿胀、弹性降低、皱纹变浅肤肿胀、弹性降低、皱纹变浅,指压时估计有凹陷指压时估计有凹陷 又称又称显性水肿显性水肿(frank edema)frank edema)隐性水肿隐性水肿(recessive ed
29、ema)recessive edema)全身性水肿病人在出现凹陷之前已有组织液的增全身性水肿病人在出现凹陷之前已有组织液的增多并可达原体重增加多并可达原体重增加10%10%l心性水肿首先发生在心性水肿首先发生在低垂部位低垂部位;l肾性水肿先表现为肾性水肿先表现为眼睑或面部眼睑或面部;l肝性水肿以肝性水肿以腹水腹水多见。多见。这些特点与下列有关这些特点与下列有关l 重力效应重力效应l 组织结构特点组织结构特点l 局部血流动力因素局部血流动力因素利利:炎性水肿有稀释毒素炎性水肿有稀释毒素;运送抗体运送抗体 弊弊:营养障碍营养障碍;对组织器官功能的影响对组织器官功能的影响 水中毒是指给肾脏排水功能降
30、低的患者输水中毒是指给肾脏排水功能降低的患者输入过多水分入过多水分,导致水潴留导致水潴留,使细胞内外液容量均使细胞内外液容量均增加的病理过程。增加的病理过程。（二）水中毒（二）水中毒（water intoxicationwater intoxication）高容量性低钠血症（高容量性低钠血症（hypervolemic hyponatremiahypervolemic hyponatremia）v serumNaserumNa+130 mmol/L 130 mmol/Lv plasma osmotic pressure 280 mmol/L plasma osmotic pressure 280
31、 mmol/L摄水过多摄水过多(1 1)无盐水灌肠无盐水灌肠(2 2)精神性饮水或持续大量饮水精神性饮水或持续大量饮水(3 3)输无盐水速度过快超过肾脏的排泄能力输无盐水速度过快超过肾脏的排泄能力2)2)肾功能衰竭、心力衰竭或肝硬化肾功能衰竭、心力衰竭或肝硬化 低渗性液体在体内潴留的病理过程低渗性液体在体内潴留的病理过程(1 1)ADHADH分泌异常分泌综合症分泌异常分泌综合症(2)急性应激状态急性应激状态 (3 3)药物药物 如异丙肾上腺素如异丙肾上腺素(受体兴奋剂受体兴奋剂 )、不、不啡、扑热息痛等啡、扑热息痛等 在肾脏功能良好的情况下在肾脏功能良好的情况下,一般可不能发生一般可不能发生水
32、中毒。常见于急性肾功能衰竭而又输液不水中毒。常见于急性肾功能衰竭而又输液不恰当时。恰当时。水潴留水潴留 ECFECF量量 ECFECF渗透压渗透压 水移入细胞水移入细胞脑细胞水肿脑细胞水肿嗜睡、躁嗜睡、躁动、脑疝动、脑疝ICFICF量量 、(effects)(effects)(pathophysiological basis of prevention and treatment)(pathophysiological basis of prevention and treatment)v 防治原发病防治原发病v轻症限水轻症限水v重症或急性重症或急性:利尿利尿,甘露醇甘露醇1 1)原因与机制原
33、因与机制:(1 1)医源性钠盐摄入过多医源性钠盐摄入过多(心跳呼吸心跳呼吸 停止停止)(2 2)原发性钠潴留原发性钠潴留 原发性醛固酮增多原发性醛固酮增多 CushingCushing综合征的病人综合征的病人2 2)对机体的影响对机体的影响高钠血症高钠血症ECFECF高渗高渗 ICFICF转至转至ECFECF细胞脱水细胞脱水CNSCNS功能障碍功能障碍l防治原发病防治原发病l肾功能正常者可用强效利尿剂肾功能正常者可用强效利尿剂l肾功能低下或利尿剂反应差者可用肾功能低下或利尿剂反应差者可用透析透析考1、机体是如何调节水钠平衡的？2、高渗性与低渗性脱水患者均可出现中枢神经系统症状,其机制有何不同？
34、3、为何低渗性脱水患者易出现循环衰竭？而高渗性脱水患者不易出现循环衰竭症状？第三节第三节 钾代谢紊乱钾代谢紊乱1 1、摄入摄入2 2、吸收吸收(50mmol/Kg(50mmol/Kg体重体重)7.6%7.6%细胞内钾细胞内钾90%90%150mM150mM细胞外液细胞外液1 1、4%4%3 3、5-55-5、5mM5mM消化液1%:肾肾(u ur ri in ne e 8 80 0%9 90 0)肠肠(f fe ec ce es s 1 10 0)皮皮肤肤(s swwe ea at)t)5 5、钾平衡的调节钾平衡的调节(Regulation of potassium balance)(Regu
35、lation of potassium balance)肾调节+钾跨细胞膜转移+结肠排钾影影响响钾钾在在细细胞胞1 1、钾的跨细胞转移钾的跨细胞转移 泵漏机制泵漏机制(pump(pump leak mechanism)leak mechanism)cell140160mmol/L【K+】K+NaNa+-K-K+-ATPATP酶酶3 3、5555、5mmol/L5mmol/LK+1)1)细胞外液细胞外液 K K+浓度浓度:细胞外液细胞外液 K K+浓度浓度可直截了当激活可直截了当激活NaNa+-K-K+-ATP-ATP酶的活性。酶的活性。2)2)酸碱平衡状态酸碱平衡状态:酸中毒时促进钾离子移出细
36、胞酸中毒时促进钾离子移出细胞,碱中碱中毒时正好相反毒时正好相反3)3)胰岛素胰岛素:(1)(1)直截了当刺激直截了当刺激NaNa+-K-K+-ATP-ATP酶的活酶的活性性(2)(2)血钾浓度的升高可直截了当刺激血钾浓度的升高可直截了当刺激胰岛素的分泌胰岛素的分泌4 4)儿茶酚胺儿茶酚胺:-肾上腺素能受体激活通肾上腺素能受体激活通过激活过激活cAMPcAMP机制激活机制激活NaNa+-+-K K+-ATP-ATP酶酶促进细胞摄钾促进细胞摄钾,受体激活促进钾自受体激活促进钾自细胞内移出。细胞内移出。(1 1)远端小管、集合小管调节钾平衡远端小管、集合小管调节钾平衡:钾的分泌与钾的分泌与重吸收重吸
37、收钾钾分分泌泌钾钾血钾血钾血钠血钠NaNaK K钠钠闰闰细胞K KH HH HK K重 吸吸 收收主主细胞基底膜基底膜NaNa+-K-K+泵活性泵活性管腔膜对管腔膜对K K+的通透性的通透性血管与管腔钾的电化学梯度血管与管腔钾的电化学梯度(2 2)影响远端小管、集合小管影响远端小管、集合小管排钾的调节因素排钾的调节因素1 1)细胞外液的钾浓度细胞外液的钾浓度 2 2)醛固酮的作用醛固酮的作用l 醛固酮具显著的促排钾功效醛固酮具显著的促排钾功效,它可使它可使Na-K泵的活性升高泵的活性升高,并增加主细胞腔并增加主细胞腔面胞膜对钾的通透性。面胞膜对钾的通透性。3 3)远端小管的原尿流速远端小管的原
38、尿流速l 远端小管原尿流速增大可迅速移去从远端小管原尿流速增大可迅速移去从小管细胞泌出的钾小管细胞泌出的钾,降低小管腔中的钾浓降低小管腔中的钾浓度度,这有利于钾离子的分泌。这有利于钾离子的分泌。4 4)酸碱平衡状态酸碱平衡状态 H H浓度升高可抑制主细胞的浓度升高可抑制主细胞的NaNa-K-K泵泵3 3、结肠的排钾功能结肠的排钾功能 正常时正常时,约约1010的钾由肠道排出。在肾功能的钾由肠道排出。在肾功能衰竭衰竭,肾小球滤过率明显下降的情况下肾小球滤过率明显下降的情况下,结肠泌结肠泌K量平均可达到摄入钾量的三分之一量平均可达到摄入钾量的三分之一(3434),),成为一重要排钾途径。成为一重要
39、排钾途径。此外此外,经汗的排钾量通常特别少。经汗的排钾量通常特别少。概念概念 (concept)(concept)Serum K+5、5mmol/L(1 1)肾功能衰竭肾功能衰竭(2 2)醛固酮分泌不足或对醛固酮的醛固酮分泌不足或对醛固酮的反应低下反应低下(3 3)大量使用保钾性利尿剂大量使用保钾性利尿剂(细胞内钾转移到细胞外细胞内钾转移到细胞外)(1 1)酸中毒酸中毒;(2)(2)组织严重损伤与溶血组织严重损伤与溶血;(3 3)高血糖合并胰岛素缺乏高血糖合并胰岛素缺乏;(4 4)药物药物,如如受体阻滞剂受体阻滞剂;(5 5)高钾血症性周期性麻痹。高钾血症性周期性麻痹。医源性高钾医源性高钾,静
40、脉输钾速度过快静脉输钾速度过快,浓度过高浓度过高 指测的血清钾浓度增加而实际在指测的血清钾浓度增加而实际在体血清钾或血浆钾并未增高。体血清钾或血浆钾并未增高。常见原因是采集血样时发生溶血。常见原因是采集血样时发生溶血。1 1、对心脏生理特性的影响对心脏生理特性的影响心肌传导性心肌传导性心肌兴奋性先心肌兴奋性先后后心肌自律性心肌自律性心肌收缩性心肌收缩性高血钾对心脏生理特性的影响高血钾对心脏生理特性的影响T T波高尖波高尖:3 3期期K K+外流外流,复极加速复极加速P-RP-R间期延长间期延长,QRSQRS波增宽波增宽:传导性传导性 心律失常心律失常:传导阻滞及自律性传导阻滞及自律性心电图的变
41、化心电图的变化高钾血症时心电图的变化高钾血症时心电图的变化2 2、对对骨骨骼骼l(1 1)轻度高钾血症轻度高钾血症肌肉轻度震颤肌肉轻度震颤;机制机制:肌细胞兴奋性肌细胞兴奋性,因因Em Em,Em Em Et Et距距离离l(2 2)严重高钾血症严重高钾血症肌无力、肌麻痹肌无力、肌麻痹 机制机制:Em Em Et Et距离过近距离过近,钠通道失活钠通道失活肌细肌细胞兴奋性降低。去极化阻滞胞兴奋性降低。去极化阻滞”静息电位等于或低于阈电静息电位等于或低于阈电位使细胞兴奋性降低的现象。位使细胞兴奋性降低的现象。酸中毒酸中毒机制机制:细胞内细胞内H H+释出释出,肾小管排泌肾小管排泌H H+降低降低
42、反常性碱性尿反常性碱性尿(三三)防治的病理生理基础防治的病理生理基础(Pathophysiological basis of (Pathophysiological basis of prevention and treatment)prevention and treatment)v 防治原发病防治原发病低低钾钾血血症症与与缺缺l最好口服最好口服l见尿补钾见尿补钾:尿量尿量500ml/500ml/天时天时,才可静才可静脉补钾脉补钾l静脉补钾应遵循静脉补钾应遵循“四不宜四不宜”原则原则:不宜早不宜早,须见尿给钾须见尿给钾:尿量尿量500ml/d500ml/d;不宜快不宜快:速度速度10mmol
43、/h 10mmol/h;不宜浓不宜浓:40mmol/L 40mmol/L;不宜多不宜多:总量总量120mmol/d 120mmol/d。l拮抗钾对心肌的毒性作用拮抗钾对心肌的毒性作用:采纳钙及钠采纳钙及钠剂剂l促进钾进入细胞促进钾进入细胞:胰岛素胰岛素,GSGSl排钾排钾:阳离子交换树脂阳离子交换树脂,腹透、血透腹透、血透考1、高钾血症与低钾血症对酸碱平衡有何影响,试述其发生机制。2、高钾血症与低钾血症对神经肌肉兴奋性的影响有何不同,试述其发生机制。3、高钾血症与低钾血症对心肌电生理特性的影响有什么不同,试述其发生机制。4、高钾血症与低钾血症对心电图的影响有什么不同,试述其发生机制。男性,46
44、岁,胃溃疡穿孔修补术后2周并发肠梗阻进行手术,术后持续胃肠减压7天,共抽吸液体2200ml。平均每天静脉输入5%葡萄糖液2500ml,尿量2000ml。病人出现精神不振,全身乏力,面无表情,嗜睡,食欲减低,腱反射迟钝。血K+2、5mmol/L,血Na+140mmol/L,血Cl-103mmol/L。ECG显示:ST段下降,有u波。马上开始每日以KCl加入5%葡萄糖滴注,四天后血K+升至4、8mmol/L,上述临床表现恢复正常。考虑题:1、患者发生了何种电解质紊乱？2、出现典型临床表现、心电图变化的机制是什么？患者女性,因大面积烧伤与严重呼吸道烧伤入院。查体:头面及胸腹部烧伤,面积约占85%。经
45、全面处理,病情一直比较稳定。第28天出现创面感染,体温39,血细菌培养阳性,血压降至70/50mmHg,尿量400ml/d,pH 7、09,HCO3-9、8mmol/L,PaCO2 33mmHg,K+6、8mmol/L,Na+132mmol/L,Cl 102mmol/L。心电图显示:P波与QRS波振幅降低,QRS波间期增宽,S波增深、T波高尖。虽经积极救治,病情仍无好转,入院33天时出现心室颤动与心脏停搏死亡。考虑题:1、患者发生高血钾的原因？2、患者死亡的主要原因？患者,男性,21岁,因食不洁食物出现频繁呕吐、腹泻伴发热3天,明显口渴、烦躁不安、少尿1天入院。查体:体温38、8,血压110/
46、80mmHg,脉搏112次/分,呼吸30次/分,精神萎靡,神志清楚,皮肤粘膜干燥、无汗。实验室检查:血尿便常规:稀便,潜血试验阳性;尿量300ml/d,色黄,尿钠12mmol/L;Hb 150g/L 血气生化检验:血浆渗透压324mmol/L,Na+156mmol/L,K+4、1mmol/L,血清Cl-97mmol/L,pH7、35,HCO3-22mmol/L,PaCO2 36mmHg。入院马上给与静脉滴注5%葡萄糖溶液2000ml/d 与抗生素等治疗。2天后体温、尿量恢复与渴感消失;出现直立性头晕,嗜睡,眼窝凹陷、皮肤弹性明显降低、肌肉软弱无力,肠鸣音减弱,腹壁反射消失。四肢湿凉,浅表静脉萎陷,血压80/55mmHg,脉搏128次/分,细弱,呼吸32次/分。复查:尿比重1、008,尿钠8mmol/L,血浆渗透压255mmol/L,Na+124mmol/L,K+3、2mmol/L,Cl-85mmol/L,pH7、46,HCO3-33、16mmol/L,PaCO2 42mmHg。考虑题:1、患者在入院时已发生了何种水、电解质代谢紊乱？诊断依据是什么？2、请解释患者入院时的临床表现为什么会发生？3、患者经治疗后又发生了何种水、电解质代谢紊乱？诊断依据是什么？4、请解释患者治疗后的主要临床表现为什么会发生？感谢您的聆听！
