1、经皮肾镜取石术术前术后护理肾结石(calculus of kidney)指发生于肾盏、肾盂及肾盂与输尿管连接部的结石。多数位于肾盂肾盏内,肾实质结石少见。肾是泌尿系形成结石的主要部位,其他任何部位的结石都能够原发于肾脏,输尿管结石几乎均来自肾脏,而且肾结石比其他任何部位结石更易直截了当损伤肾脏,因此早期诊断和治疗特别重要。病因1.肾结石有特别多发病原因,首先能够确定的是肾结石的发生和饮水有着紧密的关系。2.结石的发生,也有估计与病人的其它疾病有关系,如有甲状旁腺亢进的患者肾结石发生的机会就高。3.结石的发生还与职业有关,如炼钢工人,平日里出汗特别多,就容易出现结石。4.发生肾结石,与饮食关系紧
2、密,如吃菠菜、杨梅、番茄、可可、巧克力、胡椒、土豆、辣椒、豆腐等容易促使杂质在尿中沉积的食品。5.假如单纯的补钙而不运动,也易生成结石。临床表现1.血尿、疼痛。2.肾绞痛。3.镜下血尿。4.尿频、尿痛。5.无尿。辅助检查1.尿常规检查:主要确定有无感染,以及感染的具体情况。2.X线检查:通过X线检查,目的是确定结石的特点及解剖形态,确定合适的治疗方法。3.B超:能显示结石的特别声影,也能评价由肾结石导致的肾积水所引起的肾包块或肾实质萎缩等,更可发现x线检查不能显示的小结石。在结石的检查中也是最常用的一种检查方法。4.内窥镜检查:包括肾镜、输尿管镜和膀胱镜检查3种。治疗原则v对症治疗:解痉、止痛
3、、补液、抗炎、中药治疗。v排石治疗:结石直径1、0厘米,肾功能好,无合并感染,病程短,能活动的患者选用。v溶石治疗:服用药物,大量饮水,调节尿液ph值,控制饮食种类等方法。适合于尿酸盐及胱氨酸结石。v体外震波碎石术。v经皮肾镜取石,体外碎石术。v手术切开取石治疗:依照不同病情选用肾盂切开取石术,肾实质切开取石术,肾部分切除术,肾切除术,肾造瘘术和体外肾切开取石术等。经皮肾镜(PCNL)经皮肾镜技术(PCNL)是腔内泌尿外科手术的一个重要部分,在治疗上尿路结石方面,与输尿管镜技术及体外冲击波碎石共同成为现代主要的治疗方法,已完全改变了传统开放手术的外科治疗方式。通过经皮肾镜术、输尿管镜取石术及体
4、外冲击波碎石术等综合处理方法,能够使90%以上肾结石能够免除开放性手术。PCNL的优点是:能直视下发现结石并碎石取石;可一次将结石击碎、当时全部取出;操作能够随时停止、分期进行。手术方式v在全麻下,病人取截石位,行患侧输尿管逆行插管注水造成人工肾盂积水。在B超引导下依照结石位置将肾穿刺针穿入肾盏,置人安全导丝,先后用筋膜扩张器和金属扩张器由F8扩张至F21,再将经皮肾镜镜鞘(F20、8)置入肾集合系统,插入安全导丝,用Olympus肾镜(F20)通过镜鞘进入肾盏找到结石。将碎石探针抵住结石,直截了当进行碎石。反复碎石并吸净结石后从尿道口拔出输尿管内导管,经肾造瘘口置入F6双J管,镜下观察双J管
5、留在肾孟内的位置和长度。确认双J管远端确实达到膀胱内,再留置F16肾造瘘管。术前护理u心理护理u评估患者的健康状况u术前准备心理护理u患者普遍对手术存在恐惧、焦虑、紧张等不良心理反应,对PCNL和EMS不了解,担心手术效果及术后的恢复,针对些心理特点,我们给患者耐心讲解肾结石的手术方式,PCNL和EMS的优越性,介绍手术医生的技术水平和手术经验,说明术中、术后可出现的不适及应该注意的问题,请差不多行该类手术的患者介绍体会,消除患者的思想顾虑,使其愉快地接受治疗和护理,增强对手术的信心。护士应加强健康教育,增加与病人沟通的时间,使病人了解手术方式。重点指导术中、术后注意事项,鼓舞病人消除顾虑,以
6、良好心态迎接手术。同时还应该使病人了解此手术并非无创伤手术,仍需做13 cm的切口,术后腰部留置引流管,会造成一些不适。评估患者的健康状况u所有病例均按入院评估表对患者进行全面评估,对患者存在或潜在的健康问题进行诊断,重点解决手术相关问题,对合并高血压、冠心病、糖尿病者先内科治疗纠正后再行手术治疗,对有泌尿系急性感染者应先控制感染再行手术。术前常规准备u1)、查血检尿常规、电解质、肝肾功能、出凝血时间,血糖化验及胸片、心电图,了解重要器官功能,掌握手术指征;u2)、常规行B超检查、腹部平片、静脉肾盂造影检查,必要时行逆行插管造影检查明确结石部位,结石造成尿路梗阻的程度,结石以上积水程度及肾脏功
7、能状况等;u3)、了解患者是否服用阿司匹林等抗凝药,若有应在术前2周停药;对有吸烟史的老年患者做肺功能检查;高血压、糖尿病病人应将血压、血糖控制在正常范围内。u4)、对有吸烟喝酒习惯的劝其戒烟戒酒,并指导深呼吸、咳嗽、排痰功能锻炼;u5)、为防止肺部感染和肺不张等并发症的发生而致使手术中断,术前指导患者进行呼吸功能训练,增加肺活量,改善肺功能,方法是有效咳嗽训练。u6)、做好腕带标识,入院时常规为病人右前臂佩戴腕带,腕带上标注:病人姓名、性别、年龄、住院号、血型、诊断、手术部位等信息,术晨再次确认病人信息,幸免手术病人、手术部位错误。u7)、做好备血、皮试等常规术前准备,做好皮肤及肠道准备;u
8、8)、术晨取下假牙、发夹等饰品;术前指导穿好手术衣;u9)、遵医嘱使用术前针。控制及预防感染 v活动性尿路感染是经皮肾镜手术的禁忌。因此,围手术期需遵医嘱留取尿培养加药敏试验,并使用抗生素控制感染。术前常规静脉使用抗生素能够降低术中、术后肾反流性感染,防止术后败血症发生。术中配合v消毒铺巾 v 常规消毒后,除覆盖无菌巾外,其上铺盖脑科手术巾,使操作过程中灌洗液流出后进入其下部收集袋中,幸免病人身体长时间与灌洗液接触,确保手术顺利进行。v灌洗液管理 v术中为保持术野清楚,需 大量的脉冲灌洗液,灌洗液流入肾脏周围组织时会被机体吸收,假如吸收的灌洗液量大,容易造成水中毒。应选用加热至37 左右的生理
9、盐水作灌洗液,以减少机体温度的过度下降,防止病人寒颤。随时调节脉冲灌洗液的流量和压力,使流量保持在200400 mL/min,压力保持在1530 kPa。术后护理u病情观察u饮食护理u心理护理u基础护理u重要管道的护理u并发症的观察及护理u出院指导一、紧密观察病情变化u全麻清醒后返回病房,去枕平卧8小时,头偏向一侧,以防呕吐物引起窒息。及时向手术医生了解术中肾脏穿刺部位及出血情况,出血量多者应绝对卧床休息。24h内心电监护应用严密观察患者生命体征变化,监测患者血压、呼吸、脉搏及血氧饱和度,并做好详细记录。当患者出现进行性血压下降,心率增快时,应调快输液速度,及时通知医生。遵医嘱给予患者吸氧,妥
10、善固定各引流管,保持引流通畅,防滑脱、受压。紧密观察引流液的颜色、性质和量,发现异常及时通知医生。心理护理u掌握患者术后的心理变化,在经历了手术后,患者会因疼痛和不适而产生新的焦虑与不安,护士应依照需要对患者进行疏导和心理护理,使其积极配合术后治疗及护理。安慰患者,创造安静、舒适的环境,让病人能得到充分休息,合理安排睡眠时间,有利于疾病的康复。肾造瘘管的护理:l肾造瘘管应妥善固定、引流通畅、定时挤压,防止小血块和残余结石堵塞肾造瘘管;必要时,用生理盐水510ml小剂量低压冲洗,保持引流通畅。l严格记录24h肾造瘘管引流量,严密观察引流物的颜色、性状。l定时更换引流袋。l拔管前夹管2448小时,
11、观察有无腹胀不适l拔管后应健侧卧位,观察敷料,必要时及时更换,保护好皮肤。留置导尿的护理u术后常规留置导尿管,注意导尿管引流的颜色和保持导尿管的通畅,如有凝血块堵塞应及时冲洗疏通或更换导尿管。尿道口每天用0、5%碘伏棉球擦拭23次,及时清除尿道外口的分泌物,一般术后46 d拔除导尿管;并发症的观察及护理u1、血尿 与扩张通道时损伤肾皮质内的血管、碎石过程中损伤了黏膜血管等有关,一般在23天内逐渐转清。可嘱患者多饮水,加强会阴部护理,给予止血抗炎补液的治疗后,大部分血尿症状可消失。如出现鲜红色血尿应报告医生处理,同时监测血压、脉搏情况,严密观察肾造瘘管及保留尿管引流液的量、色、性状,并做好记录。
12、手术后710天易出现继发性出血,主要是感染、假性动脉瘤或炎性肉芽肿所引发。术后积极止血和抗炎对一般出血能够控制,对活动性出血可夹闭造瘘管2 h再开放,多数患者能够止血,仍有活动性出血可再行夹闭46 h再开,对反复出血可行肾动脉栓塞治疗。本组患者无一例行动脉栓塞止血。并发症的观察及护理u 2、全身或肾周感染:应观察体温有无发热,遵医嘱及时查血、尿常规,注意尿液引流的量、色、性状的观察。并发症的观察及护理u3、尿道刺激症状:是留置双J管常见的并发症,原因是双J管刺激膀胱三角区及放置双J管后损伤尿道黏膜引起,拔除双J管后症状多可自行消失。术后第二天起嘱患者每日饮水2 0003 000 ml,勤排尿,适当转移注意力,可缓解症状、感谢您的聆听！感谢您的聆听！
