1、2018/9/16 妊娠期和哺乳期妇女用药妊娠期和哺乳期妇女用药 2 0 1 8/9/1 6 妊娠期和哺乳期妇女用药 妊娠期用药问题受到重视的原因妊娠期用药问题受到重视的原因?化学合成药物的不断增加，有的药物在妊娠化学合成药物的不断增加，有的药物在妊娠期的使用已发现有致畸作用。期的使用已发现有致畸作用。?妊娠期用药的情况普遍存在，知情妊娠期用药的情况普遍存在，知情/不知情不知情/主动主动/被动。被动。?烟、酒、药瘾、放射等因素对子代健康影响烟、酒、药瘾、放射等因素对子代健康影响的认识逐渐深化。的认识逐渐深化。?妊娠期中药的应用妊娠期中药的应用 2018/9/16 妊娠期用药问题受到重视的原因?
2、化学合成药物的不断增加，有的典型事例（）Thalidomide反应停反应停：?镇静、催化剂。镇静、催化剂。50年代末在西德、英国等地年代末在西德、英国等地开始使用，孕妇为用药对象之一。开始使用，孕妇为用药对象之一。?肢体缩短合并或完全缺失。肢体缩短合并或完全缺失。2018/9/16 典型事例（）T h a l i d o mi d e 反应停：?镇静典型事例（典型事例（）Diethylstilbestrol DES 己烯雌酚己烯雌酚?50年代初在早期妊娠时曾以大量年代初在早期妊娠时曾以大量DES治疗流产，治疗流产，量达量达 1-300mg/日。日。?1953年已有研究证明其无效性。年已有研究证
3、明其无效性。?60年代发现曾在早期妊娠时用年代发现曾在早期妊娠时用DES的孕妇与其的孕妇与其子代的女性在以后发生阴道腺病及阴道透明细子代的女性在以后发生阴道腺病及阴道透明细胞癌（胞癌（6-27%）。）。?1971年年FDA禁止使用。禁止使用。2018/9/16 典型事例（）D i e t h y l s t i l b e s t r o l D E S2018/9/16 一、妊娠期药代动力学特点一、妊娠期药代动力学特点 吸收吸收 分布分布 代谢代谢 排泄排泄 2 0 1 8/9/1 6 一、妊娠期药代动力学特点 妊娠期药物的吸收妊娠期药物的吸收 药物口服时，生物利用度与其吸收相关。药物口服时
4、，生物利用度与其吸收相关。?妊娠期雌孕激素分泌增多，胃酸分泌减少，胃排空妊娠期雌孕激素分泌增多，胃酸分泌减少，胃排空时间延长、胃肠道平滑肌张力减退，肠蠕动减弱，时间延长、胃肠道平滑肌张力减退，肠蠕动减弱，弱酸性口服药物的吸收延缓，峰值后推、偏低。弱酸性口服药物的吸收延缓，峰值后推、偏低。?肠腔内肠腔内pH值升高，有利于弱碱性药物如镇痛药的值升高，有利于弱碱性药物如镇痛药的吸收。吸收。?氯丙嗪在肠壁代谢，小肠停留时间延长，吸收减少氯丙嗪在肠壁代谢，小肠停留时间延长，吸收减少?早孕时呕吐频繁的孕妇，口服药物的效果更受影响。早孕时呕吐频繁的孕妇，口服药物的效果更受影响。2018/9/16 妊娠期药物
5、的吸收 药物口服时，生物利用度与其吸收相关。?妊妊娠期药物的吸收妊娠期药物的吸收?妊娠期心输出量增加妊娠期心输出量增加37%，生理性肺通气过度，肺，生理性肺通气过度，肺潮气量增加，吸入性药物如麻醉药的吸收加快并增潮气量增加，吸入性药物如麻醉药的吸收加快并增多多?皮肤、粘膜的局部毛细血管开放，血流增加，皮肤皮肤、粘膜的局部毛细血管开放，血流增加，皮肤用药透皮吸收加快，滴鼻给药、经阴道黏膜吸收的用药透皮吸收加快，滴鼻给药、经阴道黏膜吸收的药物吸收加快和增多。药物吸收加快和增多。?硬膜外腔更多血管形成，硬膜外腔给药可加速吸收硬膜外腔更多血管形成，硬膜外腔给药可加速吸收?妊娠晚期，下肢血液回流不畅，影
6、响药物经皮下或妊娠晚期，下肢血液回流不畅，影响药物经皮下或肌内注射的吸收。如需快速起效，应采用静脉注射。肌内注射的吸收。如需快速起效，应采用静脉注射。2018/9/16 妊娠期药物的吸收?妊娠期心输出量增加3 7%，生理性肺通气过妊娠期药物的分布妊娠期药物的分布?妊娠期孕妇妊娠期孕妇血容量约增加血容量约增加4050，血浆增加，血浆增加多于红细胞，血液稀释，心排出量增加，体液总多于红细胞，血液稀释，心排出量增加，体液总量平均增加量平均增加8000ml，故妊娠期，故妊娠期药物分布容积明显药物分布容积明显增加增加。在靶器官往往达不到有效药物浓度。应用。在靶器官往往达不到有效药物浓度。应用剂量应大于非
7、妊娠妇女剂量应大于非妊娠妇女 妊娠末期脂肪积贮妊娠末期脂肪积贮10kg，脂溶性药物分布容积增，脂溶性药物分布容积增大大 2018/9/16 妊娠期药物的分布?妊娠期孕妇血容量约增加4 0 5 0，血药物与蛋白结合药物与蛋白结合?生理性血浆白蛋白下降生理性血浆白蛋白下降5-10g/L，使药物分布容积，使药物分布容积增大。增大。?很多蛋白结合部位被内分泌激素等物质所占据，很多蛋白结合部位被内分泌激素等物质所占据，游游离型药物比例增加离型药物比例增加，使孕妇药效增高。，使孕妇药效增高。?非结合型增加的常用药物有：地西泮，苯妥英钠，非结合型增加的常用药物有：地西泮，苯妥英钠，苯巴比妥，地塞米松、利多卡
8、因等。苯巴比妥，地塞米松、利多卡因等。2018/9/16 药物与蛋白结合?生理性血浆白蛋白下降5-1 0 g/L，使药物妊娠期药物的代谢妊娠期药物的代谢?妊娠期妊娠期高雌激素水平高雌激素水平的影响，使的影响，使胆汁郁积胆汁郁积，药物，药物从肝清除速度减慢；从肝清除速度减慢；?妊娠期妊娠期肝微粒体酶活性肝微粒体酶活性有较大的变化：茶碱代谢有较大的变化：茶碱代谢受抑制受抑制?妊娠期间妊娠期间胎盘分泌孕酮胎盘分泌孕酮：苯妥英钠等药物羟化过苯妥英钠等药物羟化过程加快程加快 2018/9/16 妊娠期药物的代谢?妊娠期高雌激素水平的影响，使胆汁郁积，药妊娠期药物的排泄妊娠期药物的排泄?孕妇孕妇心搏出量和
9、肾血流量的增加心搏出量和肾血流量的增加，肾小球滤过率增加，肾小球滤过率增加约约50，主要从尿中排出的药物，从肾排出的过程加主要从尿中排出的药物，从肾排出的过程加快：快：硫酸镁、庆大霉素、氨苄西林、地高辛、碳酸锂硫酸镁、庆大霉素、氨苄西林、地高辛、碳酸锂等。等。?晚期和妊高症患者肾血流量减少晚期和妊高症患者肾血流量减少，肾功能受影响，使，肾功能受影响，使由肾排出的药物作用延缓，药物排泄减慢减少，反使由肾排出的药物作用延缓，药物排泄减慢减少，反使药物药物容易在体内蓄积容易在体内蓄积。?妊娠期葡萄糖醛酸转移酶活性降低，结合性药物数量妊娠期葡萄糖醛酸转移酶活性降低，结合性药物数量减少，减少，肝肠循环肝
10、肠循环中被重吸收的药量增多。半衰期延长。中被重吸收的药量增多。半衰期延长。2018/9/16 妊娠期药物的排泄?孕妇心搏出量和肾血流量的增加，肾小球滤过二、妊娠期用药注意二、妊娠期用药注意 基本原则基本原则?明确诊断和用药指征明确诊断和用药指征?尽量选择对孕妇及胎儿无害或毒性小的药物尽量选择对孕妇及胎儿无害或毒性小的药物，采用，采用适当剂量、给药途径及给药间隔时间适当剂量、给药途径及给药间隔时间?权衡权衡所用药物对孕妇疾病治疗与药物对胎儿导致可所用药物对孕妇疾病治疗与药物对胎儿导致可能的损害之间的能的损害之间的利弊利弊，注意随时调整剂量或及时停，注意随时调整剂量或及时停药，甚至先终止妊娠，再用
11、药药，甚至先终止妊娠，再用药?尽量避免使用新药或孕妇自用偏方、秘方尽量避免使用新药或孕妇自用偏方、秘方 二、妊娠期用药注意 基本原则?明确诊断和用药指征?尽量选妊娠期用药注意妊娠期用药注意 妊娠早期妊娠早期?着床前期：着床前期：受精卵着床于子宫内膜前受精卵着床于子宫内膜前 损害严重时，可造成极早期的流产损害严重时，可造成极早期的流产 损害轻微时，胚胎可继续发育且不一定会发生后损害轻微时，胚胎可继续发育且不一定会发生后遗问题遗问题 可短疗程服用少数治疗药物可短疗程服用少数治疗药物?妊娠早期妊娠早期：妊娠：妊娠3-12周，周，各器官高度分化、迅速发育阶段。导致器官系统各器官高度分化、迅速发育阶段。
12、导致器官系统畸形的畸形的最敏感时期最敏感时期，用药应，用药应特别慎重特别慎重。妊娠期用药注意 妊娠早期?着床前期：受精卵着床于子宫内膜前妊娠期用药注意妊娠期用药注意 妊娠中晚期：妊娠妊娠中晚期：妊娠4个月至分娩期间个月至分娩期间?绝大多数器官已形成，致畸可能性减少绝大多数器官已形成，致畸可能性减少?尚未分化完全的器官系统（生殖系统、牙齿）仍有尚未分化完全的器官系统（生殖系统、牙齿）仍有可能受损害可能受损害?神经系统持续分化、发育，故影响一直存在神经系统持续分化、发育，故影响一直存在?某些药物对胎儿致畸的影响和其他损害，并不一定某些药物对胎儿致畸的影响和其他损害，并不一定表现在新生儿期。用药需慎
13、重表现在新生儿期。用药需慎重 妊娠期用药注意 妊娠中晚期：妊娠4 个月至分娩期间?绝大多数妊娠期用药注意妊娠期用药注意 分娩期分娩期?分娩镇痛：分娩镇痛：哌替啶，胎儿娩出前哌替啶，胎儿娩出前1-4h应用或于胎儿娩应用或于胎儿娩出潜伏期使用；吗啡类、阿片制剂明显抑制胎儿呼出潜伏期使用；吗啡类、阿片制剂明显抑制胎儿呼吸不易采用吸不易采用?麻醉：麻醉：局麻或硬膜外阻滞麻醉为宜，用药量适当减局麻或硬膜外阻滞麻醉为宜，用药量适当减少少1/3?引产和促分娩：引产和促分娩：缩宫素静滴，麦角不宜使用，垂体缩宫素静滴，麦角不宜使用，垂体后叶素禁用于妊高症及合并高血压孕妇后叶素禁用于妊高症及合并高血压孕妇?预防和
14、治疗早产：预防和治疗早产：硫酸镁、硝苯地平、沙丁胺醇等硫酸镁、硝苯地平、沙丁胺醇等子宫收缩抑制剂及吲哚美辛等子宫收缩抑制剂及吲哚美辛等PG合成酶抑制剂合成酶抑制剂?预防和控制子痫预防和控制子痫：硫酸镁，但需注意腱反射情况：硫酸镁，但需注意腱反射情况 妊娠期用药注意 分娩期?分娩镇痛：哌替啶，胎儿娩出前1-4第第2节节 药物对胎儿的影响药物对胎儿的影响 一、胎盘屏障：一、胎盘屏障：由合体细胞、合体细胞基底膜、绒由合体细胞、合体细胞基底膜、绒毛间质、毛细血管基底膜和毛细血管内皮细胞组成毛间质、毛细血管基底膜和毛细血管内皮细胞组成的血管合体膜（的血管合体膜（VSM）?膜的厚度与药物的转运呈负相关。膜
15、的厚度与药物的转运呈负相关。?妊娠晚期妊娠晚期VSM厚度（厚度（2m mm），妊娠早期（），妊娠早期（25m mm）?绒毛面积为妊娠初期的绒毛面积为妊娠初期的12倍，倍，10m2 2018/9/16 第2 节 药物对胎儿的影响 一、胎盘屏障：由合体细胞、2018/9/16 2 0 1 8/9/1 6 胎盘转运药物的方式?被动转运被动转运 O2、CO2、琥珀胆碱等、琥珀胆碱等?载体转运载体转运?主动转运主动转运 需消耗能量，氨基酸、水溶性维生素及需消耗能量，氨基酸、水溶性维生素及钙、铁等在胎儿血中浓度均高于母血。钙、铁等在胎儿血中浓度均高于母血。?易化扩散易化扩散 不消耗能量，葡萄糖不消耗能量，
16、葡萄糖?胞饮作用胞饮作用 蛋白质类、病毒及抗体等经此种方式转运。蛋白质类、病毒及抗体等经此种方式转运。?膜孔转运膜孔转运 分子量小于分子量小于100的物质通过的物质通过 2018/9/16 胎盘转运药物的方式?被动转运 O 2、C O 2、琥珀胆碱等 影响胎盘药物转运的因素影响胎盘药物转运的因素?药物的脂溶性药物的脂溶性 脂溶性高的药物易经胎盘扩散进入胎脂溶性高的药物易经胎盘扩散进入胎儿血循环。儿血循环。?药物分子的大小药物分子的大小 分子量小（分子量小（250-500）的药物易通过）的药物易通过胎盘。胎盘。?药物的解离度药物的解离度 离子化程度低的经胎盘渗透较快。离子化程度低的经胎盘渗透较快
17、。?与蛋白的结合率与蛋白的结合率 负相关负相关?胎盘血流量胎盘血流量 分娩时胎盘血循环受阻，药物转运减缓分娩时胎盘血循环受阻，药物转运减缓 胎盘对药物的代谢胎盘对药物的代谢?酶系统：酶系统：催化催化相和相和相反应，相反应，代谢能力较肝脏弱代谢能力较肝脏弱 2018/9/16 影响胎盘药物转运的因素?药物的脂溶性 脂溶性高的药物易二、胎儿的药代动力学特点二、胎儿的药代动力学特点 药物在胎儿体内的吸收药物在胎儿体内的吸收 羊水肠道循环羊水肠道循环?药物经胎盘屏障转运到胎儿体内并经羊膜进入羊药物经胎盘屏障转运到胎儿体内并经羊膜进入羊水中，羊水内的药物（游离型）为胎儿皮肤吸收水中，羊水内的药物（游离型
18、）为胎儿皮肤吸收或胎儿吞咽入胃肠道吸收（妊娠第或胎儿吞咽入胃肠道吸收（妊娠第12周后），并周后），并入血液循环，其代谢产物有尿排泄，排泄的药物入血液循环，其代谢产物有尿排泄，排泄的药物又可被胎儿吞咽羊水而重吸收又可被胎儿吞咽羊水而重吸收 2018/9/16 二、胎儿的药代动力学特点 药物在胎儿体内的吸收 羊水肠道循环胎儿药物的分布胎儿药物的分布?妊娠妊娠12周前：周前：?体液含量高，水溶性药物细胞外液分布较多体液含量高，水溶性药物细胞外液分布较多?脂肪含量少，脂溶性药物分布及蓄积少脂肪含量少，脂溶性药物分布及蓄积少?妊娠后期：细胞外液减少，脂肪含量增加：脂溶性药妊娠后期：细胞外液减少，脂肪含量
19、增加：脂溶性药物脂肪分布增加物脂肪分布增加?肝、脑等器官比例大，血流量大，药物浓度较高。约肝、脑等器官比例大，血流量大，药物浓度较高。约有有60%80%脐静脉血经肝脏，故肝脏药物浓度高，脐静脉血经肝脏，故肝脏药物浓度高，形成胎儿的肝脏首关效应；形成胎儿的肝脏首关效应；?胎儿血脑屏障发育不完全，药物易进入中枢神经系统。胎儿血脑屏障发育不完全，药物易进入中枢神经系统。?部分静脉血不经肝血窦，直接经静脉导管进入下腔静部分静脉血不经肝血窦，直接经静脉导管进入下腔静脉，到达右心房。注意快速静脉给药时的影响。脉，到达右心房。注意快速静脉给药时的影响。2018/9/16 胎儿药物的分布?妊娠1 2 周前：?
20、体液含量高，水溶性药物胎儿药物代谢?肝脏代谢肝脏代谢 肝药酶缺乏肝药酶缺乏，药物胎儿血药浓度高于母，药物胎儿血药浓度高于母体（乙醚、巴比妥、镁盐、体（乙醚、巴比妥、镁盐、VB、VC）?肝外代谢肝外代谢 与成年人相比，胎儿肝外代谢所起的作与成年人相比，胎儿肝外代谢所起的作用较大，主要发生在用较大，主要发生在胎盘和肾上腺胎盘和肾上腺。?致畸作用：致畸作用：苯妥英钠经苯妥英钠经相代谢成对羟苯妥英钠，相代谢成对羟苯妥英钠，干扰叶酸代谢，呈现致畸作用。干扰叶酸代谢，呈现致畸作用。2018/9/16 胎儿药物代谢?肝脏代谢 肝药酶缺乏，药物胎儿血药浓度高于胎儿药物的排泄胎儿药物的排泄?妊娠妊娠1114周开
21、始胎儿肾已有排泄作用，但周开始胎儿肾已有排泄作用，但肾小球肾小球滤过率低，药物及其代谢产物排泄慢。滤过率低，药物及其代谢产物排泄慢。经肾排泄的经肾排泄的药物或代谢物会转入羊水被胎儿吞咽再吸收。药物或代谢物会转入羊水被胎儿吞咽再吸收。?药物及其代谢产物通过胎盘屏障向母体转运是最终药物及其代谢产物通过胎盘屏障向母体转运是最终排泄途径。代谢后极性和水溶性均增大的药物，较排泄途径。代谢后极性和水溶性均增大的药物，较难通过胎盘屏障向母体转运：难通过胎盘屏障向母体转运：如沙立度胺（反应停）如沙立度胺（反应停）致畸致畸 2018/9/16 胎儿药物的排泄?妊娠1 1 1 4 周开始胎儿肾已有排泄作用，但三、
22、药物对胎儿的损害三、药物对胎儿的损害（一）药物致胎儿生长发育迟缓：（一）药物致胎儿生长发育迟缓：?苯妥英钠、乙醇、抗癌药、香豆素类：致畸苯妥英钠、乙醇、抗癌药、香豆素类：致畸+生长生长发育迟缓发育迟缓?氯丙嗪：无致畸作用，但可致发育迟缓氯丙嗪：无致畸作用，但可致发育迟缓?恩氟醚：胎儿发育迟缓恩氟醚：胎儿发育迟缓?降压药、麻醉药、血管活性药、有可能造成血液降压药、麻醉药、血管活性药、有可能造成血液浓缩和血粘度增高的药物（利尿药）：减少胎盘浓缩和血粘度增高的药物（利尿药）：减少胎盘血流量，影响胎儿血氧交换血流量，影响胎儿血氧交换 2018/9/16 三、药物对胎儿的损害（一）药物致胎儿生长发育迟缓
23、：?苯妥药物对胎儿的损害药物对胎儿的损害（二）药物的致致畸作用（二）药物的致致畸作用?抗癌药：甲氨蝶呤、环磷酰胺抗癌药：甲氨蝶呤、环磷酰胺?激素类：炔诺酮、己烯雌酚、可的松激素类：炔诺酮、己烯雌酚、可的松?抗菌药：四环素、氯霉素、卡那霉素抗菌药：四环素、氯霉素、卡那霉素?抗惊厥药：苯妥英钠、丙戊酸钠抗惊厥药：苯妥英钠、丙戊酸钠?降糖药：氯磺丙脲、甲苯磺丁脲降糖药：氯磺丙脲、甲苯磺丁脲?抗凝血药：香豆素类抗凝血药：香豆素类?抗疟疾药：氯喹抗疟疾药：氯喹?沙利度胺沙利度胺?碳酸锂碳酸锂?丙硫氧嘧啶丙硫氧嘧啶 2018/9/16 药物对胎儿的损害（二）药物的致致畸作用?抗癌药：甲氨蝶呤药物对胎儿危害
24、的分类标准?A类（类（0.7%）：动物实验和临床观察未见对胎儿有：动物实验和临床观察未见对胎儿有损害，是最安全的一类损害，是最安全的一类?B类（类（19%）：对人类无危害证据，动物实验对胎：对人类无危害证据，动物实验对胎仔无害，但在人类尚无充分研究。多种临床常用药仔无害，但在人类尚无充分研究。多种临床常用药属此类，如青霉素、磺胺类、丙磺舒等。属此类，如青霉素、磺胺类、丙磺舒等。?C类（类（66%）：不能除外危害性，动物实验可能对：不能除外危害性，动物实验可能对胎仔有害或缺乏研究，在人类尚无有关研究。如硫胎仔有害或缺乏研究，在人类尚无有关研究。如硫酸庆大霉素、氯霉素、异丙肾上腺素、吡嗪酰胺等。酸
25、庆大霉素、氯霉素、异丙肾上腺素、吡嗪酰胺等。使用时需权衡药物对孕妇的游离型和胎儿的危险性。使用时需权衡药物对孕妇的游离型和胎儿的危险性。2018/9/16 药物对胎儿危害的分类标准?A 类（0.7%）：动物实验和临床药物对胎儿危害的分类标准药物对胎儿危害的分类标准?D类（类（7%）：有对胎儿危害的明确证据。但治疗孕妇：有对胎儿危害的明确证据。但治疗孕妇疾病的疗效肯定，又无代替药物，权衡利弊后再应用，疾病的疗效肯定，又无代替药物，权衡利弊后再应用，如抗惊厥药苯妥英钠、丙戊酸钠等。如抗惊厥药苯妥英钠、丙戊酸钠等。?X类（类（7%）：证实对胎儿有危害，妊娠期禁用的药：证实对胎儿有危害，妊娠期禁用的药
26、物。（例如：己烯雌酚、沙利度胺、利巴韦林）物。（例如：己烯雌酚、沙利度胺、利巴韦林）2018/9/16 药物对胎儿危害的分类标准?D 类（7%）：有对胎儿危害的明确妊娠期常用药物妊娠期常用药物?2018/9/16 抗感染药物抗感染药物 强心和抗心律失常药强心和抗心律失常药 抗高血压药抗高血压药 抗惊厥药抗惊厥药 平喘药平喘药 降血糖药降血糖药 止吐药止吐药 肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素 性激素类药性激素类药 28 妊娠期常用药物?2 0 1 8/9/1 6 抗感抗生素抗生素 抗感染药物 抗真菌药抗真菌药 抗寄生虫病抗寄生虫病药药 抗病毒药抗病毒药 2018/9/16 抗生素 抗感染药物 抗真菌
27、药 抗寄生虫病药 抗病毒药 抗生素 大部分的抗生素属于大部分的抗生素属于B类，对胚胎、胎儿的危害小，类，对胚胎、胎儿的危害小，可安全应用。可安全应用。?青霉素：青霉素：B?头孢菌素：头孢菌素：B?红霉素：红霉素：B(替代青霉素耐药替代青霉素耐药)?甲硝唑：甲硝唑：B?克林霉素：克林霉素：B?呋喃妥因：呋喃妥因：B（泌尿道）（泌尿道）?抗结核药：乙胺丁醇（抗结核药：乙胺丁醇（B）2018/9/16 30 抗生素 大部分的抗生素属于B 类，对胚胎、胎儿的危害以下抗生素须引起足够重视以下抗生素须引起足够重视?喹诺酮（喹诺酮（C）：无动物致畸报道，但可影响胎儿软骨发）：无动物致畸报道，但可影响胎儿软骨
28、发育育?链霉素（链霉素（D）、庆大霉素（）、庆大霉素（C）和卡那霉素（）和卡那霉素（D）对听）对听神经有损害；神经有损害；?氯霉素（氯霉素（C）：抑制骨髓，大剂量可导致）：抑制骨髓，大剂量可导致“灰婴综合灰婴综合征征”；?四环素（四环素（D）可致乳牙色素沉着和骨骼发育迟缓；）可致乳牙色素沉着和骨骼发育迟缓；?呋喃妥因可能导致溶血（孕晚期）；呋喃妥因可能导致溶血（孕晚期）；?磺胺类药物（磺胺类药物（C）：动物致畸、早产儿核黄疸。）：动物致畸、早产儿核黄疸。?抗结核药：抗结核药：?利血平（利血平（C）：动物致畸）：动物致畸?异烟肼（异烟肼（C）：肝毒性，慎用药）：肝毒性，慎用药 2018/9/16
29、 31 以下抗生素须引起足够重视?喹诺酮（C）：无动物致畸报道，但抗真菌药抗真菌药?克霉唑（克霉唑（B）、制霉菌素（）、制霉菌素（B）、咪康唑（）、咪康唑（C）未见）未见对胎儿有影响。对胎儿有影响。?伊曲康唑（伊曲康唑（C）：缺乏用于人类特别是早期妊娠的研）：缺乏用于人类特别是早期妊娠的研究，属慎用药究，属慎用药?灰黄霉素可致连体双胎；灰黄霉素可致连体双胎；?酮康唑可对动物致畸，如孕妇确有应用指征，需衡酮康唑可对动物致畸，如孕妇确有应用指征，需衡量利弊。量利弊。?酮康唑可分泌到乳汁，增加新生儿核黄疸的机率。酮康唑可分泌到乳汁，增加新生儿核黄疸的机率。2018/9/16 32 抗真菌药?克霉唑（
30、B）、制霉菌素（B）、咪康唑（C）未抗寄生虫病药?抗疟原虫的奎宁致畸作用较肯定应禁用；抗疟原虫的奎宁致畸作用较肯定应禁用；?氯喹的安全性相对较大，在疟疾高发区使用，利大氯喹的安全性相对较大，在疟疾高发区使用，利大于弊。于弊。2018/9/16 33 抗寄生虫病药?抗疟原虫的奎宁致畸作用较肯定应禁用；?氯喹抗病毒药?阿昔洛韦：阿昔洛韦：?利巴韦林：利巴韦林：?齐多夫定：齐多夫定：2018/9/16 C C，多口服，多口服 X X，强致畸作用，禁用，强致畸作用，禁用 C C，用于孕期，用于孕期AIDSAIDS患者患者 34 抗病毒药?阿昔洛韦：?利巴韦林：?齐多夫定：2 0 1 8/9/强心和抗心
31、律失常药强心和抗心律失常药?大多数对胎儿是安全的，常用的洋地黄制剂，能迅大多数对胎儿是安全的，常用的洋地黄制剂，能迅速经胎盘进入胎儿体内，尚未见有对胎儿不良影响速经胎盘进入胎儿体内，尚未见有对胎儿不良影响的报道。的报道。?近年用地高辛及抗心律失常药物如奎尼丁、利多卡近年用地高辛及抗心律失常药物如奎尼丁、利多卡因等治疗胎儿宫内心动过速、心律失常，并取得疗因等治疗胎儿宫内心动过速、心律失常，并取得疗效。效。2018/9/16 35 强心和抗心律失常药?大多数对胎儿是安全的，常用的洋地黄制 抗高血压药?甲基多巴（甲基多巴（C C）：可用，妊娠合并原发性高血压或在原发）：可用，妊娠合并原发性高血压或在
32、原发性高血压基础上并发妊娠高血压性高血压基础上并发妊娠高血压?拉贝洛尔（拉贝洛尔（C C）:口服安全。不能静注（降低胎盘血流量）口服安全。不能静注（降低胎盘血流量）?普萘洛尔（普萘洛尔（C C）：用于妊娠中期和晚期为）：用于妊娠中期和晚期为D D，长期应用可致，长期应用可致胎儿生长受限，新生儿呼吸抑制，心动过缓和低血糖，慎胎儿生长受限，新生儿呼吸抑制，心动过缓和低血糖，慎用用?硝苯地平（硝苯地平（C C）：动物实验有致畸报道，人类无报道，孕）：动物实验有致畸报道，人类无报道，孕早期慎用早期慎用?肼屈嗪（肼屈嗪（C C）:小剂量，防止血压骤降，影响子宫胎盘灌注小剂量，防止血压骤降，影响子宫胎盘灌
33、注 2018/9/16 抗高血压药?甲基多巴（C）：可用，妊娠合并原发性高血压 抗高血压药?利血平（利血平（D D）:妊娠晚期可引起新生儿鼻塞、肌张力妊娠晚期可引起新生儿鼻塞、肌张力低。产前不用。降压灵（低。产前不用。降压灵（D D）副作用较轻微，孕期可）副作用较轻微，孕期可用用 硝普钠（硝普钠（D D）:胎儿氰化物中毒、颅压增高；影响胎胎儿氰化物中毒、颅压增高；影响胎盘血流量。仅用于重度先兆子痫，其他无效急需降盘血流量。仅用于重度先兆子痫，其他无效急需降压者。产前应用不应超过压者。产前应用不应超过24h 24h ACEIACEI（D D）:高度可疑致畸物质。高度可疑致畸物质。酚妥拉明（酚妥拉
34、明（C C）:重度先兆子痫合并心衰者重度先兆子痫合并心衰者?2018/9/16 抗高血压药?利血平（D）:妊娠晚期可引起新生儿鼻塞、抗惊厥药抗惊厥药?硫酸镁（硫酸镁（B）：无致畸作用，妊高症；）：无致畸作用，妊高症；?水合氯醛：未发现不良作用；水合氯醛：未发现不良作用；?苯妥英钠（苯妥英钠（D）：）：?长期用药可致畸，分娩过程应用对新生儿有不同长期用药可致畸，分娩过程应用对新生儿有不同程度的抑制作用；程度的抑制作用；?抗惊厥显著抗惊厥显著 2018/9/16 38 抗惊厥药?硫酸镁（B）：无致畸作用，妊高症；?水合氯醛镇静剂镇静剂?地西泮（地西泮（D）：动物实验致畸作用，人类研究有争议。）：动
35、物实验致畸作用，人类研究有争议。妊娠期应用需采取最低剂量妊娠期应用需采取最低剂量?巴比妥类（巴比妥类（D）：动物实验致畸作用，人类危害较小。）：动物实验致畸作用，人类危害较小。长期应用胎儿生长受限、呼吸抑制。长期应用胎儿生长受限、呼吸抑制。?吗啡（吗啡（B/D）：无致畸性，但有强烈成瘾性。分娩过）：无致畸性，但有强烈成瘾性。分娩过程可抑制呼吸。程可抑制呼吸。?哌替啶（哌替啶（B/D）：呼吸抑制作用较轻）：呼吸抑制作用较轻?氯丙嗪（氯丙嗪（C）：对胎儿不影响，可与哌替啶、异丙嗪）：对胎儿不影响，可与哌替啶、异丙嗪合用合用 2018/9/16 39 镇静剂?地西泮（D）：动物实验致畸作用，人类研究
36、有争议。妊解热镇痛药解热镇痛药?阿司匹林（阿司匹林（C/D）：大剂量可致畸，妊娠晚期应用，）：大剂量可致畸，妊娠晚期应用，可影响凝血机制。慎用可影响凝血机制。慎用?对乙酰氨基酚（对乙酰氨基酚（B）：无致畸作用，各期均可安全使）：无致畸作用，各期均可安全使用用?吲哚美辛（吲哚美辛（B/D）：可致胎儿动脉导管过早关闭，充）：可致胎儿动脉导管过早关闭，充血性心衰和胎儿水肿。孕晚期避免使用血性心衰和胎儿水肿。孕晚期避免使用 2018/9/16 40 解热镇痛药?阿司匹林（C/D）：大剂量可致畸，妊娠晚期应用利尿剂利尿剂?呋塞米（呋塞米（C）：无致畸报道，但可是母体血容量减少，）：无致畸报道，但可是母体
37、血容量减少，影响胎盘灌注，长期应用可致胎儿生长受阻，电解影响胎盘灌注，长期应用可致胎儿生长受阻，电解质紊乱质紊乱?氢氯噻嗪（氢氯噻嗪（D）：无致畸作用，但可致电解质紊乱。）：无致畸作用，但可致电解质紊乱。邻近分娩应用，新生儿黄疸，血小板减少、溶血性邻近分娩应用，新生儿黄疸，血小板减少、溶血性贫血贫血?氨苯蝶啶（氨苯蝶啶（D）：副作用较轻）：副作用较轻?甘露醇（甘露醇（C）：短期应用对母儿无明显影响。）：短期应用对母儿无明显影响。2018/9/16 41 利尿剂?呋塞米（C）：无致畸报道，但可是母体血容量减少，影降血糖药降血糖药?胰岛素（胰岛素（B B）：不透过胎盘，目前最常用的降血糖）：不透过
38、胎盘，目前最常用的降血糖药，可降低妊娠合并糖尿病的围产婴儿死亡率药，可降低妊娠合并糖尿病的围产婴儿死亡率?口服降糖药口服降糖药?磺脲类孕晚期使用可增加新生儿低血糖的几率磺脲类孕晚期使用可增加新生儿低血糖的几率?甲苯磺丁脲（甲苯磺丁脲（C/DC/D）:有致畸作用的报道有致畸作用的报道?苯乙双胍（苯乙双胍（D D）可使新生儿黄疸加重，）可使新生儿黄疸加重，2018/9/16 42 降血糖药?胰岛素（B）：不透过胎盘，目前最常用的降血糖药妊娠期免疫妊娠期免疫?孕妇接受的免疫应该是最常见、危害最大而免疫确孕妇接受的免疫应该是最常见、危害最大而免疫确实有效的疾病实有效的疾病?最好在孕前进行免疫最好在孕前
39、进行免疫?孕期禁用活疫苗孕期禁用活疫苗 2018/9/16 43 妊娠期免疫?孕妇接受的免疫应该是最常见、危害最大而免疫确实四、胎儿宫内治疗四、胎儿宫内治疗?妊娠期孕妇用药，其目的不是给孕妇治疗，而是妊娠期孕妇用药，其目的不是给孕妇治疗，而是为了胎儿治疗为了胎儿治疗?孕妇间断吸孕妇间断吸O2并用药治疗胎儿心律失常并用药治疗胎儿心律失常?用肾上腺皮质类固醇，促胎肺成熟，防治肺玻璃用肾上腺皮质类固醇，促胎肺成熟，防治肺玻璃样变等。样变等。?所有的药物必须是不经胎盘代谢，直接经胎盘转所有的药物必须是不经胎盘代谢，直接经胎盘转运给胎儿运给胎儿 2018/9/16 四、胎儿宫内治疗?妊娠期孕妇用药，其目
40、的不是给孕妇治疗，而第第3节节 哺乳期临床合理用药哺乳期临床合理用药 一、药物的乳汁转运一、药物的乳汁转运?血乳屏障：血乳屏障：毛细血管内皮、内皮毛细血管内皮、内皮-间质、基底膜、细间质、基底膜、细胞膜、腺上皮细胞胞膜、腺上皮细胞?影响药物乳汁转运的因素影响药物乳汁转运的因素 母体血药浓度母体血药浓度 药物分子量：药物分子量：200亦通过扩散进入乳汁亦通过扩散进入乳汁 药物的解离度与脂溶性：弱碱性药物更易由血浆药物的解离度与脂溶性：弱碱性药物更易由血浆进入乳汁进入乳汁 药物的蛋白结合率药物的蛋白结合率?M:P（Milk:plasma ratio）：药物在乳汁中与在血）：药物在乳汁中与在血浆中浓
41、度的比值。浆中浓度的比值。红霉素（红霉素（0.41）、巴比妥类（）、巴比妥类（0.5）、四环素（）、四环素（0.58）2018/9/16 第3 节 哺乳期临床合理用药 一、药物的乳汁转运?血乳屏障：二、哺乳期妇女用药注意二、哺乳期妇女用药注意（一）药物对泌乳的影响（一）药物对泌乳的影响?雌激素类：己烯雌酚：小剂量促进乳腺分泌；雌激素类：己烯雌酚：小剂量促进乳腺分泌；大剂量抑制催乳素大剂量抑制催乳素?克罗米芬：抗雌激素药，抑制乳汁分泌克罗米芬：抗雌激素药，抑制乳汁分泌?类固醇类避孕药：乳汁分泌减少，建议产后半类固醇类避孕药：乳汁分泌减少，建议产后半年后开始服用年后开始服用?多巴胺：抑制催乳素分泌
42、，减少乳汁分泌多巴胺：抑制催乳素分泌，减少乳汁分泌?溴隐亭：多巴胺受体激动药，抑制生理性泌乳溴隐亭：多巴胺受体激动药，抑制生理性泌乳2018/9/16 二、哺乳期妇女用药注意（一）药物对泌乳的影响?雌激素类：二、哺乳期妇女用药注意二、哺乳期妇女用药注意（二）药物对乳儿的影响（二）药物对乳儿的影响?乳儿血浆白蛋白含量少，与药物结合率低，游乳儿血浆白蛋白含量少，与药物结合率低，游离型药物浓度增高，可为成人或年长儿的离型药物浓度增高，可为成人或年长儿的1-2倍倍 乳儿肝功能尚未完善，影响多种药物代谢乳儿肝功能尚未完善，影响多种药物代谢 乳儿肾小球滤过率低，对药物清除率较低乳儿肾小球滤过率低，对药物清
43、除率较低 口服甲硝唑、异烟肼、红霉素和磺胺类药物，口服甲硝唑、异烟肼、红霉素和磺胺类药物，乳汁中药物浓度约为哺乳妇女血药浓度的乳汁中药物浓度约为哺乳妇女血药浓度的50%2018/9/16 二、哺乳期妇女用药注意（二）药物对乳儿的影响?乳儿哺乳期妇女用药注意事项哺乳期妇女用药注意事项 严格掌握适应症，尽可能选择已明确对乳儿安全无严格掌握适应症，尽可能选择已明确对乳儿安全无不良影响的药物不良影响的药物 用药时间可选在哺乳刚结束后，尽可能将下次哺乳用药时间可选在哺乳刚结束后，尽可能将下次哺乳时间间隔在时间间隔在4h以上以上 若应用剂量较大或疗程较长，最好能监测乳儿血药若应用剂量较大或疗程较长，最好能监测乳儿血药浓度，并调整用药与哺乳最佳间隔时间浓度，并调整用药与哺乳最佳间隔时间 对于必需使用的药物，而不能证实该药物对乳儿是对于必需使用的药物，而不能证实该药物对乳儿是否安全时，可暂停哺乳否安全时，可暂停哺乳 若哺乳妇女应用的药物亦适用于治疗乳儿的疾病时若哺乳妇女应用的药物亦适用于治疗乳儿的疾病时，则通常不影响哺乳。，则通常不影响哺乳。?哺乳期妇女用药注意事项 严格掌握适应症，尽可能选择已明确对乳谢谢 谢谢 谢 谢
