1、口服避孕药临床应用口服避孕药临床应用女性生殖系统生理女性生殖系统生理卵巢有两种主要功能：生育功能 内分泌功能 卵巢的周期性变化卵巢的周期性变化 主要变化如下:1、卵泡的发育及成熟 2、排卵 3、黄体形成及退化 4、卵泡闭锁 卵泡的发育与成熟卵泡的发育与成熟 可将卵泡的生长分为四个阶段：（1）始基卵泡（原始卵泡）Primordial follicle（2）窦前卵泡（初级卵泡）Preantral follicle（3）窦腔卵泡（次级卵泡）Antral follicle（4）成熟卵泡（格拉夫卵泡）Graafian follicle 卵细胞和它周围的卵丘颗粒细胞一起被排出的过程称排卵。排卵排卵 ovu
2、lation排卵排卵ovulation 原因：目前不清 时间：下次月经来潮前14日左右 条件：成熟卵泡 雌激素高峰 FSH高峰，LH徒峰 少量孕酮黄体形成及退化黄体形成及退化黄体形成 （排卵后7-8日）成熟黄体 （排卵后9-10日）黄体退化 （排卵后8-10周）白体卵巢性激素的产生机制卵巢性激素的产生机制 性激素的合成性激素的合成性激素的分泌性激素的分泌 排卵前：颗粒细胞 孕激素 卵泡内膜细胞 17-羟化酶 雌激素 (协同产生)性激素的分泌性激素的分泌 排卵后：颗粒细胞 颗粒黄体细胞 卵泡内膜细胞 卵泡膜黄体细胞 形 成 雌激素、孕激素 黄 体 雌孕激素分泌的周期性变化雌孕激素分泌的周期性变化
3、 月经周期的调节月经周期的调节中枢生殖调节激素中枢生殖调节激素.下丘脑促性腺激素释放激素（gonadotropin-releasing hormone,GnRH).垂体生殖激素 促性腺激素（和）催乳激素（）下丘脑下丘脑-垂体垂体-卵巢轴的相互关系卵巢轴的相互关系在大脑皮层神经中枢控制下维持女性生长发育、月经周期和功能，参与机体内环境和物质代谢的调节复方口服避孕药复方口服避孕药 由雌激素和孕激素组成复方制剂 避孕机理-抑制垂体,从而抑制卵泡发育和排卵-使宫颈粘液粘稠-子宫内膜的改变COC的发展趋势的发展趋势依据避孕方法的安全性、有效性和可接受程度，COC进行以下改进：降低雌激素剂量 新的孕激素类
4、型 更广的选择（应用剂型、方案、剂量和给药途径）改善耐受性降低副作用 提高非避孕益处雌激素的变化雌激素的变化剂量降低:乙炔雌二醇剂量从开始的150ug降低到目前的20-30ug 药物变更:天然雌激素(戊酸雌二醇)的使用 减轻消化道反应 降低VTE的发生第一例COC相关血栓于1967报道1970年EE剂量降至30-35ug 减少合成雌激素对代谢的影响,适合年龄大的妇女使用雌激素剂量降低，增加安全性和耐受性雌激素剂量降低，增加安全性和耐受性 -过去过去3030多年来口服避孕药中雌激素含量的趋势多年来口服避孕药中雌激素含量的趋势m mg乙乙炔炔雌雌二二醇醇口服避孕药的发展趋势：雌激素剂量的减少，孕激
5、素活性的增加口服避孕药的发展趋势：雌激素剂量的减少，孕激素活性的增加孕激素分类孕激素分类黄体酮黄体酮TrimegestonedrosperinoneMedroxyprogesteroneacetate(MPA)甲孕酮甲孕酮megestrol acetate甲地孕酮甲地孕酮chlormadinone acetate醋酸氯地孕酮醋酸氯地孕酮cyproterone acetate醋酸环丙孕酮醋酸环丙孕酮Norethindrone(estranes)炔诺酮炔诺酮Norethindrone acetate(NETA)醋酸炔诺酮醋酸炔诺酮norethynodrel异炔诺酮异炔诺酮lynestrenol去氧
6、炔诺酮去氧炔诺酮ethynodiol diacetate双醋炔诺酮双醋炔诺酮Levonorgestrel(gonanes)左炔诺孕酮左炔诺孕酮desogestrel去氧孕烯去氧孕烯norgestimate炔诺炔诺肟肟脂脂gestodene孕二烯酮孕二烯酮19-nortestosterone19去甲睾酮去甲睾酮17-hydroxy progesterone17羟孕酮羟孕酮19-norprogesterone19去甲孕酮去甲孕酮天然天然合成合成选择性指数选择性指数(Selectivity Index)*n孕激素活性：与孕酮受体(PR)的结合亲和力n雄激素活性：与雄激素受体(AR)的结合亲和力n选择
7、性指数(SI)：与PR结合亲和力 与AR结合亲和力 SI=Rekers et al.Contraception into the next decade.Carnforth,Parthenon Publ Group,1988选择性指数越大，孕激素活性越大,该指数与孕激素对脂代谢影响有良好相关参考文献:P.Lammers,et al.Contraception 1998;57:1s-27s-醋酸环丙孕酮（达英醋酸环丙孕酮（达英-35）保护子宫内膜提供规则可预计的月经周期促雌二醇对脂代谢的积极作用改善肤质国际绝经协会国际绝经协会(IMS)的推荐的推荐屈螺酮独特的抗醛固酮特性，屈螺酮独特的抗醛固酮特
8、性，可有效保护心血管系统可有效保护心血管系统Brilla CG,Matsubara LS,et al.Am J Cardiol 1993;71:12A-16A;Brilla CG,et al.Schweiz Rundsch Med Prax 1997;86:566-74;Slight SH,Joseph J,et al.J Mol Cell Cardiol 1999;31:1175-84;Weber Kt.N Engl J Med 1999;341:753-5.;Weber KT,et al.Basic Res Cardiol 1993;88 Suppl 1:104-24.Pitt B.Car
9、diovasc Drugs Ther 1995;9:145-9.优思明：屈螺酮3mg+炔雌醇30ug 安今益：屈螺酮2mg+17雌二醇1mg非意愿妊娠流产(人工&自然)异位妊娠妊娠期间发病/死亡骨量结直肠癌风湿性关节炎高雄激素性无排卵“周期”控制痛经贫血痤疮,皮脂溢多囊卵巢经前期综合征盆腔炎症性疾病卵巢良性肿瘤良性乳腺肿瘤子宫内膜异位症卵巢癌子宫内膜癌口服避孕药口服避孕药:不仅仅避孕不仅仅避孕.+避孕益处避孕益处 额外益处额外益处 新发现益处新发现益处 1.功血2.PCOS3.内异症,腺肌症4.人流术后的应用5.简单型增长过长6.高促性腺素闭经7.原发性痛经8.黄体功能不足9.卵泡发育缺陷10
10、.月经过多11.经前综合症12.子宫肌瘤13.多毛症,痤疮14.卵巢功能性囊肿15.盆腔炎症16.乳腺良性肿瘤17.围绝经期的应用口服避孕药的治疗作用口服避孕药的治疗作用无排卵型功血无排卵型功血 多见，占功血80%多发生于青春期和围绝经期；停经数周或数月，继之发生大量出血不止；子宫长期淋漓出血；贫血往往很严重 月经周期紊乱：一般有数月无月经病史 BBT单相临床特点无排卵型功血无排卵型功血 卵巢中有卵泡发育，可以分泌雌激素，但无排卵，缺乏孕激素；子宫内膜受单纯雌激素长期刺激而增生；当卵泡闭锁，雌激素水平下降；子宫内膜失去雌激素支持，产生不规则脱落而出血；出血不易停止，易发生继发性贫血病理生理 排
11、除全身疾病引起的出血血液系统疾病免疫系统 排除各类病理妊娠 排除各类避孕药具引起的出血 排除生殖系统器质性疾病引起的出血炎症外伤肿瘤无排卵型功血无排卵型功血诊断与鉴别诊断 年龄 血红蛋白 婚育史 合并疾病情况无排卵型功血无排卵型功血1.止血2.控制周期防复发3.青春期促进排卵周期建立4.更年期减少出血，防癌变治疗原则治疗原则治疗原则治疗原则治疗依据治疗依据无排卵型功血的治疗无排卵型功血的治疗止血青春期功血首选激素止血内膜脱落法内膜修复法内膜萎缩法 短效避孕药更年期功血首选刮宫止血第一次发病治疗首选刮宫，复发治疗选择激素治疗止止 血血 性激素 雌激素 孕激素 口服短效避孕药(妈富隆）孕激素内膜萎
12、缩法 刮宫术 辅助治疗 一般止血药（妥塞敏）丙酸睾丸酮 纠正凝血功能 抗贫血 抗感染止血止血-内膜脱落法内膜脱落法 目的：子宫内膜全部脱落后再次生长止血，也称药物性刮宫。方法:黄体酮20mg im qd 3天。停药后撤退性出血如月经量，23天量多，一周血止。止血止血-内膜生长修复法内膜生长修复法 止血快 多用于HB80g/L 给与足量雌激素，使部分脱落的子宫内膜增殖生长，使所有子宫内膜处于同步增殖水平 苯甲酸雌二醇，每48小时重复注射2mg 血止3天后减量，1/3量。HB允许时孕激素撤退。止血止血-避孕药避孕药 同时给于大量孕激素和雌激素，止血较快。适用于HB7天。有排卵型功血的治疗有排卵型功
13、血的治疗 改善卵泡发育药物：克罗米酚等；定期补充孕激素补充不足的黄体功能孕激素撤退 雌孕周期序贯疗法：倍美力+MPA 短效口服避孕药：妈富隆 治疗持续半年左右治疗方法妈富隆妈富隆 减少经量减少经量Bilotta P,et al.Arzneimittelforsch/Drug Res 1988;38:932-4图：同服药前相比，服妈富隆后，月经量的变化(%妇女，n=11,605)周期周期妈富隆妈富隆 控制月经天数控制月经天数图:同服药前相比，服妈富隆后，月经持续时间的变化(%妇女,n=11,605)Bilotta P,et al.Arzneimittelforsch/Drug Res 1988;
14、38:932-4周期周期OC的治疗作用的治疗作用1.功血2.PCOS3.子宫内膜异位症，腺肌症4.原发性痛经5.经前期综合症6.卵巢功能性囊肿7.减少盆腔炎8.围绝经期的应用PCOSPCOS的临床表现的临床表现胰胰岛素抵抗高雄排卵障碍月经稀发闭经不孕不育(RSA82%)多毛痤疮秃顶肥胖(50-60%)黑棘皮症(5%)代谢综合征糖尿病心血管疾病子宫内膜病变正常月经正常月经(6%-35%)(6%-35%)高催乳素血症高催乳素血症(21-27%)(21-27%)中国内分泌学组专家共识目前仍中国内分泌学组专家共识目前仍应用应用20032003年鹿特丹会议修定的诊年鹿特丹会议修定的诊断标准断标准 稀发排
15、卵或无排卵 高雄激素的临床和/或生物化学征象 PCO 超声提示卵巢体积10ml,和/或同一个切面上直径2-9mm的卵泡数12个 以上三项中具备二项即可诊断排除其它高雄激素疾病（如先天性肾上腺皮质增生、柯兴氏综合征、分泌雄激素的肿瘤等）PCOSPCOS的治疗选择的治疗选择不孕不孕皮肤皮肤症状症状功能性功能性出血出血体重体重/代谢代谢 问题问题CC/CC+二甲双胍来曲唑Gn卵巢电凝/打孔ARTsOCP+抗雄治疗(螺内脂,氟他胺)GnRH-a单一孕激素OCP节食/生活方式二甲双胍OCOC在在PCOSPCOS的应用的应用 抑制促性腺激素的分泌，减少卵巢雄激素的合成 增加SHBG的水平，降低雄激素作用
16、阻止雌激素对子宫内膜的刺激,起到保护子宫内膜的作用 各种短效口服避孕药，达英-35为首选PCOSPCOS多毛的治疗多毛的治疗口服避孕药，如妈富隆、达英-35等安体舒通地塞米松、强的松GnRH-a妈富隆在妈富隆在PCOSPCOS不孕症中的应用不孕症中的应用对CC不敏感的PCOS雄激素偏高可先用36个月妈富隆促排卵治疗自然排卵妈富隆妈富隆 治疗治疗PCOS PCOS 139例，共计198个周期观察组：经Marvelon前期治疗（2-3个周期）后，再诱导排卵对照组：直接诱发排卵组别组别 例数例数 促排卵例数促排卵例数 促排卵周期数促排卵周期数 促排卵周期排卵率促排卵周期排卵率 促排卵患者妊娠率促排卵
17、患者妊娠率观察组观察组 73 59 110 73.64%(81/110)49.15%(29/59)73 59 110 73.64%(81/110)49.15%(29/59)对照组对照组 66 66 133 57.89%(77/133)31.82%(21/66)66 66 133 57.89%(77/133)31.82%(21/66)中国综合临床中国综合临床 2006；3（22）269多囊卵巢综合征的诊断和治疗多囊卵巢综合征的诊断和治疗专家共识专家共识-中华医学会妇产科学内分泌学组2007PCOS的治疗 调整月经周期 口服避孕药 高雄激素血症的治疗 各种短效避孕药均可用于高雄激素血症的治疗，以复
18、方醋酸环丙孕酮（达因-35）为首选OC的治疗作用的治疗作用 1.功血2.PCOS3.子宫内膜异位症，腺肌症4.原发性痛经5.经前期综合症6.卵巢功能性囊肿7.减少盆腔炎8.人流术后的应用9.围绝经期的应用子宫内膜异位症，腺肌症的特点1、雌激素依赖性2、痛经、月经量多、不孕3、进行性，复发性4、良性 恶变率低5、治疗的关键 降低雌激素子宫内膜异位症治疗子宫内膜异位症治疗n美国妇产科指导手册建议：子宫内膜异位症术后长期周期性使用口服避孕药（不欲生育者）子宫内膜异位症的诊断与治疗子宫内膜异位症的诊断与治疗指南指南-中华医学会妇产科学分会子宫内膜异位症协作组2006 内异症/子宫腺肌病药物治疗治疗内异
19、症的主要药物有口服避孕药、高效孕激素、雄激素衍生物以及GnRH-a四大类 方案：口服避孕药：连续或周期用药，共6月，可抑制排卵；副作用较少，但可有消化道症状或肝功能异常等。痛经的治疗一线用药：可选用非类固醇类抗炎药或口服避孕药，口服避孕药可周期或连续用药。OC的治疗作用的治疗作用 1.功血2.PCOS3.子宫内膜异位症，腺肌症4.原发性痛经5.经前期综合症6.卵巢功能性囊肿7.减少盆腔炎8.人流术后的应用9.围绝经期的应用原发痛经原发痛经 报道50%妇女、80%青春期女性有经期腹痛 OCs 减少经量及前列腺素分泌 OCs 可使症状明显改善OCs OCs 改善原发痛经的机理改善原发痛经的机理 通
20、过减少经量，从而减低经血中的前列腺素。通过OCs抑制排卵，减少由于孕激素刺激子宫内膜产生前列腺素。1.功血2.PCOS3.子宫内膜异位症，腺肌症4.原发性痛经5.经前期综合症6.卵巢功能性囊肿7.减少盆腔炎8.人流术后的应用9.围绝经期的应用上述情况始于黄体期,月经来潮消失。症 状体 征抑郁乳胀易激动腹胀焦虑头痛注意力不集中四肢肿胀孤僻PMS 用P 无效,用GnRHa副作用大OC单相片对症状有改善三相片对体征有改变所有OC对PMS均有效但是安慰剂也有效,如一个研究:有效20%,改善42%,无效38%故OC对PMS改善的有效性还有争论 1.功血2.PCOS3.子宫内膜异位症，腺肌症4.原发性痛经
21、5.经前期综合症6.卵巢功能性囊肿7.减少盆腔炎8.人流术后的应用9.围绝经期的应用 特别是1534岁妇女 每年可有160,000妇女因此症而需住院手术 用35g雌激素加孕激素，单相复方OC减少48%-第第 一一 届届 口口 服服 避避 孕孕 药药 研研 讨讨 会会 -导致15-34岁妇女入院和手术常见原因；OC可使功能性卵巢囊肿发生率下降48%。牛津大学实验结果：黄体囊肿下降78滤泡囊肿下降40良性囊肿：每10万妇女中有38名需接受切除手术；服用OC者，每10万人中仅有3名需要手术治疗。抑制下丘脑、垂体的功能 卵巢功能低下 囊肿缩小、消失 保持规律的“月经”36周期 无效停用 1.功血2.P
22、COS3.子宫内膜异位症，腺肌症4.原发性痛经5.经前期综合症6.卵巢功能性囊肿7.减少盆腔炎8.人流术后的应用9.围绝经期的应用Kaunitz contraception 1999（USA）由于复方避孕药中的孕激素作用于子宫颈管形成粘液塞子 隔绝阴道与宫腔每年有1百万妇女患PID，其中 1/4 是严重的、并造成后遗症每年有200,000妇女患PID需住院 150,000需手术治疗-第第 一一 届届 口口 服服 避避 孕孕 药药 研研 讨讨 会会 -OC使用者 与其它避孕方法使用者比较RR0.20.8 与无避孕措施使用者比较 RR0.20.8-第第 一一 届届 口口 服服 避避 孕孕 药药 研研 讨讨 会会 -q妊娠/哺乳q严重的肝功能损害，肝功能未恢复正常，肝脏肿瘤q出现血栓形成或有血栓形成病史，存在前驱症状或曾有相关病史q已知或怀疑生殖器官或乳腺存在受性甾体激素影响的恶性肿瘤q累及血管的糖尿病，脂代谢紊乱等q未确诊的阴道出血 明确明确OCOC的禁忌症，保证用药的安全的禁忌症，保证用药的安全Thanks!
