1、 在体检中有一些检查科室比较容易因检查疏漏而导致医疗风险，1.妇科，院内交叉感染，检查后的出血、未婚女妇 科检查等；2.外科，特别是乳腺、直肠病变容易漏诊，；3.放射科，特别是胸透因人流量较大可能观察 不是很仔细造成漏诊，部分较小的或不典型 的病变不易发现、检查禁忌的告知等，；4.超声科，在体检中是至关重要的科室，也是最 容易出现问题的科室，由于人流量大，工作强 度大，稍有不慎就会出现错误。常会出现因观 察时间过短疏或其他原因漏部分较小的病灶。狠抓细节管理狠抓细节管理“四心四心”细心、爱心、细心、爱心、耐心、责任心耐心、责任心“四个一四个一”一个眼神一个眼神一个表情一个表情一个笑容一个笑容一句
2、问候一句问候“两多两多”多听说几句，多听说几句，多对病人说几句多对病人说几句 体格检查作为物理诊断的方法之一，是一个医生的基本功，准确而规范的查体，往往在疾病的诊断中起着至关重要的作用，最起码也可以为进一步的检查和治疗提供方向和指导。医学前辈们认为：一个合格的医生应该能依靠询问病史、查体和必要的常规检查对60%-70%的病做出诊断。医生通过体格检查了解病人的信息。掌握诊断的第一手资料。体检医生的基本操作就是常规的体格检查，更需要认真对待。健康与疾病之间不存在一个明确的界限，一个人可能存在严重的潜伏疾病或功能不全，而在表面上仍然是健康的，一旦出现症状往往已进入晚期。通过医学检查，发现疾病隐患或潜
3、在的重大疾病，及时的告知，以达到早期发现、早期诊断、早期治疗，从而提高治愈率，真正使体检达到预防保健的目的。规范操作能够提高阳性结果的检出率，阳性体征的检出不仅能够防范风险，也是体检质量的具体体现。临床科室和辅助科室检查均对异常体征和征象的检出起着至关重要的作用，医生需要有高度的责任心和娴熟的技能，同时需要各科室的通力合作，对于可疑征象应反复观察，及时提出会诊，及时告知和督促体检客人及时就诊进一步检查，以免错过了早期诊断、早期治疗的良好时机。体检发现重大阳性结果的意义在于：体检的一个很重要的目的就是通过综合性的医学检查，发现疾病隐患特别是潜在的重大疾病，以达到早期发现、早期诊断、早期治疗，从而
4、提高治愈率，真正使体检达到预防保健的目的。一一.疾病的早期发现疾病的早期发现：.二二.慢性病变的监控：慢性病变的监控：在体检者中有很大比例的中老年体检者，本身已存在已明确诊断的慢性疾病，特别是糖尿病、高血压、动脉硬化等疾病需要长期治疗，早期症状不明显易被忽略，疏于治疗或治疗不正规，导致病变逐渐加重或已形成严重的并发症时本人尚不知晓，以致造成严重的健康问题。通过阳性检查结果对原有疾病进行评估，以了解病变进展的程度，给与及时的告知和建议，以达到积极治疗，控制病变进展、提高生活质量的目的。三三.需要继续追踪随访：需要继续追踪随访：某些重大阳性结果需要通过一段时间的随访观察才能做出结论，例如某些癌前病
5、变、不能明确诊断包块或占位性病变等等，明显异常的检验结果暂不能定性的，需要通过动态观察来确定性质的，做出明确真的。2007年1.16.31在对15030人的体检中检出276人的280个项目的结果属于重大阳性结果范畴，经随访确诊：恶性肿瘤的21人；自发性气胸1人；患严重心血管疾病的34人，有8例急性心肌梗死患 者，确诊为急进性高血压10人；血糖增高12 mmol/L的65人其中32人为新发病 例，2例已合并酮症酸中毒；巨大卵巢囊肿蒂扭转1例。由于告知及时，这些病 例均得到了及时的治 疗。目前存在的问题：目前存在的问题：1.部分科室上报率不够高，上报阳性结果的概念 不够强，很多该报的没报，例如双侧
6、颈动脉软 班形成、严重的高血压、肺结核、严重的眼底 病变等时有漏报。2.个别医生操作不规范，简化项目，造成体检项 目遗漏了部分阳性体征。3.对于重大阳性结果上报标准的把握上还需要进 一步学习。4.既往病史询问不够，检查疏忽，造成了部分阳 性体征的漏检漏报。5.上报处理流程上也存在一些问题。体检报告与医院的病历有着同等重要的意义，它不仅是一份体检结论，而且也是具有法律效应的体检医学文件。医生应准确、实事求是地将所见阳性体征描述清楚，不可随意隐瞒。描述应客观、专业，尽可能详尽，不可过于简单。为适应体检的需求，目前各专业科室常见的体检描述已编写成固定条目设定在系统中，但不能能涵盖全部的体检所见，经常
7、使用的条目也需要医生根据实际检查情况进行修改，部分少见的体征需要医生自行描写。1.检查项目中未查的个别内容，一定要填写“未检”涉及个人隐私的某些内容，体检者拒绝医生填写 时，为了避免今后可能出现的纠纷，检查医生的 做法是将该项检查作放弃项处理。2.体检中经常可以查及某些生理性改变的情况，如 年轻人的生理性杂音、接近正常心率的窦性心动 过缓等，临床意义不大，医生可根据经验判断是 否有意义，此时不一定出具诊断，但必须在询问 病史中详细了解，并告知受检者。3.体检查到的重大的阳性体征要提请相关的专业会 诊，并形成制度。特别提醒特别提醒：体检结论的风险规避：体检结论的风险规避：1.科室的体检结论应符合
8、专业要求，例如，放射科对于颈 椎片中显示有增生性改变者，只能出具颈椎增生，而不 能下颈椎病的结论，因为颈椎病是需要结合临床的，仅 凭放射线检查是不够的。2.些部位的检查在科室间有交叉性，如乳腺、甲状腺、肝脾 等，发现有异常改变时，应参考其它相关科室的检查结果，如果结果相一致，则临床意义更大。特别是体检发现的肿 块，如外科检查发现乳腺肿块，医生应着重关注乳透或乳 腺彩超的检查结果，应一致；内科检查发现的肝脾明显肿 大者，一定要与超声的结果相一致，这样会使诊断的可靠 性大大提高。3.建立专业会诊制度，集体讨论，集体决定。特别提醒：特别提醒：1.体检科室只能对本科室检查的阳性体征做出 结论，即便是已
9、经确诊的疾病，例如高血压 和糖尿病，只要在体检中无阳性体征，一般 不能将该病作为体检诊断，而只能作为病史，医生应导检册既往病史中做补充填写。2.医生应实事求是地给于准确的诊断，某些涉 及个人隐私的诊断，体检者要求不在诊断中 出现的，医生无权自行决定，必须上报院长，由院长负责协调解决。提高体检报告的综合分析水平提高体检报告的综合分析水平 对体检者所检项目的所有结果全面地预览，从整体的角度进行分析，尽可能以一元论的观点解释相互关联的阳性结果，相同意义的结果并列进行综合分析。部分体检结果汇总分析是习惯于把各体检单元查出的异常结果分散罗列，各选一条汇总条目完事。受检者读后看不出各项异常的内在联系。不知
10、哪些是重要疾病的危险因素，哪个是危险因素导致的重要疾病，哪些是重要疾病的合并症，甚至误为患了多种疾病，导致了体检风险。1.体检多个项目不正常，已经符合某种疾病 的诊断标准，汇总分析未提示；2.部分有价值的既往病史未或当前不适与本次 体检结果相联系，针对性不强；3.原有的某种疾病已出现了相关的并发症，未合并分析进行提示的，常见的有高血压、糖尿病出现脏器并发症的没有进行一元化 的分析解释的；4.部分分析个性化不强，个别条目分析错误；5.某些指导建议不恰当等。汇总分析最常出现的问题：汇总分析最常出现的问题：一位79岁老妇人，内科查右上腹触压痛，并补充了右上腹绞痛，食后呕吐数天的病史，诊断为胆囊炎、胆
11、囊结石，建议专科诊治；腹部超声报胆囊结石、胆总管结石、扩张、肝回声增粗；ALT53u/L、GGT256u/L、T-Bil33.9umol/L;尿胆红素+；尿胆元2+。若能综合分析，不难发现这是一例胆囊炎合并胆结石、胆总管结石、肝外胆汁瘀积性黄疸的病例。由于把各项异常分列到4个条目中汇总分析：典型案例介绍典型案例介绍例例11.在分析内科所见时接受了胆囊炎、胆囊结石 的诊断和建议专科诊治的意见。2.超声所见分析了结石形成的原因，建议必要 时复查或专科诊治。3.但是在分析肝功异常和各项黄疸指标时，又 认为“可见于饮酒、过度劳累、脂肪肝、病毒 感染、肝胆等疾病及药物性肝损害等并建议 近期注意休息，避免
12、伤肝药物，三个月内复 查，若结果仍异常，请专科诊治。4.本例未上报阳性结果，未及时告知立即就诊。分析分析 一客人，体重指数偏低、突眼、手颤、血清ALT、血常规WBC、心电图ST-T改变、甲状腺肿大、甲功检测TSH、TT4、TT3。如果汇总医生应进行综合分析，可明确甲亢诊断，给予相应意见。例例2：例例3：一男性客人32岁，体检发现有以下阳性结果：1.体检血压150/90nnhg,2.腹部B超提示双肾略小3.血红蛋白偏低4.尿常规蛋白+，红细胞0-1/高倍视野5.肾功能检查正常6.本人未提供既往病史，各科室检查均未问及既 往病史。分析意见：分析意见：1.体检血压高，建议复查，如持续异常请专科治疗2
13、.腹部B超提示双肾略小，建议检查肾功功能3.血红蛋白偏低，对贫血的原因进行了分析，建议 加 强营养，补充铁剂，必要时复查4.尿常规蛋白+，红细胞0-1/高倍视野，分析可见于各 种生理性情况，药 物、结石等，建议复查或专科诊治 一月后出现尿毒症征象住院检查，追问病史，高血压已经持续了一年多，一年前体检就已经发现有蛋尿，同时伴有轻度贫血，因未及时诊断，延误了最佳的治疗时期。例例4：女性 37岁，四个月以前体检，外科检查、红外乳透检查均为未见异常，四个月后自行发现左侧乳房有一肿块，医院就诊疑为乳腺癌，手术切除癌性翀块5X6cm，并经病理证实为浸润性导管癌。日后形成投诉，处理非常棘手。Thank You世界触手可及世界触手可及携手共进，齐创精品工程携手共进，齐创精品工程
