1、急性心肌梗死伴心源性休克的治疗策略急性心肌梗死伴心源性休克的治疗策略张晓红张晓红合肥市第一人民医院心内科合肥市第一人民医院心内科心源性休克定义心源性休克定义v 患者存在低血压，低心排表现（心动过速，意识状态改变，患者存在低血压，低心排表现（心动过速，意识状态改变，少尿，四肢厥冷），以及肺淤血少尿，四肢厥冷），以及肺淤血v 心指数心指数v 必须应用血管活性药物及维持必须应用血管活性药物及维持心源性休克的主要病因心源性休克的主要病因()绝大多数由急性心肌梗死绝大多数由急性心肌梗死()引起引起 大面积大面积(占左室面积以上占左室面积以上)，由左室衰竭引，由左室衰竭引起占起占 乳头肌断裂，急性二闭占乳
2、头肌断裂，急性二闭占 室间隔穿孔占室间隔穿孔占 单独右室梗死占单独右室梗死占 心脏破裂填塞占心脏破裂填塞占心源性休克的其他病因心源性休克的其他病因()非引起非引起 主狭窄主狭窄 急性心肌炎急性心肌炎 肺栓塞肺栓塞 重度主狭、二狭重度主狭、二狭 肥厚性心肌病流出道梗阻肥厚性心肌病流出道梗阻 快速心律失常快速心律失常(、)急性发作急性发作 药物性药物性(非、非、阻滞剂阻滞剂)心源性休克的流行病学心源性休克的流行病学v v 年家美国医疗中心的，例或年家美国医疗中心的，例或新发患者，有例，其中的出现新发患者，有例，其中的出现在就诊时。在就诊时。v v 年，约。年，约。v 年，约。年，约。,心源性休克的
3、发生率和死亡率荟萃分析心源性休克的发生率和死亡率荟萃分析 急性心肌梗死伴心源性休克的发病情况急性心肌梗死伴心源性休克的发病情况 的的 发生心源性休克，发生心源性休克，是第一死亡原因是第一死亡原因急性心肌梗死伴心源性休克发病非手术治疗的病死率仍高达急性心肌梗死伴心源性休克发病非手术治疗的病死率仍高达 有效的溶栓治疗使病死率下降到约有效的溶栓治疗使病死率下降到约 介入治疗联合血流动力学支持使病死率下降到介入治疗联合血流动力学支持使病死率下降到 ,.:.v 高龄高龄v 女性女性v 糖尿病或脑卒中史糖尿病或脑卒中史v 三支血管病变三支血管病变v 左主干左主干v 心肌梗死心肌梗死v 前壁心肌梗死前壁心肌
4、梗死v 再发心肌梗死再发心肌梗死急性心肌梗死伴心源性休克的危险因素急性心肌梗死伴心源性休克的危险因素伴心源性休克的病理生理变化伴心源性休克的病理生理变化肺水肿血氧不足低血压冠脉灌注压缺血进行性心功能不全代偿性的血管收缩10伴心源性休克的临床表现伴心源性休克的临床表现v v v 脉搏细速脉搏细速v 心音减弱心音减弱v 皮肤湿冷皮肤湿冷v 尿量尿量 岁患者急诊再灌注治疗（）与择期再灌注治疗（）岁患者急诊再灌注治疗（）与择期再灌注治疗（）遵循指南：同期处理梗死非遵循指南：同期处理梗死非 v 男性，岁，男性，岁，“突发胸痛伴大汗小时突发胸痛伴大汗小时”，：导联段抬高约，：导联段抬高约,有有高血压史高血
5、压史v 急诊行急诊行:多支血管病变，、闭塞，长段病变多支血管病变，、闭塞，长段病变遵循指南：同期处理梗死非遵循指南：同期处理梗死非 v 患者患者 ，考虑合并心源性休克，植入，考虑合并心源性休克，植入v 抽吸血栓，植入支架，患者血压未见明显好转，故继续行抽吸血栓，植入支架，患者血压未见明显好转，故继续行 介介入治疗，植入支架入治疗，植入支架v 患者术后血压逐渐升高，病情稳定，后好转出院患者术后血压逐渐升高，病情稳定，后好转出院并心原性休克非并心原性休克非 如何处理如何处理 .(:),IIIa IIbIIIB合并非合并非 血运重建的阶段性策略血运重建的阶段性策略v v 指南对急性期非指南对急性期非
6、 处理原则已有界定（处理原则已有界定（类适类适应证），依据只是大多数专家的共识应证），依据只是大多数专家的共识,证据级证据级别为或，缺乏足够的循证医学证据别为或，缺乏足够的循证医学证据v 目前合并非目前合并非 血运重建策略仍存在争议血运重建策略仍存在争议v 回顾以前关于回顾以前关于“合并非合并非 血运重建血运重建”的篇主的篇主要文献：要文献：v 三种重建策略三种重建策略v 保守策略：急性期仅处理保守策略：急性期仅处理 v 指南支持指南支持v 激进策略：急性期同时处理激进策略：急性期同时处理 和非和非v 存在争议，仅适合特殊病情存在争议，仅适合特殊病情v 折中策略：急性期仅处理折中策略：急性期仅
7、处理，围术期阶，围术期阶 v 段性处理段性处理 非非v 结果良好，有望达成共识结果良好，有望达成共识 v 完全血管化完全血管化v 多处大于的狭窄多处大于的狭窄v 不稳定斑块不稳定斑块v 未合并心源性休克时完全血管化增加院内死亡率和未合并心源性休克时完全血管化增加院内死亡率和事件发生率事件发生率v v .v .v .v 左主干急性闭塞并心源性休克策略左主干急性闭塞并心源性休克策略v 病变前应做好心脏辅助装置的植入或预备好病变前应做好心脏辅助装置的植入或预备好v 是解决是解决 病变急性期泵衰竭的强力支持病变急性期泵衰竭的强力支持v 男性，岁，男性，岁，“突发胸痛伴大汗小时突发胸痛伴大汗小时”，：导
8、联段压低约，：导联段压低约v 急诊行急诊行:多支血管病变，闭塞多支血管病变，闭塞v 植入，抽吸血栓，植入支架，、血流恢复植入，抽吸血栓，植入支架，、血流恢复v 患者病情稳定，后出院患者病情稳定，后出院心肺血流动力学支持发展史心肺血流动力学支持发展史IABPTandemHeartImpellaHemopumpECMO(体外膜肺体外膜肺)CPS（经皮心肺循环支持（经皮心肺循环支持）和左室辅助装置比较和左室辅助装置比较导管鞘管穿刺点抗凝穿间隔肢体缺血预充容量无负荷工作需要稳定节律血流动力学改善功效和左室辅助装置比较的荟萃分析：和左室辅助装置比较的荟萃分析：血液动力学指标改善血液动力学指标改善和左室辅
9、助装置比较的荟萃分析和左室辅助装置比较的荟萃分析天死亡率无差异天死亡率无差异的客观评价的客观评价v 是急性心肌梗死并发心源性休克治疗时目前最常用的辅助是急性心肌梗死并发心源性休克治疗时目前最常用的辅助循环装置，它能有效逆转组织低灌注，但需联合冠状动脉循环装置，它能有效逆转组织低灌注，但需联合冠状动脉血运重建治疗以迅速开通梗死相关动脉，恢复心肌再灌注血运重建治疗以迅速开通梗死相关动脉，恢复心肌再灌注，以降低死亡率。，以降低死亡率。v 最大局限是于对血压及冠状动脉血流的影响依赖于左心室最大局限是于对血压及冠状动脉血流的影响依赖于左心室功能状态，对血流动力学改善常常是暂时性的，常出现功能状态，对血流
10、动力学改善常常是暂时性的，常出现“气囊依赖性气囊依赖性”，对血流动力学完全崩溃的患者，仅能提供，对血流动力学完全崩溃的患者，仅能提供很小的循环支持。很小的循环支持。充气时机：在心脏舒张期充气时机：在心脏舒张期充气益处充气益处升高舒张压力升高舒张压力,增加冠脉血流增加冠脉血流增加冠状动脉侧枝循环增加冠状动脉侧枝循环增加体循环灌注增加体循环灌注放气时机：在等容收缩期，主动脉瓣开放前瞬间放气时机：在等容收缩期，主动脉瓣开放前瞬间放气益处放气益处 减少后负荷减少后负荷 缩短等容收缩期（）缩短等容收缩期（）增加每搏量增加每搏量增加前向血流增加前向血流并改善脑的灌注并改善脑的灌注 TT&IABPTT Al
11、oneGUSTO Kovack SHOCK NRMI TACTICSI&III30-Day 1 Year In-hospital In-hospital 6 Months02040608045%59%33%68%47%63%49%69%34%43%ObservationalRandomizedp=0.59p0.001p0.007p=0.02p=0.001应用疗效应用疗效患者置入！患者置入！早期血管重建：早期血管重建：研究：个月生存率研究：个月生存率 研究研究v例例 合并心源性休克（）患者，随机分为组和无组。合并心源性休克（）患者，随机分为组和无组。v初级终点：两组多脏器功能衰竭（初级终点：两组
12、多脏器功能衰竭（积分）情况无显积分）情况无显著差异。著差异。v两组心指数和全身炎症反应无差异。两组心指数和全身炎症反应无差异。v组水平较低。组水平较低。.().年之前的证据等级：、年之前的证据等级：、缺乏大规模多中心随机临床实验结果缺乏大规模多中心随机临床实验结果v 年月年月，例心源性休克患者，接受早期再血管化（或）。年月年月，例心源性休克患者，接受早期再血管化（或）。随机分为：随机分为：组组()；对照组；对照组()。v 主要终点结果显示并未降低患者天死亡率。主要终点结果显示并未降低患者天死亡率。v 次级终点：血液动力学稳定时间，住监护室时间，血乳酸值次级终点：血液动力学稳定时间，住监护室时间
13、，血乳酸值，儿茶酚胺类药物剂量及使用时间，肾功能均无显著差异。，儿茶酚胺类药物剂量及使用时间，肾功能均无显著差异。研究研究并未降低患者天死亡率并未降低患者天死亡率安全性指标安全性指标安全性：脑卒中、出血并发症，外周动脉缺血并发症，安全性：脑卒中、出血并发症，外周动脉缺血并发症，败血症败血症 发生率均无显著差异发生率均无显著差异支持支持不支持不支持一一项应项应用的分析：我用的分析：我们们是否是否应应当修当修订订指南？指南？年之后年之后年之前年之前 人工心脏辅助循环装置人工心脏辅助循环装置v 年，年，等发明左心房股动脉旁路技术等发明左心房股动脉旁路技术v 自年自年 等报告的研制和应用结果以来，左心
14、辅助装置（）的等报告的研制和应用结果以来，左心辅助装置（）的研究及应用不断深入，主要有：研究及应用不断深入，主要有：v 装置：不仅可以作为左心室辅助，也可单独或同时作装置：不仅可以作为左心室辅助，也可单独或同时作为右心室辅助。为右心室辅助。v 系统：操作便捷，可用于左心室或右心室辅助循环。系统：操作便捷，可用于左心室或右心室辅助循环。v ，体外心脏辅助循环泵。，体外心脏辅助循环泵。v 体外膜氧合器（），是一种持续体外生命支持疗法的手体外膜氧合器（），是一种持续体外生命支持疗法的手段，是将血液从体内引到体外，经膜式氧合器（膜肺）氧合段，是将血液从体内引到体外，经膜式氧合器（膜肺）氧合再用泵将血灌
15、入体内，替代或部分替代人的心、肺功能，支再用泵将血灌入体内，替代或部分替代人的心、肺功能，支持生命以争取心、肺病变治愈及功能恢复的机会。持生命以争取心、肺病变治愈及功能恢复的机会。人工心脏辅助循环装置应用的客观评价人工心脏辅助循环装置应用的客观评价v优点：心脏代谢降低，增加心排出量（）和心脏优点：心脏代谢降低，增加心排出量（）和心脏指数（），降低心室壁张力、改善心内膜面血流指数（），降低心室壁张力、改善心内膜面血流，增加氧供应、减少需氧量，改善心室重塑，提，增加氧供应、减少需氧量，改善心室重塑，提高细胞修复和生存能力。高细胞修复和生存能力。v缺点：操作相对复杂，外周血管创伤大，穿刺鞘缺点：操作
16、相对复杂，外周血管创伤大，穿刺鞘最小，费用高。最小，费用高。心脏辅助泵（心脏辅助泵（）v 左房左房股动脉股动脉：通过股静脉：通过股静脉插管穿过房间隔插管到左房，插管穿过房间隔插管到左房，抽取左房的血液到外周动脉抽取左房的血液到外周动脉（一般为股动脉）再逆灌至（一般为股动脉）再逆灌至腹大动脉和胸大动脉。腹大动脉和胸大动脉。v 最大流量最大流量。v 相比，系统有助于改善患者相比，系统有助于改善患者的血流动力学参数。的血流动力学参数。辅助泵辅助泵Pressure LumenMotor Blood outletBlood Inletv操作更为简单操作更为简单v增加心排量，减轻负荷增加心排量，减轻负荷v
17、 型：经动脉侧直径；最大流量型：经动脉侧直径；最大流量 v 型：经动脉侧直径；最大流量型：经动脉侧直径；最大流量 v由股动脉逆行插管至左心室，传导器在导管尖段，导管尖部多个侧孔将心由股动脉逆行插管至左心室，传导器在导管尖段，导管尖部多个侧孔将心室血液抽入导管，由主动脉瓣上方的导管侧孔再灌注至主动脉，使左心室室血液抽入导管，由主动脉瓣上方的导管侧孔再灌注至主动脉，使左心室“无负荷无负荷”工作。工作。v泵在体外。泵在体外。v可根据需要更换不同功率和心排出量的泵，而不可根据需要更换不同功率和心排出量的泵，而不需重新置换导管系统。需重新置换导管系统。v除外科领域外应用较少。除外科领域外应用较少。体外膜
18、氧合器（）体外膜氧合器（）v特点是有良好的氧合作用，但不能真正直接做到特点是有良好的氧合作用，但不能真正直接做到心脏心脏无负荷无负荷工作。工作。v且因在外周血管建立了静脉动脉通路而增加了心且因在外周血管建立了静脉动脉通路而增加了心脏后负荷。脏后负荷。v适用于伴有严重低氧血症的心源性休克。适用于伴有严重低氧血症的心源性休克。血流动力学支持评价血流动力学支持评价装置装置方式方式血流动力学改善血流动力学改善主动脉内气囊通过与主动脉内气囊通过与心动周期同步的充放心动周期同步的充放气，达到辅助循环的气，达到辅助循环的作用作用增加心输出量增加心输出量 左房主动脉左房主动脉左心室无负荷工作左心室无负荷工作最
19、大流量最大流量 左室主动脉左室主动脉直接减少左室负荷直接减少左室负荷 型最大流量型最大流量 型最大流量型最大流量 心脏辅助泵与随机对照治疗伴有心源性休克心脏辅助泵与随机对照治疗伴有心源性休克的研究的研究v .结果：对于心源性休克的，应用心脏辅助泵是可行和安全的，与相比，提供了更好的血液动力学支持心脏辅助泵与比较结果心脏辅助泵与比较结果可以改善血液动力学指标；但病死率接近，会增加出血、肢体缺血，需要大样本随机对照研究进一步评估()心脏辅助泵应用指南心脏辅助泵应用指南v 年年 治疗的指南推荐：治疗的指南推荐：v 对于段抬高心肌梗死伴心源性休克，药物治疗不能迅速稳定对于段抬高心肌梗死伴心源性休克，药
20、物治疗不能迅速稳定者，为类推荐、级证据。者，为类推荐、级证据。v 在仔细选择的高危患者中使用可能是合适的，为在仔细选择的高危患者中使用可能是合适的，为类推荐、类推荐、级证据。级证据。v 某些室性心律失常的复杂射频消融也可应用。某些室性心律失常的复杂射频消融也可应用。v 心脏外科手术前稳定血液动力学。心脏外科手术前稳定血液动力学。v 恢复期的过渡治疗：急性心肌梗死后、心脏手术后的心肌恢复期的过渡治疗：急性心肌梗死后、心脏手术后的心肌震荡震荡。v 永久治疗的过渡：为手术植入永久前做准备、心脏移植患者永久治疗的过渡：为手术植入永久前做准备、心脏移植患者的术前治疗。的术前治疗。小小 结结急性心肌梗死合
21、并心源性休克的处理：急性心肌梗死合并心源性休克的处理：迅速恢复梗死相关血管的血流是治疗休克的关键迅速恢复梗死相关血管的血流是治疗休克的关键首选首选“罪犯罪犯”血管血管如果休克持续存在，考虑处理其他血管如果休克持续存在，考虑处理其他血管目前临床上被认为是一种有效的支持措施目前临床上被认为是一种有效的支持措施对于严重的难治性心源性休克患者，使用后可以显著改善血液动力学状态：对于严重的难治性心源性休克患者，使用后可以显著改善血液动力学状态：显著升高、和，增加、左心室射血分数（），显著降低、平均肺动脉压（显著升高、和，增加、左心室射血分数（），显著降低、平均肺动脉压（），改善组织器官灌注和氧合，从而使其得以保护和恢复。作为心脏移植），改善组织器官灌注和氧合，从而使其得以保护和恢复。作为心脏移植前和（或）康复的过渡期治疗，能够获得最佳的转归，提高远期生存率。前和（或）康复的过渡期治疗，能够获得最佳的转归，提高远期生存率。谢谢！谢谢！
