1、辅助生殖技术的基础知识1不孕症患者最基本的检查女方：卵巢功能（PCOS、卵巢早衰、垂体及下丘脑疾病等）妇科B超（有无巧囊、输卵管积水、内膜状态）子宫输卵管造影：输卵管情况、宫腔有无息肉、粘连、憩室等）2卵巢功能的判断来月经2-5天抽外周血检测需询问月经周期，准确判断是否真正来月经。项目：FSHFSH（4-6 IU/L4-6 IU/L）LHLH（4-6 IU/L4-6 IU/L，常略低，常略低于于FSHFSH）E2E2（50 IU/L,180pmol/L)50 IU/L,180pmol/L)PRL(30ng/ml,612.7mIU/L)PRL(30ng/ml,612.7mIU/L)T T（2.8
2、5nmol/L）3卵巢功能的判断举例一FSH:5.3IU/L;LH:4.5 IU/L;FSH:5.3IU/L;LH:4.5 IU/L;E2 34E2 34 IU/L IU/L PRL:13ng/ml;T:1.85nmol/L PRL:13ng/ml;T:1.85nmol/L 正常女性正常女性4卵巢功能的判断举例二FSH:4.3IU/L;LH:11.5 IU/L;FSH:4.3IU/L;LH:11.5 IU/L;E2 34E2 34 IU/L IU/L PRL:43 ng/ml;T:3.85nmol/L PRL:43 ng/ml;T:3.85nmol/L 多囊卵巢综合症（PCOS）5卵巢功能的判
3、断举例二FSH:4.36U/L;LH:15.5 IU/L;FSH:4.36U/L;LH:15.5 IU/L;E2 E2：280 280 IU/L IU/L PRL:13ng/ml;T:1.85nmol/L PRL:13ng/ml;T:1.85nmol/L 排卵期排卵期6卵巢功能的判断举例三FSH:9.36U/L;LH:3.5 IU/L;FSH:9.36U/L;LH:3.5 IU/L;E2 E2：28 28 IU/L IU/L PRL:13ng/ml;T:1.85nmol/L PRL:13ng/ml;T:1.85nmol/L 卵巢储备功能下降卵巢储备功能下降7卵巢功能的判断举例四FSH:5.8
4、U/L;LH:4.2 IU/L;FSH:5.8 U/L;LH:4.2 IU/L;E2 E2：100 100 IU/L IU/L PRL:13ng/ml;T:1.85nmol/L PRL:13ng/ml;T:1.85nmol/L 卵巢储备功能下降8卵巢功能的判断举例五FSH:5.8 U/L;LH:4.2 IU/L;FSH:5.8 U/L;LH:4.2 IU/L;E2 E2：24 24 IU/L IU/L PRL:67 ng/ml;T:1.85nmol/L PRL:67 ng/ml;T:1.85nmol/L 高催乳素血症9卵巢功能的判断举例六FSH:2.1 U/L;LH:1.7 IU/L;FSH:
5、2.1 U/L;LH:1.7 IU/L;E2 E2：23 23 IU/L IU/L PRL:13ng/ml;T:0.85nmol/L PRL:13ng/ml;T:0.85nmol/L 低促性腺激素性闭经10卵巢功能的判断举例七FSH:28 U/L;LH:23 IU/L;FSH:28 U/L;LH:23 IU/L;E2 E2：10 10 IU/L IU/L PRL:13ng/ml;T:0.85nmol/L PRL:13ng/ml;T:0.85nmol/L 绝经期或严重卵巢早衰11妇科B超有无巧囊、输卵管积水、内膜状态 内膜状态：排卵期内膜厚度：9-12mm，三线征12子宫输卵管造影不推荐行输卵管
6、通液检查若无条件和行输卵管通液检查后结合妇科B超判断输卵管状态检查后避孕2-3个月13辅助生殖技术的种类1、促排卵+指导同房：克罗米芬：于来月经第五天开始100mg qd*5天，停药第七天晚上及第九天早上各同房一次 来曲唑：于来月经第五天开始5mg qd*5天，停药第六天晚上及第八天早上各同房一次 无效则采用HMG或FSH促排卵2、人工授精：妊娠率约10%3、试管婴儿（IVF-ET）：妊娠率约40-50%4、单精子卵泡浆注射：妊娠率同IVF-ET5、PGD：妊娠率约20-40%，取决于病种14辅助生殖技术的证件要求身份证结婚证计生证（如广东省计生服务证）如果女方为非大陆人士，则无需计生证。如果
7、男方为非大陆人士，仍需要三证。15辅助生殖技术的术前检查1、人工授精：女方：卵巢功能、血常规、尿常规、肝酶、生化、肝功、支原体、衣原体、白带常规、乙肝两对半、肝炎系列、HIV、梅毒、感染五项（IgG）男方：精液常规、乙肝两对半、肝炎系列、HIV、梅毒2、试管婴儿（IVF-ET）：除以上各项外，女方需查心电图及胸片3、单精子卵泡浆注射：2+男方外周血染色体4、PGD：2+双方外周血染色体16The First Test-tube Baby Was Born In 1988,By Zhang Li Zhus Team In The Third Affiliated Hospital Of Beij
8、ing University 中国人也建立自己的试管婴儿技术（1988年）17国内首例ICSIICSI试管婴儿在中山医诞生（19961996）The First Affiliated Hospital of Sun Yat-Sen University delivered the first ICSI baby,19961819Design baby,201220从1980年开始，辅助生殖技术的成功率在不断提高World IVF Database-SART database 2003-20091980 19901980 19901990 20001990 20002000 20092000 2
9、009活产率活产率 5-10%5-10%活产率活产率 10-24%10-24%活产率活产率 24-27%24-27%21试管婴儿成功率30岁 50-60%30-35岁 40%左右35-40岁 妊娠率下降速率最快，约3-4%/年，40岁 约为20%43岁以上10%45岁以上46岁，不能进入IVF-ET周期22患者医生药物 取卵培养评估移植胚胎种植子宫内膜容受性评价促排卵药物疗效不仅要关注获卵数，卵子质量也尤为重要临床治疗成功取决于多个因素临床治疗成功取决于多个因素23IVF-ET过程控制性超排卵 降调节启动打夜针（HCG）打夜针后36小时左右取卵体外受精和胚胎培养（3-5天）取卵（上午）授精（下
10、午）Day1 第二天早上看胚胎授精情况Day3两天后发育成卵裂胚Day5再过两天发育成囊胚Day6部分囊胚发育可晚一天黄体支持及妊娠诊断24控制性超排卵的方案 根据患者年龄、基础窦卵泡数、基础内分泌数值、前次促排卵的反应等选择方案长方案：最常用，80%以上超长方案：主要针对内异症患者或多次种植失败短方案：卵巢储备下降，前次长方案失败等拮抗剂方案：卵巢储备下降或者PCOS患者预防OHSS微刺激方案：卵巢储备进一步下降患者或者PCOS患者预防OHSS自然周期：年龄大，对促排卵无效果的患者25控制性超排卵举例长方案28岁月经正常，激素正常的患者来月经第20天回院B超抽血（E2、P）判断在黄体中期，降
11、调节：注射GnRHa（长效3.75mg和短效0.1mg）长效：0.8-1.3mg*1次注射 短效：0.03-0.1mg qd一直至打夜针当天 复查囊肿：降调后7天 启动：降调后14-20天之间或来月经第3-7天26控制性超排卵举例长方案 启动：果纳芬 150U qd 每天约600人民币 首次4-5天后复查B超及抽血根据卵泡数量大小调整剂量，往往要加用HMG 75U qd（35元/支），之后三天左右回来复查B超抽血，同前调整剂量，1-2天后回来复诊，促排卵约9-12天，当3个卵泡左右平均直径达到18mm以上，注射HCG6000-10000U（晚上8-9点注射）后天早上取卵，男方取精27400,1
12、35个IVFIVF周期中获卵数与活产率的相关性28结果:基础数据分析平均每个周期的获卵数是9个，每新鲜周期的活产率是21.3获卵数与活产率之间具有相关性获卵数与活产率之间具有相关性：当获卵数在当获卵数在0-150-15个之间时个之间时，二者呈二者呈正相关正相关；获卵数在获卵数在15-2015-20个之间时个之间时，活产率处活产率处于稳定状态于稳定状态；当超过当超过2020个后个后，活产率呈现下降趋活产率呈现下降趋势势29考虑最小化最小化OHSSOHSS风险风险，每个新鲜周期的目标获卵每个新鲜周期的目标获卵数数为为1515个个时可最大化妊娠率时可最大化妊娠率。(Lyons et al.,(Lyo
13、ns et al.,1994;Verwoerd et al.,2008;Lee et al.,1994;Verwoerd et al.,2008;Lee et al.,2010)2010)。获卵数获卵数1818个个，血清中增加的雌二醇浓度将影响血清中增加的雌二醇浓度将影响胚胎的移植胚胎的移植。(Valbuena et al.,2001;(Valbuena et al.,2001;Mitwally et al.,2006;Joo et al.,2010)Mitwally et al.,2006;Joo et al.,2010)。即使即使可可以冷冻以冷冻胚胎，也不建议获卵数也不建议获卵数 1818
14、个个 (Hamoda et al.,2010)(Hamoda et al.,2010)。在所有年龄组在所有年龄组，获卵数和活产率的相关性提示获获卵数和活产率的相关性提示获卵数是临床治疗成功的重要结果卵数是临床治疗成功的重要结果30胚胎冷冻技术l优点：l1.剩余可移植胚胎进行冷冻保存，可以增加累积妊娠率。l2.当患者存在身体健康因素、个人因素、内膜因素、盆腔因素（如输卵管积水）无法进行新鲜胚胎移植。l3.预防卵巢过度刺激（OHSS）的发生l4.PGD技术中的应用使诊断时间更充裕。l5.克服促排卵周期中内膜与胚胎发育不同步的问题。31胚胎冷冻技术缺点：冷冻与解冻过程中对胚胎的损伤，降低胚胎发育潜能
15、，种植率及妊娠率下降。平衡：取决于胚胎培养室的稳定性，冷冻与解冻技术的发展优化内膜与冷冻胚胎损伤之间的权衡32活检胚胎的冷冻冷冻的时机冷冻的时机卵裂期卵裂期慢冻慢冻玻璃化冷冻玻璃化冷冻囊胚期囊胚期慢冻慢冻玻璃化冷冻玻璃化冷冻开放式开放式闭合式闭合式33内膜准备自然周期适用于月经周期规律的患者，于月经第810日B超监测卵泡发育，再结合血清雌激素（estradiol，E2）、黄体生成素（luteinizing hormone，LH）水平评估卵泡及内膜发育情况，确定排卵时间，一般在排卵第3-5日行胚胎移植人工周期适用于月经不规律、排卵障碍，或自然周期时内膜或卵泡发育欠佳的患者，于月经周期第23日起，
16、予戊酸雌二醇（补佳乐）24mg/d，B超监测内膜厚度及血清E2水平，当内膜厚度8mm，加用孕激素（黄体酮），注射黄体酮第3-6天移植胚胎（根据冷冻胚胎的时机34PGD 组组Non-PGD 组组P 值值周期例数周期例数80170_平均取卵年龄平均取卵年龄(yr)30.384.0531.394.010.063平均移植年龄平均移植年龄(yr)30.674.0831.734.060.054基础基础FSH5.270.975.351.240.611BMI20.552.0620.502.100.859周期第次周期第次1.350.551.500.840.149内膜准备方内膜准备方（NC/HRT）47/3311
17、1/590.317移植日内膜厚度移植日内膜厚度9.782.199.962.000.506获卵数获卵数23.919.7017.428.560.000受精率受精率（%）83.6981.600.188可利用胚胎率可利用胚胎率（%）78.6576.600.288囊胚形成率囊胚形成率（%）64.0365.7210.410中山一院中山一院，未发表数据未发表数据35冻融囊胚移植周期的临床结局比较PGD 组组Non-PGD 组组p 值值囊胚复苏率囊胚复苏率（%）166/171(97.08)374/377(99.20)0.066平均移植胚胎数平均移植胚胎数2.010.742.170.780.131胚胎植入率胚胎
18、植入率（%）52/162（32.10）131/369（36.50）0.447临床妊娠率临床妊娠率（%）35/80（43.75）88/170（51.76）0.237流产率流产率（%）2/35（5.71）8/88（9.09）0.536多胎妊娠率多胎妊娠率（%）11/35（31.43）28/88（31.81）0.580中山一院中山一院，未发表数据未发表数据36黄体支持HCG 2000 IU 肌注 Q3D黄体酮 40-60 U 肌注 QD安琦坦 2#塞阴 bid或tid雪诺酮 1支 塞阴 qd达芙通 10mg bid或20mg bid补佳乐 按HRT周期剂量使用，若对于年纪较大，E2水平降低患者可以加2mg qd或 bid37黄体支持停药及减量时机孕7-8周B超可见胎心后复查P，若25,无阴道流血腹痛等可以直接全部停药。P若20但小于25，可以根据实际情况考虑或缓慢减量，每周减一半量，孕10周全停P若15,建议继续使用至孕10周甚至12周停药若减量或停药后出血，立即用回原剂量甚至加量使用38试管婴儿安全性目前大部分研究表示试管婴儿近期是安全的，但远期仍未知，如老年性疾病、肿瘤风险等ICSI男性子代尿道下裂风险增高多胎妊娠导致的相关风险3940
