1、器官移植和医学伦理器官移植和医学伦理z一、器官移植的涵义与类型（一）器官移植的涵义 器官移植（Organ transplantation），是用健康的器官置换已经无可救药的衰竭器官，以挽救病人生命的一项高新医学技术。血管缝合技术(1902，法国人A.Carrell提出，美国人C.Guthrie加以改进)免疫排斥问题的解决（1953，Peter Medwar解决了免疫系统是如何工作的以及被移植器官的排斥压力这两方面的问题）10/12/20222器官移植和医学伦理 自体移植 同种移植 原位移植（常位移植）器官移植 异体移植 异种移植 异位移植10/12/20223器官移植和医学伦理（一）器官移植的
2、历史 古埃及金子塔前的人面狮身像、中国古代医师给两个人做交换心脏手术的幻想故事、公元前600年，印第安医师成功地进行了皮肤移植手术 二十世纪上半叶，人们开始了现代意义上的器官移植 1954年以来，器官移植得到了迅速推广 10/12/20224器官移植和医学伦理z第一次成功的器官移植：1954，Merrill在波士顿 一对同卵双生子之间进行的肾移植z第一次骨髓移植：1956，唐纳尔托马斯z第一次常位肝移植：1963，斯塔茨尔（TStarzl）z第一次肺移植：1963，哈迪（Hardy）z第一次心脏移植：1967，南非的巴纳德（CBarnard）z第一次活体肺移植：1990，Stantordz第一
3、次胰腺移植：1966，凯利（Kelly）10/12/20225器官移植和医学伦理z 两个角膜；内耳、锤骨（hammer）、砧骨（anvil）和镫骨（stirrup）各两个；一个颔骨（用于整容）；一个心脏；一个心包（heart pericardium）(用于手术后包裹大脑)；四个独立的心脏瓣膜；二个肺；一个肝；二个肾；一个胰脏（移植该器官可以治疗糖尿病）；一个胃（至今仍然不是很成功）；二百零六块骨骼，包括四肢骨（用于四肢修复）和肋骨（用于整容）；两个髋骨（pip joints）；大约二十七块韧带和软骨（用于修复膝及肘关节等）；大约二十平方英尺的皮肤（用于覆盖烧伤处）；超过六万英里长的血管主要是静
4、脉，能用于血管搭桥手术（blood around bolckage）；大约九十盎司的骨髓。10/12/20226器官移植和医学伦理 根据美国全球移植中心名录（WTCD）1996年公布的数字，在心脏移植方面，到1995年底，全世界已经有259个器官移植中心移植心脏达39877例，最长有功能存活已达21年，心肺两个器官同时移植的最长存活期已达13年9个月。在骨髓移植方面，据WTCD1996年公布，全世界已经做骨髓移植76444例，最长存活已经有22年。10/12/20227器官移植和医学伦理 肾移植是器官移植中开展较多的手术，到1995年，全球已经做了肾移植术381901例，最长有功能存活已经达3
5、3年。我国肾移植一年有功能存活率率达86.6%，存活10年以上的已有200多人，最长已达19年。肾移植已经成为根治慢性肾功能衰竭的唯一方法。肝脏移植困难最大，但是目前1年存活率达85%90%。据WTCD报道，至1996年全球已做肝移植48967例。10/12/20228器官移植和医学伦理z1、心脏移植：1978年4月，我国上海第二医院附属瑞金医院做了国内第一例心脏移植，病人存活109天，死于急性排斥。截止2002年，最长有功能存活的一例是1992年4月在哈尔滨医科大学二附院所做的手术，术后十年心功能良好。z2、肾移植：我国从1960年开始进行肾移植，截止到1995年有88个单位开展此工作。目前
6、，全国所做的肾移植总数已经超过10000例。10/12/20229器官移植和医学伦理z移植免疫学将进一步发展 z移植器官存储技术将大大进步 z器官移植将向纵深发展 z适应器官移植需要，医疗单位横向联合将加强10/12/202211器官移植和医学伦理z一、一般性伦理分析(一)卫生资源分配的公平性问题器官移植技术的费用极为昂贵，谁有权利得到救命的器官？“奥瑞冈基本健康服务法案”（Oregon Basic Health Services Act）。Coby Howard 个案初级卫生保健需求与特定卫生保健需求器官移植的成功率问题（二）使用器官的伦理问题10/12/202212器官移植和医学伦理z自愿
7、捐献（Voluntary Donation）z推定同意（Presumed Consent）绝对推定同意相对推定同意 z器官买卖或器官商业化（广告与事例）z胎儿器官 z异种器官（Baby Fae案例）10/12/202213器官移植和医学伦理z（一）受体选择的困难该把谁扔进大海？z1841年，美国轮船“威廉布朗”号从英国的利物浦开往美国费城，在纽芬兰岛处撞上冰山。24小时后，船员和一半旅客乘两只救生艇逃命。然而其中一只船漏水，并且载旅客过多。为了避免沉没，船员把14个旅客仍入海中，其中一个男子的两个姐妹也要求跳入海中同她们的兄弟一起死去。决定谁活着的标准是：不把夫妻分开，不把妇女仍进海中。几小时
8、后其他人得救了。回到费城，大多数船员失踪，只有霍尔姆斯（Holnes）还在，他被控犯有杀人罪。10/12/202214器官移植和医学伦理z（二）受体选择标准z供者的意愿 z医学标准 z社会标准 z随机性标准 z讨论10/12/202215器官移植和医学伦理z患者健康利益至上原则 z唯一性原则 z知情同意原则 z保密原则 z尊重和保护供者原则 10/12/202216器官移植和医学伦理 某尿毒症患儿，张某某，男，15岁，靠肾透析维持生命，需要进行肾移植，孩子的父母都愿意为其孩子捐献自己的肾脏，双方进行组织适合性和淋巴球交叉配合试验，结果孩子的父亲适合移植，但此时，这位父亲突然改变主意，不愿承担摘
9、除一个肾脏的风险，而且自己的工资是这个家庭的来源，但又担心让孩子及其母亲知道，会影响家庭关系，让他人知道，会使自己非常被动，故要求医师给予保密。如果你是这位患儿的医师，怎样处理这一系列问题？为什么？10/12/202217器官移植和医学伦理10/12/202218器官移植和医学伦理z两个病人需要肝移植。病人Z，45岁，男性，因多年酗酒患严重肝硬化。另一病人L，25岁，男性，待业青年，在购物时因协助捉拿歹徒被歹徒刺伤，肝脏破裂，危在旦夕。只好医院有一个可供移植的肝脏。因检查两者的组织配型均符合。Z 有钱，能付全部费用，但 L付不起移植费用。z问题：z（1）应该移植给谁？z（2）为什么？返回10/
10、12/202219器官移植和医学伦理z 出售肾脏22岁白种女性，身体健康。需者请写信给邮政信箱654，莱茨顿，新泽西州08562。1983年12月25日，新泽西州巴林顿县时报 出售或移植眼睛，每只5万美圆帮助你恢复视力，便于你帮助他人，有意者请联络 洛杉矶时报 返回10/12/202220器官移植和医学伦理z 英国和加拿大合拍的一部新闻记录片人体器官交易，披露了一名俄罗斯医生从事人体器官出口的勾当，因此大发横财：俄罗斯的一家公司，在不长时间内，就出售了700个肾脏、心脏和肺脏，1400个肝脏，2000个眼球，3000对睾丸。1995年，洪都拉斯失踪的800名儿童，据说都是被一个专门出售人体器官
11、的黑社会组织绑架走的。在阿根廷中部的一家医院里，有66名意外事故的受害者，在未进行认真检查和被正式确认死亡之前，器官就被莫名其妙地摘除了。返回10/12/202221器官移植和医学伦理z 1984年10月26日，美国加利福尼亚州洛玛琳达（Loma Linda）大学医学中心的贝利（LBailey）医生和他的同事为一个两公斤多重的女婴Fae做手术。这个女婴患有左心发育不全综合症。此病的发生率为1/12000，占全部新生儿的心脏病死亡数的1/4。贝利摘除了Fae的有缺陷的心脏，代之以一颗狒狒的心脏。20天以后，Fae死于她的身体排斥狒狒心脏引起的并发症。此前，Hardy医生、Barnard医生、Re
12、emtsma医生等都做过类似手术，均告失败。返回10/12/202222器官移植和医学伦理z1989年，奥瑞冈州立法院通过奥瑞冈基本健康服务法案（Oregon Basic Health Services Act），成立一个“健康服务委员会”，负责开展对全体州民最重要到最不重要的健康服务的优先秩序清单。此一清单之拟订，涉及了保健服务的“限额分配”（Rationing）的做法。Leonard MFleck公平的照护：奥瑞冈、保健限额分配，以及知情的民主考量 返回10/12/202223器官移植和医学伦理zCoby Howard 是一个身患白血病的奥瑞冈州孩子。他急需移植骨髓以活命。但是贫穷的家庭无法为他支付昂贵的移植费用。他的父母为他申请州政府的援助。奥瑞冈州“健康服务委员会”根据“奥瑞冈基本健康服务法案”审议了他们的请求之后，根据公平原则，拒绝为Coby Howard 支付费用。由于未能及时移植骨髓，Coby Howard 很快去世。返回10/12/202224器官移植和医学伦理
