1、 抗凝剂相关性肾病抗凝剂相关性肾病 （一个长期被忽视的疾病）周杨 宁波大学附属医院肾内科1医疗研究病例一患者男，63岁，因“少尿、下肢水肿7d，胸闷、气急2d”入院。患者有风湿性心瓣膜病手术史，术后长期服用华法林（34片/d，2.5mg/片）口服抗凝4年。病程中无发热、咳嗽、呕吐、腹泻、血便，无腰酸腰痛及尿色改变，无皮疹、关节及肌肉肿痛等。否认慢性肾脏病、高血压、糖尿病、肝炎等既往病史；除服用华法林、地高辛、螺内酯及速尿片外,无其他特殊用药史。入院后急查：肾功能：入院后急查：肾功能：Scr542mmol/L，LDH324U/L，血钾6.9mmol/L，凝血酶原时间（PT）60.7s，PT-IN
2、R 5.15。予暂停华法林，纠正凝血障碍等处理。体检：体检：右下肺背侧叩诊浊音，右肺背侧呼吸音减弱；心律不齐，胸骨左缘34肋间可闻及3/6级收缩期杂音；双下肢中度凹陷性水肿。2医疗研究实验室检査实验室检査:-血常规：血常规：Hb112g/L，WBC 13.63xl09/L（中性粒90.5%，嗜酸粒0.1%），PLT 215xl07L。-尿常规：蛋白2+，RBC1+/HP，WBC2+/HP。-生化：ALT/AST正常，血白蛋白/球蛋白：22/23g/L，血糖6.0mmol/L。NT-proBNP35000pg/ml。辅助检查：辅助检查：-心电图：心电图：房颤。-心脏超声：心脏超声：重度肺动脉高压
3、，双侧胸腔积液（右侧部分呈包裹性），LVEF50%。-胸部胸部CT:双侧胸腔积液伴右肺组织膨胀不全，心影增大。-腹部超声：腹部超声：淤血性肝肿大。肾脏超声：右肾109mmx48mmx45mm,左肾112mmx45mmx40mm，双侧输尿管未见扩张，彩色多普勒血流显像（CDFI)示肾血流正常。3医疗研究 初步诊断初步诊断 急性肾衰竭 华法林相关肾病4医疗研究诊治经过：诊治经过：检查：检查：住院期间随访PT 11.8-60.8s，INR 1.045.16，活化部分APTT 27.581.6s，纤维蛋白原0.853.6mg/L；Scr 843186mmol/L。治疗：治疗：停华法林，予维生素K1纠正
4、凝血障碍，托拉塞米利尿、谷胱甘肽抗氧化等治疗。肾功能改善不明显，行血液透析治疗。透析后患者尿量逐渐增加、Scr下降，1月后尿量恢复至800ml/24h，Scr下降至186mol/L。住院期间根据INR值调整华法林法量，当INR3.0者约占54%;当INR3.0(华法林过量）时，WRN的人群发生率约为19.320.5%。CKD患者中患者中WRN的发病率显著升高，约为非的发病率显著升高，约为非CKD患者的患者的2倍（倍（2437%vs 16.517.4%)。WRN多于华法林治疗后的多于华法林治疗后的1年内发生，比例约占年内发生，比例约占82.2%。16医疗研究WRNWRN的临床表现的临床表现急性肾
5、损伤，血尿：血尿的程度与INR的高低呈非线性正相关，高血压，尿量减少、水肿。17医疗研究WRNWRN肾脏病理特点肾脏病理特点WRN的特征性病理改变为的特征性病理改变为 -肾小球出血，-红细胞聚集在肾小球鲍曼氏囊腔，-大量红细胞管型堵塞远端肾小管。18医疗研究19医疗研究华法林与慢性肾脏病华法林与慢性肾脏病不论有无肾脏基础疾病，华法林均对肾功能有一定影响，肾脏疾病的存在可加重华法林的不良反应,有肾小球出血高危因素（如肾小球基底膜异常等）或存在CKD的患者在使用华法林时更易发生WRN。20医疗研究WRN的CKD发生率（%）发生率%系列2系列321医疗研究WRN-CKD的1年死亡率死亡率死亡率%WR
6、N-CKDWRN-No-CKD22医疗研究WRN的危险因素的危险因素23医疗研究WRN的发病机制WRN的发病机制尚不明确，可能有多种因素的参与，Brodsky等根据WRN的组织病理学表现，推测AKI的发生与华法林使用过量导致肾小球出血，继而造成肾小管广泛被红细胞管型阻塞有关，当尿量因间质炎症、血压波动等原因减少时，更容易发生AKI。24医疗研究注：Protease-activated receptor-1（蛋白酶激活受体-1）。25医疗研究WRNWRN长期被忽视的原因长期被忽视的原因WRN直到近年才被重视的主要原因：1、虽然既往也有关于华法林导致AKI的个案报道，但华法林是AKI的病因仍不能令
7、人信服；2、WRN常同时存在其他AKI的危险因素（基础心肾疾病），使得WRN易被忽略或掩盖；3、WRN患者的出血风险高，导致临床医生对肾穿刺活检存有顾虑，造成WRN诊断率低。26医疗研究WRN的治疗维生素K：以及抗氧化剂（如维生素E)可能对WRN有一定的保护作用，但临床研究尚未证实。他汀类药物：具有降低肾小球毛细血管通透性的作用，有降低WRN风险的可能、但与华法林合用有导致横纹肌溶解的风险，临床中需谨慎。27医疗研究WRN的预后WRN的多次发作可加速CKD的进展，增加死亡的风险。当CKD患者发生WRN后，近66%的患者肾功能不能恢复至初始水平，部分患者可能永久丧失肾功能，需维持性透析治疗。28
8、医疗研究29医疗研究预防定期监测INR，尽量保持INR3.0，对合并CKD等WRN高危因素者，应加强INR监测频率。慎服阿司匹林、ACEI/ARB、CCB类药物。30医疗研究附：达比加群及其相关肾病（附：达比加群及其相关肾病（DRNDRN）最前沿的新一代口服抗凝药物直接凝血酶抑制剂，阻止纤维蛋白原裂解为纤维蛋白，适用于有非瓣膜性心房颤动患者，可降低中风和全身栓塞的风险，最新研究表明，除颅内出血风险低于华法林外，达比加群所有出血事件（HR=1.3）、大出血（HR=1.58）、和胃肠道出血（HR=1.85）的风险均高于华法林。31医疗研究DRN相关肾病的特点目前缺少有效的抗凝参数监测指标，临床特点：急性肾损伤、血尿，病理特点：与WRN病理相似，肾小球鲍曼氏囊出血，肾小管RBC管型形成，治疗：停药，预防：评估危险因素，使用中定期监测凝血功能、肾功能、尿常规等指标。32医疗研究THANK YOU!THANK YOU!33医疗研究
