1、输尿管结石的中西医结合治疗及进展l泌尿系统结石有一定地区性，泌尿系统结石有一定地区性，例如中东、印度西北部、北例如中东、印度西北部、北非、中欧等处结石病极多见，非、中欧等处结石病极多见，在我国结石病也较常见，许在我国结石病也较常见，许多地区如广东、安徽、山东、多地区如广东、安徽、山东、湖南等多见。湖南等多见。l泌尿系统结石病有悠久的泌尿系统结石病有悠久的 ，根，根据考古学资料在埃及公元前四千据考古学资料在埃及公元前四千余年的坟墓中曾发现膀胱结石和余年的坟墓中曾发现膀胱结石和肾结石。我国医学文献中很早就肾结石。我国医学文献中很早就有关于结石病的病因、症状和治有关于结石病的病因、症状和治疗的记载，
2、许多关于结石病的描疗的记载，许多关于结石病的描述是在述是在“淋淋”题目下记录的。题目下记录的。l“淋淋”在在“黄帝内经黄帝内经”素问篇即素问篇即已提出，主要是指已提出，主要是指“小便涩痛小便涩痛”；“石淋石淋”或或“砂淋砂淋”即指结石病，即指结石病，汉张仲景汉张仲景“金匮要略金匮要略”淋痛篇云：淋痛篇云：“淋之为痛，小便如粟状，小腹淋之为痛，小便如粟状，小腹弦急，痛引脐中弦急，痛引脐中”。l唐孙思邈千金方淋闭：唐孙思邈千金方淋闭：“石淋之石淋之为痛，茎中痛，溺不得卒出。为痛，茎中痛，溺不得卒出。”明戴思恭明戴思恭”证治要诀证治要诀”：“石淋石淋溺中有砂石之状，其溺于盆也有溺中有砂石之状，其溺于
3、盆也有声。声。”其他医书中关于这方面的其他医书中关于这方面的记载还很多。记载还很多。l 过多的摄入高蛋白饮食将增加尿过多的摄入高蛋白饮食将增加尿钙、草酸、尿酸的分泌，降低尿钙、草酸、尿酸的分泌，降低尿PH值和降低尿枸橼酸的分泌，长值和降低尿枸橼酸的分泌，长期饮用牛奶可引起高钙尿症，大期饮用牛奶可引起高钙尿症，大剂量维生素剂量维生素C使用也可引起高草使用也可引起高草酸尿症。酸尿症。l输尿管结石男性比女性多见，输尿管结石男性比女性多见，男比女多约男比女多约3-9倍。一般多发倍。一般多发生于青壮年，好发于生于青壮年，好发于20-50岁，岁，男性发病年龄高峰为男性发病年龄高峰为35岁，女岁，女性有两个
4、高峰，性有两个高峰，30岁及岁及55岁。岁。l左右侧发病率相似，双侧约占左右侧发病率相似，双侧约占10%。根据国内的统计约。根据国内的统计约70%的输尿管结石位于盆腔，即输的输尿管结石位于盆腔，即输尿管下段，尿管下段，15%位于输尿管中位于输尿管中1/3，而上，而上1/3最少。最少。l二、病因和发病机理二、病因和发病机理l结石由尿内成分集结而成，主结石由尿内成分集结而成，主要是从一个核心开始，尿盐逐要是从一个核心开始，尿盐逐渐附着而增大，核心的形成是渐附着而增大，核心的形成是产生结石的关键。与下列几种产生结石的关键。与下列几种因素关系密切：因素关系密切：l1、饮食、饮食l有一种理论结石的形成是
5、胶体和晶有一种理论结石的形成是胶体和晶体平衡失调所致。尿里有许多物质，体平衡失调所致。尿里有许多物质，如尿酸、草酸、磷酸等晶体均存过如尿酸、草酸、磷酸等晶体均存过饱和状态，所以能维持这种过饱和饱和状态，所以能维持这种过饱和浓度是因为尿里的胶体如粘液蛋白、浓度是因为尿里的胶体如粘液蛋白、核酸的作用，核酸的作用，l胶体和晶体失调时，过饱和状态便不胶体和晶体失调时，过饱和状态便不能维持，发生晶体的沉淀，如果有核能维持，发生晶体的沉淀，如果有核心存在，沉淀的盐类便能附着，形成心存在，沉淀的盐类便能附着，形成结石结石,胶体和晶体平衡何以能失调，胶体和晶体平衡何以能失调，有什么现象表示失调，以及如何防止有
6、什么现象表示失调，以及如何防止失调等尚无定论。失调等尚无定论。l2、药物：、药物：l使用皮质激素，含铅抗酸制使用皮质激素，含铅抗酸制剂、髓袢利尿剂、维生素剂、髓袢利尿剂、维生素D可引起高钙尿症，白血病患可引起高钙尿症，白血病患者使用化疗药物可引起尿酸者使用化疗药物可引起尿酸结石。结石。l3、感染：、感染：l尿路感染，特别是产脲酶细菌尿路感染，特别是产脲酶细菌的感染，可引起感染性结石，的感染，可引起感染性结石，大约大约30%的草酸钙结石病人都的草酸钙结石病人都有大肠杆菌感染的有大肠杆菌感染的 。l4、活动水平：、活动水平：l 截瘫后长期卧床等制动综合症，可截瘫后长期卧床等制动综合症，可引起骨质脱
7、钙，容易形成结石。引起骨质脱钙，容易形成结石。l5、系统性疾病：、系统性疾病：l 原发性甲状旁腺功能亢进，痛风、原发性甲状旁腺功能亢进，痛风、结节痛、远端肾小管性酸中毒可引起结节痛、远端肾小管性酸中毒可引起上尿路结石。上尿路结石。l6、遗传：、遗传：l远端肾小管性酸中毒，胱氨酸尿远端肾小管性酸中毒，胱氨酸尿症属遗传性疾病，家属中有多个症属遗传性疾病，家属中有多个成员患上尿路结石者，结石复发成员患上尿路结石者，结石复发的可能性可增加的可能性可增加4倍。倍。l7、解剖：、解剖：l 泌尿系统的梗阻，如先天性肾泌尿系统的梗阻，如先天性肾盂输尿管交界区狭窄、马蹄铁肾、盂输尿管交界区狭窄、马蹄铁肾、髓质海
8、绵肾、前列腺增生、尿道髓质海绵肾、前列腺增生、尿道狭窄都可产生肾结石。狭窄都可产生肾结石。l8、手术史：、手术史：l 腹部手术史，如肠切除引起的腹部手术史，如肠切除引起的短肠综合征，术后腹泻，都可引短肠综合征，术后腹泻，都可引起高钙尿症。起高钙尿症。l三、泌尿系统影像和理化检查：三、泌尿系统影像和理化检查：l1、尿路平片：、尿路平片：l 90%以上的结石在以上的结石在X线片上显影，线片上显影，各种结石从强到弱依次是草酸钙各种结石从强到弱依次是草酸钙磷磷酸钙酸钙磷酸美铵磷酸美铵胱氨酸胱氨酸含钙尿酸含钙尿酸盐，纯尿酸结石不显影，如结石小，盐，纯尿酸结石不显影，如结石小，肠气多，肥胖患者，显影常不满
9、意。肠气多，肥胖患者，显影常不满意。l2、IVPl3、B超超l4、膀胱镜和逆行肾盂造影、膀胱镜和逆行肾盂造影l5、CT 对对X光不显影的尿酸结石，光不显影的尿酸结石，CT可以确诊可以确诊l6、输尿管肾镜检查、输尿管肾镜检查l7、血清检查、血清检查lCa、P、尿酸、血浆蛋白、尿酸、血浆蛋白、血血CpCO2 K、Na、Cl、肌酐、肌酐l8、尿液检查、尿液检查l尿常规、尿培养及细菌药物敏尿常规、尿培养及细菌药物敏感试验感试验l24小时尿液分析、尿小时尿液分析、尿Ca、P、尿酸、草酸、胱氨酸、镁、钠、尿酸、草酸、胱氨酸、镁、钠、氯化物、枸橼酸、肌酐氯化物、枸橼酸、肌酐l9、结石成份分析、结石成份分析l
10、10、特殊代谢检查、特殊代谢检查l肾小管中毒的尿液检查、甲旁肾小管中毒的尿液检查、甲旁亢、高钙尿的实验室检查亢、高钙尿的实验室检查l四、临床表现：四、临床表现：l 输尿管结石的主要临床表现是输尿管结石的主要临床表现是与活动有关的疼痛和血尿，其程与活动有关的疼痛和血尿，其程度与结石的大小、位置、活动与度与结石的大小、位置、活动与否及是否并发感染和梗阻有关，否及是否并发感染和梗阻有关，较大的结石常无明显临床症状但较大的结石常无明显临床症状但危害性大，危害性大，l而较小的结石常因停留或嵌顿于而较小的结石常因停留或嵌顿于输尿管的生理性狭窄处，故可引输尿管的生理性狭窄处，故可引起明显的疼痛和血尿，输尿管
11、结起明显的疼痛和血尿，输尿管结石可为钝痛和绞痛，石可为钝痛和绞痛，50%的病人的病人都有间歇性发作的病史，都有间歇性发作的病史，l疼痛部位位于背肋部，腰部或腹部可疼痛部位位于背肋部，腰部或腹部可为间断性疼痛或持续性疼痛，其疼痛为间断性疼痛或持续性疼痛，其疼痛放射的部位根据结石梗阻部位而有所放射的部位根据结石梗阻部位而有所不同，肾盂、输尿管连接部或输尿管不同，肾盂、输尿管连接部或输尿管上段梗阻时，疼痛放射至中下腹部，上段梗阻时，疼痛放射至中下腹部，右侧易与急性阑尾炎相混淆。右侧易与急性阑尾炎相混淆。l结石位于输尿管膀胱壁段或输尿结石位于输尿管膀胱壁段或输尿管开口处，常伴有尿频、尿急尿管开口处，常
12、伴有尿频、尿急尿痛和阴茎头部放射痛。根据结石痛和阴茎头部放射痛。根据结石对粘膜的损伤程度，可表现为肉对粘膜的损伤程度，可表现为肉眼或镜下血尿，以后者更为常见。眼或镜下血尿，以后者更为常见。l体力活动后血尿可加重，有时候体力活动后血尿可加重，有时候活动后镜下血尿是上段路结石的活动后镜下血尿是上段路结石的唯一临床表现。输尿管结石可引唯一临床表现。输尿管结石可引起梗阻或感染起梗阻或感染。l梗阻引起肾积水，体检时可及肿大的梗阻引起肾积水，体检时可及肿大的肾脏，感染如急性肾盂肾炎或肾积脓肾脏，感染如急性肾盂肾炎或肾积脓时，可出现发热畏寒、疼痛进一步加时，可出现发热畏寒、疼痛进一步加重。双侧输尿管结石引起
13、完全性梗阻重。双侧输尿管结石引起完全性梗阻或孤立肾单侧输尿管结石完全性梗阻，或孤立肾单侧输尿管结石完全性梗阻，可导致无尿。可导致无尿。l五、治疗：五、治疗：l（一）一般治疗：（一）一般治疗：l结石小于，无尿路梗阻和感染，纯尿结石小于，无尿路梗阻和感染，纯尿酸结石及胱氨酸结石可先采用保守治酸结石及胱氨酸结石可先采用保守治疗，直径小于，光滑的结石，疗，直径小于，光滑的结石，90%能能自行排出。自行排出。l（1）大量饮水，每日尿量）大量饮水，每日尿量2-3升。升。l（2）多活动，跳绳、爬楼梯。）多活动，跳绳、爬楼梯。l（3）中药清热湿，通淋排石。八正）中药清热湿，通淋排石。八正散、小蓟饮子加减。散、
14、小蓟饮子加减。l 针灸：肾俞针灸：肾俞 膀胱俞、三阴交、阿膀胱俞、三阴交、阿是穴是穴l（二）体外冲击波碎石（二）体外冲击波碎石l 90%上尿路结石可通过上尿路结石可通过ESWL碎石，但碎石，但2cm效果差。效果差。l（1）禁忌症）禁忌症l全身出血性疾病、新发生的脑血管疾全身出血性疾病、新发生的脑血管疾患、心力衰竭及严重心律不齐、活动患、心力衰竭及严重心律不齐、活动性肝炎、细菌性痢疾、妊娠妇女、未性肝炎、细菌性痢疾、妊娠妇女、未控制的糖尿病、尿路梗阻、急性感染、控制的糖尿病、尿路梗阻、急性感染、肾功能不全（梗阻引起、碎石、肾本肾功能不全（梗阻引起、碎石、肾本身引起、不碎石、孤立肾慎重）身引起、不
15、碎石、孤立肾慎重）l（2）并发症）并发症l血尿血尿 绞痛绞痛 发热发热 恶心呕吐恶心呕吐 皮肤损伤皮肤损伤 咳血咳血 便血或呕血便血或呕血 心心脏并发症脏并发症 石街形成石街形成 l肾周围血肿肾周围血肿 高血压高血压 结石复发结石复发 l（3）手术治疗）手术治疗l输尿管切开取石输尿管切开取石l输尿管镜钬激光碎石输尿管镜钬激光碎石l经皮肾镜取石术经皮肾镜取石术 l 输尿管硬镜l输尿管镜l l 输尿管软镜输尿硬镜l钬激光碎石治疗：应用德国钬激光碎石治疗：应用德国WolF F8号输尿管硬镜，号输尿管硬镜，科医人公司科医人公司钬激光系统，患者卧截石位，采钬激光系统，患者卧截石位，采用连硬麻，输尿管镜下
16、将导丝逆用连硬麻，输尿管镜下将导丝逆行插入输尿管，行插入输尿管，硫醇类：D-青霉胺 -巯丙酰甘氨酸 乙酰半胱氨酸 卡托普利 维生素C1、所有需开放式手术干预的结石，包括单发和多发性结石、鹿角状肾结石;输尿管结石男性比女性多见，男比女多约3-9倍。泌尿系统结石病有悠久的 ，根据考古学资料在埃及公元前四千余年的坟墓中曾发现膀胱结石和肾结石。（5）局部灌注溶石治疗 主要用于有手术禁忌，取石困难多见于远端肾小管性酸中毒，宜服用枸橼酸钾，以降低尿钙，小苏打或枸橼酸合剂，可纠正酸中毒。5、输尿管上段梗阻较重或直径的大结石;腹部手术史，如肠切除引起的短肠综合征，术后腹泻，都可引起高钙尿症。“石淋”或“砂淋”
17、即指结石病，汉张仲景“金匮要略”淋痛篇云：“淋之为痛，小便如粟状，小腹弦急，痛引脐中”。亦适用于特殊疾患的结石：如合并出血性素质、马蹄肾、盆腔异位肾疾患。5、输尿管上段梗阻较重或直径的大结石;损伤肠管，保守治疗常有效。8%碳酸氢钠THAM溶液疼痛部位位于背肋部，腰部或腹部可为间断性疼痛或持续性疼痛，其疼痛放射的部位根据结石梗阻部位而有所不同，肾盂、输尿管连接部或输尿管上段梗阻时，疼痛放射至中下腹部，右侧易与急性阑尾炎相混淆。过多的摄入高蛋白饮食将增加尿钙、草酸、尿酸的分泌，降低尿PH值和降低尿枸橼酸的分泌，长期饮用牛奶可引起高钙尿症，大剂量维生素C使用也可引起高草酸尿症。原发性甲旁亢、手术探查
18、全身出血性疾病、新发生的脑血管疾患、心力衰竭及严重心律不齐、活动性肝炎、细菌性痢疾、妊娠妇女、未控制的糖尿病、尿路梗阻、急性感染、肾功能不全（梗阻引起、碎石、肾本身引起、不碎石、孤立肾慎重）根据结石对粘膜的损伤程度，可表现为肉眼或镜下血尿，以后者更为常见。使用皮质激素，含铅抗酸制剂、髓袢利尿剂、维生素D可引起高钙尿症，白血病患者使用化疗药物可引起尿酸结石。（1）一般治疗：低嘌呤饮食和大量饮水。5、输尿管上段梗阻较重或直径的大结石;输尿管软镜“石淋”或“砂淋”即指结石病，汉张仲景“金匮要略”淋痛篇云：“淋之为痛，小便如粟状，小腹弦急，痛引脐中”。钬激光碎石治疗：应用德国WolF F8号输尿管硬镜
19、，科医人公司钬激光系统，患者卧截石位，采用连硬麻，输尿管镜下将导丝逆行插入输尿管，尿常规、尿培养及细菌药物敏感试验输尿管结石可引起梗阻或感染。经皮肾镜取石术俗称“打洞取石”，即通过患者腰部建立取石通道，置入肾镜，通过超声气压弹道碎石机或钬激光碎石机将肾内结石，特别是铸型结石、输尿管上段结石击碎后再取出结石。多见于远端肾小管性酸中毒，宜服用枸橼酸钾，以降低尿钙，小苏打或枸橼酸合剂，可纠正酸中毒。针灸：肾俞 膀胱俞、三阴交、阿是穴（1）一般治疗：低嘌呤饮食和大量饮水。6、输尿管上段结石息肉包裹及输尿管迂曲，体外冲击波碎石无效或输尿管镜手术失败结石;输尿管软镜多见于远端肾小管性酸中毒，宜服用枸橼酸钾
20、，以降低尿钙，小苏打或枸橼酸合剂，可纠正酸中毒。而较小的结石常因停留或嵌顿于输尿管的生理性狭窄处，故可引起明显的疼痛和血尿，输尿管结石可为钝痛和绞痛，50%的病人都有间歇性发作的病史，l钬激光功率设置，光纤直径钬激光功率设置，光纤直径365um及及550um，激光纤维对准结石，自，激光纤维对准结石，自边缘开始碎石，并发的输尿管息肉用边缘开始碎石，并发的输尿管息肉用钬激光消融法处理，异物钳夹除，碎钬激光消融法处理，异物钳夹除，碎石后，全部患者常规放置双石后，全部患者常规放置双J管。管。输尿管软镜l目前，在结石的诊疗方面，输尿管软镜技术主要用于直径2cm以内的肾结石、肾盏憩室内结石、直径1-2cm
21、的输尿管上段结石、体外震波碎石困难的结石。l此外，严重肥胖、脊柱畸形不能行PCNL或ESWL治疗的病人也可选择。l亦适用于特殊疾患的结石：如合并出血性素质、马蹄肾、盆腔异位肾疾患。l近年来也逐渐用于治疗较大直径的结石。输尿管软镜术后并发症l出血l感染l结石残留l输尿管损伤，长期部分可导致输尿管狭窄。经皮肾镜取石术 l经皮肾镜取石术俗称“打洞取石”，即通过患者腰部建立取石通道，置入肾镜，通过超声气压弹道碎石机或钬激光碎石机将肾内结石，特别是铸型结石、输尿管上段结石击碎后再取出结石。l 适应症l1、所有需开放式手术干预的结石，包括单发和多发性结石、鹿角状肾结石;l2、开放式手术后残留和复发性结石;
22、l3、有症状的孤立盏结石或憩室内结石;l4、体外冲击波无法粉碎及治疗失败的结石;l5、输尿管上段梗阻较重或直径的大结石;l6、输尿管上段结石息肉包裹及输尿管迂曲，体外冲击波碎石无效或输尿管镜手术失败结石;l7、特殊病人的肾结石：包括：小儿及肥胖病人的肾结石;肾结石合并狭窄;孤立肾合并结石梗阻;马蹄肾合并结石梗阻;肾移植合并结石梗阻;无萎缩肾、无积水肾、感染性结石。经皮肾镜手术示意并发症l1、出血：是经皮肾镜的常见合并症。术中肾实质出血可通过操作鞘压迫控制，如术中出血严重，应停止手术，用气囊导管压迫。出血较多需输血、出血控制不好者行动脉造影检查，必要时行选择性肾动脉栓塞，甚至开放手术探查。l2、
23、肾盂穿孔：器械移动幅度过大容易造成，可注入造影剂明确。发现肾盂穿孔立即停止手术，放置输尿管支架管及肾造瘘管，充分引流，期治疗结石。l3、稀释性低钠血症：水吸收过多所致。停止手术，急查电解质，予高渗盐、利尿、吸氧等治疗。l4、肾周积脓：重在预防。术前准备充分，术后保持输尿管导管、肾造瘘管通畅。l5、临近脏器损伤：11肋间穿刺可能损伤胸膜，利用超声引导穿刺可以避免。一旦发现患者气胸，立即停止手术，按气胸的处理原则治疗。损伤肠管，保守治疗常有效。l感染。l（4）不同成份的尿路结石的）不同成份的尿路结石的特殊治疗特殊治疗l1、草酸钙结石、草酸钙结石l原发性甲旁亢、手术探查原发性甲旁亢、手术探查l原发性
24、高钙尿症原发性高钙尿症 噻嗪类利尿剂，能噻嗪类利尿剂，能增加远曲小管对钙的重吸收，并降低增加远曲小管对钙的重吸收，并降低尿钙含量。枸橼酸钾尿钙含量。枸橼酸钾 与钙鳌合水溶与钙鳌合水溶性明显增加，故可降低尿钙浓度。性明显增加，故可降低尿钙浓度。l低枸橼酸尿草酸钙结石低枸橼酸尿草酸钙结石 主要采主要采用枸橼酸钾。用枸橼酸钾。l肠源性高草酸尿肠源性高草酸尿 主要补钙，以主要补钙，以增加肠道内钙与草酸的结合。增加肠道内钙与草酸的结合。l原发性高草酸尿原发性高草酸尿 维生素维生素B6治疗治疗有特效，或多饮水。有特效，或多饮水。l原因不明的含钙结石原因不明的含钙结石 采用正采用正磷酸盐（每日含磷磷酸盐（每
25、日含磷2g）可获一）可获一定预防效果。如用药后腹泻严定预防效果。如用药后腹泻严重，也可用双克重，也可用双克+别嘌呤醇，别嘌呤醇，预防结石复发。预防结石复发。l2、磷酸钙结石：、磷酸钙结石：l多见于远端肾小管性酸中毒，多见于远端肾小管性酸中毒，宜服用枸橼酸钾，以降低尿钙，宜服用枸橼酸钾，以降低尿钙，小苏打或枸橼酸合剂，可纠正小苏打或枸橼酸合剂，可纠正酸中毒。酸中毒。l3、尿酸结石：、尿酸结石：l（1）一般治疗：低嘌呤饮食和）一般治疗：低嘌呤饮食和大量饮水。大量饮水。l（2）别嘌呤醇：以降低血尿酸）别嘌呤醇：以降低血尿酸和尿尿酸。和尿尿酸。l（3）碱化尿液：首选枸橼酸）碱化尿液：首选枸橼酸钾，可采
26、用钾，可采用5%磷酸氢钠或磷酸氢钠或1/6m乳酸钠溶液静滴，可将乳酸钠溶液静滴，可将尿尿PH值在有利于尿酸结石溶值在有利于尿酸结石溶解。解。l（4）局部灌注溶石治疗：）局部灌注溶石治疗：l药物药物1.0%-1.8%碳酸氢钠碳酸氢钠THAM溶液溶液l4、胱氨酸结石、胱氨酸结石l（1）饮食起居）饮食起居 限制蛋氨酸摄入。限制蛋氨酸摄入。l（2）大量饮水）大量饮水 最简单和重要的最简单和重要的方法，每日方法，每日4L最好最好5L。l（3）碱化尿液）碱化尿液 枸橼酸钾，碳酸枸橼酸钾，碳酸氢钠及枸橼酸合剂。氢钠及枸橼酸合剂。l（4）抗胱氨酸药物：）抗胱氨酸药物：l硫醇类硫醇类：D-青霉胺青霉胺 -巯丙酰甘巯丙酰甘氨酸氨酸 乙酰半胱氨酸乙酰半胱氨酸 卡托普利卡托普利 维生素维生素Cl（5）局部灌注溶石治疗）局部灌注溶石治疗 主要主要用于有手术禁忌，取石困难用于有手术禁忌，取石困难l碱性药物碱性药物-碳酸氢钠碳酸氢钠 硫醇硫醇类药物类药物-D-青霉胺青霉胺l5、感染性结石、感染性结石l（1）低钙、低磷）低钙、低磷l（2）敏感抗生素）敏感抗生素
