1、 第十七章第十七章 结缔组织病结缔组织病Connective Tissue Diseases上海交通大学医学院上海交通大学医学院新华医院皮肤病学教研室新华医院皮肤病学教研室概述概述 主要侵犯结缔组织，皮肤和全身各主要侵犯结缔组织，皮肤和全身各均可累及。自身免疫性疾病。均可累及。自身免疫性疾病。红斑狼疮红斑狼疮 皮肌炎皮肌炎 硬皮病硬皮病 风湿热风湿热 结节性多动脉炎结节性多动脉炎第一节第一节 红斑狼疮红斑狼疮 Lupus Erythematosus 概述概述1.多见于多见于1540岁女性岁女性2.男女之比男女之比1:93.盘状红斑狼疮盘状红斑狼疮(DLE)4.亚急性皮肤型红斑狼疮（亚急性皮肤型
2、红斑狼疮（SCLE)5.系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮(SLE)病因病因 自身免疫，确切病因不明。自身免疫，确切病因不明。遗传因素遗传因素 性激素性激素 环境因素环境因素发病机制发病机制 原因？原因？自身抗体自身抗体 2，3，4型变态反应型变态反应 细胞损伤、破坏细胞损伤、破坏盘状红斑狼疮临床表现盘状红斑狼疮临床表现Discoid Lupus Erythematosus,DLE 盘状红色斑片盘状红色斑片,边缘清晰边缘清晰,若堤状若堤状,略高于中心。略高于中心。皮损处毛细血管扩张皮损处毛细血管扩张,覆以灰褐色粘着性鳞屑覆以灰褐色粘着性鳞屑,揭去鳞屑其下有角质栓揭去鳞屑其下有角质栓,毛囊口扩张形若筛
3、孔。毛囊口扩张形若筛孔。皮肤萎缩皮肤萎缩,色素减退色素减退,沉着。沉着。皮损好发于面颊、鼻梁、唇、耳廓。皮损好发于面颊、鼻梁、唇、耳廓。长期病损可变鳞癌。长期病损可变鳞癌。25254545岁易发病。岁易发病。女女:男男=2:1=2:1DLE 病理病理 角化过度角化过度,毛囊口角质栓塞毛囊口角质栓塞 棘层变薄棘层变薄,基底细胞液化基底细胞液化 血管及附件周围有成团淋巴细胞浸润血管及附件周围有成团淋巴细胞浸润 血管周围绕以嗜伊红均质性物质血管周围绕以嗜伊红均质性物质 DLE 诊断诊断特征性的临床表现特征性的临床表现必要时病理活检必要时病理活检 DLE 治疗治疗 避免日晒和寒冷等外界刺激避免日晒和寒
4、冷等外界刺激 0.025%0.025%地塞米松冷霜外用地塞米松冷霜外用 氯化喹宁氯化喹宁 维生素维生素 雷公藤片雷公藤片 昆明山海棠昆明山海棠 系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮Systemic Lupus Erythematosus,SLE 皮肤病变皮肤病变 全身症状及多脏器损害全身症状及多脏器损害 多种自身抗体多种自身抗体 多发性浆液性炎症多发性浆液性炎症:两颊部呈典型蝶型红斑 指关节伸侧紫红色水肿性斑疹 血管炎表现血管炎表现:甲皱襞毛细血管扩张和出血斑点 指趾端出血性红斑呈紫癜样损害 网状青斑、雷诺现象 狼疮发狼疮发:头发脱落 稀疏、长短不齐、干枯为水肿性的鲜红斑疹，分布于颧颊和为水肿性的鲜红
5、斑疹，分布于颧颊和鼻梁部，常延及上睑、鼻尖和耳廓部。鼻梁部，常延及上睑、鼻尖和耳廓部。为红色斑疹为红色斑疹糜烂、浅溃疡糜烂、浅溃疡 好发于唇、颊、齿龈、舌、腭粘膜。好发于唇、颊、齿龈、舌、腭粘膜。网状青斑网状青斑为紫红色水肿性斑丘疹，毛细为紫红色水肿性斑丘疹，毛细血管扩张性或出血性，可伴有萎缩、坏死。血管扩张性或出血性，可伴有萎缩、坏死。发热发热:稽留热、弛张热、不规则低热 90%90%患者有关节炎患者有关节炎:好侵犯四肢大小关节尤其手指小关节 肾炎、肾病综合征肾炎、肾病综合征:贫血：贫血：浆膜炎：浆膜炎：心包炎、胸膜炎 神经精神症状：神经精神症状：脑病可表现为昏迷、抽搐 贫血、贫血、WBC、
6、PLT、ESR 白蛋白白蛋白、球蛋白球蛋白、白球比例倒置、白球比例倒置 LE细胞细胞(+)抗核抗体抗核抗体(+)、滴度、滴度1:80 总补体总补体(CH50)、C3、C4值降低值降低 抗抗dsDNA(+)抗抗Sm抗体抗体(+)尿常规蛋白尿常规蛋白(+)狼疮细胞狼疮细胞(细胞涂片细胞涂片)F狼狼疮疮带带试试验验 同同DLE 真皮浅层水肿真皮浅层水肿 血管炎病变、红细胞外渗血管炎病变、红细胞外渗 病史病史临床表现临床表现实验室检查实验室检查综合分析综合分析 避免诱发因素：避免诱发因素：日晒、忌光感作用的药物、感染日晒、忌光感作用的药物、感染 阿斯匹林阿斯匹林0.10.1g/kg/g/kg/日日,消
7、炎痛消炎痛2525mg mg TidTid 皮质类固醇激素皮质类固醇激素:轻型轻型20204040mg/mg/日日.重型重型40408080mg/mg/日日.必要时静脉滴注氢化考的松必要时静脉滴注氢化考的松 免疫抑制剂免疫抑制剂:硫唑嘌呤硫唑嘌呤环磷酰胺环磷酰胺 中药中药:以养阴清热以养阴清热,补肾为要治则补肾为要治则.知柏地黄丸知柏地黄丸,六味地黄丸六味地黄丸雷公藤甙雷公藤甙1010mg(1mg(1片片)20 20mg mg TidTid.昆明山海棠昆明山海棠2 2 3 3片片TidTid第二节第二节 皮肌炎皮肌炎 (Dermatomyositis，DM)概念概念 皮肌炎：是一种累及皮肤和肌
8、肉的非感皮肌炎：是一种累及皮肤和肌肉的非感染性炎症性疾病。染性炎症性疾病。多发性肌炎：有肌肉症状而无皮肤损害。多发性肌炎：有肌肉症状而无皮肤损害。临床分型临床分型 皮肌炎皮肌炎 儿童皮肌炎儿童皮肌炎 皮肌炎伴恶性肿瘤皮肌炎伴恶性肿瘤 皮肌炎合并其他结缔组织疾病皮肌炎合并其他结缔组织疾病 多发性肌炎多发性肌炎 无肌炎性皮肌炎无肌炎性皮肌炎病因病因 主要有免疫、感染、肿瘤、遗传学说主要有免疫、感染、肿瘤、遗传学说一、免疫学说：一、免疫学说：（一）体液免疫学说：（一）体液免疫学说：1抗横纹肌抗体（抗抗横纹肌抗体（抗Mi、PM-1，Jo-1抗体抗体)。2横纹肌血管壁有横纹肌血管壁有IgM、IgG和补体
9、和补体C3沉积。沉积。（二）细胞免疫学说：（二）细胞免疫学说：1患者的淋巴细胞可被肌肉抗原所致敏。患者的淋巴细胞可被肌肉抗原所致敏。2淋巴细胞对肌肉的细胞毒性作用可被抗淋巴细胞血清和免疫抑制淋巴细胞对肌肉的细胞毒性作用可被抗淋巴细胞血清和免疫抑制剂所抑制。剂所抑制。二、感染学说：二、感染学说：1本病肌肉组织的细胞核内、血管内皮细胞发现有粘病毒样颗粒。本病肌肉组织的细胞核内、血管内皮细胞发现有粘病毒样颗粒。2从肌肉组织中分离出柯萨奇病毒从肌肉组织中分离出柯萨奇病毒A9型。型。三、肿瘤异常免疫学说：三、肿瘤异常免疫学说：本病患者约本病患者约20%合并恶性肿瘤。合并恶性肿瘤。据此推测，皮肌炎是原发肿
10、瘤的一种代谢或免疫学表现。据此推测，皮肌炎是原发肿瘤的一种代谢或免疫学表现。四、遗传学说：四、遗传学说：具有具有HLA-DR3，52，6，7等位基因位点者，危险因素高。等位基因位点者，危险因素高。临床表现临床表现:皮肤损害皮肤损害 1以上眼睑为中心的淡紫红色水肿性斑块以上眼睑为中心的淡紫红色水肿性斑块。2.上胸三角区（上胸三角区（V字区）紫红斑。字区）紫红斑。3Gottron征：指、肘关节伸侧有紫红色扁征：指、肘关节伸侧有紫红色扁平平 丘疹丘疹。4甲皱襞红斑、毛细血管扩张、瘀点。甲皱襞红斑、毛细血管扩张、瘀点。5非凹陷性浮肿：颜面、四肢或全身。非凹陷性浮肿：颜面、四肢或全身。6慢性患者出现皮肤
11、异色病样改变。慢性患者出现皮肤异色病样改变。1任何部位横纹肌都可受累。任何部位横纹肌都可受累。2最常累及四肢近端肌肉，肩甲带肌、最常累及四肢近端肌肉，肩甲带肌、颈部、喉部肌群。颈部、喉部肌群。3对称性。对称性。4肌肉无力、疼痛、肿胀。肌肉无力、疼痛、肿胀。临床表现临床表现:肌肉症状肌肉症状1.一般症状：疲乏无力、关节疼痛、不一般症状：疲乏无力、关节疼痛、不规则发热。规则发热。2.消化道：食道蠕动减弱、憩室，腹胀、消化道：食道蠕动减弱、憩室，腹胀、腹泻、便秘等肠功能紊乱症状。腹泻、便秘等肠功能紊乱症状。3.心脏：心肌炎、心衰。心脏：心肌炎、心衰。4.肺：间质性肺炎、肺纤维化。肺：间质性肺炎、肺纤
12、维化。5.肝脾肿大。肝脾肿大。临床表现临床表现:全身症状全身症状实验室检查实验室检查一、一般性检查：一、一般性检查：1贫血、白细胞增多、血沉增快。贫血、白细胞增多、血沉增快。2免疫球蛋白升高。免疫球蛋白升高。3部分患者部分患者ANA阳性。阳性。二、特征性检查二、特征性检查（一）血清酶水平升高：一）血清酶水平升高：1肌酸磷酸激酶（肌酸磷酸激酶（CPK）2醛缩酶（醛缩酶（ALD）3谷草转氨酶（谷草转氨酶（GOT）4.乳酸脱氢酶（乳酸脱氢酶（LDH）5.肌红蛋白肌红蛋白（二）尿肌酸排泄升高：（二）尿肌酸排泄升高：124小时尿肌酸排泄量超过小时尿肌酸排泄量超过100200毫克毫克 2尿肌酐排泄量下降尿
13、肌酐排泄量下降 肌电图：肌电图：提示为肌原性损害，非神经原性损害。提示为肌原性损害，非神经原性损害。钡餐透视：钡餐透视：食道蠕动减弱，钡剂在梨状窝滞留。食道蠕动减弱，钡剂在梨状窝滞留。组织病理：组织病理：皮肤变化：皮肤变化：1早期表皮细胞水肿，基底细胞液化变性。早期表皮细胞水肿，基底细胞液化变性。2晚期表皮萎缩，真皮毛细血管扩张。晚期表皮萎缩，真皮毛细血管扩张。肌肉变化：肌肉变化：1早期肌纤维肿胀，横纹消失，肌浆透明化。早期肌纤维肿胀，横纹消失，肌浆透明化。2.淋巴细胞、浆细胞及组织细胞浸润。淋巴细胞、浆细胞及组织细胞浸润。3晚期肌纤维萎缩、硬化。晚期肌纤维萎缩、硬化。诊断诊断1.特殊皮损特殊
14、皮损2.肌肉症状肌肉症状3.实验室检查（尿肌酸、血清酶）实验室检查（尿肌酸、血清酶）4.组织病理检查组织病理检查5.肌电图提示为肌原性损害肌电图提示为肌原性损害 鉴别诊断鉴别诊断一、一、SLE：SLE DM皮疹部位皮疹部位 面部、四肢末端面部、四肢末端 眶周、关节伸侧眶周、关节伸侧肌肉症状肌肉症状 轻轻/无无 明显明显CPK/ALD 不不 高高 明显升高明显升高 尿肌酸尿肌酸 不不 高高 升高升高 二、重症肌无力：二、重症肌无力：重症肌无力重症肌无力 DM 肌肉症状肌肉症状 眼睑下垂眼睑下垂 肌肉无力肌肉无力/疼痛疼痛 患肌运动后无力患肌运动后无力 进行性加重进行性加重 休息后恢复休息后恢复C
15、PK/ALD 无改变无改变 升高升高组织病理组织病理 无实质性病变无实质性病变 肌肉变性肌肉变性治疗治疗 一、去除病因：一、去除病因：1治疗感染病灶。治疗感染病灶。2去除恶性肿瘤。去除恶性肿瘤。二、支持治疗：二、支持治疗：1加强营养，注意休息，防止受凉。加强营养，注意休息，防止受凉。2保证呼吸通畅。保证呼吸通畅。三、药物治疗三、药物治疗 1皮质激素皮质激素 2免疫抑制剂免疫抑制剂 3蛋白同化剂蛋白同化剂 4中药治疗中药治疗第三节第三节 硬皮病硬皮病 Scleroderma概念概念 是一种以皮肤及各系统胶原纤维进行是一种以皮肤及各系统胶原纤维进行性硬化为特征的结缔组织疾病。性硬化为特征的结缔组织
16、疾病。系统性硬皮病：累及皮肤和内脏。系统性硬皮病：累及皮肤和内脏。局限性硬皮病：仅累及皮肤。局限性硬皮病：仅累及皮肤。病因病因一、血管学说：一、血管学说：小动脉、微动脉、毛细血管病变最为明显。小动脉、微动脉、毛细血管病变最为明显。二、免疫学说：二、免疫学说：1抗着丝点抗体抗着丝点抗体/抗核仁抗体。抗核仁抗体。266%的病人有抗平滑肌抗体。的病人有抗平滑肌抗体。三、胶原合成异常学说：三、胶原合成异常学说：胶原合成异常增多。胶原合成异常增多。一、局限性硬皮病一、局限性硬皮病无雷诺现象无雷诺现象无肢端硬化无肢端硬化无内脏损害无内脏损害1.斑块硬斑病斑块硬斑病2.泛发性硬斑病泛发性硬斑病3.线状硬斑病
17、线状硬斑病1.局限性皮肤硬化和萎缩局限性皮肤硬化和萎缩2.点滴状、线（带）状或片状点滴状、线（带）状或片状3.淡红色淡红色/紫红色斑块，边界清楚，略高出皮紫红色斑块，边界清楚，略高出皮面，中央变硬，黄白色面，中央变硬，黄白色/象牙色，稍凹陷，象牙色，稍凹陷，光滑，无皱纹，无汗，毛发脱落，周围淡红光滑，无皱纹，无汗，毛发脱落，周围淡红色晕。色晕。4.一般无自觉症状，或微痒、刺痛感。一般无自觉症状，或微痒、刺痛感。一、局限性硬皮病：一、局限性硬皮病：硬硬斑斑病病右右上上肢肢条条状状硬硬斑斑病病右右下下肢肢条条状状硬硬斑斑病病系统性硬皮病系统性硬皮病（一）一般症状：（一）一般症状：低热、无力、关节疼
18、痛、雷诺氏现象低热、无力、关节疼痛、雷诺氏现象（二）皮肤症状：（二）皮肤症状：1浮肿期：非凹陷性皮肤浮肿，皱纹消失，表情浮肿期：非凹陷性皮肤浮肿，皱纹消失，表情淡漠，指趾活动不便。淡漠，指趾活动不便。2硬化期：皮肤变硬，蜡样光泽，皮肤固着，表硬化期：皮肤变硬，蜡样光泽，皮肤固着，表情呆板，指趾活动受限。情呆板，指趾活动受限。3萎缩期：皮肤和皮下组织萎缩变薄，皮肤紧贴萎缩期：皮肤和皮下组织萎缩变薄，皮肤紧贴肌肉或骨上，鹰嘴状，面具状，鹰爪状。肌肉或骨上，鹰嘴状，面具状，鹰爪状。（三）消化系统：整个消化道均可受累。（三）消化系统：整个消化道均可受累。1口腔粘膜萎缩，干燥综合征表现。口腔粘膜萎缩，干
19、燥综合征表现。2食道：吞咽困难。食道：吞咽困难。3十二指肠十二指肠/小肠：类似麻痹性肠梗阻和吸收障碍综合征的表现。小肠：类似麻痹性肠梗阻和吸收障碍综合征的表现。4肝脏：胆汁性肝硬化，肝肿大。肝脏：胆汁性肝硬化，肝肿大。（四）肺病变：（四）肺病变：50%的患者呼吸困难。的患者呼吸困难。（五）心血管系统：（五）心血管系统：50%患者，心肌纤维化及纤维性心包炎。患者，心肌纤维化及纤维性心包炎。（六）肾脏：蛋白尿，肾功能异常，肾病综合征。（六）肾脏：蛋白尿，肾功能异常，肾病综合征。（七）肌肉（七）肌肉/关节：横纹肌硬化萎缩，关节炎，骨吸收变短。关节：横纹肌硬化萎缩，关节炎，骨吸收变短。（八）周围神经（
20、八）周围神经/植物神经系统异常。植物神经系统异常。二、系统性硬皮病二、系统性硬皮病肢端硬化型：肢端硬化型：以以Raynaund 征和肢端硬化开始，以后征和肢端硬化开始，以后手指变尖，指关节活动受限而形成爪形手指变尖，指关节活动受限而形成爪形手，同时皮肤坏死和骨质吸收而导致指手，同时皮肤坏死和骨质吸收而导致指端残缺。端残缺。患儿面部表情呆滞、嘴唇变薄、鼻子变患儿面部表情呆滞、嘴唇变薄、鼻子变尖，形成典型的硬皮病面容。尖，形成典型的硬皮病面容。系系统统性性硬硬皮皮病病雷诺氏现象雷诺氏现象二、系统性硬皮病二、系统性硬皮病 弥漫性硬皮病：预后差弥漫性硬皮病：预后差患者皮肤硬化自中央向肢端发展，患者皮肤
21、硬化自中央向肢端发展，Raynaund 征少，征少，有严重的内脏损害：吞咽困难、间有严重的内脏损害：吞咽困难、间质性肺病、广泛肺纤维化、心律失质性肺病、广泛肺纤维化、心律失常、心衰、硬化性肾小球炎常、心衰、硬化性肾小球炎 CREST综合征：预后好综合征：预后好皮肤钙质沉着、皮肤钙质沉着、Raynaund现象、食现象、食管受累、指端硬化和毛细血管扩张管受累、指端硬化和毛细血管扩张实验室检查实验室检查 一、血液检查：一、血液检查：1贫血，贫血，WBC正常正常/升高，血沉正常升高，血沉正常/增快，血中纤增快，血中纤维蛋白原增加。维蛋白原增加。2白蛋白下降，球蛋白升高，白蛋白下降，球蛋白升高，3050
22、%类风湿因类风湿因子阳性。子阳性。二、免疫学异常：二、免疫学异常：13697%的患者的患者ANA阳性阳性 23440%SCL-70升高。升高。35090%抗着丝点抗体升高。抗着丝点抗体升高。4少数患者可查见少数患者可查见LE细胞。细胞。三、尿液检查：三、尿液检查：蛋白尿，红细胞，白细胞，管型。蛋白尿，红细胞，白细胞，管型。一般治疗：一般治疗：保暖、按摩、防止外伤、戒烟、避免精神创伤保暖、按摩、防止外伤、戒烟、避免精神创伤 血管扩张剂：血管扩张剂：丹参注射液、低分子右旋糖酐丹参注射液、低分子右旋糖酐 结缔组织形成抑制剂：结缔组织形成抑制剂：肤康片（积雪甙）、青霉胺肤康片（积雪甙）、青霉胺 、秋水仙素、秋水仙素 中草药：中草药：活血化瘀、通络、补益气血。活血化瘀、通络、补益气血。
