1、癌痛“三阶梯”治疗方案 及进展青岛大学医学院附属医院张昌义癌症严重威胁着人类的健康和生命，全世界在癌症的防治和研究上花费了巨大的人力和物力，并已取得了很大进展。目前全世界每年新发癌症达1000万，死于癌症者600万以上。我国每年新发癌症180万，死亡癌症者140万。尽管在某些发达国家已有50%癌症患者可获治愈，但另外50%癌症患者仍会死于癌症，在发展中国家80%癌症患者将死于癌症。这些患者主要的治疗是姑息治疗。近几十年来对癌症患者的姑息治疗取得了很大的进展，其要点是：缓解疼痛及其它造成痛苦的症状；珍惜生命并把死亡看成一个正常的过程；对死亡过程既不延长也不促进；对患者全身心的关怀，给患者提供一个
2、支持系统。1997-1998年在全国31个省市肿瘤医院及综合医院的1555肿瘤病人调查中958例有疼痛,占61.6%。据世界卫生组织统计，新发癌症患者中30-50%伴有疼痛。60-90%的晚期癌症有不同程度的疼痛。李同度教授认为我国现有癌症260多万（不限于当年新发的），每天在忍受癌痛煎熬者有100万人以上。癌痛问题的严重性引起WHO的重视，因而将癌痛控制列为WHO癌症防治综合规划的四个重点之一。1982年制定了WHO癌痛三阶梯治疗方案，又提出“到2000年让癌症病人不痛”的奋斗目标，经过多年的临床观察，总结这个方案的特点是方法简单，采用药物为数不多，价格不高，疗效很好。疼痛的定义：“疼痛是一
3、种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴有实际的或潜在的组织损伤”。疼痛是由痛觉感受器、传导神经和疼痛中枢共同参与完成的一种生理防御机制，患者的精神、心理状态和社会、经济因素也会影响疼痛的程度。疼痛患者的生活质量明显低于无痛的癌症患者，表现为吃不好、睡不好、活动受限、心理痛苦、焦虑、抑郁，对前途失去希望，有自杀倾向等。有许多重度癌痛患者说“不如死了好”。疼痛根据其发生的情况和持续时间可分为急性和慢性疼痛。急性痛有一明确的开始时间，持续时间较短。慢性痛指持续3个月以上，并由于心理因素使病情复杂化，较难控制。根据疼痛的生理机制可分为躯体、内脏和神经痛。躯体痛如骨转移和手术刀口痛。内脏痛为脏器受肿瘤浸润、
4、压迫或牵引所致，定位不明确，表现为挤压痛、胀痛或牵拉痛。神经痛为肿瘤浸润神经所致，表现为烧灼样、钳夹样或触电样的阵发性痛往往伴有感觉或运动障碍。癌症疼痛约80%由癌症本身引起，如鼻咽癌的头痛、肾癌的腰痛。约10%与癌症治疗有关，如手术刀口痛，化疗后静脉(炎)痛。约8%与癌症相关的如衰弱、便秘导致。还有的与癌症无关，如骨关节炎、糖尿病末梢神经痛等。癌痛的评估癌痛的评估是癌痛处理的极为重要的第一步，由于癌痛是患者的主观感受，所以要相信患者的主诉，医生的讯问和家属的协助也很重要。临床上最常用的评估疼痛程度的方法为数字疼痛程度分级法(NRS)，从0至10数字，表示从无痛到最剧烈疼痛，0表示无痛，1-4
5、为轻度痛，5-6为中度痛，7-10为重度痛。无痛疼痛影响睡眠无法入睡剧痛轻度轻度中度中度重度重度 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10NRS 评估方法评估方法癌痛三阶梯的治疗方案1、“按阶梯”用药(by the ladder)：指止痛药物的选用根据疼痛程度由轻到重，选择由弱(一级)到强(二、三级)不同强度的止痛药。除非是中重度痛，一般首选(以阿司匹林为代表的)非阿片止痛药物这就是第一阶梯。如果达不到止痛效果则升高到第二阶梯，在弱阿片止痛药物(以可待因为代表)加上的非阿片类药物。如果仍不能控制疼痛则应升高到第三阶梯，用强阿片类药物(以吗啡为代表)可同时加用非阿片类药物。重度癌痛患者可直接
6、用第三阶梯药物治疗，常用制剂有关施康定、多瑞杏贴剂，两种制剂止痛疗效相当。芬太尼芬太尼吗啡吗啡氢吗啡酮氢吗啡酮美沙酮美沙酮左吗南左吗南羟可酮羟可酮辅助性药物辅助性药物可待因可待因扑热息痛扑热息痛曲马多曲马多辅助性镇痛药辅助性镇痛药Adapted from:World Health Organization.Cancer Pain Relief.1984.轻度疼痛轻度疼痛中度疼痛中度疼痛重度疼痛重度疼痛阿司匹林阿司匹林扑热息痛扑热息痛NSAIDsNSAIDs辅助性药物辅助性药物2、“按时”用药(by the clock)：止痛药应用有规律地按规定间隔时间给予，而不是等到患者感到疼痛要求用药时才给
7、予(PRN)。也就是该下一次给药的时间应该在上一次药效尚未消失之时，这样保持疼痛持续缓解。约有10%的患者需适当缩短规定的给药间隔时间。根据制度虽药物释放的速度可分为三种：即释制剂，血药浓度可有效止痛35小时。缓释制剂，血药浓度可有效止痛较长。控释制剂，血药浓度可有效止痛1272小时。血药浓度控释制剂缓释制剂时间即释、缓释和控释制剂的时间一血药浓度的比较示意图13、无创给药：只要可能，应选用口服、塞肛、舌下含服及皮肤敷贴等无创伤的给药途径，可避免注射的不适及对医护人员的依赖，又减少了注射阿片类药物的成瘾性。口服和皮肤敷贴法是最方便、有效的给药途径，只要可能应采取这两种用法。若患者有吞咽困难，控
8、制不住的呕吐或存在胃肠梗阻时。只可选择皮肤敷贴法及塞肛法。舌下给药常用于爆发痛的处理。4、个体化给药：对阿片类药物的敏感度，个体间差异很大，所以没有标准剂量。应该说凡能使疼痛得到缓解的剂量就是正确的剂量。能使疼痛得到满意的缓解，毒副作用又不大的剂量就是理想的剂量。如美施康定的剂量可从10mg PO Q12H，一直滴定到满意地止痛的剂量。据报道国内用的最大剂量为540mg PO Q12H，即每日剂量达到1000mg以上，国外个别癌痛患者一天静脉用吗啡量达70克以上，当然这在全世界也是罕见的情况，举这个例子说明吗啡无极量。然而我们在应用时应该谨慎。5、注意具体细节：对用阿片类止痛药的患者要注意监护
9、，密切观察其疼痛缓解程度和毒副作用，并及时采取必要措施。临床实践证明只要遵照上述原则，选用正确的药物，正确的剂量，正确的间隔时间和正确的用药途径，90%以上的癌痛可满意控制。非阿片类止痛药中常用的有阿斯匹林、布洛芬、朴热息痛、消炎痛、强痛定等，对轻度癌痛疗效较好。但阿斯匹林有较强胃肠道刺激作用，个别病人可发生胃出血，应注意。强痛定针剂对爆发性疼痛作用迅速，注射后10分钟即可起效。消炎痛栓剂可用于癌性发热及癌痛，塞入直肠用,避免了胃肠道反应。非阿片类止痛药止痛作用有极限(天花板效应)，如阿斯匹林超过常用量时，止痛效果并不增强，只会增强副作用。阿片类药物以吗啡为代表，除了有强大的镇痛作用外还具有镇
10、静、镇咳、呼吸抑制、便秘、恶心、呕吐等药理作用，这些作用对癌痛的病人都是毒副作用，应注意滴定(调整)至合适的治疗剂量，并防治其毒副作用。吗啡有即释及控释两种制剂，即释制剂价格便宜但作用时间较短，控释制剂恰恰与此相反，硫酸吗啡控释片一般可止痛12小时。芬太尼(透皮贴剂)是阿片类，但不属吗啡类，贴1片可止痛72小时。应用阿片类止痛时剂量滴定是关键。重度癌痛可以阿片类药物,非阿片类止痛药及辅助药三种联用，疗效会更好，如神经痛可加用皮质激素或卡马西平等，有焦虑症状的患者可加用安定类药。有抑郁症状的患者可加用阿米替林或百优解等抗抑郁药。控制癌痛的标准a、用药后癌痛以数字分级法疼痛强度评价应该3，最好达到
11、0。达到无痛睡眠，无痛休息，无痛活动。b、24小时中爆发性痛(需药物解救)次数3次。c、强阿片类制剂滴定应在几天内完成。阿片类个体差异a、疼痛刺激使感觉神经末梢兴奋并释放兴奋性递质。b、该递质与接受神经元上受体结合将痛觉传入脑内。c、感觉神经元末梢上存在阿片受体。d、含脑腓肽类的神经元能释放脑腓肽等。e、后者与阿片受体结合，防止痛觉传入脑内，引起疼痛。由于各人阿片受体的数量及分布，各人脑啡肽类内源性阿片类物质存在个体差异，阿片受体存在几种亚型，吗啡类药物对阿片受体不同亚型亲和力各人不同。因此，吗啡存在明显的个体差异，每个癌痛病人应该采用的剂量是不同的,有时差别很大。阿片类副作用的防治便秘：发生
12、率80-100%，预防胜于治疗。预防：1、多饮水，无论渴不渴,每日最好饮水8杯(每杯250ml)。2、食用高纤维食品如水果、新鲜绿叶蔬菜等，玉米、糙米、全麦粉、地瓜等。3、乳酸菌、双歧杆菌、多酶片、大豆低聚糖等有助消化及排便。4、适当运动，腹部按摩，培养定时排便良好习惯。5、交替使用少量缓泻剂如番泻叶、芦荟、石腊油、便塞停、酚酞等。治疗：1、使用治疗量口服泻药，开塞露注入直肠。2、灌肠。如多日未大便、灌肠无效时，只能以手指挖出肛门口“羊屎蛋”状的粪块。阿片类副作的防治（2）恶心、呕吐：发生率30%50%。往往45天后自己会减轻。预防：1、饮食宜清淡，不可过饱，可少食多餐。2、服用胃复安，西沙必
13、利等止吐及促胃肠动力药。治疗：1、调整胃复安等药物用法及剂量。2、注射胃复安等。3、调换阿片类药物品种或调整剂量。阿片类副作用的防治（3）镇静、嗜睡、意识模糊：发生率约50%。预防：1、初次剂量不宜过大，尤其对老人及重危病人。2、开始用药时逐步增加剂量。治疗：1、有的癌痛病人已多日未能睡好，用药后连续睡12天，只要没有呼吸抑制，不必急于处理，一般35天便可产生耐受性，嗜睡等症状自会减轻。2、对持续性明显意识模糊者可减少阿片类药物剂量。3、停服或更换同时服用的其他影响精神药物（如氯丙嗪等）。4、有些患者要换用另一种阿片类止痛药。5、加用中枢神经兴奋剂如咖啡因、浓茶等。阿片类副作用的防治（4）呼吸
14、抑制：这是阿片类最严重的副作用，然而疼痛是阿片类药物中枢抑制作用的生理拮抗因素。在口服和皮肤敷贴治疗癌痛时，很少发生呼吸抑制。预防：1、初次剂量不宜过大，逐步增加剂量。2、在初次使用吗啡或加大剂量时，医务人员及家属应密切观察病情，有无呼吸浅弱、次数减少、针状瞳孔等症状。治疗：1、停止给予吗啡类药物，如敷贴多瑞吉应揭除。2、静注纳络酮0.4mg+10mlNS,以后用纳络酮0.8mg溶于250mlNS中静滴，调控速度使之改善呼吸又不拮抗止痛作用。阿片类副作用的防治（5）尿潴留：发生率低于5%。治疗：1、诱导自行排尿流水诱导。2、温水冲会阴部。3、膀胱区按摩或针炙疗法。4、导尿。5、老年男性合并前列
15、腺肥大者可试用哈乐0.2mgPo.qd。有关阿片类应用的几个问题1、WHO认为一个国家的医用吗啡消耗量反映该国癌症疼痛控制的水平，自1982年WHO推广癌痛三阶梯止痛方案以来，全世界吗啡的应用大幅度增长。我国在1990年以前广泛使用杜冷丁治疗癌痛。1990年WHO三阶梯止痛方案介绍入中国确立了口服吗啡治疗癌痛首选用药地位。1993年以前我国吗啡年消耗量最多仅二十几公斤。2002年我国医用吗啡已增加到240公斤，在这中间美施康定起了很大作用，近年来芬太尼贴剂的应用也日益增多。2、应该重视我国医用吗啡消耗量仍不足，2000年发达国家医用吗啡人均消耗22.28mg，发展中国家人均消耗10.38mg，
16、而我国人均仅为0.13mg，说明我国癌痛控制不足。原因：“吗啡恐惧”症存在，怕“成瘾”。医务人员、患者、家属、医疗行政、医疗保险部门对癌痛的知识了解不够，措施不得力。吗啡控释制剂价格偏高，芬太尼贴剂价格也偏高，患者往往买不起。刘淑俊教授调查899位癌痛患者认为对止痛药的经济承受能力困难或非常困难的占49%。3、癌痛病人使用阿片类止痛罕见“成瘾”我国是全世界唯一因鸦片而起战争的国家，国人对阿片深恶痛绝。近年来吸毒现象沉渣泛起，人们对此惊惕性很高。实际上阿片有两重性，若用于吸毒是极坏的东西；若用于治疗癌痛则是极好的药物。阿片类药物长期使用可以产生耐药性、身体依赖性和精神依赖性三种表现，有人把三者混
17、为一谈，统称为成瘾是不科学的。耐药性是指长期重复用药时效果降低，只有增加剂量才能维持原来的止痛效查。身体依赖性是指病人停药后出现的烦躁不安、的哈欠、寒战、失眠等戒断症状。上述两种表现为正常的药理学反应，不是“成瘾”。“成瘾”在医学上称为“精神依赖”，是一种行为表现，指渴望用药而不顾一切地获取药物。吸毒是成瘾的结果。Porter报告在11882例癌痛患者使用吗啡治疗，仅发生4例“成瘾”。Perry等报告10000例吗啡治疗患者未发生一例成瘾。因此，因为怕癌痛患者成瘾而不敢给予吗啡，或不敢给予足够剂量的吗啡让癌痛病人在疼痛中煎熬是非常不恰当的。许多癌症骨转移的患者，经放射治疗数天后，吗啡的剂量即可
18、减低，并有部分患者自动停止服用吗啡，说明吗啡未产生“成瘾”作用。0.84元元0.20元元0.03元元CNCM提供癌痛治疗的进展（1）止痛观念的根本转变，2000年悉尼会议提出“疼痛态为人类的第五大生命特征”。过去认为人类具有体温、脉搏、呼吸和血压为四大生命特征，现在增加了是否疼痛这第五大特征。患者有权要求自己无痛，医生有责任使自己的患者无痛，这是患者应当享有的基本人权。政府有责任为癌痛治疗提供法律支持及药品保障。我国多年来强调以个人意志战胜病痛的观念，现在还有不少地区对癌痛治疗缺乏必要的重视，不少癌症患者仍处于癌痛的煎熬中。刘端祺教授认为这种现象的原因是“当地领导和医务人员在观念上的落后”。癌
19、痛治疗的进展（2）对癌痛评估及止痛有药滴定是一个过程。癌痛患者的疼痛程度，随病情及治疗而时常变化，医生应及时评估患者疼痛程度并不断调整止痛药的剂量，切不可在一次评估及用药后就撒手不管。有的病人反映“服药后疼痛轻多了，但是夜里还要痛醒几次”说明止痛药不足。应区分癌痛与患者的心理痛苦是两回事，止痛药只能控制疼痛，不应为了治疗患者心理痛苦（抑郁、售虑等）无限制的增加止痛药的剂量，对心理痛苦应针对具体情况进行处理。癌痛治疗的进展（3）重视第1周的剂量滴定由于不同的癌痛病人所需要的阿片类药物的个体差异很大，所以要争取在较短的时间（不超过一周，愈短愈好）内滴定（调整）适当止痛的剂量。欧美推荐以4小时一次即
20、释吗啡做剂量滴定方式。刘淑俊教授以即释与控制吗啡分别滴定了27及30名患者，显示达疼痛缓解时间分别为3天及7天，而疗效无区别，因而尚需积累更多的材料方可制订出规范。少数病人在剂量滴定后，每单位时间（12或72小时）按此剂量应用即可满意地控制疼痛，多数病人在病程中需要进一步调整剂量，如果止痛不满意可按目前治疗剂量的3050%增加剂量，直到达到满意的止痛效果。癌痛治疗的进展（4）以睡眠质量作为衡量止痛效果的标准，理想的止痛应使患者有足够的睡眠，保证患者能按时入睡且在睡眠中不致痛醒，这与清醒时让患者止痛一样重要。最理想的癌痛治疗应该认病人达到“三无”境界：无痛睡眠、无痛休息和无痛活动。也就是恢复了较
21、高的生活质量。癌痛的治疗的进展（5）对阿片类“成瘾”的新认识a、我国目前还没有因为癌痛三阶梯治疗产生“成瘾”的确切报告。b、疼痛本身是对阿片类药物最强的拮抗因素，癌痛患者大脑优势兴奋灶是疼痛，患者对止痛有强烈要求，可能压倒那种对阿片类“飘”的享受性心理需求。c、三阶梯治疗避免了患者瞬间血药浓度高峰的形成，达不到出现心理依赖性（成瘾）所需要的浓度。d、我国的“麻卡”制度，严格的药物管理有效地控制了药物的外流。癌痛治疗的进展（6）重视爆发痛爆发痛是癌痛的一个特点，它是在持续性疼痛（可能已被药物控制）的基础上一种突然爆发性剧痛，发作时病人痛不欲生，并给病人造成极大的心理压力。有的心理学家称之为“疼痛
22、危象”。在爆发痛发作时可给予强痛定或吗啡皮下注射，也可口服即释吗啡，舌下含化“芬太尼棒糖”等。如果发作次数频繁，应适当增加控释制剂剂量。癌痛治疗的进展（7）“第二阶梯”的淡化经过多年的临术实践，将强阿片类药物（控释制剂）用于第二阶梯中度癌痛患者，只是在剂量比重度癌痛患者小一些，同样取得很好的止痛效果。已经上市的多瑞吉（芬太尼）贴剂及即将上市的奥施康定（羟考酮）的控释片均被明确规定可同时用于中重度疼痛。癌痛治疗的进展（8）杜冷丁用量逐渐减少由于历史原因，我国是杜冷丁的生产和使用大国，很多杜冷丁被用于癌痛，杜冷丁确有一定的止痛作用，且价格便宜，但是长期应用有较大毒性，如震颤、抽搐、肌阵挛、癫痫等，
23、对肾功能也有损害，极易产生耐药及药物依赖，各国均严格限制使用。我国杜冷丁治疗癌痛的用药比例已从80年代的60%-80%逐渐下降到24%左右。天津已规定“不准使用麻卡购买杜冷丁治疗癌痛”，在全国起了示范作用。63.28%26.61%5.35%CNCM提供1、癌症患者的疼痛严重影响患者的生活质量，疼痛是第五大生命特征。2、癌痛患者有权要求自己无痛，医生有责任为病人止痛，这是保障人权的要求。3、癌痛三阶梯治疗方案有5条基本原则：按阶梯用药；按时用药；无创给药；个体化给药和注意具体细节。p 经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量p Study Constantly,And You Will Know Everything.The More You Know,The More Powerful You Will Be写在最后谢谢大家荣幸这一路，与你同行ItS An Honor To Walk With You All The Way演讲人：XXXXXX 时 间：XX年XX月XX日
