1、正性肌力药医学知识正性肌力药医学知识 洋地黄类非洋地黄类 拟交感胺类药物 磷酸二酯酶抑制剂 钙增敏剂2正性肌力药医学知识洋地黄类心衰适应证 适用于慢性HF-REF已应用利尿剂、ACEI(或ARB）、受体阻滞剂和醛因酮受体拮抗剂，LVEF45%，仍持续有症状的患者，伴有快速心室率的房颤患者尤为适合（IIa类，B级）。慢性心衰合并房颤控制心室率：慢性HF-REF、无急性失代偿、症状性心衰患者合并持续性或永久性房颤，不能耐受受体阻滞剂者推荐地高辛（I类，B级）。急性心衰中，洋地黄类能轻度增加心输出量、降低左心室充盈压和改善症状（IIa类，C级）。急性心衰合并房颤，为迅速控制心室率应考虑静脉用强心苷类
2、药物（I类，C级）。3正性肌力药医学知识洋地黄类机制正性肌力 抑制心肌细胞膜钠-钾-ATP酶，使胞内钠离子增高，胞内钾离子减少，使得经胞外钠离子与胞内钙离子交换减少。心肌兴奋时就有较多的钙离子释放。负性频率 正性肌力使得血流动力学改善，消除反射性交感神经张力增强。小剂量（地高辛0.125mg）可提高窦房结对迷走神经冲动的敏感性，减慢心率。大剂量（接近中毒剂量）可直接抑制窦房结、房室结和希氏束，出现窦性心动过缓和房室传导阻滞。4正性肌力药医学知识洋地黄类机制对血流动力学及心肌耗氧量的影响 取决于人体心血管功能。对心功能正常者有正性肌力作用，不增加心排出量，有时反而降低。对心衰患者，通过消除交感神
3、经张力，松弛处于收缩的外周血管，降低后负荷，增强心肌收缩，增加心排出量。耗氧量增加心肌收缩力增强衰竭的心脏排空充分心脏容积缩小心输出量增加室壁张力下降反射性地使心率下降外周阻力下降耗氧量降低总耗氧量降低5正性肌力药医学知识洋地黄类机制心脏电生理作用 对心肌电活动的直接作用及通过自主神经系统的间接影响（见下表）。治疗量时ECG表现：服用治疗量的洋地黄后，心电图首先出现的是QT间期缩短，STT改变，此改变称为洋地黄影响。心电图上出现洋地黄影响，并不代表洋地黄已达足量，也不能作为停药指征，更不意味着中毒。图示洋地黄ST T形成过程：鱼钩状6正性肌力药医学知识 作用部位，电生理性质直接作用迷走作用总效
4、应起博点自律性起博点自律性窦房结不变或降低轻度降低不变或降低房室结及浦氏纤维不变或增高不变或增高兴奋性兴奋性心房不变不变不变心室不变不变浦氏纤维 轻度增高轻度增高传导速度传导速度心房轻度降低不变不变或降低房室结降低降低降低浦氏纤维轻度降低轻度降低心室不变不变有效不应期有效不应期心房不变缩短缩短房室结不变延长延长浦氏纤维缩短不变或缩短心室轻度缩短不变或缩短7正性肌力药医学知识洋地黄类机制心外作用 对血管直接作用 对人的动静脉有收缩作用，不被a受体阻断，可被钙离子拮抗药消除。对神经系统的作用 降低外周交感神经张力，增高迷走神经张力。中毒量可致中枢神经兴奋（呕吐；行为异常和精神症状；交感神经张力过高
5、，心律失常）8正性肌力药医学知识洋地黄类药代动力学分类药物给药途径负荷量（第1日总剂量mg）维持量(mg)有效血药浓度(ng/ml）半衰期（H）显效时间（H）作用高峰时间（H）完全消失（天）慢效洋地黄毒苷PO0.7-1.20.05-0.113-25120-2162-48-1214-21中效地高辛PO1-1.50.125-0.50.9-2.0361-24-63-6甲地高辛PO0.4（说明书）0.8-1.2（书籍）0.2-0.3？35-4710-20min16速效去乙酰毛花苷丙IV1.0-1.6同地高辛33-3610min1-23-6毒毛苷KIV0.25-0.50.2515-30215-10min
6、0.5-23 9正性肌力药医学知识洋地黄类药代动力学分类药物吸收代谢药物特点临床选择慢效洋地黄毒苷口服吸收迅速完全（90%以上）肝代谢清除，肾排泄20%-30%只有一个羟基，脂溶性高，非极性，起效慢。主要经肝微粒体酶代谢，故肝微粒体酶诱导剂可促进其代谢。作用慢而久，适用慢性心功能不全长期服用。尤其用于伴肾功能损害，不宜选用地高辛的充血性心衰患者。中效地高辛主要经小肠上部吸收，吸收受多种因素影响，片剂吸收率60%-80%，酏剂和凝胶剂可达90%-100%.用量的50-70%主要以原形从尿排出有两个羟基，极性较洋地黄毒苷高，脂溶性则较低排泄较快蓄积性较小，仅少量经肝脏代谢，尤其用于伴有肝功能不全患
7、者。甲地高辛经胃肠道吸收，吸收率高达91%-95%大部分原形经肾，一部分经肾外途径为地高辛衍生物，正性肌力作用较地高辛强，负性频率和心肌电生理与地高辛相似，亲脂性较地高辛显著增强，吸收好，起效较快对合并有肾功能不全患者可能较地高辛安全。速效去乙酰毛花苷丙胃肠道吸收少而不规则，不作口服应用体内转化为地高辛起效，同地高辛体内转化为地高辛起效在体内水解成为地高辛，为速效强心苷，作用较洋地黄、地高辛快，但比毒毛花苷K稍慢，排泄快，蓄积较小。毒毛花苷K口服仅3%-10%吸收，不作口服应用以原形经肾排泄有3个羟基，极性高，脂溶性低静脉起较迅速。10正性肌力药医学知识洋地黄类相互作用 地高辛与常用抗菌药物相
8、互作用药品类别药品名称作用机制风险处理抗真菌药酮康唑P-gp 抑制剂，CYP3A4 抑制剂，减缓地高辛的代谢和消除，增加吸收率，减少排泄血药浓度升高适当减量两性霉素B不清楚同用时，可引起低血钾而致洋地黄中毒适当减量伊曲康唑干扰CYP3A4血药浓度升高适当减量大环内酯类克拉霉素抑制肠道P-gp;增加地高辛生物利用度，减少其肾清除率血药浓度的增加与克拉霉素呈剂量依赖严格监测地高辛血药浓度，重新调整给药剂量红霉素抑制肠道的迟缓真杆菌血药浓度提高40%-100%适当减量罗红霉素可抑制肠道菌群的氢化代谢反应;抑制肝细胞对地高辛的摄取;促进肾脏对地高辛的排泄同时口服可引起血液浓度升高50%，共同静注不影响
9、血药浓度，但只对肾清除率有显著的提高口服适当减量泰利霉素抑制P-gp 介导的地高辛转运，减少其在肠内的消除和肾小管排泄血药浓度升高产生毒性适当减量交沙霉素不清楚血药浓度升高，产生房室传导阻滞和心力衰竭适当减量阿奇霉素离体和在体动物模型研究发现抑制Pgp的表达;抑制肠道细菌;或共同所致血药浓度升高适当减量四环素类多西环素不清楚可使地高辛吸收增加，导致地高辛中毒适当减量抗结核药利福平有争议有争议监测血药浓度其他抗菌药多粘菌素B可干扰地高辛正常代谢使消除减慢，可使地高辛作用增强血药浓度增加适当减量11正性肌力药医学知识洋地黄类相互作用 地高辛与非抗菌药物相互作用药品名称作用机制（药动学相互作用）风险
10、处理考来烯胺白陶土-果胶新霉素柳氮磺吡啶减少吸收地高辛浓度减少25%在用此类药前8小时使用地高辛抗酸药末知地高辛浓度减少25%短暂地分开给药糠麸减少吸收地高辛浓度减少25%短暂地分开给药普罗帕酮奎尼丁维拉帕米胺碘酮降低地高辛肾清除率，分布容积增加70%-100%地高辛减量50%，必要时测血药浓度甲状腺素增加分布容积和肾清除率血中浓度不同程度的降低测血清地高辛浓度沙丁胺醇增加分布容积降低30%测血清地高辛浓度卡托普利地尔硫卓硝苯地平尼群地平中度降低地高辛清除率和/或分布容积血中浓度不同程度增加测血清地高辛浓度环孢素降低肾功能，间接减慢地高辛清除率血中浓度不同程度增加若肾功能障碍，频繁测血清地高辛
11、浓度药物名称作用机制（药效学相互作用）风险处理肾上腺素受体阻断药维拉帕米，地尔硫卓氟卡尼，吡二丙胺，苄丙洛降低窦房或房室交界处的传导测ECG，找阻滞证据排钾利尿药降低血清及组织钾离子，增加自律性，增强地高辛对钠钾ATP酶的抑制测ECG，找与地高辛中毒有关的心律失常维拉帕米，地尔硫卓，肾上腺素受体阻断药减弱心脏收缩性停用，或改用小剂量钙通道拮抗药或肾上腺素受体阻断药12正性肌力药医学知识洋地黄类禁忌 与钙注射剂合用；任何洋地黄类制剂中毒。室性心动过速、心室颤动；梗阻性肥厚型心肌病（若伴收缩功能不全或心房颤动仍可考虑）。预激综合征伴心房颤动或扑动。13正性肌力药医学知识洋地黄类不良反应 洋地黄治疗
12、剂量与中毒剂量相当接近，约为中毒剂量的60，因此洋地黄过量或中毒是十分常见的，其发生率为20373。洋地黄中毒除出现消化道和神经精神系统症状外，主要表现为心律失常，据报道心律失常的发生率可达80。14正性肌力药医学知识洋地黄类不良反应临床表现心脏毒性 各种不同类型的心律失常（房性或室性早搏、房性或室性心动过速、窦房阻滞或房室传导阻滞。室速或室颤是毒性作用致死的主要原因。中毒量对健康心脏主要引起窦性心动过缓和房室传导阻滞，较少发生早搏及快速性心律失常。对严重器质性心脏病患者，易引发快速性心律失常。胃肠道反应 为强心苷临床不良反应早发症状。表现为厌食、恶心、呕吐、腹泻甚至腹痛。精神与神经系统 常见
13、头痛、头晕、疲倦和嗜睡，有时可出现神经痛，表现类似三叉神经痛。也可出现如定向困难、失语、幻觉等精神症状，尤易见于有动脉硬化症的老人。强心苷影响视神经功能可引起视觉障碍（视力模糊、复视）及色觉障碍（黄视或绿视症）。15正性肌力药医学知识洋地黄类不良反应促发因素 地高辛浓度2ng/ml、低钾血症、低镁血症、高钙血症、缺氧、缺血性心脏病、甲减、高龄、低体质量、女性、肾功能减退。电解质紊乱 低钾血症：心肌钠-钾-ATP酶受抑制，更易促发毒性反应 低镁血症：心肌对强心苷的摄取增加 高钙血症：与强心苷发生协同作用而增强强心苷毒性 疾病因素 心肌缺血缺氧时，其对强心苷收发的心肌迟后去极及触发电活动尤为敏感。
14、肾功能不全、甲状腺功能低下也亦促发强心苷中毒。老年 老年人体内肌肉消瘦，地高辛分布容积缩小，同时肾排泄功能减退，易发强心苷中毒。药物相互作用 见前述。16正性肌力药医学知识洋地黄类不良反应强心苷中毒的预防 强调个体化给药，结合严密临床药效学和血药浓度监测。评估促发因素，纠正电解质紊乱，保持酸碱平衡。在应用排钾利尿药时，注意适时适量补钾。18正性肌力药医学知识洋地黄类不良反应强心苷中毒的治疗 根据强心苷中毒症状类型及严重程度，采取如下相应措施。（1）及时停用强心苷及排钾利尿药：强心苷的轻度不良反应，经停药可自行消失。（2）补充钾盐，及时纠正低钾血症：钾离子可减少强心苷对心肌细胞膜强心苷受体的结合
15、，有效对抗其心脏毒性作用。监测血钾，已有严重房室阻滞者忌用钾盐。（3）抗心律失常药：强心苷致严重心律失常者，应及时行药物治疗。苯妥英钠0.1-0.2g加入20ml注射用水缓慢IV可有效控制强心苷中毒所致室性心动过速和室颤；胺碘酮、静脉注射硫酸镁可用于控制强心苷引发的严重室性心律失常；阿托品可用于强心苷所致窦性心动过缓和II、III度房室传导阻滞。（4）强心苷抗体：可与强心苷形成复合物经肾排出。地高辛特异性抗体片段（fab)，可用于地高辛中毒，也可用于洋地黄毒苷中毒。每40mg大约结合体内地高辛或洋地黄毒苷0.6mg。体内地高辛量计算 A：急性口服中毒体内药量（mg）=已服药量（mg)*口服药物
16、生物利用度 B：长期治疗体内药量（mg)=地高辛浓度ng/ml*分布容积（5.6L/kg）*体重/1000 19正性肌力药医学知识拟交感胺类药物心衰应用指征 急性心衰：适用于低心排血量综合征，如伴症状性低血压或CO降低伴循环淤血患者，可缓解组织低灌注所致的症状，保证重要脏器血液供应。20正性肌力药医学知识拟交感胺类药物肾上腺素、去甲肾上腺素肾上腺素、去甲肾上腺素 虽然对心肌有强大的正性肌力作用，但对外周动脉有显著缩血管作用，增加左心室后负荷，其正性肌力作用的选择性不高，而且对心率、传导、自律性有明显的作用，总体增加心肌耗氧量，不能口服，作用短暂又易产生耐受性，不适合慢性心力衰竭的长期治疗。急性
17、心衰多用于尽管应用了正性肌力药物仍出现心源性休克，或合并显著低血压状态时。21正性肌力药医学知识拟交感胺类药物多巴胺多巴胺药效学特点 多巴胺剂量升高对不同受体激动顺序：DA受体受体受体。多巴胺低浓度（0.5-2ug/kg/min）兴奋多巴胺1(D1受体）受体可产生血管扩张，增加心排出量、肾血流量增加；中浓度（2-10ug/kg/min）兴奋1受体前间接促使去甲肾上腺素自贮藏部位释放，增加心肌收缩力和心排出量，收缩压升高，脉压增大，舒张压轻度升高或不变，周围血管阻力常无改变；高浓度（10ug/kg/min)兴奋受体，提高心排量同时引起动静脉收缩，外周血管阻力增高，静脉回流量增加，左室充盈压和心率
18、增加。22正性肌力药医学知识拟交感胺类药物多巴胺多巴胺不良反应及注意事项 可引起恶心、呕吐、头晕、胸痛、中枢神经系统兴奋、呼吸困难、全身无力；因可促进房室传导，可使房扑或室颤的患者心室率加速，剂量过大可引起室性心律失常；因增加心肌耗氧量，可引起心绞痛；用药时间超过4-7天，心肌细胞膜上受体减少，可产生耐受，疗效减低，停药2-3天再用仍有效；长期应用可逆转催乳素的分泌；药液外渗组织后，需在外渗部位注射酚妥拉明5-10mg对抗其缩血管作用；禁用于心动过速、室颤、嗜铬细胞瘤患者。正在应用受体阻滞剂患者不推荐应用。23正性肌力药医学知识拟交感胺类药物多巴酚丁胺 为典型的正性肌力药物，激动12及受体。与
19、多巴胺不同，多巴酚丁胺并不促使内源性去甲肾上素腺释放。对心脏外科手术时低心排休克患者作用优于异丙肾上腺素；用于低心排和心率慢的心衰患者，改善左心室功能的作用优于多巴胺。常用量为2.5-10ug/kg/min，剂量低于15ug/kg/min是，心率和周围血管阻力基本无变化，仅表现为强心作用。正在应用受体阻滞剂患者不推荐应用。24正性肌力药医学知识磷酸二酯酶抑制剂氨力农米力农25正性肌力药医学知识磷酸二酯酶抑制剂作用机制 通过抑制磷酸二酯酶（PDE）III型活性，减少cAMP的灭活，提高细胞内cAMP含量而发挥强心作用，且兼有血管扩张作用。该类药急性期用药疗效肯定，但远期疗效并不优于对照组，甚至增
20、加病死率。26正性肌力药医学知识磷酸二酯酶抑制剂药代动力学药名半衰期代谢排泄给药方法起效时间达峰时间持续时间氨力农2-5h平均（3.6h)，心衰患者延长（平均为5.8h）大部分经肝脏代谢，代谢产物及约30%的原形药由肾排出。负荷量：0.5-1mg/kg，5-10min缓慢静脉注射，继续以5-10ug/kg/min静脉滴注，单次剂量最大不超过2.5mg/kg。每日最大量10min），之后持续输注0.1ug/kg/min，可酌情减至0.05ug/kg/min或增至0.2ug/kg/min。对于收缩压100mmHg的患者，不需负荷剂量，可直接用维持剂量，防止发生低血压。31正性肌力药医学知识钙增敏剂左西孟旦不良反应 偶有头晕、头痛、低血压、心动过速 偶有腹部不适、恶心、呕吐、腹泻 32正性肌力药医学知识其它正性肌力药环磷腺苷葡胺 通过增强cAMP脂溶性，提高cAMP纯度，使得发挥最大程度的药理作用。具体表现为正性肌力作用、扩张血管作用、改善心肌代谢作用等。该药为四川省重点监控二十五个品种之一。用法用量：每日60-180mg,一般用量每日90-120mg，加入5%-10%GS 250-500ml中静滴。大剂量用药时，可分2次静滴。7-10日为一疗程。33正性肌力药医学知识 34正性肌力药医学知识
