1、1 概概 念念 术语与名称的演变术语与名称的演变舒张功能不全性心力衰竭(DHF)正常收缩功能性心力衰竭(HF-PSF)射血分数保留的心力衰竭(HF-NEF或HFpEF)2概念概念 以往概念以往概念心室收缩后，在静脉回流正常情况下，心室恢复原来容量及压力的能力为舒张性，不能恢复者称为舒张功能降低或衰竭。近年概念近年概念又称射血分数保留的心衰（HFpEF），是指心脏射血分数(EF)正常或接近正常(0.50 or0.45)，但有心衰症状、体征和临床表现。3流行病学流行病学4流行病学流行病学5易患因素易患因素 老年老年 女性女性 高血压伴左心室肥厚高血压伴左心室肥厚 糖尿病糖尿病 冠心病和心肌缺血冠心
2、病和心肌缺血 肥胖肥胖 限制性和侵润性心肌病限制性和侵润性心肌病6诱发因素诱发因素 房颤房颤 肾功能不全肾功能不全 肺炎肺炎 贫血贫血7发病机制发病机制 细胞分子学机制细胞分子学机制 容量容量-压力机制压力机制 其他其他8发病机制发病机制 细胞分子学机制细胞分子学机制细胞外的钙离子浓度时细胞内的细胞外的钙离子浓度时细胞内的1 1万倍，万倍，当心肌细胞膜上的钙通道开放时钙离当心肌细胞膜上的钙通道开放时钙离子内流，产生跨膜电活动（除极）子内流，产生跨膜电活动（除极）经经Ca2Ca2跨膜，细胞内游离跨膜，细胞内游离Ca2Ca2升高，升高，并产生触发肌浆网将储存的并产生触发肌浆网将储存的Ca2Ca2瞬
3、间瞬间大量释放，最终使细胞内游离大量释放，最终使细胞内游离Ca2Ca2升升高高100100倍。肌浆网瞬间释放大量倍。肌浆网瞬间释放大量Ca2Ca2的这一过程被形象地称为的这一过程被形象地称为“钙火花钙火花”或或“钙瞬变钙瞬变”9发病机制发病机制 细胞分子学机制细胞分子学机制心肌细胞的收缩亚单位为肌动蛋白和肌凝蛋心肌细胞的收缩亚单位为肌动蛋白和肌凝蛋白，但必须两者接触后产生收缩，舒张期肌白，但必须两者接触后产生收缩，舒张期肌钙蛋白钙蛋白 隔开二者，阻扰收缩，称为隔开二者，阻扰收缩，称为“位阻效位阻效应应”。游离的大量钙离子将和肌钙蛋白形游离的大量钙离子将和肌钙蛋白形 成复合物，成复合物，使肌钙蛋
4、白移位，使使肌钙蛋白移位，使“位阻效应位阻效应”消失，这消失，这一过程称为一过程称为“去位阻效应去位阻效应”。10发病机制发病机制 细胞分子学机制细胞分子学机制去位阻效应后，肌凝蛋白的横桥原位去位阻效应后，肌凝蛋白的横桥原位滑动，带动肌动蛋白向肌节中央移位，滑动，带动肌动蛋白向肌节中央移位，产生收缩。产生收缩。收缩后，肌浆网回收钙离收缩后，肌浆网回收钙离子，产生舒张。子，产生舒张。目前研究显示，舒张功目前研究显示，舒张功能障碍是肌浆网回吸收能障碍是肌浆网回吸收钙离子减慢的结果。钙离子减慢的结果。11发病机制发病机制 左室容量左室容量-压力机制压力机制HFrEFHFpEF正常心脏正常心脏12发病
5、机制发病机制 左室容量左室容量-压力机制压力机制13发病机制发病机制 有效舒张期的改变有效舒张期的改变14发病机制发病机制 E E峰受损峰受损15发病机制发病机制 心房作用心房作用心房的辅助泵作用约占心心房的辅助泵作用约占心脏舒张功能的脏舒张功能的30%30%，心房，心房肌纤维化、房室间期不良、肌纤维化、房室间期不良、房颤等均可导致心房辅助房颤等均可导致心房辅助泵功能下降影响舒张功能。泵功能下降影响舒张功能。16发病机制发病机制 PRPR间期过长间期过长/短短PRPR间期过长间期过长/短可使有效舒张期短可使有效舒张期（EAEA间期）明显缩短。间期）明显缩短。此时此时PRPR间期的不适当，可使间
6、期的不适当，可使EAEA间期更间期更短，舒张功能受损更重。舒张短，舒张功能受损更重。舒张期期E E峰与峰与A A峰的持续时间代表二峰的持续时间代表二尖瓣开放时间，属于左室的有尖瓣开放时间，属于左室的有效舒张期。正常时，其持续时效舒张期。正常时，其持续时间约为整个心动周期的间约为整个心动周期的50%-60%50%-60%，当当E E峰和峰和A A峰持续时间短于心动峰持续时间短于心动周期的周期的40%45%40%45%时，将明显影响时，将明显影响心脏的舒张功能，甚至引起舒心脏的舒张功能，甚至引起舒张性心衰。张性心衰。17发病机制发病机制 心室心室-动脉偶联异常动脉偶联异常 心血管储备功能受损心血管
7、储备功能受损 心肌细胞能量和骨骼肌代谢异常心肌细胞能量和骨骼肌代谢异常 炎症炎症 肺动脉高压和对右室影响肺动脉高压和对右室影响 肾功能不全肾功能不全 共存疾病共存疾病18诊断诊断 20132013年年ACC_AHAACC_AHA心衰指南对心力衰竭的分类心衰指南对心力衰竭的分类19诊断诊断 2014中国心力衰竭指南心力衰竭指南（1 1）主要临床表现为：）主要临床表现为：有典型的心衰症状和体征。左心射血分数（LVEF）正常或轻度下降（45）且心脏（尤其左心室）大小正常。有结构性心脏病改变（如左房增大或左室肥厚）和/或超声心动图检查有舒张功能障碍的证据，但可排除心瓣膜疾病、心包疾病、肥厚型心肌病、限
8、制性（浸润性）心肌病等。（2 2）符合本病的流行病学和人口学特点：）符合本病的流行病学和人口学特点：大多为老年人，主要病因为高血压或有高血压史，多见于女性，部分患者伴糖尿病、心房颤动、肥胖或代谢综合征等。（3 3）BNP/NT-proBNPBNP/NT-proBNP测定值轻至中度升高，或至少在测定值轻至中度升高，或至少在“灰色区域灰色区域”。20诊断诊断 1+1+11+1+1诊断模式诊断模式21诊断诊断 1+1+11+1+1诊断模式诊断模式22诊断诊断 1+1+11+1+1诊断模式诊断模式23治疗治疗 受体阻滞剂和钙离子拮抗剂受体阻滞剂和钙离子拮抗剂 SENIOR研究：服用奈比洛尔，EF50%
9、的HFpEF亚组没有阳性结果。ELANDD研究：奈比洛尔，不改善HFpEF患者症状和活动耐量。OPTIMIZE心衰注册研究：服用受体阻滞剂患者60-90天死亡率、再住院率没有减少。COHERE注册研究：EF50%患者死亡率、再住院率增加。小样本研究发现维拉帕米能改善HFpEF患者症状和活动耐量。24治疗治疗 ACEIACEI和和ARBARB CHARM preservedCHARM preserved研究：坎地沙坦组死亡率没有明显下研究：坎地沙坦组死亡率没有明显下降，心衰再住院率下降。降，心衰再住院率下降。PEPCHFPEPCHF研究：复合终点事件没有明显下降，随访一年分研究：复合终点事件没有
10、明显下降，随访一年分析培哚普利倾向获益。析培哚普利倾向获益。I-PRESERVEI-PRESERVE研究：厄贝沙坦组主要复合终点和次要终点研究：厄贝沙坦组主要复合终点和次要终点事件没有显著统计学差异。事件没有显著统计学差异。25治疗治疗 地高辛地高辛 DIGDIG临床试验：全因死亡率、心血管死亡率、心衰死亡临床试验：全因死亡率、心血管死亡率、心衰死亡率、住院率没有明显差别。地高辛组心衰住院率呈下降率、住院率没有明显差别。地高辛组心衰住院率呈下降趋势。趋势。26治疗治疗 新的治疗方法新的治疗方法 RELAXRELAX研究（磷酸二酯酶研究（磷酸二酯酶-5-5抑制剂改善舒张性心衰患者抑制剂改善舒张性
11、心衰患者的临床状态和运动能力试验）的临床状态和运动能力试验）治疗组患者不但最大氧耗量、6min步行距离、超声心动图的心脏结构和组织多普勒的血流动力学指标、心脏磁共振影像的心肌结构以及神经内分泌的激活均无改善，而且症状、临床状态或生活质量也均无改善，因此排除了这类药物在HFpEF应用的可能性。PARAMOUNTPARAMOUNT研究研究血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂减少脑钠肽和左房容积，但包括舒张功能的其他超声心动图相关参数并没有改善。Aldo-DHFAldo-DHF研究（醛固酮受体拮抗剂在研究（醛固酮受体拮抗剂在HFpEFHFpEF的应用）的应用）螺内酯组超声心动图的舒张功能指标和左室质量指数显
12、著改善，但患者的最大氧耗量、症状和生活质量均无改善27治疗治疗 新的治疗方法新的治疗方法 他汀：他汀：GISSIGISSI心衰实验，瑞舒伐他汀未提示任何获益心衰实验，瑞舒伐他汀未提示任何获益 窦房结抑制剂窦房结抑制剂-伊戈布雷定：伊戈布雷定：EDIFYEDIFY研究研究 可溶的鸟苷酸环化酶激动剂可溶的鸟苷酸环化酶激动剂-利奥西呱：利奥西呱：DILATE-1 aDILATE-1 a临床试验临床试验 钙循环调节剂钙循环调节剂 运动运动 器械治疗器械治疗28治疗治疗 20132013年年ACC_AHAACC_AHA心衰指南有关心衰指南有关HFpEFHFpEF治疗的内容治疗的内容29治疗治疗 2014
13、2014年中国心力衰竭指南有关年中国心力衰竭指南有关HFpEFHFpEF治疗的内容治疗的内容 积极控制血压积极控制血压:130/80mmHg(A):130/80mmHg(A)应用利尿剂应用利尿剂 (C)(C)控制和治疗其他基础疾病和合并症控制和治疗其他基础疾病和合并症 血运重建治疗血运重建治疗 (a C)(a C)同时合并有同时合并有HFrEFHFrEF时，以治疗后者为主时，以治疗后者为主30治疗治疗 总结一下总结一下目前尚无目前尚无HFpEFHFpEF特异性治疗，利尿剂和合并症治疗是仅特异性治疗，利尿剂和合并症治疗是仅有的治疗手段。有的治疗手段。ACEIACEI和和ARBARB类药物不减少类
14、药物不减少HFpEFHFpEF死亡率；地高辛不影响死亡率；地高辛不影响HFpEFHFpEF和和HFrEFHFrEF死亡率，但对两类心衰恶化引起的住院或死亡率，但对两类心衰恶化引起的住院或死亡均有益。死亡均有益。受体阻滞剂对受体阻滞剂对HFpEFHFpEF无益。无益。螺内酯改善舒张功能和心肌肥厚，但不改善临床结局。螺内酯改善舒张功能和心肌肥厚，但不改善临床结局。西地那非不改善西地那非不改善HFpEFHFpEF患者运动能力、生活质量或临床患者运动能力、生活质量或临床状况。状况。仍需更多循证医学证据支持仍需更多循证医学证据支持31治疗治疗 目前目前HFpEFHFpEF的治疗仍以经验性治疗为主，治疗原的治疗仍以经验性治疗为主，治疗原则包括控制血压，降低心室率，利尿减轻体液则包括控制血压，降低心室率，利尿减轻体液潴留，减少充血的症状和体征。潴留，减少充血的症状和体征。治疗治疗5 5句话句话1.1.没有特效药物和方法。没有特效药物和方法。2.2.原则上不用洋地黄类药物。原则上不用洋地黄类药物。3.3.除正性肌力药物以外，治疗收缩功能不全心衰的药物除正性肌力药物以外，治疗收缩功能不全心衰的药物均可应用。均可应用。4.4.小剂量开始，联合应用。小剂量开始，联合应用。5.5.原发因素和继发因素的治疗很重要，不能仅看心衰本原发因素和继发因素的治疗很重要，不能仅看心衰本身。身。3233
