1、乙状结肠癌护理查乙状结肠癌护理查房房12342乙状结肠癌护理查房病史汇报病史汇报 病人基本资料病人基本资料 床号：5床 姓名：李长英 住院号：201525093 性别：女性 年龄：89岁 生育状况：一子两女 既往病史：糖尿病 患者系“便血3月”，门诊拟“消化道出血”于2015年7月24日收住我院消化科 3乙状结肠癌护理查房病史汇报病史汇报7月28日肠镜病理示：乙状结肠中分化管状腺癌，遂于8月3日转入胃肠外科继续治疗。4乙状结肠癌护理查房生命体征：T：36.4 P：76次/分 R:18次/分 BP：144/80mmHg 5乙状结肠癌护理查房入科评估：日常生活功能评估：75 分皮肤完整性评估：18
2、 分住院病人跌倒/坠床危险因子评估：50分6乙状结肠癌护理查房实验室检查7乙状结肠癌护理查房实验室检查8乙状结肠癌护理查房病史汇报9乙状结肠癌护理查房病史汇报病史汇报 8月5日遵医嘱予A型Rh(D)阳性悬浮红细胞1.5u静脉输入；8月7日遵医嘱予A型Rh(D)阳性悬浮红细胞1.5u静脉输入；8月8日遵医嘱予A型Rh(D)阳性悬浮红细胞1.5u静脉输入；均未出现输血反应10乙状结肠癌护理查房病史汇报病史汇报 患者入我科后未在出现便血情况，嘱患者加强营养完善术前准备 患者于8月10日上午在全麻+连硬外麻醉下行乙状结肠癌切除+近端造口、远端封闭+部分小肠切除+小肠小肠端侧吻合+阑尾切除术。术后诊断：
3、乙状结肠癌伴腹腔转移 糖尿病，术后患者因呼吸情况不好转ICU监护治疗。11乙状结肠癌护理查房病史汇报病史汇报 8月11日病情平稳转回胃肠外科继续治疗，入科测BP:180/90mmHg R:19次/分 P:90次/分 spo2:99%，患者切口敷料外观干燥，附带加压包扎中带回胃肠减压管一根、盆底引流管一根、皮下引流管一根、保留导尿管一根（引流量见下表）。遵医嘱予心电监护使用，氧气2L/min吸入，治疗予抗感染营养补液对症治疗。8月11日予左下腹造口开放，造口血运良好接造口袋。12乙状结肠癌护理查房日期日期胃肠减压管胃肠减压管（颜色（颜色/量）量）盆底引流管盆底引流管（颜色（颜色/量）量）皮下引流
4、管皮下引流管（颜色（颜色/量）量）保留导尿管保留导尿管（颜色（颜色/量）量）造口造口8.10草绿5血性152血性5黄色1350未开放8.11草绿5淡血性15淡血性2淡黄色2200开放8.1200淡血性3淡黄色21008.13拔除0淡血性3淡黄色1700通气8.14淡黄色1淡黄色1淡黄色15008.150淡黄色1淡黄色13008.160淡黄色3淡黄色16008.170拔除拔除大便成形8.18拔除8.198.2013乙状结肠癌护理查房病情回顾 8月11日（术后第一天）患者收缩压波动在160188mmHg之间，舌下含服硝苯地平无好转，遵医嘱予0.9%NS30ml+硝酸甘油20mg静脉泵入，速度根据血
5、压值调节(17)ml/h泵入。8月17日血压平稳遵医嘱停心电监护、停止硝酸甘油泵入，予苯磺酸氨氯地平一片口服QD。14乙状结肠癌护理查房病情回顾 8月12日（术后第二天）血糖值持续高至28.1mmol/L遵医嘱予0.9%NS30ml+RI30 iu静脉泵入，速度根据血糖值遵医嘱调节（0.18ml/h)。泵入期间Q2h监测血糖。8月18日血糖值维持在811mmol/L之间，遵医嘱停止泵入。15乙状结肠癌护理查房护理查体16乙状结肠癌护理查房 结肠癌结肠癌 占胃肠道肿瘤的第3位。好发部位为直肠及直肠与乙状结肠交界处，男女之比为23：1。以40岁50岁年龄组发病率最高。结肠癌的定义：结肠癌的定义：1
6、7乙状结肠癌护理查房18乙状结肠癌护理查房饮食习惯高脂、腌制品遗传因素癌前病变占1015%腺瘤、溃疡性结肠炎、家族性息肉病、克罗恩病19乙状结肠癌护理查房病理分型病理分型1.肿块型（菜花型、软癌）肿瘤向肠腔内生长、瘤体较大，形状多为半球状或球状隆起，容易溃烂出血而且有继发感染的现象以及坏死。肿块型多数分化较高，浸润性小，生长比较缓慢，易发生的部位多在右半结肠区。20乙状结肠癌护理查房病理分型病理分型 2.浸润型（缩窄型、硬癌）肿瘤环绕肠壁侵润，有明显的纤维组织反应，沿粘膜下生长，质地比较坚硬，容易引起肠腔狭窄和梗阻。该型细胞分化程度较低，恶性程度高，转移比较迅速。主要发生在右半结肠以远的大肠。
7、21乙状结肠癌护理查房病理分型病理分型 3.溃疡型 肿瘤向肠壁深层迅速生长而且向肠壁外面侵润生长，早期容易出现溃疡，边缘凸起，底部深凹陷，多发生出血、感染，很容易穿透肠壁。细胞分化程度低，转移比较早。是结肠癌中最常见的类型，多发生在左半结肠、直肠的部位。（今天护理查房的病例就属于此型）22乙状结肠癌护理查房组织学分型组织学分型1.1.腺癌：大多数结肠癌是腺癌，约占腺癌：大多数结肠癌是腺癌，约占3/43/4。2.2.粘液癌粘液癌:分化程度比较低，比腺癌预后差。分化程度比较低，比腺癌预后差。3.3.未分化癌未分化癌:分化程度低，预后极差。分化程度低，预后极差。23乙状结肠癌护理查房 直接漫延 24
8、乙状结肠癌护理查房 25乙状结肠癌护理查房期：癌仅限于肠壁内。期：穿透肠壁但无淋巴结转移者。期：有淋巴结转移者。期：已有远处转移或腹腔转移，或广泛侵及邻近脏器无法切除者。该患者临床分期为期。临床分期临床分期26乙状结肠癌护理查房27乙状结肠癌护理查房治疗治疗手术治疗1、结肠癌根治性手术2、姑息性手术3、结肠癌并发急性肠梗阻的处理非手术治疗1、化疗2、放疗3、中医药治疗4、局部介入等28乙状结肠癌护理查房结肠癌根治性手术（1）右半结肠切除术，适用于盲肠、升结肠及结肠肝曲部的癌肿。（2）左半结肠切除术，适用于降结肠、结肠脾曲部癌肿。（3）横结肠切除术，适用于横结肠癌肿。（4）乙状结肠癌肿的根治切除
9、。29乙状结肠癌护理查房30乙状结肠癌护理查房8月月3日日P1.知识缺乏知识缺乏缺乏与病情相关知识缺乏与病情相关知识I：1、评估病人的认知水平和接受能力。2、向家属及病人介绍包括疾病知识、饮食知识、安全知识、用药知识。3、对病人及家属提出的问题及时予以解答。O:8月月5日患者及家属掌握疾病相关知识日患者及家属掌握疾病相关知识。31乙状结肠癌护理查房P2.知识缺乏：缺乏术前相关知识知识缺乏：缺乏术前相关知识。I：1、向患者及家属介绍术前准备的意义及配合方法。2、向患者及家属介绍手术的简单过程。3、介绍手术医师的技术水平，鼓励患者战胜疾病的信心。4、告知患者术前肠道准备的相关知识。O:8月月10日
10、患者及家属掌握术前准备相关知识日患者及家属掌握术前准备相关知识。32乙状结肠癌护理查房P3有跌倒有跌倒/坠床的危险（坠床的危险（Morse评分：评分：50分）分）I：1、告知患者及家属安全方面的知识。2、床栏加护，悬挂防跌倒标识。3、卧位于床中央，留陪护一人。4、加强巡视。5、保持地面干燥。O:8月月10日日:患者在我科住院期间未发生跌倒坠床事件。患者在我科住院期间未发生跌倒坠床事件。33乙状结肠癌护理查房8月月4日日P4营养失调：低于机体需要量（血红蛋白：营养失调：低于机体需要量（血红蛋白：75g/L）。）。O:5月月10日患者转入日患者转入ICU监护治疗。监护治疗。I：1、指导患者选用高蛋
11、白搞热量高维生素无渣流质饮食。2、遵医嘱予肠外营养支持。3、适当活动，保持心情舒畅，增加食欲。4、每周监测患者体重变化并做好护理记录。5、住院监测血生化，了解患者营养状况。34乙状结肠癌护理查房P5 深静脉导管护理深静脉导管护理I：1、勿牵拉拖拽导管，定期检查导管的通畅度，确保导管在位。2、每天输液前予肝素稀释液冲管，输液完毕用肝素稀释液正压封管。3、严格无菌换药，加强宣教。4、每班严格交接，做好护理文书的记录。O:8月月10日导管维护符合要求患者转入日导管维护符合要求患者转入ICU。35乙状结肠癌护理查房36乙状结肠癌护理查房8月月11日日Pc潜在并发症：出血潜在并发症：出血I：1、向病人及
12、家属说明产生并发症的原因，使病人能尽量自我预防。2、告诉患者出血的主要临床表现及观察方法，以便及时发现。3、术后严密监测生命体征变化。4、保持管道通畅，观察记录引流液的颜色、量、性状。5、如发现出血，应立即报告医生做好处理，如应用止血剂、输血等。6.安慰病人，消除其紧张心理。O:8月月14日患者未出现出血。日患者未出现出血。37乙状结肠癌护理查房P2有管道滑脱的危险：管道危险因素评分：有管道滑脱的危险：管道危险因素评分：10分分I：1、向患者及家属交待引流管的位置及意义，防止患者自行拔管。2、妥善固定各引流管，勿牵拉、扭曲、受压，定时挤压引流管，保持通畅。3、观察引流液的量、色、性质并记录。4
13、、每日在无菌操作下更换引流袋，勿将引流袋放置高于引流口的位置。5、悬挂防脱管标识。O:8月月18日：拔除所有引流管。日：拔除所有引流管。38乙状结肠癌护理查房P3 清理呼吸道低效清理呼吸道低效与患者惧怕疼痛不敢与患者惧怕疼痛不敢咳嗽有关。咳嗽有关。O:8月月16日：患者痰液可自己咳出。日：患者痰液可自己咳出。I：1、向患者及家属说明有效咳嗽的必要性，指导并鼓励患者进行有效咳嗽排痰，防止术后肺部感染。2、定时协助患者翻身拍背，促进痰液排出。3、遵医嘱给予雾化吸入。4、静脉应用化痰药物。5、禁止病室内吸烟，保持病室适宜的温湿度。39乙状结肠癌护理查房Pc 潜在并发症：吻合口瘘潜在并发症：吻合口瘘O
14、:8月月21日：患者未发生吻合口瘘。日：患者未发生吻合口瘘。I：1、观察患者腹部切口有无渗血、渗液，观察患者体温及腹部体征。2、保持引流管通畅，观察引流液的色、质、量。3、遵医嘱补液，维持水电解质平衡。4、给予肠内营养支持。40乙状结肠癌护理查房P5 高血压（高血压（180/90mmHg)O:8月月21日：血压平稳予停硝酸甘油泵入，口服降压药日：血压平稳予停硝酸甘油泵入，口服降压药I：1、遵医嘱监测血压并记录。2、遵医嘱使用降压药。3、合理运动及休息。4、予低盐低脂饮食指导。41乙状结肠癌护理查房P6 自理能力下降自理能力下降与手术创伤有关（日常与手术创伤有关（日常生活功能评分：生活功能评分：
15、0分分I I：1 1、按时巡视病房，满足病人所需。2 2、做好病人基础生活护理，将所需物品放置病人随手可及处，协助日常生活，及造口护理。3 3、鼓励并协助病人早期活动，并逐渐恢复自理。O:8月月17日患者生活部分自理（日常生活功能评分：日患者生活部分自理（日常生活功能评分：80分）。分）。42乙状结肠癌护理查房P7 营养失调营养失调低于机体需要量低于机体需要量(白蛋白：白蛋白：33.1g/L33.1g/L，总蛋白，总蛋白60.61g/L60.61g/L，血红蛋白，血红蛋白99.0g/L99.0g/L)O:8月月24日：未复查血生化日：未复查血生化I：1、遵医嘱予肠外营养支持。2、适当活动，保持
16、心情舒畅。3、每周监测患者体重变化并做好护理记录。4、住院监测血生化，了解患者营养状况。43乙状结肠癌护理查房P8 有跌倒有跌倒/坠床的危险（坠床的危险（Morse评分：评分：50分）分）I：1、告知患者及家属安全方面的知识。2、加护床栏，悬挂防跌倒标识。3、卧位于床中央，留陪护一人。4、加强巡视。5、保持地面干燥。O:至今日患者未发生跌倒坠床事件。至今日患者未发生跌倒坠床事件。44乙状结肠癌护理查房P9 知识缺乏：缺乏术后康复相关知识知识缺乏：缺乏术后康复相关知识O:8月月16日：患者已掌握术后康复相关知识。日：患者已掌握术后康复相关知识。I：1、正确评估患者接受知识能力 2、制定宣教计划。
17、3、告知患者术后配合康复锻炼的必要性。4、告知患者术后引流管、卧位、活动、并发症预防等注意事项。45乙状结肠癌护理查房P10 知识缺乏：缺乏造口护理相关知识知识缺乏：缺乏造口护理相关知识O:8月月18日：患者家属掌握造口护理的相关知识。日：患者家属掌握造口护理的相关知识。I：1、指导患者正确使用造口袋，包括倾倒粪便及更换造口袋。2、指导患者如何观察造口粘膜的血运情况，观察造口有无回缩、缺血、坏死等，观察造口皮肤有无湿疹、破溃、皮肤粘膜分离等。3、指导病人进行腹肌收缩运动，增加腹内压，建立定时排便反射。4、指导患者定期扩肛。5、饮食指导：进食易消化的食物，注意饮食卫生，饮食有规律。46乙状结肠癌
18、护理查房P11 自我形象紊乱自我形象紊乱与排便形式改变有关与排便形式改变有关O:8月月16日：患者接受造口事实。日：患者接受造口事实。I：1、向病人说明造口的必要性。2、举例其他成功接收造口患者生活现状。3、鼓励患者与其他造口病人多交流。4、给予心理护理47乙状结肠癌护理查房8月月12日日P12 高血糖（血糖值：高血糖（血糖值：28.1mmol/L）O:8月月18日：血糖值平稳日：血糖值平稳I：1、遵医嘱补液及使用降糖药物。2、定时监测血糖。3、告知患者及家属有关高血糖症的预防、监测及应对方法。48乙状结肠癌护理查房P13 有发生低血糖的危险：与使用胰岛素泵有发生低血糖的危险：与使用胰岛素泵有
19、关有关O:8月月18日：停止胰岛素泵入日：停止胰岛素泵入I：1、严密监测血糖变化并记录。2、避免患者单独活动，留陪客一人。3、告知患者随时预备单糖类碳水化合物。4、告知患者及家属有关低血糖的症状及处理方法。49乙状结肠癌护理查房P14 有深静脉血栓形成的危险有深静脉血栓形成的危险D-二聚体二聚体2.22mg/LO:8月月 26日：尚未复查凝血情况日：尚未复查凝血情况I：1、指导患者床上活动，按摩小腿肌肉。2、班班交接，观察患者双下肢有无水肿及皮肤颜色。3、认真听取患者主诉。4、监测血凝指标，必要时使用抗凝药。50乙状结肠癌护理查房8月月13日日P15 有尿路感染的危险：与长时间留置尿管有尿路感
20、染的危险：与长时间留置尿管有关有关O:8月月17日：未发生感染遵医嘱拔除尿管。日：未发生感染遵医嘱拔除尿管。I：1、观察尿液的色、量、性状及有无浑浊。2、遵医嘱予抗感染治疗，病情允许情况下嘱患者多饮水，防止尿路感染。3、每日给予会阴擦洗两次。4、在无菌条件下更换尿袋，及时倾倒小便，勿将尿袋放置高于尿道口，防止逆行感染。51乙状结肠癌护理查房输血不良反应输血不良反应 概念：概念：输血不良反应是指在输注血液制品的过程中输血不良反应是指在输注血液制品的过程中或输注后，受血者发生了与输血相关的新的异常或输注后，受血者发生了与输血相关的新的异常表现或疾病。表现或疾病。原因：原因：主要是免疫反应，因血型抗
21、原系统复杂。其主要是免疫反应，因血型抗原系统复杂。其次是一些非免疫因素引起，如细菌污染，空气栓次是一些非免疫因素引起，如细菌污染，空气栓塞等。塞等。52乙状结肠癌护理查房分类分类53乙状结肠癌护理查房输血不良反应的分类输血不良反应的分类即发反应迟发反应免疫性反应发热反应溶血反应过敏反应移植物抗宿主病溶血反应输血后紫癜输血相关的血细胞或血浆蛋白急性肺损伤同种异体免疫非免疫性反应细菌污染反应含铁血黄素沉着症循环超负荷血栓性静脉炎空气栓塞输血相关性疾病出血倾向枸橼酸中毒非免疫性溶血反应电解质紊乱肺微血管栓塞54乙状结肠癌护理查房403403次输血反应分析次输血反应分析类型反应类型反应反应率（反应率（
22、%）发热反应52.1（210/403)过敏反应42.6(172/403)溶血反应4.5(18/403)心负荷过重0.7(3/403)55乙状结肠癌护理查房发热反应发热反应原因原因:免疫反应:系多次输血后受血者产生同种白细胞或血小板抗体,再输血时，可与供者的白细胞或血小板发生抗原抗体反应，激活补体，进一步引起白细胞或血小板溶解而释放致热原。致热原：指一些微量物质，包括细菌性（毒素）、药物中的杂质、输血器上的残留物等。56乙状结肠癌护理查房发热反应发热反应临床表现：临床表现：发热多发生在输血的终末，或在输血开始后的15min60min。表现为突然发热、寒战、恶心、呕吐，血压多无变化，30min2h
23、缓解，6h8h体温恢复正常。诊断：诊断：输血过程中，体温升高1以上，伴有发热症状；有多次输血或多次妊娠史，既往有输血反应史，或受供血者血中查到粒细胞、血小板抗体57乙状结肠癌护理查房发热反应发热反应治疗：治疗：立即停止输血。保暖、解热、镇静。密切观察病情变化，注意体温、血压，高热者可以物理降温。58乙状结肠癌护理查房3、被动获得性抗体供血者体内已有某些抗体，可随血转移给受血者。4、IgG同种异型抗体由于不同个体间IgG抗原性的差异，输血或多次妊娠产生抗体，再次遇到血浆则发生过敏。5、免疫球蛋白多聚体免疫球蛋白制剂中可有多聚体和炎性介质，激活补体，产生血管活性物质，引起过敏反应。60乙状结肠癌护
24、理查房过敏反应过敏反应症状和体征症状和体征：1、轻度：瘙痒、皮肤红斑、荨麻疹、血管神经性水肿和关节痛。2、重度：支气管痉挛、发绀、呼吸困难、肺部哮鸣音、低血压、休克、喉头水肿直至窒息。有些患者易伴发发热、寒战、咳嗽、恶心、呕吐、腹痛和腹泻等症状。常有过敏史。外周血中白细胞轻度增高，嗜酸性粒细胞绝对值可增高。61乙状结肠癌护理查房过敏反应过敏反应治疗：治疗：1、单纯荨麻疹：在严密观察下，减慢输血速度。口服或肌注抗组织胺药物，如苯海拉明，扑尔敏、非那根（异丙嗪），或类固醇药物。也可皮下注射1：1000肾上腺素0.5mg,经过一般处理后症状很快消失。2、重度反应：立即停止输血，保持静脉通道通畅。有支
25、气管痉挛者，皮下注射肾上腺素0.5-1.0mg,严重或持续者,静注或静滴氢化考的松或地塞米松、氨茶硷；有喉头水肿者时，应立即气管插管或切开，以免窒息；有过敏性休克者，应积极进行抗休克治疗。62乙状结肠癌护理查房溶血反应溶血反应 1、急性溶血性输血反应：输血后立即发生或输血后24h内发生，危险性大、病死率高，是临床应注意的重点。2、迟发性输血反应：对先前存在致敏的抗原，产生回忆应答反应的结果，通常于输血后2d21d内发生，更多在3d7d发生。63乙状结肠癌护理查房急性溶血性输血反应急性溶血性输血反应原因原因:1.ABO血型不合是最常见、最严重的原因，多数为医务人员责任心不强引起。也可由于技术方面
26、的原因：标准血清质量差；被检红细胞发生变化；细菌感染时产生类B抗原吸附在红细胞上，误定为B或AB型见于白血病、某些老年人红细胞抗原减弱；受血者血浆异常；某些肝脏病、肿瘤及自身免疫性疾病时，球蛋白、纤维蛋白原增加，红细胞呈缗钱状致假凝集；技术操作不当；红细胞悬液的浓度不当，反应的时间不够出现假阴性和假阳性。64乙状结肠癌护理查房2、A、B、AB型患者输注O型血因为供者血浆中凝集素浓度过高，发生凝集现象，发生溶血。3、输注不相容性血浆输的不相容的血浆量大，其中的凝集素效价高，破坏红细胞（不过目前基本不用）。4、献血者之间血型不合见于一次大量输血时，供血者之间血型不合。65乙状结肠癌护理查房5、Rh
27、血型不合一般血清中很少有Rh抗体，但Rh阴性患者第一次输Rh阳性血或Rh阴性孕妇妊娠过Rh阳性胎儿时可产生特异Rh抗体，当再次输Rh阳性血液发生溶血。6、其他：稀有血型不合及一般血清学方法未能发现的血型抗体。66乙状结肠癌护理查房急性溶血性输血反应急性溶血性输血反应临床表现：临床表现：发冷发烧、恶心呕吐、多处疼痛（腰、背、腹、胸、头、输注处）、呼吸困难、低血压、心跳快、血红素尿、过度出血等67乙状结肠癌护理查房急性溶血性输血反应急性溶血性输血反应治疗：治疗：立即停止输血，更换输液器。生理盐水及5%葡萄糖(1:1比率)每天给3000mL/m2。但要注意病人液体及电解质平衡，尤其对年老或原来就有心
28、脏病或肾脏病的人，要避免给水过多。若发生少尿，要避免给水过多。给予利尿剂维持每小时尿量100 mL 左右。考虑使用低剂量的多巴胺（1-5g/kg/min）来扩张肾血管68乙状结肠癌护理查房迟发性溶血反应迟发性溶血反应原因原因：Rh血型不合的输血；其他稀有血型不合；某些血型不合的输血（受血者免疫功能低下）；A、B、AB型患者输注O型血；血型不合的器官移植。69乙状结肠癌护理查房迟发性溶血反应迟发性溶血反应临床表现临床表现 输血后3d7d出现发热、血红蛋白下降、黄疸、少数出现血红蛋白尿、也可以致命。治疗治疗 关键在于及时明确诊断，轻者对症处理，重症患者可以按照急性溶血反应处理。70乙状结肠癌护理查房预防预防1血液制品及采输血器具应保证无致热原物质，采血与输血应严格无菌操作。2对反复发生发热性输血反应者采取预防措施，如预服退热剂等。3对怀疑或诊断有白细胞抗体者，可选用去白细胞的红细胞或洗涤红细胞输注。71乙状结肠癌护理查房发生输血不良反应的处理程序发生输血不良反应的处理程序1、立即停止输血，同时观察剩余血外观；2、采病人血及血袋中剩余血（最好和血袋一起)送血库检测分析；3、留取反应后第一次尿送检（急性溶血性输血反应由血管内溶血引起，尿中含血红蛋白）。4、抢救；5、指导血库技术人员设计检测分析程序72乙状结肠癌护理查房谢谢！73乙状结肠癌护理查房
