1、常见器官移植手术的常见器官移植手术的麻醉麻醉 肾移植手术的麻醉肾移植手术的麻醉 前言 1954年Murry开展了第一例肾移植(Kidney transplantation)手术成功。现在全球每年施行肾移植超过3万例次，最长有功能存活已超过32年，是目前存活率最高和存活时间最长的一种器官移植。适应症（Indication）：慢性肾功能衰竭、长期依赖透析治疗的患者 常见器官移植手术的麻醉23 常见器官移植手术的麻醉3 第一节 肾移植手术的麻醉处理 一、肾移植病人的病理生理特点 (一)水、电解质与酸碱平衡紊乱 1.水中毒 2高血钾和低血钾6.5-8.0mmol/L，室颤 3低钠血症和钠潴留透析、呕吐
2、、腹 泻、低钠-低血压；高钠-高血压 4酸中毒泌氢功能严重受损，引起代酸常见器官移植手术的麻醉4(二二)循环变化循环变化 合并高血压（1015）肾局部缺血 水钠潴留 肾素血管紧张素系统活性增强并发心包炎及心肌炎（1/3）充血性心力衰竭及肺水肿心律失常常见器官移植手术的麻醉5(三三)血液系统变化血液系统变化 常见贫血骨髓抑制及促红细胞生成素减少易溶解的畸形红细胞增多（寿命1/2）出血倾向增多 鼻衄、月经量多 有出、凝血功能障碍（1）尿毒症使凝血功能发生障碍（2）透析时所用肝素的影响（3）肝脏功能下降使凝血因子合成减少常见器官移植手术的麻醉6(四四)其他变化其他变化1胃肠道功能紊乱：恶心、呕吐、腹
3、泻、腹水胃扩张 胃扩张、胃排空时间延长2并发感染：白细胞生成、功能的变化（肺、尿道及切口）3.低蛋白血症：长期恶心、呕吐、蛋白质摄人不足 大量蛋白尿常见器官移植手术的麻醉7二、麻醉前准备二、麻醉前准备（一）麻醉前评估（一）麻醉前评估 ASA分级分级 手术的耐受性手术的耐受性 1纠正病理生理变化纠正病理生理变化 2.重要器官并存疾病（重要器官并存疾病（心血管、肺、心血管、肺、脑、肝等脑、肝等）3免疫抑制状态与感染免疫抑制状态与感染 常见器官移植手术的麻醉8 (二二)麻醉前准备麻醉前准备 1.充分透析 l 纠正水、电解质和酸碱平衡l 血钾降到5.5mmolL以下l 尿素氮降至7mmolLl 血清肌
4、酐降到133umolL以下 2.纠正严重贫血 叶酸、多种维生素及促红细胞生成 素等药物改善贫血，输新鲜血液 血红蛋白升至70gL常见器官移植手术的麻醉9 3.控制高血压和改善心功能l 不宜停药l 改善心功能（减轻心脏前后负荷，加强心肌收缩力）l 洋地黄毒甙（肝脏分解代谢）4.控制感染 l 易合并感染（死亡原因）l 抗生素（肾功能影响最小）常见器官移植手术的麻醉105.禁食 胃排空时间延长延长禁食时 间6麻醉前用药 地西泮东莨菪碱7.护理注意事项 血压计袖代和静脉通道选择非动静脉瘘侧 前留置导尿管常见器官移植手术的麻醉11 三、麻醉处理原则 (一)麻醉药物的选择 原 则：不主要依赖肾脏（代谢和排
5、泄）无肾毒性（如禁用甲氧氟烷）药物作用时间短（如丙泊酚和瑞芬太尼）常见器官移植手术的麻醉12 常用药物：常用药物：1.静脉麻醉药 丙泊酚和芬太尼、硫喷妥钠、依托咪酯、舒芬太尼 硫喷妥钠减量慢注（蛋白结合率高）2.吸人麻醉药 异氟烷、恩氟烷、氟烷或氧化亚氮 禁用甲氧氟烷常见器官移植手术的麻醉13 3.肌肉松弛药 肝肾功能代谢或排泄的阿曲库铵 4.局麻药 利多卡因、罗哌卡因或布比卡因 不加肾上腺素 避免局麻药毒性反应 5.术后镇痛药 哌替啶、强痛定或曲马多 PCA（芬太尼、吗啡与局麻药）常见器官移植手术的麻醉14 (二)麻醉方法的选择原则为保证无痛，肌肉松弛，术中经过平稳及并发症少。1.全身麻醉(
6、General Anesthesia)最常采用 2.硬膜外麻醉 影响小 肌松好 呼吸循环抑制轻（肺部感染）不足：效果不能确保 病情突变或效果欠佳被动 凝血功能障碍、严重贫血、低血容量、等不宜选用 常见器官移植手术的麻醉15 (三三)麻醉实施麻醉实施 1全身麻醉 ：般选用静吸复合全麻 （1）麻醉诱导：首选丙泊酚及芬太尼 硫喷妥钠，依托咪酯 舒芬太尼咪达唑仑 （2）全麻维持：异氟烷，氧化亚氮、芬太尼、阿曲库铵 肌松药拮抗剂，辅助或控制呼吸 自主呼吸恢复尽早拔管防肺部感染 常见器官移植手术的麻醉1617 常见器官移植手术的麻醉172连续硬膜外麻醉 (1)穿刺点：上选择T11l2或T12Ll向头侧置管
7、 下选择L23或L34向尾侧置管 (2)麻醉平面：上达T10不超过T8，下至S5(四四)麻醉管理的要点麻醉管理的要点 1.保证移植肾的血液灌流 术中血压维持相对较高水平 收缩压不能低于术前的85 开放血管前使移植肾有足够滤过压 快速输液和升压药使血压适度提升常见器官移植手术的麻醉182.监测血清钾 原因：肌松药琥珀胆碱引起血钾升高 供肾灌注液进入循环 大量库血输注 通气不足诱发酸血症细胞内钾外移 高钾血症处理：髓袢利尿剂 碳酸氢钠 氯化钙或葡萄糖酸钙 葡萄糖与普通胰岛素 常见器官移植手术的麻醉193注意尿量 重新记录尿量 注射呋噻米、甘露醇 监测CVP，失血过多时应输新鲜血4.配合手术步骤用药
8、 吻合开放前：甲基泼尼松龙68mgkg 呋塞米4060mg静注 20甘露醇100ml静脉滴注 环磷酰胺200mg 多巴胺23ug(kgmin)静脉滴注常见器官移植手术的麻醉20 四、术中监测四、术中监测 桡动脉直接测压 中心静脉压(CVP)体温 心电图(ECG)脉搏氧饱和度(SpO2)血气分析、电解质测定 呼气末二氧化碳分压常见器官移植手术的麻醉21 五、术后监测治疗五、术后监测治疗 (一一)术后监测指标术后监测指标 1体温、脉搏、血压、呼吸 警惕术后肺萎陷和肺炎 2 液体出入量及体重 24小时出入量 测体重2次/天 尿量测定调节水平衡 观察移植肾功能指标 3.血常规、尿常规、肾功能及血生化
9、4.B超监测 彩色多普勒提示移植肾脏血供和排斥常见器官移植手术的麻醉22(二二)术后治疗术后治疗 1抗感染治疗 2加强监测及时诊断和防治排斥反应 3.术后镇痛以减少并发症促进早日康复 4.恢复移植肾的功能 术后48h应持续应用多巴胺23ug (kgmin)增加肾脏血流 早期如无功能应及时施行透析治疗 常见器官移植手术的麻醉235免疫抑制药的使用 “免疫三联”：环孢霉素A(CsA)硫唑嘌呤(azathioprine，Aza)甲基泼尼松龙 (methylprednisolone，MP)CsA因具有肾毒性 肾脏功能基本恢复正常后使用常见器官移植手术的麻醉24第二节 肝移植术的麻醉处理一、肝移植病人的
10、病理生理特点 (一)神经系统 肝性脑病 ICP升高 (二)心血管系统 高动力循环（高心输出量）+低SVR 低血容量、低血压、心律失常 (三)呼吸系统低氧血症 弥散-灌注障碍（肺毛细血管前血管床舒张）气道过早闭合（V/Q失调）大量的胸水压缩肺组织 腹水干扰膈肌运动使通气受限 常见器官移植手术的麻醉25(四四)凝血功能凝血功能 凝血因子来源减少：合成减少、凝血蛋白合成异常、维生素K缺乏、纤维蛋白溶解活性增强及DIC 凝血因子消耗增加：脾功能亢进、乙醇对骨髓的抑制 叶酸缺乏将加重血小板减少血症常见器官移植手术的麻醉26(五)肾功能（最常见死亡原因）肝肾综合征：功能性肾衰竭l 少尿及显著的钠潴留l 无
11、原发性肾疾患l 血管内容量严重不足急性肾小管坏死 发病机制尚不清楚：l 肾血管收缩和肾内血流再分布l 肾素、血管紧张素和醛固酮增高 常见器官移植手术的麻醉27(六六)代谢代谢 代谢紊乱：腹水限制水、钠的摄入和利尿 安体舒通和呋塞米：低血容量、低钠、低镁、氮质血症 低钾或高钾、碱中毒或酸中毒 肝脏糖原“贮备”功能受损 糖原异生和分解障碍 低血糖，加重肝性脑病不可脑损害 常见器官移植手术的麻醉28(七七)其他其他 门脉高压“最严重的并发症”门静脉压 10mmHg即为门脉高压，多见于肝硬化 16mmHg则出血和死亡率 增加 原因：食管胃底静脉曲张 糜烂或破裂大出血常见器官移植手术的麻醉29二、麻二、
12、麻 醉醉 前前 准准 备备 (一一)麻醉前评估麻醉前评估 1一般情况 测量身高、体重和肝脏大小 选择合适的供体十分重要 组织配型:ABO血型相配 血清巨细胞病毒(CMV)阴性的受体 最好接受CMV阴性的供体常见器官移植手术的麻醉302肝脏和胆道系统 肝脏:明确原发病变、排除恶性肿瘤 乙型和丙型肝炎病毒血清学 抗核抗体(ANA)抗线粒体抗体(AMA)抗平滑肌抗体(ASMA)EB病毒抗体、CMV抗体 HIV抗体、甲胎蛋白(AFP)癌胚抗原(CEA)常见器官移植手术的麻醉31 肝脏活检病理检查:Budd-Chiari综合征 酒精性肝硬化 原因不明的肝病病人 B超、CT或MRI检查:，有无肝癌 胆道:
13、硬化性胆管炎可能合并胆管癌 CEA检查有助于明确诊断 逆行胰胆管造影(ERCP)经皮肝穿刺胆道造影(PTC)胆管脱落细胞检查常见器官移植手术的麻醉32 3心血管系统：容量低却呈高动力循环状态：体循环阻力降低心输出量增加血压低 4呼吸系统：血气分析Pa0280mmHg 24小时内可拔除气管导管术前有明显的全身衰竭气管插管保留适当延长雾化吸入及胸部理疗以防发生肺不张及肺炎常见器官移植手术的麻醉45 2镇痛 PCA：阿片制剂或曲马自控镇痛 硬膜外导管，可经硬膜外行PCA 3肾功能的维护 肾功能不全，要注意尿量的观察 保持在12ml(kgh)以上 纠正血容量 用小剂量多巴胺3ug(kgmin)予呋噻米
14、 新肝功能不全持续滴注前列腺素El 使用肾血管扩张常见器官移植手术的麻醉46 4抗感染治疗 手术创伤大 术前一般情况均较差 术后感染是影响肝移植效果的重要因素之一 严格消毒隔离及各种无菌操作 痰液及引流液进行培养并做药敏试验 针对性使用抗生素 5加强营养支持 术前营养不良和肌肉消耗 术后处于高代谢状态消耗蛋白质约100g/天 术后72小时可开始静脉内营养 流质饮食逐渐恢复正常饮食 常见器官移植手术的麻醉476免疫抑制治疗 用最小有效剂量 (1)手术当日开始：CsA 2mgkg于1.52小时内 静脉滴注完毕8小时一次 若肾功能有能损害，应减量 (2)术后头5天同时静脉滴注 甲基泼尼松龙(MP)200mg天 (3)第6天改为口服MP 20mg；(4)进食CsA改口服，剂量为每天17.5mgkg (5)出现急性排斥危象时，应用第2次激素冲击治疗(持续5天)，MP逐渐减至30mg天，同时用抗淋巴细胞球蛋白(ALG)，效果更佳常见器官移植手术的麻醉48课外作业：1.肾移植病人的病理生理特点及麻醉处理原则有哪些？2.肝移植病人的病理生理特点及麻醉处理原则有哪些？常见器官移植手术的麻醉49
