1、一级预防是减少心脑血管疾病负担的关键措施一级预防是减少心脑血管疾病负担的关键措施阿司匹林一级预防心脑血管事件阿司匹林一级预防心脑血管事件-从循证到指南从循证到指南房颤患者卒中的一级预防房颤患者卒中的一级预防规范使用阿司匹林规范使用阿司匹林暴力自伤交通事故结核HIV/AIDS高血压心脏病糖尿病气管、支气管、肺病下呼吸道感染慢性气道阻塞性疾病15-59岁岁60岁以上岁以上 78.3万 133.2万 468.9万 582.5万20192019年全球因各种原因死亡人数对比（万人）年全球因各种原因死亡人数对比（万人）WHO统计数据统计数据,who.int/en/心脑血管事件是人类的心脑血管事件是人类的“
2、头号杀手头号杀手”2019年中国卫生事业发展情况统计公报 恶性肿瘤脑血管疾病心脏病呼吸系统疾病损伤及中毒内分泌代谢疾病消化疾病泌尿生殖系统疾病神经系统疾病精神障碍死亡专率（死亡专率（1/101/10万）万）心脑血管疾病：我国主要致死原因心脑血管疾病：我国主要致死原因不可改变的危险因素不可改变的危险因素可改变的危险因素可改变的危险因素年龄年龄性别性别家族史家族史饮食饮食高血压高血压吸烟吸烟糖尿病糖尿病血脂紊乱血脂紊乱肥胖肥胖房颤房颤缺乏运动缺乏运动颈动脉狭窄颈动脉狭窄.胆固醇(mg/dl)180240240240240240吸烟NoNoNoYesYesYes糖尿病NoNoNoNoYesYes10
3、10年心血管风险（年心血管风险（%）JNC7高危因素与心血管风险高危因素与心血管风险18.8%3.5%20.2%45%七年心肌梗死发生率七年心肌梗死发生率02050无糖尿病人群无糖尿病人群2 2型糖尿病人群型糖尿病人群既往有心肌梗死人群既往无心肌梗死人群ATP3 final report,circulation,2019Treat every diabetic as if they have already had a heart attack!Haffner国人缺血性心血管病发病危险的评估方法及简易评估工具的开发研究国人缺血性心血管病发病危险的评估方法及简易评估工具的开发研究,中华心血管病杂
4、志中华心血管病杂志,2019:893,2019:893*冠心病事件和缺血性脑卒中事件冠心病事件和缺血性脑卒中事件,未包括心绞痛事件未包括心绞痛事件缺血性心脏病相对危险度缺血性心脏病相对危险度*收缩压收缩压mmHg120 120-129 130-139 140-159 160-179 180012345670.58 0.441.0 1.01.49 1.262.23 2.245.4612.36136.453.97男男女女“十五十五”攻关资料显示攻关资料显示高血压患者缺血性心脏病发病增加高血压患者缺血性心脏病发病增加1.23-11.361.23-11.36倍倍中国心血管病报告中国心血管病报告2019
5、2019高血压患者高血压患者 1.61.6亿亿糖尿病患者糖尿病患者 2 2千千3 3百万百万身体超重身体超重 2 2亿亿肥胖肥胖 60006000万万烟民烟民 3.53.5亿亿动脉粥样硬化血栓性病变是心脑血管疾病的主要原因动脉粥样硬化血栓性病变是心脑血管疾病的主要原因危险因素危险因素治疗方法治疗方法尽管一直在寻找有效的方法尽管一直在寻找有效的方法,但是心脑血管疾病的发生率还在增加但是心脑血管疾病的发生率还在增加解决之道解决之道积极控制危险因素积极控制危险因素充分利用现有预防和治疗手段充分利用现有预防和治疗手段寻求更好的方法寻求更好的方法美国哈佛大学的一项研究显示，改善高危因素：美国哈佛大学的一
6、项研究显示，改善高危因素：卒中全球发生率卒中全球发生率缺血性心脏病全球发生率缺血性心脏病全球发生率85%75%Majid ezzati.Lancet;2019.一级预防是减少心脑血管疾病负担的关键措施一级预防是减少心脑血管疾病负担的关键措施阿司匹林一级预防心脑血管事件阿司匹林一级预防心脑血管事件-从循证到指南从循证到指南房颤患者卒中的一级预防房颤患者卒中的一级预防规范使用阿司匹林规范使用阿司匹林Telly,Circ.Res 2019:100;1261动脉粥样硬化血栓性疾病累及全身动脉粥样硬化血栓性疾病累及全身血栓形成血栓形成GP IIb/IIIaGP IIb/IIIa血小板血小板25-羟色胺羟
7、色胺肾上腺素肾上腺素PAF凝血酶凝血酶ADPTXA2胶原胶原纤维蛋白原纤维蛋白原GP IIb/IIIa拮抗剂拮抗剂抵克力得抵克力得氯吡格雷氯吡格雷阿司匹林阿司匹林腺苷腺苷ADPAMP前列环素前列环素潘生丁潘生丁,西洛他唑西洛他唑摄取摄取血小板活化途径与抗血小板药物的作用机理 血小板血小板1ADP:二磷酸腺苷二磷酸腺苷一级预防二级预防稳定阿司匹林阿司匹林阿司匹林禁忌时氯吡格雷替代阿司匹林禁忌时氯吡格雷替代ACS/PCI阿司匹林阿司匹林+氯吡格雷氯吡格雷PCI阿司匹林阿司匹林+GP+GP，阿司，阿司匹林匹林+氯吡格雷氯吡格雷+GP+GPPAD西洛他唑缓解症状西洛他唑缓解症状卒中卒中/TIA阿司匹林
8、阿司匹林+缓释潘生丁缓释潘生丁氯吡格雷氯吡格雷抗血小板药物概述抗血小板药物概述阿司匹林是唯一推荐用于一级预防的药物阿司匹林是唯一推荐用于一级预防的药物二级预防急性期英国男性医生试验英国男性医生试验BMD 高血压最佳治疗研究高血压最佳治疗研究HOT 美国内科医师健康研究美国内科医师健康研究PHS 一级预防方案一级预防方案PPP 血栓预防试验血栓预防试验TPT 女性健康研究女性健康研究WHS 糖尿病视网膜病变早期治疗糖尿病视网膜病变早期治疗研究研究ETDRS总死亡率下降总死亡率下降10%心血管事件下降心血管事件下降15%，心梗下降，心梗下降36%首次心梗下降首次心梗下降44%，致死性心梗下降，致死
9、性心梗下降66%，DM者者首次心梗下降首次心梗下降61%心血管死亡下降心血管死亡下降44%，心血管事件降低，心血管事件降低23%IHD发病率降低发病率降低20%首次脑梗死下降首次脑梗死下降24%，老年女性，老年女性MI/IS均显著降低均显著降低 心梗发生率降低心梗发生率降低28%0 随访期 60.2月研究设计研究设计N Engl J Med 1989,321:129-35阿司匹林组：阿司匹林组：n=11,037;325mg/次次,1次次/隔日隔日安慰剂组：安慰剂组：n=11,034;1次次/隔日隔日Physicians Health Study,N Engl J Med 1989,321:12
10、9-35 首次致死性首次致死性 MI P=0.007102030致死性心肌梗死病例数安慰剂组安慰剂组 阿司匹林组阿司匹林组 首次首次MI 44P6565岁的健康女性岁的健康女性N Engl J Med 2019,352:1295首次心脑血管事件危险降低首次心脑血管事件危险降低 26%(p=0.008)患者患者 卒中卒中 脑梗死脑梗死 RR(95%CI)P RR(95%CI)P高血压高血压是是 0.76(0.59-0.98)0.04 0.73(0.56-0.96)0.02否 0.88(0.68-1.13)0.31 0.78(0.58-1.05)0.10血压血压(mmHg)120/140/90 0
11、.73(0.54-0.98)0.04 0.7(0.51-0.96)0.03N Engl J Med 2019,352:1295-1304N=39876,ASA100mg qod vs.placebo,10yrs小剂量阿司匹林不增加出血性卒中危险和胃肠道不良事件发生率小剂量阿司匹林不增加出血性卒中危险和胃肠道不良事件发生率%N Engl J Med 2019,352:1295阿司匹林阿司匹林安慰剂安慰剂P=NS患者比率P=NS%患者比率出血性卒中出血性卒中胃肠道不良事件胃肠道不良事件事件 RR(95%CI)P主要心血管事件 0.85(0.73-0.99)0.03 15%心肌梗死 0.64(0.4
12、9-0.85)0.002 36%0 0.5 1利于阿司匹林利于安慰剂HOT，Lancet,2019N=18790,50-80yrs old HPT patients,ASA75mg/d vs.Placebo目标DBP90mmHgAm J Cardiol 2019,98:746阿司匹林降低心血管事件发生风险阿司匹林降低心血管事件发生风险6 6项一级预防试验荟萃分析项一级预防试验荟萃分析BMD：英国男性医生试验；HOT：高血压最佳治疗国际研究；PHS：美国男性医师健康研究；PPP：一级预防方案;TPT：血栓预防试验；WHS:女性健康研究0.5 1 2 0.5 1 2 0.5 1 2利于阿司匹林 利
13、于安慰剂利于安慰剂利于安慰剂利于阿司匹林利于阿司匹林TPTBDTPHSHOTCombinedPPPWHS心血管事件心血管事件心血管死亡、心梗、卒中心血管死亡、心梗、卒中卒中卒中2 2型糖尿病伴以下任一高危因素者，应用阿司型糖尿病伴以下任一高危因素者，应用阿司匹林匹林75162mg/75162mg/日一级预防心脑血管疾病日一级预防心脑血管疾病(A)(A)年龄年龄 4040岁岁 吸烟吸烟 肥胖肥胖 高血压高血压 血脂异常血脂异常 蛋白尿蛋白尿 冠心病家族史冠心病家族史4040岁以上的糖尿病患者，如无禁忌症，应该使用岁以上的糖尿病患者，如无禁忌症，应该使用阿司匹林阿司匹林4040岁以下的糖尿病患者，
14、合并任何一项心血管危岁以下的糖尿病患者，合并任何一项心血管危险因素，如无禁忌症，应该使用阿司匹林险因素，如无禁忌症，应该使用阿司匹林考虑到绝大部分糖尿病患者伴有至少一项危险因考虑到绝大部分糖尿病患者伴有至少一项危险因素，如无禁忌症，阿司匹林应成为糖尿病患者常素，如无禁忌症，阿司匹林应成为糖尿病患者常规用药规用药医学论坛报，医学论坛报，20192019，0707对于肌酐中度增高、对于肌酐中度增高、50岁以上心脏病风险中度增高、岁以上心脏病风险中度增高、或基线血压较高的患者推荐使用小剂量阿司匹林或基线血压较高的患者推荐使用小剂量阿司匹林（ESH2019）血压控制的高血压患者考虑使用阿司匹林血压控制
15、的高血压患者考虑使用阿司匹林（JNC7）高血压患者，血压控制稳定高血压患者，血压控制稳定(7%7%女女6%6%Framingham量表量表4545岁以上单纯高血压人群应该使用阿司匹林岁以上单纯高血压人群应该使用阿司匹林Circulation,2019:18373535岁以上吸烟高血压人群岁以上吸烟高血压人群1010年冠心病风险年冠心病风险:男男7%7%女女6%6%Framingham量表量表3535岁以上吸烟的高血压人群应该使用阿司匹林岁以上吸烟的高血压人群应该使用阿司匹林Circulation,2019:18371010年缺血性心脑血管疾病风险：年缺血性心脑血管疾病风险：中华心血管病杂志，中
16、华心血管病杂志，2019，31：893我国：我国：5050岁以上单纯高血压人群岁以上单纯高血压人群应该使用阿司匹林应该使用阿司匹林（包括心绞痛，（包括心绞痛，+4%）仅为仅为MI和和IS风险风险如包括心绞痛需如包括心绞痛需+4中华心血管病杂志，中华心血管病杂志，2019，31：8934545岁以上合并高血脂的高血压人群岁以上合并高血脂的高血压人群应该使用阿司匹林应该使用阿司匹林（包括心绞痛，（包括心绞痛，+4%）仅为仅为MI和和IS风险风险如包括心绞痛需如包括心绞痛需+41010年缺血性心脑血管疾病风险：年缺血性心脑血管疾病风险：中华心血管病杂志，中华心血管病杂志，2019，31：893454
17、5岁以上超重的高血压人群应该使用阿司匹林岁以上超重的高血压人群应该使用阿司匹林（包括心绞痛，（包括心绞痛，+4%）1010年缺血性心脑血管疾病风险：年缺血性心脑血管疾病风险：仅为仅为MI和和IS风险风险如包括心绞痛需如包括心绞痛需+4符合下列条件者符合下列条件者1010年风险多在年风险多在6 610%10%以上以上医学论坛报，医学论坛报，2019，10，19一级预防是减少心脑血管疾病负担的关键措施一级预防是减少心脑血管疾病负担的关键措施阿司匹林一级预防心脑血管事件阿司匹林一级预防心脑血管事件-从循证到指南从循证到指南房颤患者卒中的一级预防房颤患者卒中的一级预防规范使用阿司匹林规范使用阿司匹林A
18、FASAK SPAF EAFTESPSLASAFUK-TIAAll Trials(n=6)相对危险度降低相对危险度降低(95%CI)(95%CI)100%100%0ASA betterASA worse阿司匹林降低阿司匹林降低非瓣膜性房颤患者卒中风险非瓣膜性房颤患者卒中风险22%95%CI(2%-38%)22%95%CI(2%-38%)Ann Inrrrn Med.2019,131:492 非瓣膜性房颤患者根据卒中风险评估，采用非瓣膜性房颤患者根据卒中风险评估，采用抗栓治疗（华法林或阿司匹林）预防卒中抗栓治疗（华法林或阿司匹林）预防卒中（级推荐，级推荐，A A级证据）级证据）CHADS2评分及
19、抗栓药物选择评分及抗栓药物选择CHADS评分危险等级卒中发生率治疗推荐（依据危险分层）低.0%/y阿司匹林（75-150mg/d）低中.5%/y华法林INR2-3或阿司匹林（75-150mg/d）中2.5%/y华法林INR2-3高5.0%/y华法林INR2-3极高7%/y所有具有既往卒中TIA的非瓣膜性房颤患者均为高危患者并应给予抗凝治疗；CHADS表仅用于一级预防。综合患者意愿、出血风险和抗凝检测条件决定。对分者，年NNT为100，必需很好的检测INR才能获益。如患者大于岁，部分专家推荐INR1.6-2.5。CHADS:congestive heart failure,hypertensio
20、n,age75yrs,diabetes mellitus,prior stroke and TIA缩写 绝大部分绝大部分7575岁以下房颤患者应该使用岁以下房颤患者应该使用阿司匹林预防首次脑梗死阿司匹林预防首次脑梗死一级预防是减少心脑血管疾病负担的关键措施阿司匹林一级预防心脑血管事件-从循证到指南房颤患者卒中的一级预防安全性的思考规范使用阿司匹林危险降低危险降低(%)血管事件血管事件(%)阿司匹林阿司匹林 对照对照阿司匹林剂量阿司匹林剂量(mg/d)23 216.012.9所有剂量13 819.417.37532 615.210.975 15026 314.811.5160 32519 317
21、.214.5500 1500 0 0.5 1.0 1.5 2.0有利于阿司匹林 不利于阿司匹林治疗获益 P.0001Antithrombotic Trialists Collaboration.BMJ.2019;324:71-86.阿司匹林长期应用最佳剂量是阿司匹林长期应用最佳剂量是75-150mg/d75-150mg/d长期使用，持续获益长期使用，持续获益利于阿司匹林利于阿司匹林 利于安慰剂利于安慰剂 RR（95CI）危险降低危险降低全因死亡全因死亡 0.75(0.71-0.81)25心血管死亡心血管死亡 0.62(0.55-0.71)38冠心病死亡冠心病死亡 0.62(0.51-0.75)
22、38卒中死亡卒中死亡 0.62(0.48-0.80)38前瞻性观察前瞻性观察2424年年显示阿司匹林长期使用，持续获益显示阿司匹林长期使用，持续获益0 0.5 1Long-term Aspirin Use and Mortality in Women，ARCH INTERN MED/VOL 167,MAR 26,2019，56279439例例3055岁美国注册健康女护士，问卷调查，岁美国注册健康女护士，问卷调查，随访随访24年年1Dammann HG.Gastroenterol Int 2019;11:20516.2 Latta G.Bayer report,2000.3 Cole AT,et
23、 al.Aliment Pharmacol Ther 2019;13:18793.4 Darius H.Proceedings of the ESC congress,vortag auf dem 21,August 2019,Barcelona.溶解点溶解点精确肠溶的拜阿司匹灵 与普通阿司匹林比较与普通阿司匹林比较胃肠道不良反应减少胃肠道不良反应减少60600拜阿司匹灵国产肠溶阿司匹林1国产肠溶阿司匹林2国产肠溶阿司匹林3%酸性环境中酸性环境中溶出率为溶出率为国产肠溶阿司匹林4国产肠溶阿司匹林5中国临床药学杂志，2019年第10卷第5期。6种市售阿司匹林肠溶片的体外溶出试验比较体外酸性环境中
24、的溶出率（%）大多数患者因其他大多数患者因其他ASA不耐受不耐受转而接受拜阿司匹灵转而接受拜阿司匹灵100mg治疗治疗患者改服拜阿司匹灵患者改服拜阿司匹灵100mg100mg 两年的顺应性达到两年的顺应性达到 时间：时间：20192019年年1111月至月至20192019年年5 5月月目的：评估拜阿司匹灵目的：评估拜阿司匹灵100mg100mg肠溶肠溶片在预防心脑血管发病疗效和长期片在预防心脑血管发病疗效和长期应用时的耐受性应用时的耐受性拜阿司匹灵拜阿司匹灵100mg100mg上市后临床监测研究上市后临床监测研究Coronary heart disease prevention:insigh
25、ts from modelling incremental cost effectiveness，BMJ，327;1264。604020阿司匹林阿司匹林 基本基本降压治疗降压治疗 强化强化降压治疗降压治疗 他汀他汀氯吡格雷氯吡格雷预防一例心血管事件费用（1000英镑）3.512.618.360.161.4每预防每预防1 1例事件费用阿司匹林最低例事件费用阿司匹林最低*药物经济学优于他汀、降压治疗*10年心血管事件风险为10的人群一级预防是减少心脑血管疾病负担的关键措施一级预防是减少心脑血管疾病负担的关键措施阿司匹林是唯一有证据和指南推荐的一级预防抗血阿司匹林是唯一有证据和指南推荐的一级预防抗血小板药物小板药物一级预防人群：一级预防人群：1010年心脑血管风险年心脑血管风险6%-10%6%-10%简易风险评估法：简易风险评估法：合适人群：合适人群：1010年风险年风险661010最佳剂量：最佳剂量：100100（7575150150）mg/dmg/d精确肠溶剂型精确肠溶剂型:长期应用长期应用:规范使用阿司匹林规范使用阿司匹林谢谢 谢谢 !
