1、人工气道痰痂的形成与预防干部病房二科痰痂的形成老年患者由于机体抵抗力降低，呼吸道粘膜的纤毛上皮细胞运动减弱，清除异物的功能也随着减退，由于体液的减少，呼吸道分泌物增多且粘稠，不易排出体外，极易在气管内潴留，有利于细菌和病毒的繁殖，引发呼吸系统的感染。由于反复的感染，长期使用抗生素，造成对多数药物的耐药，增加了治疗护理的难度，尤其老年患者同时合并有多种疾病，一般愈后较差。气管切开可以有效地治疗老年人下呼吸道的反复感染引起的型呼衰，能改善患者的呼吸状态，改善缺氧症状，但如果人工气道护理管理不当，易引起再感染和形成痰痂等。病例患者丁百令，男性，83岁因反复咳嗽、咯痰10年余，诊断为“慢性阻塞性肺病”
2、，加重1月余入科，2013年1月20日，患者因高热、血压低、血氧低，呕吐误吸后重症肺炎转入MICU气管切开，呼吸机辅助呼吸。1月26日患者因感染控制，脓毒血症好转，已脱呼吸机转入我科进一步治疗，观其留置气管套管，周围皮肤完好。回科后予以抗炎、祛痰、解痉、护胃营养补液等对症治疗。患者近日偶有发热，3月25日5:00查房时观患者突发面色苍白、气喘，呼之不应，立即予以吸痰，可吸出大量白色粘痰，请MICU医生会诊后，会诊意见为气管套管内壁形成痰痂，造成患者呼吸困难，应加强吸痰，气道湿化的护理，现学习相关护理知识，避免痰痂的形成，保持患者呼吸道通畅。原因分析1 吸痰不及时不彻底吸痰不及时不彻底气管切开后
3、吸痰不及时、气道湿化不理想是引起老年患者气管切开、呼吸道感染、形成痰痂的最主要的原因。痰液在气道内停留时间过长或吸痰不彻底，吸痰时未将口腔及鼻腔分泌物吸净，使痰液等残留在气道壁上，极易形成痰痂，成为异物，滞留在气管内，阻塞气道，引起呼吸困难。2 肺部感染控制不理想肺部感染控制不理想老年患者由于气管切开后，气道直接与外界相通，正常的呼吸道防御屏障被破坏，使痰量增加且粘稠，加之口腔和鼻腔的分泌物也经常被误吸入气管，更容易加重感染，使用抗生素的时间相对延长，对许多药物耐受，感染不易控制，增加了治疗和护理的难度。常表现为发热、咳嗽、痰多、粘稠、呼吸困难、氧饱和度降低、紫绀等。3 呼吸道干燥、湿化效果差
4、呼吸道干燥、湿化效果差 老年患者由于呼吸道粘膜的纤毛运动减弱，排除异物的功能降低，气管切开后咳嗽反射下降，排痰机能障碍，加之呼吸道直接与外界相通，直接的呼吸道给氧，氧气直接冲击呼吸道粘膜，使呼吸道水分丢失过多，分泌物及痰液在呼吸道停留不易排出，比年轻人更容易形成痰痂，直接阻塞呼吸道，影响了老年患者的呼吸，表现为呼吸困难，有时有鸣笛音，同时伴有心率增快、憋喘等症状。由于并发脑梗塞，咳嗽反射明显减退，加之肺部反复感染，呼吸困难，持续吸氧造成呼吸道粘膜干燥，痰多粘稠，不易吸净。预防与护理1.严密观察病情变化，积极协助排痰气管切开的老年患者一般卧床时间较长，由于大多数患者咳嗽咳痰无力，需要借助人工排痰
5、，所以要协助老年患者按时翻身，进行有效的叩背，刺激咳嗽，以利排痰。老年患者由于感觉和反应迟缓，所以要严密观察病情变化，掌握吸痰指征，建立气管切开、以便及时发现异常，及时处理，防止意外2.加强气道的湿化（1）湿化液类型1.25碳酸氢钠溶液具有皂化功能，可使痰痂软化，痰液稀释，蒸馏水+泼尼松+抗生素+沐舒坦可使痰液粘稠度下降，降低粘液的附着力，激活粘液纤毛毯功能，促进纤毛生理功能的恢复。（2）湿化方法持续气道湿化、间断气道湿化、雾化湿化、呼吸机加温加湿法，经过这几种气道湿化的临床对比分析发现用微量输液泵持续湿化，明显减少痰珈形成，刺激性咳嗽，气道粘膜出血及肺部感染。（3）湿化效果以痰的粘稠度确定。
6、稀痰：痰如米汤或泡沫样，吸痰后接头内壁上无痰液带留。中度粘痰：痰的外观较粘稠吸痰后有少量痰液在街头内壁带留，但易被水冲洗干净。浓痰：痰的外观明显粘稠，常呈黄色，吸痰管常因负压过大而塌陷，接头内壁上带留大量痰液且不易被水冲干净。3.掌握正确的吸痰方法。吸痰管理（1）吸痰管选择人工气道的病人临床上一般用硅胶管吸痰，硅胶管吸痰能降低气管粘膜损伤率，吸痰管过粗会造成呼吸道通气量不够或形成无效腔，严重时可引起气管痉挛，呼吸困难，甚至伴有血流动力学的改变，过细则影响吸痰效果，目前公认的吸痰管外径不超过气管插管或气管切开管内经为宜。（2）吸痰技巧边吸引边转动吸痰管向气管插管内送达到所需深度迅速撤出，对昏迷病
7、人采用呛咳刺激吸痰，呛咳刺激吸痰有利于吸出昏迷病人气道深部的痰液。（3）插管深度人工气道插管深度为气管插管或气管切开套管的长度再延长1-2cm，插管深度是吸痰管插入气管导管至有阻力感时后退1-2cm，也可达到较好的效果。4.及时控制感染根据老年患者的病情变化，及时留取痰液作培养及药敏实验，以便及时调整药物，选择有效的抗生素控制感染,同时要保证机体足够的水分,保持痰液的稀释。也可选择静脉使用化痰药物，如沐舒坦等。5.保持病室的湿度保持病室的空气清新，坚持每日开窗通风，尽可能减少呼吸道的干燥，同时多饮水，增加营养，防止并发症。6.做好老年人心理护理由于气管切开改变了老年患者的生活方式，不能正常交流，正确表达自己的愿望，由此带来许多不便，许多老年患者因此而变得暴躁、易怒，尤其吸痰的负压带来的不适，使老年患者拒绝治疗，给治疗和护理带来困难，因此要作好老年患者的心理疏导，多举一些成功的例子，给其以信心，对拒绝吸痰的，应该讲清吸痰及配合的重要性，以求得最好的配合。体会老年患者气管切开后，痰痂、反复感染等并发症的发生率较年轻人高，其中呼吸粘膜干燥，湿化效果差，吸痰不及时、不彻底是主要原因，同时感染控制不理想也是一个重要因素。我们通过及时总结经验，加强呼吸道的护理管理，认真做好呼吸道的湿化，及时排痰，实行正确有效的吸痰，及时控制感染、痰痂等并发症是可以控制和减少的。
