1、斜视斜视中国医科大学眼科医院邱辉眼外肌的解剖眼外肌的解剖六条眼外肌中四条直肌和两条斜肌六条眼外肌中四条直肌和两条斜肌v内直肌内直肌v外直肌外直肌v上直肌上直肌v下直肌下直肌v上斜肌上斜肌v下斜视下斜视眼外肌的解剖和功能眼外肌的解剖和功能眼外肌的解剖和功能眼外肌的解剖和功能眼外肌的解剖和功能眼外肌的解剖和功能v水平肌水平肌 外直肌外转外直肌外转 内直肌内转内直肌内转v垂直肌垂直肌 主要作用主要作用 次要作用次要作用 上直肌上直肌 上转上转 内转内旋内转内旋 下直肌下直肌 下转下转 内转外旋内转外旋 上斜肌上斜肌 内旋内旋 下转外转下转外转 下斜肌下斜肌 外旋外旋 上转外转上转外转眼外肌的神经支配
2、眼外肌的神经支配v第第神经神经动眼神经上支上直肌提上睑肌动眼神经上支上直肌提上睑肌下支内直肌下直肌下斜肌下支内直肌下直肌下斜肌 眼外肌的血液供给眼外肌的血液供给 眼球运动眼球运动 v眼球旋转中心眼球旋转中心v在眼轴上大约距角膜顶点后方在眼轴上大约距角膜顶点后方13.5mm13.5mm处处v眼位眼位v第一眼位（原在位）第一眼位（原在位）v第二眼位第二眼位 内外上下转动内外上下转动v第三眼位第三眼位 斜方向运动右上、右下、左上、左下斜方向运动右上、右下、左上、左下眼球运动眼球运动v单眼运动单眼运动(duction)(duction)v水平运动水平运动v垂直运动垂直运动v斜方向运动斜方向运动v双眼运
3、动双眼运动v同向运动同向运动(version)(version)v异向运动异向运动(vergence)(vergence)辐辏运动辐辏运动1.检查目的：检查目的：异向运动功能状态的检查。2.检查方法：检查方法：用细小目标（笔尖）由正前方移至眼前 处，观察双眼异向运动能否追随目标相应进行运动。结果判断结果判断：正常集合近点为6.5厘米,超过10厘米以外说明辐辏功能不全。严重的辐辏功能障碍者可退至1米以外.眼球运动眼球运动v主动肌主动肌 眼球向一特定方向运动的主要肌肉眼球向一特定方向运动的主要肌肉v对抗肌对抗肌 与主动肌相反方向运动的肌肉与主动肌相反方向运动的肌肉 v协同肌协同肌 使眼球向相同方向
4、运动的两条肌肉使眼球向相同方向运动的两条肌肉v配偶肌配偶肌 两眼产生相同方向运动互相合作的肌肉两眼产生相同方向运动互相合作的肌肉两眼六组配偶肌两眼六组配偶肌右眼外直肌与左眼内直肌右眼外直肌与左眼内直肌 左眼外直肌与右眼内直肌左眼外直肌与右眼内直肌 右眼上直肌与左眼下斜肌右眼上直肌与左眼下斜肌 左眼上直肌与右眼下斜肌左眼上直肌与右眼下斜肌 右眼下直肌与左眼上斜肌右眼下直肌与左眼上斜肌 左眼下直肌与右眼上斜肌左眼下直肌与右眼上斜肌眼球运动眼球运动v正常单眼运动正常单眼运动v外转外转 外展时角膜外缘达外眦部外展时角膜外缘达外眦部v内转内转 瞳孔内侧缘达泪小点位置瞳孔内侧缘达泪小点位置v上下转上下转
5、内外眦水平线上下角膜连线内外眦水平线上下角膜连线v旋转旋转 v内旋内旋-角膜角膜1212点位向鼻侧转点位向鼻侧转 v外旋外旋-角膜角膜1212点位向颞侧转动点位向颞侧转动眼球运动法则眼球运动法则vHering氏法则vSherrington氏法则vDonders氏法则vlisting氏法则Hering氏法则氏法则v眼球运动时，两眼接受的神经冲动是等时和等量的。神经冲动的强弱是由注视眼决定的。Sherrington氏法则氏法则v某一条眼外肌收缩时，其直接对抗肌必定同时发生相应的松弛。双眼视觉双眼视觉v双眼单视：双眼共同注视的目标同时成像在视网膜黄斑中心凹，通过大脑融像作用成为单一清晰像双眼视异常双
6、眼视异常v复视和混淆视v抑制v异常视网膜对应v偏心注视v弱视双眼视异常双眼视异常斜视斜视v双眼注视目标时，两眼不协同，一眼眼位偏离目标称为斜视（strabismus)。斜视的检查与诊断斜视的检查与诊断v斜视的检查诊断主要涉及知觉方面检查、运动方面检查及眼位分离状态检查，通过定性与定量的检查做出对斜视确切的判定。斜视的检查与诊断斜视的检查与诊断(一)病史询问 1.发病过程 2.是先天还是后天发病，突然还是逐渐发生，是否复视、斜颈，斜度是否稳定，患病后做过何种治疗。斜视的检查与诊断斜视的检查与诊断2.个人史 3.发病前后有否其它疾病，早期发病者包括生产过程也要仔细询问。3.家族史 4.斜视是否有家
7、族倾向应做详尽调查。斜视的检查与诊断斜视的检查与诊断(二)眼位检查.映光法（Hirhberg）根据角膜反光位置判断眼位分离的状况。瞳孔缘15，角膜缘45，角膜缘与瞳孔缘之间30。斜视的检查与诊断斜视的检查与诊断.遮闭法（1）交替遮盖法 检查目的：发现2以上某种类型的斜视倾向。（2）单眼遮盖与不遮盖法检查目的：判断隐斜还是显斜。第一斜视角和第二斜视角是否一致。何眼为注视眼。斜视的检查与诊断斜视的检查与诊断.隐斜计或马氏杆（Maddox）检查.交替遮盖加三棱镜法.双4 三棱镜检查检查目的：用于旋转斜视度的定性检查。斜视的检查与诊断斜视的检查与诊断(三)眼球运动的检查.双眼运动检查检查目的：了解一组
8、配偶肌在各方向运动的协调情况，是否不足或过强。.单眼运动 检查目的：了解单眼某条肌肉最基本的功能及代偿情况。.辐辏运动：检查目的：异向运动功能状态的检查。斜视的检查与诊断斜视的检查与诊断(四)视功能检查.双眼同时视 检查目的:用于视网膜对应状况的检查.融合范围的检查：检查目的：了解双眼融合性辐辏分为垂直融合及旋转融合能力的状况。.立体视的检查：检查目的：了解双眼视的立体视锐度，做定性及定量检查。斜视分类斜视分类v.按偏斜的病因分为共同性和麻痹性斜视v.按偏斜的方向分为内外上下斜视v.按偏斜的时间分为间歇性恒定性周期性v.按注视眼是否转换分为单侧性和交替性共同性斜视共同性斜视v是视中枢在形成双眼
9、视觉反射过程中发生障碍，造成双眼视觉分离其下神经单元正常，故眼外肌检查正常v任何方向注视眼位偏斜度不变v任何一眼注视眼位偏斜度不变v无代偿头位v无复视斜视类型斜视类型v（一）内斜视v1.共同性内斜视v（1）非调节性内斜v先天性内斜视，在生后6个月内发生的非调节性内斜，约占所有内斜的50%。v治疗：首先治疗弱视，待弱视治疗完成后，可考虑手术治疗。v获得性内斜：6 个月以后发生的非调节性内斜，治疗同先天性内斜。斜视类型斜视类型v（2）调节性内斜视：高度远视需要较高的调节，因而出现内斜；高AC/A，同时伴有低度或中度远视。v治疗：戴镜矫治v（3）部分调节性内斜：部分是由于眼外肌的不平衡，部分是由调节
10、与集合的不平衡诱发。早期应在训练治疗后行手术治疗。v2。麻痹性内斜视：由一条或多条眼外肌麻痹或运动受限所致。通常见于一条或两条外直肌麻痹。v治疗：早期使用棱镜或遮盖麻痹眼，6 个月后尚未恢复者，可考虑手术治疗。斜视类型斜视类型v（二）外斜视（exotropia)v发生率低于内斜视，特别在儿童。v1.间歇性外斜：通常在1岁左右发生，但在5岁左右明显。远距注视时外斜明显。一般与屈光不正无直接关系。v治疗：非手术治疗和手术治疗。v2.固定性外斜：比间歇性外斜发生率低。v治疗：通常需要手术治疗。斜视类型斜视类型斜视类型斜视类型v（三）A和V型斜视v水平方向的偏斜程度与垂直方向有关，即当上方注视的水平斜
11、视角和下方注视时的水平偏斜角不同时的斜视。A型表现为上方注视时内斜较下方注视时多，或外斜较下方注视时少，V型正好相反。A型相差10有临床意义，V型相差15 有临床意义。该类型通常伴有斜肌的功能过强，A型一般为上斜肌过强，V型一般为下斜肌过强。v治疗：主要手术治疗。内斜V征 双上斜肌麻痹斜视类型斜视类型v（四）垂直斜视v少见，通常在成年后获得，习惯上根据眼位高的眼命名。斜视类型斜视类型v（五）隐斜视（heterophoria)v一种潜在的双眼分离现象，只有在双眼同时注视状态被干预时才出现，如双眼同时注视时，隐斜患者双眼能很好协同，可同时注视同一目标，但当一眼被遮盖时，被遮盖眼将移至休息的斜视位置
12、，一旦遮盖被去除，双眼即协同一致。小量的隐斜视对大多数人来讲属正常现象。麻痹性斜视麻痹性斜视v麻痹性斜视是病变累及眼外肌的运动神麻痹性斜视是病变累及眼外肌的运动神经核、神经及肌肉这些下神经单元引起的眼经核、神经及肌肉这些下神经单元引起的眼位偏斜，可是单条或多条眼外肌完全或部分位偏斜，可是单条或多条眼外肌完全或部分麻痹麻痹麻痹性斜视麻痹性斜视特点特点v.眼球运动限制：眼球在向麻痹肌行使作用眼球运动限制：眼球在向麻痹肌行使作用方向上运动明显受限。方向上运动明显受限。.眼位偏斜：眼位向麻痹肌正常作用方向之眼位偏斜：眼位向麻痹肌正常作用方向之反对侧偏斜。反对侧偏斜。.第一与第二斜视角不等第一与第二斜视
13、角不等 健眼注视患眼偏斜为第一斜视角。健眼注视患眼偏斜为第一斜视角。患眼注视健眼偏斜为第二斜视角。患眼注视健眼偏斜为第二斜视角。麻痹性斜视是第二斜角大于第一斜角麻痹性斜视是第二斜角大于第一斜角麻痹性斜视麻痹性斜视特点特点.斜视度因注视方向而不同：两眼向麻痹肌斜视度因注视方向而不同：两眼向麻痹肌正常作用方向运动时加大。正常作用方向运动时加大。.续发共同性续发共同性.代偿头位复视代偿头位复视甲状腺相关眼病 OD左眶下壁骨折左眶下壁骨折左眼先天性动眼神经全麻痹右眼下直肌缺如右眼下直肌缺如内直肌断裂术前内直肌断裂术前内直肌断裂术后内直肌断裂术后先天性双外直肌麻痹先天性双外直肌麻痹麻痹性斜视麻痹性斜视治
14、疗治疗v查找病因，病因治疗查找病因，病因治疗v保守治疗保守治疗v保守治疗半年以上仍有斜度，小于保守治疗半年以上仍有斜度，小于1010配三棱镜，大于配三棱镜，大于1010手术矫正手术矫正弱视定义弱视定义v视觉发育期，由于单眼斜视、屈光参差、形觉剥夺或双眼高度屈光不正等异常视觉经验，造成单眼或双眼最佳矫正视力低于正常，或双眼视力相差行以上，临床检查无可见的器质性病变，经恰当治疗后视力可以提高或完全恢复。弱视发病机制弱视发病机制v视觉剥夺：在视觉发育的关键期进入眼内的光刺激不够充分，剥夺了黄斑形成清晰物像的机会v双眼异常的相互作用：两眼视觉输入不等引起清晰物像与模糊物像之间发生竞争，一眼的黄斑物象抑
15、制所造成的视力减退弱视分类弱视分类vDale：将由出生后视觉发育关键期和敏感期所产生的视觉障碍所引起的弱视称为发育性弱视，包括斜视性、屈光参差性、屈光不正性、形觉剥夺性弱视。与我国分类同。弱视的治疗弱视的治疗v治疗时机治疗时机视觉发育的敏感期敏感期：出生12岁视觉发育的关键期关键期：出生3岁 在此期间，儿童视觉的形成易受各种因素的干扰和破坏而导致弱视发生。同时，此期内弱视儿童经恰当的治疗和训练，视力可恢复；一旦年龄超过这一阶段，弱视的治疗将变得非常困难。8岁以后可塑性及发育极慢。弱视治疗方法弱视治疗方法v根据弱视发病的两类病因，弱视治疗方案也可分为两类：第一类：解除对弱视眼的形觉剥夺，如矫正中高度远视，摘除先天性白内障，治疗上睑下垂等；第二类：解除对侧眼对弱视眼的抑制，恢复正常的双眼竞争，如遮盖疗法和压抑疗法等。弱视治疗弱视治疗谢谢 谢谢
