1、第三章第三章 心肺功能的评定心肺功能的评定第一节第一节 心功能评定心功能评定 常用的心功能评定方法包括对体力活动常用的心功能评定方法包括对体力活动的主观感觉分级（如心脏功能分级、自的主观感觉分级（如心脏功能分级、自觉用力程度分级）、超声心动图、心脏觉用力程度分级）、超声心动图、心脏负荷试验（如心电运动试验、超声心动负荷试验（如心电运动试验、超声心动图运动试验、核素运动试验、图运动试验、核素运动试验、6分钟步分钟步行试验）等。行试验）等。心脏负荷试验中心脏负荷试验中最常用的是心电运动试最常用的是心电运动试验。验。 一、心功能分级一、心功能分级心脏功能分级及治疗分级（美国心脏学会）心脏功能分级及治
2、疗分级（美国心脏学会）临 床 情 况持续-间歇活动的能量消耗(千卡/分)最大代谢当量（METs）功能分级患有心脏疾病，其体力活动不受限制。一般体力活动不引起疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛4.06.06.5患有心脏疾病，其体力活动稍受限制，休息时感到舒适。一般体力活动时，引起疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛3.04.04.5患有心脏疾病，其体力活动大受限制，休息时感到舒适，较一般体力活动为轻时，即可引起疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛2.03.03.0患有心脏疾病，不能从事任何体力活动，在休息时也有心功能不全或心绞痛症状，任何体力活动均可使症状加重1.02.01.5治疗分级A患有心脏疾病，其体力活动不应受
3、任何限制B患有心脏疾病，其一般体力活动不应受限，但应避免重度或竞赛性用力C患有心脏疾病，其一般体力活动应中度受限，较为费力的活动应予中止D患有心脏疾病，其一般体力活动应严格受到限制E患有心脏疾病，必须完全休息，限于卧床或坐椅子 心电运动试验心电运动试验 （ECG exercise testing）通过观察受试者运动时的各种反应（呼通过观察受试者运动时的各种反应（呼吸、血压、心率、心电图、气体代谢、吸、血压、心率、心电图、气体代谢、临床症状与体征等），来判断其心、肺、临床症状与体征等），来判断其心、肺、骨骼肌等的储备功能（实际负荷能力）骨骼肌等的储备功能（实际负荷能力）和机体对运动的实际耐受能力
4、。和机体对运动的实际耐受能力。（一）心电运动试验的目的（一）心电运动试验的目的1. 为制定运动处方提供依据：为制定运动处方提供依据： 通过通过了解受试者可耐受的运动负荷，可了解受试者可耐受的运动负荷，可判断其心功能，指导日常生活活动判断其心功能，指导日常生活活动和工作强度，并制定运动处方，以和工作强度，并制定运动处方，以确保康复训练的有效性和安全性。确保康复训练的有效性和安全性。（一）心电运动试验的目的（一）心电运动试验的目的2. 冠心病的早期诊断冠心病的早期诊断 ：以往运动试以往运动试验曾是冠心病早期诊断最有效和最验曾是冠心病早期诊断最有效和最常用的方法，有较高的灵敏性和特常用的方法，有较高
5、的灵敏性和特异性。异性。 （一）心电运动试验的目的（一）心电运动试验的目的l3. 判定冠状动脉病变的严重程度及判定冠状动脉病变的严重程度及预后预后 ：运动中发生心肌缺血的运动运动中发生心肌缺血的运动负荷越低、心肌耗氧水平越低（即负荷越低、心肌耗氧水平越低（即心率、血压越低）、心率、血压越低）、ST段下移的程段下移的程度越大，冠心病的严重程度就越重，度越大，冠心病的严重程度就越重，预后也越差。预后也越差。心电运动试验的目的心电运动试验的目的 4. 发现潜在的心律失常和鉴别良性及发现潜在的心律失常和鉴别良性及器质性律失常器质性律失常 ：如运动诱发或加剧的如运动诱发或加剧的心律失常则提示为器质性心脏
6、病，应该心律失常则提示为器质性心脏病，应该避免运动或调整运动量；如运动使心律避免运动或调整运动量；如运动使心律失常减轻、甚至消失多提示为良性心律失常减轻、甚至消失多提示为良性心律失常，日常生活活动和运动不必限制。失常，日常生活活动和运动不必限制。 （一）心电运动试验的目的（一）心电运动试验的目的l5. 确定患者进行运动的危险性：确定患者进行运动的危险性：低低水平运动试验中诱发心肌缺血、心绞痛、水平运动试验中诱发心肌缺血、心绞痛、严重心律失常、心力衰竭症状等，均提严重心律失常、心力衰竭症状等，均提示患者进行运动的危险性大。示患者进行运动的危险性大。（一）心电运动试验的目的（一）心电运动试验的目的
7、6. 评定运动锻炼和康复治疗的效果：评定运动锻炼和康复治疗的效果：重复进行运动试验，可根据其对运动耐重复进行运动试验，可根据其对运动耐受程度的变化，评定运动锻炼和康复治受程度的变化，评定运动锻炼和康复治疗的效果。疗的效果。7. 其它：其它：根据运动试验的反应，选择手根据运动试验的反应，选择手术适应症，判断窦房结功能等。术适应症，判断窦房结功能等。（二）心电运动试验的种类（二）心电运动试验的种类1.按所用设备分类按所用设备分类 （1）活动平板试验活动平板试验：活动平板（活动平板（Treadmill）试验又称跑台试验，其是让受检者按预先设试验又称跑台试验，其是让受检者按预先设计的运动方案，在能自动
8、调节坡度和速度的计的运动方案，在能自动调节坡度和速度的活动平板上，随着活动平板坡度和速度（运活动平板上，随着活动平板坡度和速度（运动强度）的提高进行走动强度）的提高进行走-跑的运动，以逐渐增跑的运动，以逐渐增加心率和心脏负荷，最后达到预期的运动目加心率和心脏负荷，最后达到预期的运动目标。标。 （2）踏车试验：）踏车试验：坐位和坐位和卧位卧位踏车试验踏车试验（Bicycle Ergometer）等为下）等为下肢用力的试验，用于肢用力的试验，用于下肢运动障碍者的下肢运动障碍者的手手摇功率计摇功率计（臂功率计）（臂功率计）试验为上肢试验试验为上肢试验 （3）便携式运动负荷仪）便携式运动负荷仪 （4）
9、台阶试验）台阶试验心电运动试验的种类心电运动试验的种类2.按终止试验的运动强度分类按终止试验的运动强度分类 （1）极量运动试验）极量运动试验（maximal exercise testing）：）：极量运动试验可按性别和年极量运动试验可按性别和年龄推算的预计龄推算的预计最大心率（最大心率（220年龄）年龄）做为终止试验的标准。做为终止试验的标准。适用于运动员及适用于运动员及健康的青年人健康的青年人，以测定个体最大作功能，以测定个体最大作功能力、最大心率和最大摄氧量力、最大心率和最大摄氧量 l（2）亚（次）极量运动试验）亚（次）极量运动试验：运动至心运动至心率达到亚极量心率，即按年龄预计率达到亚
10、极量心率，即按年龄预计最大最大心率（心率（220 年龄）的年龄）的85或达到参照或达到参照值（值（195 年龄）年龄）时结束试验。此试验时结束试验。此试验可用于测定可用于测定非心脏病患者的心功能和体非心脏病患者的心功能和体力活动能力。力活动能力。心电运动试验的种类心电运动试验的种类（3）症状限制运动试验）症状限制运动试验：运动进行至出：运动进行至出现必须停止运动的指征（症状、体征、现必须停止运动的指征（症状、体征、心率、血压或心电图改变等）为止。心率、血压或心电图改变等）为止。 症状限制性运动试验是症状限制性运动试验是临床上最常用临床上最常用的的方法，用于方法，用于冠心病诊断冠心病诊断，评定正
11、常人和，评定正常人和病情稳定的心脏病患者的心功能和体力病情稳定的心脏病患者的心功能和体力活动能力，为制定运动处方提供依据。活动能力，为制定运动处方提供依据。停止运动的指征包括停止运动的指征包括 ： 出现呼吸急促或困难、胸闷、胸痛、出现呼吸急促或困难、胸闷、胸痛、心绞痛、极度疲劳、下肢痉挛、严重跛心绞痛、极度疲劳、下肢痉挛、严重跛行、身体摇晃、步态不稳、头晕、耳鸣、行、身体摇晃、步态不稳、头晕、耳鸣、恶心、意识不清、面部有痛苦表情、面恶心、意识不清、面部有痛苦表情、面色苍白、紫绀、出冷汗等症状和体征；色苍白、紫绀、出冷汗等症状和体征；l运动负荷增加时收缩压不升高反而下降，运动负荷增加时收缩压不升
12、高反而下降，低于安静时收缩压低于安静时收缩压1.33kPa以上（以上（lOmmHg）；运动负荷增加时收缩压上升，）；运动负荷增加时收缩压上升，超过超过29.3333.33kPa（22025OmmHg）；运动负荷增加时舒张压上）；运动负荷增加时舒张压上升，超过升，超过14.716.OkPa（l1012OmmHg）；或舒张压上升，超过安静）；或舒张压上升，超过安静时时2.002.67kPa（l52O mmHg）；）；运动负荷不变或增加时，心率不增加，甚运动负荷不变或增加时，心率不增加，甚至下降超过至下降超过10次次/分；分；心电图显示心电图显示S-T段段下降或上升下降或上升lmm；出现严重心律失常
13、，；出现严重心律失常，如异位心动过速、频发、多源或成对出现如异位心动过速、频发、多源或成对出现的早搏、的早搏、R-ON-T、房颤、房扑、室扑、室、房颤、房扑、室扑、室颤、颤、度以上房室传导阻滞或窦房阻滞、度以上房室传导阻滞或窦房阻滞、完全性束支传导阻滞等；完全性束支传导阻滞等；患者要求停止患者要求停止运动。运动。心电运动试验的种类心电运动试验的种类（4）低水平运动试验）低水平运动试验（low level exercise testing）：）：运动至特定的、低水平的靶心率、血运动至特定的、低水平的靶心率、血压和运动强度为止。即压和运动强度为止。即运动中最高心率达到运动中最高心率达到130140
14、次次/分，或与安静时比增加分，或与安静时比增加20次次/分；最分；最高血压达高血压达16OmmHg，或与安静时比增加，或与安静时比增加204OmmHg；运动强度达；运动强度达34METs作为终止试验作为终止试验的标准。的标准。此法目的在于检测从事轻度活动及日常此法目的在于检测从事轻度活动及日常生活活动的耐受能力。低水平运动验是临床上常生活活动的耐受能力。低水平运动验是临床上常用的方法，用的方法，适用于急性心肌梗塞后或心脏术后早适用于急性心肌梗塞后或心脏术后早期康复病例，以及其它病情较重者，期康复病例，以及其它病情较重者，作为出院评作为出院评价、决定运动处方、预告危险及用药的参考。价、决定运动处
15、方、预告危险及用药的参考。 心电运动试验的种类心电运动试验的种类3.3.按试验方案分类按试验方案分类（1）单级运动试验单级运动试验：是指运动试验过程中运：是指运动试验过程中运动强度始终保持不变的运动试验，如台阶试动强度始终保持不变的运动试验，如台阶试验。验。 （2）多级运动试验多级运动试验：是指运动试验过程中运：是指运动试验过程中运动强度逐渐增加的运动试验，如活动平板试动强度逐渐增加的运动试验，如活动平板试验、踏车试验又称为分级运动试验、验、踏车试验又称为分级运动试验、递增负递增负荷运动试验荷运动试验（graded exercise testing，GXT）。）。（三）运动试验的禁忌证（三）运
16、动试验的禁忌证1.绝对禁忌证绝对禁忌证（1）急性心肌梗死（）急性心肌梗死（2天内）；天内）；（2）药物未控制的不稳定型心绞痛；）药物未控制的不稳定型心绞痛；（3）引起症状和血流动力学障碍的未控制心律失常；）引起症状和血流动力学障碍的未控制心律失常；（4）严重动脉新狭窄；）严重动脉新狭窄；（5）未控制的症状明显的心力衰竭；）未控制的症状明显的心力衰竭；（6）急性肺动脉栓塞和肺梗死；）急性肺动脉栓塞和肺梗死；（7）急性心肌炎或心包炎；）急性心肌炎或心包炎；（8）急性主动脉夹层。）急性主动脉夹层。运动试验的禁忌证运动试验的禁忌证2.相对禁忌证相对禁忌证（1）左右冠状动脉主干狭窄和同等病变；）左右冠状
17、动脉主干狭窄和同等病变；（2）中度瓣膜狭窄性心脏病；）中度瓣膜狭窄性心脏病；（3）明显的心动过速或过缓；）明显的心动过速或过缓；（4）肥厚型心肌病或其他原因所致的流出道梗阻性病）肥厚型心肌病或其他原因所致的流出道梗阻性病变；变；（5）电解质紊乱；）电解质紊乱；（6）高度房室传导阻滞及高度窦房传导阻滞；）高度房室传导阻滞及高度窦房传导阻滞；（7）严重动脉压升高；）严重动脉压升高；（8）精神障碍或肢体活动障碍）精神障碍或肢体活动障碍,不能配合进行运动。不能配合进行运动。（四）运动试验方案（四）运动试验方案 根据受试者的个体情况及试验目的根据受试者的个体情况及试验目的不同，选择不同的方案。运动试验不
18、同，选择不同的方案。运动试验的起始负荷必须低于受试者的最大的起始负荷必须低于受试者的最大承受能力，方案难易适度，承受能力，方案难易适度，每级运每级运动负荷最好持续动负荷最好持续23分钟，运动试分钟，运动试验总时间在验总时间在812分钟为宜。分钟为宜。 运动试验方案运动试验方案1.平板运动试验方案平板运动试验方案 根据运动负荷量的递增方式（变速根据运动负荷量的递增方式（变速变斜率、恒速变斜率、恒斜率变速变斜率、恒速变斜率、恒斜率变速等）不同设计了不同的试验方案，等）不同设计了不同的试验方案，如如Bruce方案、方案、Naughton方案、方案、Balke方案等。方案等。国内最常用的是国内最常用的
19、是Bruce方案。方案。（1）Bruce方案同时增加速度和坡度来增加负荷同时增加速度和坡度来增加负荷优点：优点：易于达到预定心率；最高级别易于达到预定心率；最高级别负荷量最负荷量最 大，一般人均不会超过其大，一般人均不会超过其最大级别最大级别。l缺点：缺点：主要是运动负荷增加不规则，起主要是运动负荷增加不规则，起始负荷较始负荷较 大（大（45METs），运动增量），运动增量较大，老年人和体力差者往往不能耐受较大，老年人和体力差者往往不能耐受第一级负荷或负荷增量，难以完成试验；第一级负荷或负荷增量，难以完成试验；每级之间运动负荷增量较大，不易精确每级之间运动负荷增量较大，不易精确确定缺血阈值；此
20、外，在走确定缺血阈值；此外，在走-跑速度临界跑速度临界时，受试者往往难以控制自己的节奏，时，受试者往往难以控制自己的节奏，心电图记录质量也难以得到保证。心电图记录质量也难以得到保证。BruceBruce平板运动试验方案平板运动试验方案级别级别速度速度坡度坡度(%)持续时间持续时间(min)耗氧量耗氧量ml/(kgmin)METsmphkm/h01.72.7 035.01.71/21.72.7 5310.22.911.72.710316.54.722.54.012324.87.133.45.514335.710.244.26.816347.313.555.08.018360.517.365.58
21、.820371.420.4（2）Balke方案方案 系系恒速变斜率恒速变斜率方案，即运动速度保持不变，方案，即运动速度保持不变，仅依靠增加坡度来增加运动负荷。因为运仅依靠增加坡度来增加运动负荷。因为运动负荷递增较均匀、缓慢，受试者比较容动负荷递增较均匀、缓慢，受试者比较容易适应。其速度固定在易适应。其速度固定在3.2mph（5.47km/h）。本方案适用于）。本方案适用于心肌梗死心肌梗死后的早期、心力衰竭或体力活动能力较差后的早期、心力衰竭或体力活动能力较差的患者检查。的患者检查。 级别级别速度速度(mph)坡度坡度(%)持续时间持续时间(min)耗氧量耗氧量ml/(kgmin)METs13.
22、22.5215.14.323.25.0219.05.433.27.5222.46.443.210.0226.07.453.212.5229.78.563.215.0233.39.573.217.5236.710.5Balke平板运动试验方案（3） Naughton方案方案 主要特点是运动的起始负荷低，每级运动主要特点是运动的起始负荷低，每级运动时间为时间为2min，耗氧能增加，耗氧能增加lMETs。它的总。它的总做功量较小，对健康人或可疑冠心病患者做功量较小，对健康人或可疑冠心病患者显得运动量较轻，需较长时间才能达到预显得运动量较轻，需较长时间才能达到预期心率。但重患者较易耐受，也能较精确期心
23、率。但重患者较易耐受，也能较精确的判定缺血阈值。的判定缺血阈值。运动试验方案运动试验方案2.踏车运动试验方案踏车运动试验方案 最常用的是最常用的是WHO推荐方案参见下表。推荐方案参见下表。每级每级3分钟，蹬车的速度一般选择分钟，蹬车的速度一般选择5060周周/分。分。 WHO推荐方案推荐方案分级分级运动负荷（运动负荷（kgm/min）运动时间运动时间（min）男男女女130020032600200339006003412008003515001000361800120037210014003运动试验方案运动试验方案 3. 手摇功率计试验方案手摇功率计试验方案 根据患者情况选择不变的手摇速度，根
24、据患者情况选择不变的手摇速度，一般可选择一般可选择40-70转转/分。运动起始分。运动起始负荷一般为负荷一般为12.5W，每级负荷增量，每级负荷增量为为12.5W，每级持续时间为，每级持续时间为2分钟，分钟，直至疲劳至极。直至疲劳至极。 （五）运动试验操作的具体要求（五）运动试验操作的具体要求 运动试验前应运动试验前应禁食和禁烟禁食和禁烟3小时小时，12小时内需避免剧烈体力活动小时内需避免剧烈体力活动等。等。尽可能的在试验前停用可能影响试尽可能的在试验前停用可能影响试验结果的药物，但应注意验结果的药物，但应注意受体阻滞受体阻滞剂骤停后的反弹现象。剂骤停后的反弹现象。1.试验开始前试验开始前l测
25、基础心率和血测基础心率和血压，并检查压，并检查12导导联心电图和联心电图和3通通道监测导联心电道监测导联心电图。图。试验开始前试验开始前l测量体位应与试验体位一致；测量血压测量体位应与试验体位一致；测量血压时为了避免干扰，被测手臂应暂时离开时为了避免干扰，被测手臂应暂时离开车把或扶手；为了减少运动时的干扰、车把或扶手；为了减少运动时的干扰、避免伪差，避免伪差，12导联心电图的肢体导联均导联心电图的肢体导联均移至胸部，并避开肌肉和关节活动部位。移至胸部，并避开肌肉和关节活动部位。放置电极之前，应仔用酒精擦拭局部皮放置电极之前，应仔用酒精擦拭局部皮肤以减少皮肤和电极界面之间的电阻，肤以减少皮肤和电
26、极界面之间的电阻，改善信噪比。改善信噪比。试验开始前试验开始前l应配备除颤器和必要的抢救药品，以便应配备除颤器和必要的抢救药品，以便出现严重问题时能给予及时的处理。出现严重问题时能给予及时的处理。l连接监测导联后做过度通气试验，方法连接监测导联后做过度通气试验，方法是大口呼吸是大口呼吸30秒或秒或1分钟后立即描记监分钟后立即描记监测导联心电图，出现测导联心电图，出现ST段下移为阳性，段下移为阳性，但没有病理意义，提示运动中诱发的但没有病理意义，提示运动中诱发的ST段改变不一定是心肌缺血的结果。段改变不一定是心肌缺血的结果。2.试验过程中试验过程中在试验中应密切观察和详细记录心率、血压、在试验中
27、应密切观察和详细记录心率、血压、心电图及受试者的各种症状和体征。心电图及受试者的各种症状和体征。每级每级运动结束前运动结束前30秒测量并记录血压秒测量并记录血压，试验过，试验过程中除用心电示波器连续监测心电图变化程中除用心电示波器连续监测心电图变化外，外，每级运动结束前每级运动结束前15秒记录心电图秒记录心电图。如。如果没有终止试验的指征，在被试者同意继果没有终止试验的指征，在被试者同意继续增加运动强度的前提下，将负荷加大至续增加运动强度的前提下，将负荷加大至下一级，直至到达运动终点。如出现终止下一级，直至到达运动终点。如出现终止试验的指征，应及时中止试验，并密切观试验的指征，应及时中止试验，
28、并密切观察和处置。察和处置。 3.试验终止后试验终止后达到预定的运动终点或出现终止试验的指达到预定的运动终点或出现终止试验的指征时，应征时，应逐渐降低逐渐降低跑台或功率自行车速度，跑台或功率自行车速度，被试者继续行走或蹬车。异常情况常常会被试者继续行走或蹬车。异常情况常常会发生在运动终止后的恢复过程中，因此，发生在运动终止后的恢复过程中，因此，终止运动后，要于坐位或卧位描记即刻终止运动后，要于坐位或卧位描记即刻（30秒以内）、秒以内）、2分钟、分钟、4分钟、分钟、6分钟的分钟的心电图并同时测量血压。以后每心电图并同时测量血压。以后每5分钟测分钟测定一次，直至各项指标接近试验前的水平定一次，直至
29、各项指标接近试验前的水平或患者的症状或其它严重异常表现消失为或患者的症状或其它严重异常表现消失为止。止。 （六）运动试验的终点（六）运动试验的终点 极量极量运动试验的终点为达到生理极限或运动试验的终点为达到生理极限或预计最大心率；预计最大心率；亚极量亚极量运动试验的终点运动试验的终点为达到亚极量心率；为达到亚极量心率；症状限制症状限制运动试验运动试验的终点为出现必须停止运动的指征；的终点为出现必须停止运动的指征；低低水平水平运动试验的终点为达到特定的靶心运动试验的终点为达到特定的靶心率、血压和运动强度。率、血压和运动强度。（七）运动试验的结果及其意义（七）运动试验的结果及其意义1.心电图心电图
30、ST段改变段改变 l在排除了心室肥大、药物、束支阻滞或其他器在排除了心室肥大、药物、束支阻滞或其他器质性心脏病的情况下质性心脏病的情况下, ST段下移出现在胸前导联段下移出现在胸前导联最有意义，尤其最有意义，尤其V5导联是诊断冠心病的可靠导导联是诊断冠心病的可靠导联，联，导联较易出现假阳性，诊断价值有限导联较易出现假阳性，诊断价值有限 。l一般认为下斜型、水平型和上斜型一般认为下斜型、水平型和上斜型ST段阳性标段阳性标准分别为准分别为J点后点后60mm处下移处下移1mm、1. 5mm及及2mm。ST段改变持续时间长段改变持续时间长,涉及导联多及涉及导联多及伴有血压下降是反映病变严重的可靠指标。
31、伴有血压下降是反映病变严重的可靠指标。 运动试验的结果及其意义运动试验的结果及其意义2.运动中发作典型心绞痛运动中发作典型心绞痛 运动中发作典型心绞痛是运动试验阳性的运动中发作典型心绞痛是运动试验阳性的标准之一。标准之一。运动试验的结果及其意义运动试验的结果及其意义3.运动试验中血压未能相应升高运动试验中血压未能相应升高 如运动负荷逐渐加大的过程中收缩压不如运动负荷逐渐加大的过程中收缩压不升高（收缩压峰值升高（收缩压峰值120mmHg或收缩压或收缩压上升上升2OmmHg），或较运动前或前一级），或较运动前或前一级运动时持续降低运动时持续降低10mmHg,或低于静息水或低于静息水平提示冠状动脉多
32、支病变。出现异常低血平提示冠状动脉多支病变。出现异常低血压反应的工作荷量越低，反映病情越重。压反应的工作荷量越低，反映病情越重。运动试验的结果及其意义运动试验的结果及其意义4.运动诱发心律失常运动诱发心律失常 运动试验可出现频发、多源、连发性期运动试验可出现频发、多源、连发性期前收缩或阵发性室速伴缺血型前收缩或阵发性室速伴缺血型ST段改变者段改变者则提示有多支冠脉病变，发生猝死的危险则提示有多支冠脉病变，发生猝死的危险性大性大, 但若不伴缺血型但若不伴缺血型ST段改变者则不能段改变者则不能作为判断预后不良的独立指标。作为判断预后不良的独立指标。 运动试验的结果及其意义运动试验的结果及其意义5.
33、心脏变时功能不全心脏变时功能不全 当人体运动或者受到各种生理或病理因素作用当人体运动或者受到各种生理或病理因素作用时，心率可以随着机体代谢需要的增加而适当时，心率可以随着机体代谢需要的增加而适当增加的功能称为变时性功能，当心率不能随着增加的功能称为变时性功能，当心率不能随着机体代谢需要的增加而增加并达到一定程度或机体代谢需要的增加而增加并达到一定程度或者不能满足机体代谢需求时称为心脏变时功能者不能满足机体代谢需求时称为心脏变时功能不全不全 。判定指标：判定指标：最大心率最大心率 变时性指数变时性指数变变时性不良不仅是冠心病独立的相关因素，也是时性不良不仅是冠心病独立的相关因素，也是其重要的预后
34、判定指标。运动试验中变时性不其重要的预后判定指标。运动试验中变时性不全可能是诊断冠脉病变的一个独立而敏感的阳全可能是诊断冠脉病变的一个独立而敏感的阳性指标。性指标。运动试验的结果及其意义运动试验的结果及其意义6.心率收缩压乘积心率收缩压乘积 是反映心肌耗氧量和运动强度的重要指是反映心肌耗氧量和运动强度的重要指标。心绞痛发病原因就是因为心肌耗氧标。心绞痛发病原因就是因为心肌耗氧量超过了冠状动脉的供血、供氧量，故量超过了冠状动脉的供血、供氧量，故可以用心肌耗氧量的大小来评价心脏功可以用心肌耗氧量的大小来评价心脏功能。能。 运动试验的结果及其意义运动试验的结果及其意义7.自觉用力程度分级自觉用力程度
35、分级 利用运动中的自我感觉来判断运动强度，在利用运动中的自我感觉来判断运动强度，在620级中每一单数级各有不同的运动感觉级中每一单数级各有不同的运动感觉特征。特征。RPE与心率和耗氧量具有高度相关性。与心率和耗氧量具有高度相关性。各级乘以各级乘以10常与达到该点的心率大体上一致常与达到该点的心率大体上一致（应用影响心率药物的除外）。一般运动锻（应用影响心率药物的除外）。一般运动锻炼的炼的RPE分级在分级在1215之间，说明运动强度之间，说明运动强度是合理的，中老年人也应达到是合理的，中老年人也应达到1113。 RPE主观运动感觉特征主观运动感觉特征相应心率（次相应心率（次/分）分）678910
36、11121314151617181920（安静）（安静）非常轻松非常轻松很轻松很轻松轻松轻松稍费力稍费力(稍累稍累)费力费力(累累)很费力很费力(很累很累)非常费力非常费力(非常累非常累)60708090100110120130140150160170180190200自觉用力程度分级自觉用力程度分级(RPE) 第二节第二节 肺功能评定肺功能评定 呼吸的生理功能是进行气体交换，从外环境中摄取呼吸的生理功能是进行气体交换，从外环境中摄取氧，并排出二氧化碳。肺循环和肺泡之间的气体交氧，并排出二氧化碳。肺循环和肺泡之间的气体交换称为换称为外呼吸外呼吸，其包括肺与外环境之间进行气体交，其包括肺与外环境
37、之间进行气体交换的通气功能和肺泡内的气体与肺毛细血管之间进换的通气功能和肺泡内的气体与肺毛细血管之间进行气体交换的换气功能。体循环和组织细胞之间的行气体交换的换气功能。体循环和组织细胞之间的气体交换称为气体交换称为内呼吸内呼吸。细胞代谢所需的氧和所产生。细胞代谢所需的氧和所产生的二氧化碳靠心脏的驱动、经血管由血液携带在体的二氧化碳靠心脏的驱动、经血管由血液携带在体循环毛细血管和肺循环毛细血管之间运输。肺功能循环毛细血管和肺循环毛细血管之间运输。肺功能检查对临床康复具有重要的价值。在此，仅就康复检查对临床康复具有重要的价值。在此，仅就康复医学常用的评定项目进行简要介绍。医学常用的评定项目进行简要
38、介绍。一、呼吸困难分级一、呼吸困难分级1正常2轻度能上楼梯从第1层到第5层2能上楼梯从第1层到第4层2+能上楼梯从第1层到第3层3中度如按自己的速度不休息能走1km3如按自己的速度不休息能走500m3+如按自己的速度不休息能走200m4重度如走走歇歇能走200m4如走走歇歇能走100m4+如走走歇歇能走50m5极重度起床、做身边的事就感到呼吸困难5卧床、做身边的事就感到呼吸困难5+卧床、说话也感呼吸困难二、肺容积与肺通气功能测定二、肺容积与肺通气功能测定（一）肺容积（一）肺容积 肺容积是指肺容积是指安静状态安静状态下，测定一次呼吸下，测定一次呼吸所出现的容积变化，其组成包括八项，所出现的容积变
39、化，其组成包括八项，其中潮气量、补吸气量、补呼气量和残其中潮气量、补吸气量、补呼气量和残气量称为气量称为基础肺容积基础肺容积；深吸气量、功能；深吸气量、功能残气量、肺活量和肺总量称为残气量、肺活量和肺总量称为基础肺活基础肺活量量。除残气量和肺总量需先测定功能残。除残气量和肺总量需先测定功能残气量后求得外，其余指标可用肺量计直气量后求得外，其余指标可用肺量计直接测定。接测定。肺容积肺容积1.潮气量潮气量（TC） 为为1次次平静呼吸平静呼吸，进出肺内的，进出肺内的气量。正常成人约气量。正常成人约5OOml。2.深吸气量（深吸气量（IC） 为为平静呼气末尽力吸气平静呼气末尽力吸气所吸所吸入的最大气量
40、，即潮气容积加补吸气容积。入的最大气量，即潮气容积加补吸气容积。正常男性约正常男性约2600ml，女性约，女性约19OOml。3.补呼气量（补呼气量（ERV） 为为平静呼气末再用力呼气平静呼气末再用力呼气所呼出的气量。正常男性约所呼出的气量。正常男性约9lOml，女性约，女性约560ml。肺容积肺容积 4.肺活量（肺活量（VC） 肺活量为潮气量、补吸气量和补肺活量为潮气量、补吸气量和补呼气量之和呼气量之和。有两种测定方法：。有两种测定方法：一期肺活量一期肺活量：为深吸气末尽力呼出的全部气量。为深吸气末尽力呼出的全部气量。正常男性约正常男性约3470m1，女性约，女性约2440m1；分期肺活量分
41、期肺活量：在：在慢性阻塞性肺病患者，作一期肺活量测定时，常慢性阻塞性肺病患者，作一期肺活量测定时，常由于胸内压增高使小气道陷闭，致肺泡呼气不尽由于胸内压增高使小气道陷闭，致肺泡呼气不尽而使而使ERV减少，故欲准确测定，应测分期肺活量，减少，故欲准确测定，应测分期肺活量，即将相隔若干次平静呼吸所分别测得的深吸气量即将相隔若干次平静呼吸所分别测得的深吸气量加补呼气量即是。加补呼气量即是。肺容积肺容积5.功能残气量（功能残气量（FRC）及残气量（）及残气量（RV）测测定定 功能残气量及残气量分别是功能残气量及残气量分别是平静呼气平静呼气后和最大深呼气后残留于肺内的气量后和最大深呼气后残留于肺内的气量
42、。正常正常FRC在男性约在男性约2270809ml，女性，女性约约1858552ml；RV在男性约在男性约1380631ml，女性约，女性约1301486ml。增加见于肺气肿，减少见于弥漫性肺间增加见于肺气肿，减少见于弥漫性肺间质纤维化等病质纤维化等病。 （二）通气功能（二）通气功能 通气功能是指在单位时间内随呼吸运动通气功能是指在单位时间内随呼吸运动进出肺的气量和流速，又称动态肺容积。进出肺的气量和流速，又称动态肺容积。凡能影响呼吸频率和呼吸幅度的生理、凡能影响呼吸频率和呼吸幅度的生理、病理因素，均可影响通气量。病理因素，均可影响通气量。进入肺的进入肺的气量，部分存留在气道内不参与气体交气量
43、，部分存留在气道内不参与气体交换，称换，称无效腔气无效腔气即即死腔气死腔气（VD）；）；部分部分进入肺泡参与气体交换，称为进入肺泡参与气体交换，称为肺泡通气肺泡通气量量（VA）。）。通气功能通气功能1. 每分钟通气量每分钟通气量（VE） 是指每分钟是指每分钟出入肺的气量，等于出入肺的气量，等于潮气容积潮气容积呼呼吸频率吸频率/分分。正常男性每分钟静息通。正常男性每分钟静息通气量约气量约6663200ml，女性约，女性约4217160ml。通气功能通气功能2. 最大通气量（最大通气量（MVV） 是是以最快呼吸频率和以最快呼吸频率和最大呼吸幅度呼吸最大呼吸幅度呼吸1分钟的通气量分钟的通气量。实际测
44、定。实际测定时，测定时间一般取时，测定时间一般取15秒，将测得通气量乘秒，将测得通气量乘4即为即为MVV。正常男性约。正常男性约1042.71L，女性，女性约约82.52.17L，实测值占预计值的百分比低实测值占预计值的百分比低于于70为异常为异常。其是临床上常用的通气功能。其是临床上常用的通气功能障碍判定指标，受呼吸肌肌力和体力强弱，障碍判定指标，受呼吸肌肌力和体力强弱，以及胸廓、气道及肺组织的病变的影响。以及胸廓、气道及肺组织的病变的影响。通气功能通气功能3. 用力肺活量（用力肺活量（FVC） 又称时间肺又称时间肺活量，活量，是是深吸气后以最大用力、最快速度深吸气后以最大用力、最快速度所能
45、呼出的气量所能呼出的气量。正常人。正常人FVC约等于约等于VC，有通气阻塞时有通气阻塞时FVCVC。根据用力呼气肺。根据用力呼气肺活量描记曲线可计算出第活量描记曲线可计算出第1、2、3秒所呼出秒所呼出的气量及其各占的气量及其各占FVC的百分率。正常值分别的百分率。正常值分别为为83、96、99，正常人在，正常人在3秒内可将秒内可将肺活量几乎全部呼出。肺活量几乎全部呼出。在阻塞性通气障碍者，其每秒呼出气量及在阻塞性通气障碍者，其每秒呼出气量及其占其占FVC百分率减少；在限制性通气障百分率减少；在限制性通气障碍者，其百分率增加。临床也常采用碍者，其百分率增加。临床也常采用1秒秒率（率（FEV1）作
46、为判定指标，其正常值）作为判定指标，其正常值应大于应大于80。通气功能通气功能4. 肺泡通气量（肺泡通气量（VA） 是指是指单位时间每分钟进入呼单位时间每分钟进入呼吸性细支气管及肺泡的气量吸性细支气管及肺泡的气量，只有这部分气量才能，只有这部分气量才能参与气体交换。正常人潮气量为参与气体交换。正常人潮气量为5OOml，其中在呼，其中在呼吸性细支气管以上气道中的气量不参与气体交换，吸性细支气管以上气道中的气量不参与气体交换，称称解剖无效腔解剖无效腔即死腔气，约即死腔气，约15Oml。进入肺泡中气。进入肺泡中气体，若无相应肺泡毛细血管血流与其进行气体交换，体，若无相应肺泡毛细血管血流与其进行气体交
47、换，也会产生死腔效应，称为也会产生死腔效应，称为肺泡死腔肺泡死腔，其与解剖死腔，其与解剖死腔合称合称生理无效腔生理无效腔。呼吸越浅，无效腔占潮气量的比。呼吸越浅，无效腔占潮气量的比率越大，故浅快呼吸的通气效率较深慢呼吸差。率越大，故浅快呼吸的通气效率较深慢呼吸差。临床上主要根据临床上主要根据VC或或MVV实测值实测值占预计值的百分比和占预计值的百分比和FEV1判判断肺功能情况和通气功能障碍类断肺功能情况和通气功能障碍类型。型。肺功能不全分级肺功能不全分级 (VC或或MVV) 实实/预预%FEV1%基本正常基本正常轻度减退轻度减退显著减退显著减退严重减退严重减退呼吸衰竭呼吸衰竭808071705
48、1502120707061604140 肺通气功能障碍分型肺通气功能障碍分型 阻塞性阻塞性限制性限制性混合性混合性FEV1%VCMVV正常正常/正常正常/正常正常阻塞性和限制性通气障碍的异同点阻塞性和限制性通气障碍的异同点l限制性限制性是指吸气时肺泡扩张受限制所引起是指吸气时肺泡扩张受限制所引起的肺泡通气不足。的肺泡通气不足。 可以理解为肺扩张受可以理解为肺扩张受限制或肺不容易扩张。限制或肺不容易扩张。 常见原因常见原因 1呼吸中枢受损呼吸中枢受损 2呼吸机运动障碍呼吸机运动障碍 3胸廓或肺顺应性降低胸廓或肺顺应性降低 l阻塞性阻塞性是指呼吸道狭窄或阻塞使气道阻力是指呼吸道狭窄或阻塞使气道阻力
49、增加所致的肺泡通气不足。增加所致的肺泡通气不足。 可以理解为可以理解为气体进出受阻气体进出受阻 见于喉头水肿见于喉头水肿 慢性支气管炎慢性支气管炎 支气管哮喘支气管哮喘 三、运动气体代谢测定三、运动气体代谢测定 运动气体代谢测定是通过呼吸气分运动气体代谢测定是通过呼吸气分析，推算体内气体代谢情况的一种析，推算体内气体代谢情况的一种检测方法，因为无创、可反复、动检测方法，因为无创、可反复、动态观察，在康复医学功能评定中应态观察，在康复医学功能评定中应用价值较大。用价值较大。 运动气体代谢测定运动气体代谢测定1. 摄氧量摄氧量 （oxygen uptake，VO2）又）又称耗氧量、吸氧量，是指称耗
50、氧量、吸氧量，是指机体所摄取或机体所摄取或消耗的氧量消耗的氧量，是反映机体能量消耗和运，是反映机体能量消耗和运动强度的指标，也反映机体摄取、利用动强度的指标，也反映机体摄取、利用氧的能力。摄氧量为氧的能力。摄氧量为2030ml/kgmin者可从事者可从事重体力劳动重体力劳动，15ml/kgmin者者可从事可从事中等体力劳动中等体力劳动，而，而57ml/kgmin者仅能从事者仅能从事轻体力劳动轻体力劳动。运动气体代谢测定运动气体代谢测定2. 最大摄氧量最大摄氧量 （maximal oxygen uptake，VO2max）又称最大耗氧量、）又称最大耗氧量、最大吸氧量或最大有氧能力最大吸氧量或最大
