1、护理查房护理查房 颅咽管瘤颅咽管瘤 李婷婷李婷婷 指导老师：张书娟指导老师：张书娟病史简介病史简介入院查体入院查体辅助检查辅助检查疾病相关知识疾病相关知识护理问题护理问题护理措施护理措施 程程 银，女，银，女，2222岁，工人，未婚岁，工人，未婚病史简介病史简介日日 期期事事 件件 病病 程程查查 体体20122012. .1111. .1515入院入院主诉主诉“双眼视力下降双眼视力下降2-32-3月月”神志清楚，精神尚可，双侧神志清楚，精神尚可，双侧瞳孔等大，左侧迟钝，右侧瞳孔等大，左侧迟钝，右侧灵敏，左眼仅能感光，右眼灵敏，左眼仅能感光，右眼1m1m内指数，四肢活动自如内指数，四肢活动自如
2、，2424小时尿量约小时尿量约2800ml2800ml11.2411.24手术手术“双额冠状开颅纵裂入路颅咽双额冠状开颅纵裂入路颅咽管瘤切除管瘤切除”，术后带回硬膜外，术后带回硬膜外及硬膜下引流管各一根及硬膜下引流管各一根神志清楚，瞳孔左大于右，神志清楚，瞳孔左大于右，左侧光反应消失，右侧光反左侧光反应消失，右侧光反应灵敏，应灵敏，视力视力较前未见改变，较前未见改变，四肢活动自如四肢活动自如，2424小时尿量小时尿量约约4075ml4075ml11.2611.26拔管拔管拔出头部引流管拔出头部引流管神志清楚，瞳孔左大于右，神志清楚，瞳孔左大于右，左侧光反应消失，右侧光反左侧光反应消失，右侧光反
3、应灵敏，应灵敏，视力视力较前未见改变，较前未见改变，四肢活动自如四肢活动自如，2424小时尿量小时尿量4100ml4100ml术前：术前：11.1611.16皮质醇：皮质醇：30.57mmol/l30.57mmol/l（184.85184.856235362353）11.19 CT11.19 CT 辅助检查辅助检查术后术后电解质电解质11.2511.25（mmolmmol l l）12.112.1（mmolmmol l l） 正常值（正常值（mmolmmol l l）钾钾3.043.04（）3.783.783.505.503.505.50钠钠 149( )149( )1381381341451
4、34145氯氯113( )113( )98989610896108白蛋白白蛋白正常值正常值11.2611.2629.3g/l29.3g/l35.055.035.055.011.2911.2935.2g35.2gl l35.055.035.055.0患者现状患者现状神志清楚，瞳孔左大于右，左侧光反应消失，神志清楚，瞳孔左大于右，左侧光反应消失，右侧光反应灵敏右侧光反应灵敏，视力较术前未见好转，生命视力较术前未见好转，生命体征正常，营养状况一般，未诉头痛，四肢活体征正常，营养状况一般，未诉头痛，四肢活动自如，动自如，24小时尿量约小时尿量约25003000mlo颅咽管瘤颅咽管瘤(craniopha
5、ryngioma)起源于垂体胚胎发生过程中残存的扁起源于垂体胚胎发生过程中残存的扁平上皮细胞，是一种常见的先天性颅平上皮细胞，是一种常见的先天性颅内良性肿瘤，大多位于蝶鞍之上，少内良性肿瘤，大多位于蝶鞍之上，少数在鞍内。数在鞍内。大部分患者手术前都存在大部分患者手术前都存在一种或几种激素的不同程度的低下一种或几种激素的不同程度的低下 疾病相关知识疾病相关知识病种区别病种区别o颅咽管瘤颅咽管瘤：主要表现为视力视野的改变，头主要表现为视力视野的改变，头痛，尿崩等。肿瘤以鞍上或三脑室为主，常见痛，尿崩等。肿瘤以鞍上或三脑室为主，常见钙化，囊性变。钙化，囊性变。o垂体瘤垂体瘤：主要表现为视力改变，内分
6、泌改变主要表现为视力改变，内分泌改变如停经泌乳，肢端肥大，如停经泌乳，肢端肥大，CushingCushing面容等，头痛面容等，头痛少见。肿瘤多以鞍内为主，可向鞍上及鞍下生少见。肿瘤多以鞍内为主，可向鞍上及鞍下生长，一般无钙化，但可出血长，一般无钙化，但可出血。流行病学流行病学o 发病率发病率：颅内最常见的先天性、良性肿瘤，占颅内最常见的先天性、良性肿瘤，占所有颅内肿瘤的所有颅内肿瘤的1%7%1%7%o 年龄年龄：可见任何年龄，儿童多见，年龄分布为可见任何年龄，儿童多见，年龄分布为双峰特点，第一个高峰为九岁左右，另一个为双峰特点，第一个高峰为九岁左右，另一个为中年后期中年后期o 性别性别：男女
7、之比约男女之比约2:12:1o 好发部位好发部位：鞍区的鞍膈以上、第三脑室以下的鞍区的鞍膈以上、第三脑室以下的范围范围临床表现临床表现o 颅内压增高症状，一般是肿瘤向鞍上发展累及颅内压增高症状，一般是肿瘤向鞍上发展累及第三脑室前半部，闭塞室间孔导致脑积水所致第三脑室前半部，闭塞室间孔导致脑积水所致o 视力视野障碍，肿瘤位于鞍上，压迫视神经所视力视野障碍，肿瘤位于鞍上，压迫视神经所致致o 垂体功能低下，肿瘤压迫垂体前叶导致多种激垂体功能低下，肿瘤压迫垂体前叶导致多种激素分泌紊乱所致素分泌紊乱所致o 下丘脑损害的表现：肿瘤压迫所致体温偏低，下丘脑损害的表现：肿瘤压迫所致体温偏低，尿崩等症状尿崩等症
8、状治疗治疗o 手术治疗（首选）手术治疗（首选）o 头部伽马刀治疗头部伽马刀治疗o 放疗放疗o 化疗化疗o 中医治疗中医治疗1.经额入路经额入路2.翼点入路翼点入路3.终板入路终板入路4.经胼胝体或侧脑经胼胝体或侧脑室入路室入路5.经蝶入路经蝶入路术术 前前o 脑组织灌注异常脑组织灌注异常o 舒适的改变舒适的改变o 有受伤的危险有受伤的危险o 焦焦 虑虑o 知识缺乏知识缺乏术术 后后o 脑组织灌注异常脑组织灌注异常o 有窒息的危险有窒息的危险o 自理能力下降自理能力下降o 舒适度的改变舒适度的改变o 有受伤的危险有受伤的危险o 电解质紊乱电解质紊乱o 体温异常：高热体温异常：高热o 营养失调：低
9、于机体需要营养失调：低于机体需要量量护理问题护理问题o术前术前o术后术后护理措施护理措施诊断诊断脑组织灌注异常脑组织灌注异常与颅内压增高导致脑血流下降与颅内压增高导致脑血流下降有关有关目标目标密切观察患者病情，及时发现脑疝的先兆症状密切观察患者病情，及时发现脑疝的先兆症状措施措施1.1. 保持病室安静，抬高病人床头保持病室安静，抬高病人床头15-3015-30度度2.2. 遵医嘱使用脱水降颅压的药物遵医嘱使用脱水降颅压的药物3.3. 嘱患者保持情绪稳定，避免激动嘱患者保持情绪稳定，避免激动4.4. 如病人出现便秘，遵医嘱及时应用缓泻剂，以如病人出现便秘，遵医嘱及时应用缓泻剂，以免引起颅内压增高
10、免引起颅内压增高5.5. 注意观察患者神志瞳孔变化，密切观察生命体注意观察患者神志瞳孔变化，密切观察生命体征，注重患者主诉征，注重患者主诉评价评价观察病情及时，患者未发生脑疝（观察病情及时，患者未发生脑疝（11.2411.24停止）停止）诊断诊断舒适的改变舒适的改变: :头痛头痛与肿瘤压迫，颅内压增高有与肿瘤压迫，颅内压增高有关关目标目标头痛减轻或缓解头痛减轻或缓解措施措施1.1. 保持病室安静，抬高病人床头保持病室安静，抬高病人床头15-3015-30度度2.2. 遵医嘱使用脱水降颅压的药物遵医嘱使用脱水降颅压的药物3.3. 嘱患者保持情绪稳定，避免激动嘱患者保持情绪稳定，避免激动4.4.
11、注意观察患者神志瞳孔变化，密切观察生命注意观察患者神志瞳孔变化，密切观察生命体征，注重患者主诉体征，注重患者主诉5.5. 分散患者的注意力，给予心理安慰分散患者的注意力，给予心理安慰评价评价11.2211.22诉头痛，予保持病室安静，减少陪客，并诉头痛，予保持病室安静，减少陪客，并给予心理护理后缓解给予心理护理后缓解（于（于11.2211.22停止）停止）诊断诊断有受伤的危险有受伤的危险与肿瘤压迫视神经引起视力下降有与肿瘤压迫视神经引起视力下降有关关目标目标患者不发生意外伤害，日常生活能自理患者不发生意外伤害，日常生活能自理措施措施1.1. 向病人详细介绍病室环境，提供适当的光源向病人详细介绍
12、病室环境，提供适当的光源2.2. 把水、餐具、呼叫器等常用物品放在病人视力把水、餐具、呼叫器等常用物品放在病人视力范围内范围内3.3. 移去环境中的障碍物，室内用物相对固定，如移去环境中的障碍物，室内用物相对固定，如用物摆放置发生改变要告诉病人用物摆放置发生改变要告诉病人4.4. 避免让房门半开，一定要全开或全关避免让房门半开，一定要全开或全关5.5. 保持床位低水平，床边有扶栏保持床位低水平，床边有扶栏6.6. 当病人行走时要搀扶，提供适当的辅助用具并当病人行走时要搀扶，提供适当的辅助用具并练习使用练习使用评价评价未发生意外伤害未发生意外伤害诊断诊断焦虑焦虑与环境不适应，对治疗丧失信心及家庭
13、负担重与环境不适应，对治疗丧失信心及家庭负担重有关有关目标目标降低因焦虑情绪导致的负面效应，使患者主动配合医降低因焦虑情绪导致的负面效应，使患者主动配合医疗护理疗护理措施措施1.1. 帮助病人查找引起焦虑的原因，进行心理疏导，帮助病人查找引起焦虑的原因，进行心理疏导，使其树立战胜疾病的信心使其树立战胜疾病的信心2.2. 向病人讲明疾病治疗及护理方面的知识，临床表向病人讲明疾病治疗及护理方面的知识，临床表现、治疗措施、消除病人的顾虑，保持良好的情现、治疗措施、消除病人的顾虑，保持良好的情绪绪3.3. 进一步与病人在心理上沟通，取得病人信任进一步与病人在心理上沟通，取得病人信任4.4. 保持病房安
14、静、整洁，避免不良刺激，减少病人保持病房安静、整洁，避免不良刺激，减少病人的精神干扰的精神干扰5.5. 观察病人的情绪变化，指导病人保持乐观的态度，观察病人的情绪变化，指导病人保持乐观的态度，密切配合治疗及护理密切配合治疗及护理评价评价病人情绪稳定，积极配合术前检查病人情绪稳定，积极配合术前检查（于（于11.2411.24止）止）诊断诊断知识缺乏知识缺乏缺乏疾病相关知识缺乏疾病相关知识目标目标使患者了解疾病的相关知识使患者了解疾病的相关知识措施措施1.1. 向病人介绍有关疾病知识，了解本病的基本治疗向病人介绍有关疾病知识，了解本病的基本治疗过程及预后情况过程及预后情况2.2. 介绍有关检查、治
15、疗的目的、意义及方法介绍有关检查、治疗的目的、意义及方法3.3. 为病人及家属介绍术前准备为病人及家属介绍术前准备( (术前沐浴、备皮、术前沐浴、备皮、更换手术衣等更换手术衣等) )、术后护理情况及如何预防并发、术后护理情况及如何预防并发症症4.4. 向病人及家属介绍有关饮食向病人及家属介绍有关饮食( (进食高蛋白、高热进食高蛋白、高热量、高营养、易消化的饮食，术前禁食量、高营养、易消化的饮食，术前禁食10-1210-12小小时，禁饮时，禁饮6-86-8小时小时) )、睡眠等方面的知识、睡眠等方面的知识5.5. 指导病人床上大小便指导病人床上大小便评价评价病人对疾病治疗及护理有所了解，积极主动
16、配合治病人对疾病治疗及护理有所了解，积极主动配合治疗、护理（于疗、护理（于11.2411.24止）止）诊断诊断脑组织灌注异常脑组织灌注异常与颅内压增高导致脑血流下降与颅内压增高导致脑血流下降有关有关目标目标及时发现脑疝先兆，配合治疗及时发现脑疝先兆，配合治疗措施措施1.1. 保持病室安静，抬高病人床头保持病室安静，抬高病人床头15-3015-30度度2.2. 遵医嘱使用脱水降颅压的药物遵医嘱使用脱水降颅压的药物3.3. 嘱患者保持情绪稳定，避免激动嘱患者保持情绪稳定，避免激动4.4. 如病人出现便秘，遵医嘱及时应用缓泻剂，如病人出现便秘，遵医嘱及时应用缓泻剂，以免引起颅内压增高以免引起颅内压增
17、高5.5. 注意观察患者神志瞳孔变化，密切观察生命注意观察患者神志瞳孔变化，密切观察生命体征，注重患者主诉体征，注重患者主诉评价评价患者未发生脑疝患者未发生脑疝诊断诊断有窒息的危险有窒息的危险与患者呕吐有关与患者呕吐有关目标目标保持呼吸道通畅，发生窒息保持呼吸道通畅，发生窒息措施措施1.1. 嘱患者平卧，头偏向一侧嘱患者平卧，头偏向一侧2.2. 及时清除呕吐物，更换污染的衣物、床单被套及时清除呕吐物，更换污染的衣物、床单被套3.3. 指导合理饮食，清淡为宜，不宜过度油腻指导合理饮食，清淡为宜，不宜过度油腻评价评价患者呕吐现象较前缓解，未发生窒息患者呕吐现象较前缓解，未发生窒息（11.2711.
18、27止）止）诊断诊断自理能力下降自理能力下降与疾病限制有关与疾病限制有关目标目标患者的生理需要得到满足患者的生理需要得到满足措施措施1.1. 将床旁桌及常用物品按方便病人使用的原则将床旁桌及常用物品按方便病人使用的原则固定摆放固定摆放2.2. 鼓励病人寻求帮助，教会其使用床头铃，以鼓励病人寻求帮助，教会其使用床头铃，以便能及时得到护士的帮助便能及时得到护士的帮助3.3. 加强巡视，及时了解病人的需要，帮助其解加强巡视，及时了解病人的需要，帮助其解决问题决问题评价评价患者生理需要得到满足患者生理需要得到满足诊断诊断舒适的改变舒适的改变: :疼疼痛痛与切口刺激及脑肿胀有关与切口刺激及脑肿胀有关目标
19、目标疼痛减轻或缓解疼痛减轻或缓解措施措施1.1. 保持病室安静，抬高病人床头保持病室安静，抬高病人床头15-3015-30度度2.2. 遵医嘱使用脱水降颅压的药物遵医嘱使用脱水降颅压的药物，必要时使用必要时使用止痛药止痛药3.3. 嘱患者保持情绪稳定，避免激动嘱患者保持情绪稳定，避免激动4.4. 注意观察患者神志瞳孔变化，密切观察生命注意观察患者神志瞳孔变化，密切观察生命体征，注重患者主诉体征，注重患者主诉5.5. 分散患者的注意力，给予心理安慰分散患者的注意力，给予心理安慰评价评价11.2411.24患者诉切口疼痛，积极配合治疗，安静休患者诉切口疼痛，积极配合治疗，安静休息后缓解（于息后缓解
20、（于11.2811.28停止）停止）诊断诊断有受伤的危险有受伤的危险与肿瘤压迫视神经引起视力下降有与肿瘤压迫视神经引起视力下降有关关目标目标患者不发生意外外伤，日常生活能自理患者不发生意外外伤，日常生活能自理措施措施1.1.向病人详细介绍病室环境，提供适当的光源向病人详细介绍病室环境，提供适当的光源2.2.把水、餐具、呼叫器等常用物品放在病人视力范把水、餐具、呼叫器等常用物品放在病人视力范围内围内3.3.移去环境中的障碍物，室内用物相对固定，如用移去环境中的障碍物，室内用物相对固定，如用物摆放置发生改变要告诉病人物摆放置发生改变要告诉病人4.4.避免让房门半开，一定要全开或全关避免让房门半开，
21、一定要全开或全关5.5.保持床位低水平，床边有扶栏保持床位低水平，床边有扶栏6.6.当病人行走时要搀扶，提供适当的辅助用具并练当病人行走时要搀扶，提供适当的辅助用具并练习使用习使用评价评价未发生意外伤害未发生意外伤害诊断诊断目标目标措施措施1.1. 嘱患者嘱患者多饮水多饮水2.2. 遵医嘱予补液治疗遵医嘱予补液治疗3.3. 指导合理饮食，多吃一些补钾的食物，饮指导合理饮食，多吃一些补钾的食物，饮食清淡为宜食清淡为宜4.4. 定时监测电解质变化情况定时监测电解质变化情况5.5. 严格严格记录记录2424小时出入量小时出入量评价评价电解质平衡（于电解质平衡（于12.1止）止）诊断诊断体温异常：高热
22、体温异常：高热与术后吸收热、体温调节中枢与术后吸收热、体温调节中枢紊乱有关紊乱有关目标目标观察体温值的变化，如有异常及时报告及处理观察体温值的变化，如有异常及时报告及处理措施措施1.1. 嘱患者多饮水嘱患者多饮水2.2. 予温水擦浴或冰袋降温等物理措施予温水擦浴或冰袋降温等物理措施3.3. 必要时遵医嘱给退热剂必要时遵医嘱给退热剂4.4. 指导合理饮食，增强营养，增强机体抵抗力指导合理饮食，增强营养，增强机体抵抗力5.5. 及时更换潮湿的衣物及床单被套及时更换潮湿的衣物及床单被套6.6. 严密监测体温的变化情况严密监测体温的变化情况评价评价患者体温恢复正常（于患者体温恢复正常（于12.112.
23、1止）止）诊断诊断营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量与机体能量消耗与机体能量消耗及摄入不足有关及摄入不足有关目标目标增进食欲，提高进食总热量增进食欲，提高进食总热量措施措施1.1. 静脉补充液体，维持水、电解质平衡静脉补充液体，维持水、电解质平衡2.2. 指导合理饮食，术后指导合理饮食，术后4646小时后可试饮水，若小时后可试饮水，若无呛咳，饮食可渐由流质过度到半流，最后无呛咳，饮食可渐由流质过度到半流，最后普食，提供高营养、高蛋白、普食，提供高营养、高蛋白、高维生素高维生素、高高纤维素饮食，以利于机体恢复纤维素饮食，以利于机体恢复3.3. 记录记录2424小时小时出入量出入量，
24、注意倾听患者主诉，监，注意倾听患者主诉，监测电解质情况，积极预防电解质紊乱的发生测电解质情况，积极预防电解质紊乱的发生评价评价病人的营养基本得到满足（病人的营养基本得到满足（11.2911.29白蛋白蛋白白35.2g/l)35.2g/l)o 尿崩症尿崩症o 中枢性高热中枢性高热o 感染感染尿崩症尿崩症：因肿瘤累及或手术损伤下丘脑视上核、室旁核、因肿瘤累及或手术损伤下丘脑视上核、室旁核、 视上垂体束、垂体柄或垂体后叶均可产生尿崩症视上垂体束、垂体柄或垂体后叶均可产生尿崩症 。临床主要表现为烦渴、多饮、多尿。临床主要表现为烦渴、多饮、多尿。 护理护理：1.1. 严密观察并记录每小时尿量并测定尿比重
25、，如严密观察并记录每小时尿量并测定尿比重，如 发现尿量发现尿量250 250 mL/hmL/h，持续，持续2 h2 h及及24 h24 h尿量尿量4 4 000 000 mLmL以上者，应及时汇报医生，遵医嘱予抗以上者，应及时汇报医生，遵医嘱予抗 利尿激素：如垂体后叶素、加压素等药物，以利尿激素：如垂体后叶素、加压素等药物，以 控制尿量，每日或控制尿量，每日或 隔日查电解质，及时纠正隔日查电解质，及时纠正 水电解质紊乱。水电解质紊乱。 2. 2. 严格记录严格记录24 h24 h出入量，及时发现并纠正病人的出入量，及时发现并纠正病人的 脱水状态，可通过对病人皮肤的颜色、质地、脱水状态，可通过对
26、病人皮肤的颜色、质地、 潮湿度来评价。注意保持水及电解质平衡，严潮湿度来评价。注意保持水及电解质平衡，严 格按医嘱输液。格按医嘱输液。潜在并发症潜在并发症1 1中枢性高热中枢性高热：下丘脑严重损伤时可引起中枢性体温调节下丘脑严重损伤时可引起中枢性体温调节失常，病人表现为高热，体温可超过失常，病人表现为高热，体温可超过4040，患者患者一般呈一般呈昏迷状态，预后较差，昏迷状态，预后较差，高热会增加脑耗氧代谢，加重脑高热会增加脑耗氧代谢，加重脑水肿，应及时采取物理降温或药物降温水肿，应及时采取物理降温或药物降温护理护理：1.1.采取冰袋降温或温水擦浴，必要时使采取冰袋降温或温水擦浴，必要时使 用退
27、热剂用退热剂 2.2.及时更换潮湿的衣物及床单被套及时更换潮湿的衣物及床单被套 3. 3.多饮水，保证机体水代谢平衡多饮水，保证机体水代谢平衡潜在并发症潜在并发症2 2感染感染：患者术后食欲减退，抵抗力下降，留置尿患者术后食欲减退，抵抗力下降，留置尿 管时间较长，有感染的危险管时间较长，有感染的危险护理护理：1. 1. 室内保持清洁，通风室内保持清洁，通风 2. 2.术后每日口腔护理术后每日口腔护理BidBid，会阴擦洗，会阴擦洗BidBid。 3. 3.及时更换潮湿的衣物、床单被套，保及时更换潮湿的衣物、床单被套，保 持床单位清洁持床单位清洁 4. 4.及时夹管训练，已于及时夹管训练，已于1
28、2.112.1拔除导尿管拔除导尿管潜在并发症潜在并发症3 3 出院指导出院指导o 心理心理指导：与病人沟通交流时委婉告诉患者遗留的视力指导：与病人沟通交流时委婉告诉患者遗留的视力障碍、生长迟缓等不能完全恢复，但通过功能锻炼和药障碍、生长迟缓等不能完全恢复，但通过功能锻炼和药物治疗可以部分改善，亲友应加强心理开导，以树立生物治疗可以部分改善，亲友应加强心理开导，以树立生活信心活信心o 进食高蛋白富含营养的饮食以增强机体抵抗力，促进康进食高蛋白富含营养的饮食以增强机体抵抗力，促进康复复o 劳逸结合，加强体育锻炼，以促进骨骼的生长发育，增劳逸结合，加强体育锻炼，以促进骨骼的生长发育，增强体质强体质o 告知家属加强看护，防止跌倒、摔伤、烫伤告知家属加强看护，防止跌倒、摔伤、烫伤o 出现原有症状加重或头痛、呕吐、抽搐、肢体麻木尿崩出现原有症状加重或头痛、呕吐、抽搐、肢体麻木尿崩等异常，应及时就诊等异常，应及时就诊o 术后术后1313个月应到门诊复查个月应到门诊复查CTCT或或MRIMRI
