1、第1页，共33页。第2页，共33页。31.慢性乙型肝炎防治指南（2015年版）2.Goh GB,Chang PE,Tan CK.Changing epidemiology of hepatocellular carcinoma in Asia.Best Pract Res Clin Gastroenterol.2015 Dec;29(6):919-28.+新指南指出：2014年全国129岁人群乙型肝炎血清流行病学调查结果显示中国乙肝病毒感染率有所下降+但我国慢性HBV感染者仍约9300万人，其中慢性乙型肝炎患者约2000万例。1亚洲HCC患者中60%-80%有CHB感染血清阳性标志物，且血清H
2、BsAg阳性患者HCC发病风险增加10-30倍2亚洲导致HCC的原因第3页，共33页。+一个完整的乙肝病毒颗粒，直径只有42纳米，大约是一个普通鸡蛋的百万分之一+HBV虽然很小，但持续存在于体内会造成肝脏的严重损伤，如肝脏纤维化、肝硬化、肝癌等乙型肝炎是由乙型肝炎病毒（HBV）侵袭肝脏而引起的一种传染性疾病。第4页，共33页。HBsAg(表面抗原)：该抗原阳性说明机体已感染乙肝病毒，肝脏与血液中存在乙肝病毒HBcAg(核心抗原)：血液中一般检测不出HBV DNA：HBV DNA含量越高，机体内病毒数越多，病毒复制越活跃，传染性也越强HBeAg(e抗原)：该抗原阳性说明机体内有大量乙肝病毒复制第
3、5页，共33页。乙肝病毒只对肝脏“情有独衷”急性乙肝6个月HBV被清除产生保护性抗体机体知道如何保护我们不再感染HBV慢乙肝6个月如果6个月后仍然没有清除HBV，就成为慢乙肝意味着：意味着：HBV一直停留在肝脏和血液中一直停留在肝脏和血液中有相当部分的患者转为慢性乙肝有相当部分的患者转为慢性乙肝第6页，共33页。全球，人为慢性HBV感染者，每年约有 人死于HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化和原发性肝细胞癌您知道吗?3.5亿亿100万万肝细胞“结痂”(纤维组织形成)肝硬化肝硬化肝衰竭肝衰竭，肝细胞停止工作肝癌肝癌HBV悄悄地、不断地攻击肝细胞悄悄地、不断地攻击肝细胞第7页，共33页。l各种“保肝”、
4、“降酶”治疗措施，仅起到恢复肝功能的作用，但不能抑制乙肝病毒的复制 治治“标标”不治不治“本本”+慢性乙肝是乙肝病毒（慢性乙肝是乙肝病毒（HBVHBV）感染引起的，）感染引起的，感染后感染后HBVHBV会在体内不断进行复制，导致疾会在体内不断进行复制，导致疾病发生。病发生。第8页，共33页。2015国际指南相继更新持久的HBsAg清除，达到临床治愈WHO HBV WHO HBV Guideline Guideline(2015)(2015)1 1 CHB抗病毒治疗目标是减轻（或逆转）坏死性炎症 病毒学标志：HBsAg 消失和抗-HBs血清学转换 APASL HBV APASL HBV Guid
5、eline Guideline(2015)(2015)2 2 终极目标是全球根除HBV感染 理想终点是终止治疗后获得持续的 HBsAg 消失 AASLD HBV AASLD HBV Guideline Guideline(2015)(2015)3 3 抗病毒治疗目标是降低CHB相关性发病率和死亡率 免疫学治愈被定义为HBsAg 消失和持久的HBV DNA 抑制 病毒学治愈被定义为病毒的根除1.http:/www.who.int/about/licensing/copyright_form/en/index.html2.S.K.Sarin,et al.Hepatol Int.2015 Nov 1
6、3.3.Norah A.Terrault,et al.Hepatology.2015 Nov 13.9第9页，共33页。慢性乙型肝炎防治指南2015.van Zonneveld et al.Hepatology 2004.EASL guideline J Hepatol.2009.Chen CJ et al.JAMA 2006;295(1):65-73.Occup a tional Medicin e 2011;61:531540.HBeAg阳性患者，停药后获得持久的HBsAg消失，可伴或不伴HBsAg血清学转换。HBeAg阳性患者停药后获得持续的病毒学应答，ALT复常，并伴有HBeAg血清学
7、转换。如无法获得停药后持续应答，抗病毒治疗期间长期维持病毒学应答(HBV DNA检测不到)。0.02%0.06%0.1%HCC发生率第10页，共33页。第11页，共33页。如果你的HBeAg呈阳性HBV DNA(拷贝/ml)ALT(ULN)105 2需要抗病毒治疗需要抗病毒治疗1052应结合肝组织学检查决定是否抗病毒治疗 105应监测病情,如HBV DNA持续阳性,且ALT异常,也应考虑抗病毒治疗第12页，共33页。HBV DNA(拷贝/ml)ALT(XULN)1042需要抗病毒治疗需要抗病毒治疗1042应结合肝组织学检查决定是否抗病毒治疗 104应监测病情,如HBV DNA持续阳性,且ALT
8、异常,也应考虑抗病毒治疗第13页，共33页。如果你是肝硬化患者+代偿期乙型肝炎肝硬化患者 HBeAg(+)：HBV DNA105 拷贝/ml，ALT正常或升高 HBeAg(-)：HBV DNA104 拷贝/ml，ALT正常或升高+失代偿期乙型肝炎肝硬化患者 HBV DNA阳性，ALT正常或升高上述情况，需要治疗上述情况，需要治疗第14页，共33页。BGT优选治疗新版指南提示PEG-IFN治疗的优势人群慢性乙型肝炎防治指南（2015年版）15+具有以下因素的HBeAg阳性慢乙肝患者接受PegIFN-治疗HBeAg血清学转换率更高：+HBV DNA2x108 IU/ml;+高ALT水平；+基因型为
9、A或B型；+基线低HBsAg水平；+肝组织炎症坏死G2以上；+在有抗病毒指征的患者中，相对年轻的患者(包括青少年患者)、希望近年内生育的患者、期望短期完成治疗的患者、初次接受抗病毒治疗的患者，可优先考虑Peg IFN-治疗。第15页，共33页。第16页，共33页。+干扰素 普通干扰素 聚乙二醇干扰素+核苷(酸)类似物 拉米夫定 阿德福韦酯 恩替卡韦 等第17页，共33页。干扰素是通过调节机体免疫力达到治疗目的干扰素是通过调节机体免疫力达到治疗目的优点：优点：有限疗程、持久应答有限疗程、持久应答血清学转换率高、获得临床治愈的概率较高血清学转换率高、获得临床治愈的概率较高缺点：缺点：为注射制剂，使
10、用不方便为注射制剂，使用不方便降病毒能力慢降病毒能力慢副作用较大副作用较大禁忌症较多禁忌症较多耐受率低耐受率低EASL Clinical Practice GuidelinesJournal of Hepatology 50(2009)2272422015年中国乙肝防治指南第18页，共33页。核苷类药物直接抑制病毒复制核苷类药物直接抑制病毒复制优点：优点：降病毒快降病毒快为口服制剂，使用方便为口服制剂，使用方便不良反应少不良反应少缺点：缺点：有耐药性、停药易复发有耐药性、停药易复发疗程不确定、需要长期服用疗程不确定、需要长期服用很难达到临床治愈很难达到临床治愈EASL Clinical Pra
11、ctice GuidelinesJournal of Hepatology 50(2009)2272422015年中国乙肝防治指南年中国乙肝防治指南第19页，共33页。减少死亡减少死亡或进行肝移植或进行肝移植第20页，共33页。乙肝病毒耐药乙肝病毒耐药 是由于乙肝在抗病毒治疗过程中乙肝病毒是由于乙肝在抗病毒治疗过程中乙肝病毒(HBV)(HBV)的的结构发生了结构发生了改变改变，原本对它有效的药物，原本对它有效的药物失去了作用失去了作用，从而导致药物的治疗效果下降，疾病反弹。从而导致药物的治疗效果下降，疾病反弹。第21页，共33页。原本有效的药物原本有效的药物对发生耐药变异后的病毒束手无策对发生
12、耐药变异后的病毒束手无策变异前，药物有效抑制病毒变异后，药物对病毒束手无策第22页，共33页。+耐药发生后，原本有效的药物对病毒的抑制作用消失HBV DNA水平再次升高，病毒复制卷土重来肝脏损伤加重，ALT水平再次升高发展为肝硬化、肝癌等严重并发症的风险大大增加肝移植失败风险加大耐 药慢乙肝抗病毒治疗初始治疗时对耐药问题缺乏重视初始治疗时对耐药问题缺乏重视使原本可以顺利的病情控制过程平添暗礁使原本可以顺利的病情控制过程平添暗礁第23页，共33页。如何进行疗效监测、治疗随访？第24页，共33页。检测项目时间生化学指标：ALT、AST治疗开始后每月1 次，连续3 次，以后随病情改善可每3 个月1
13、次病毒学检测：HBsAg、HBeAg、抗-HBe、HBV DNA治疗开始后每3 个月检测1 次其它指标 根据需要进行检测第25页，共33页。ALT、AST血清胆红素(必要时)HBV 血清学标志HBV DNA半年内：至少每2 个月检测1 次以后每36 个月检测1 次至少随访12 个月如有病情变化，应缩短随访间隔治疗结束后，不论有无治疗应答，都必须遵循：治疗结束后，不论有无治疗应答，都必须遵循：第26页，共33页。第27页，共33页。+树立正确的治疗预期，避免进入治疗误区+注意饮食和运动，养成良好的生活习惯第28页，共33页。树立正确的治疗预期可治性 慢乙肝完全可通过抗病毒疗法达到临床治愈目的，预
14、防或推迟肝硬化的发生，并极大程度减少肝癌的发病率。难治性 目前用于临床的抗病毒药物只能抑制乙肝病毒而不能将其彻底杀灭和清除。复发性 停药后，被抑制的乙肝病毒可能回到复制状态，使体内病毒迅速增加，造成疾病复发。长期性 乙肝的“难治性”和“复发性”，决定了乙肝的治疗是一场“持久战”。乙肝治疗乙肝治疗“实话实说实话实说”第29页，共33页。现实中，乙肝患者往往容易陷入一些治疗误区：偏听偏信广告宣传，急于求成，胡乱用药一味追求”转阴“，治疗目标预期过高抗病毒治疗期间“见好就收”，随意停药换药第30页，共33页。+“拉虎皮，做大旗拉虎皮，做大旗”“国家星火计划的转阴工程”、“全国肝病治疗中心”+夸大疗效
15、，吸引患者夸大疗效，吸引患者“大小三阳全部转阴”、“乙肝快速转阴”、“乙肝克星”+恐吓、诱骗恐吓、诱骗“大小三阳都要治，不治就成肝硬化”，“乙肝病毒携带者不能上大学”等盗用高科技名词盗用高科技名词“基因疗法”、“纳米技术”乙肝患者治病心切，往往容易被虚假广告所引诱，这些肝病广告的常见骗术有：第31页，共33页。+慢乙肝的抗病毒核苷类药物治疗是一场“持久战”，只有持续抑制病毒复制，才能有效控制病情，并降低肝硬化、肝癌的风险。+盲目停药会造成病情反复甚至加重。+反复停药还可能增加乙肝病毒耐药几率，影响后续治疗。第32页，共33页。+忌酒+戒烟+避免过度劳累+适当运动，增强体质如选择散步、慢跑、太极拳、交谊舞等运动+注意饮食和营养适当补充维生素和蛋白质防止热量摄入过多及营养过剩，加重肝脏负担第33页，共33页。
