1、胸胸 膜膜 炎炎四川大学华西医院呼吸内科四川大学华西医院呼吸内科杨小东杨小东 教教 授授第1页，共136页。目目 的的 要要 求求1.了解胸水循环机制了解胸水循环机制2.掌握漏出液和渗出液的鉴别点掌握漏出液和渗出液的鉴别点3.了解引起胸腔积液的常见疾病及胸水中各了解引起胸腔积液的常见疾病及胸水中各项指标的临床意义项指标的临床意义4.掌握结核性胸膜炎的临床表现，诊断及鉴掌握结核性胸膜炎的临床表现，诊断及鉴别诊断、防治方法别诊断、防治方法5.掌握自发性气胸的临床类型及临床表现、掌握自发性气胸的临床类型及临床表现、治疗原则及方法治疗原则及方法第2页，共136页。概概 述述胸膜腔为胸膜的脏层和壁层之间
2、潜在性腔胸膜腔为胸膜的脏层和壁层之间潜在性腔隙。正常情况下，胸膜腔两层胸膜间的宽度约为隙。正常情况下，胸膜腔两层胸膜间的宽度约为1020m，内含浆液，约为每公斤体重，内含浆液，约为每公斤体重0.10.2ml，通常无色、透明，起润滑胸膜作用，它的渗出和通常无色、透明，起润滑胸膜作用，它的渗出和再吸收处于平衡状态。任何因素造成其渗出增加再吸收处于平衡状态。任何因素造成其渗出增加和（或）再吸收减少，即出现胸膜腔内液体积聚，和（或）再吸收减少，即出现胸膜腔内液体积聚，形成胸腔积液形成胸腔积液第3页，共136页。第4页，共136页。第5页，共136页。第6页，共136页。第7页，共136页。【胸腔积液转
3、运机制】【胸腔积液转运机制】胸腔内液体的转运，是由壁层胸膜毛细血管胸腔内液体的转运，是由壁层胸膜毛细血管动脉端滤过进人胸腔，随后胸液再由脏层胸膜毛动脉端滤过进人胸腔，随后胸液再由脏层胸膜毛细血管静脉端吸收，每日的胸液生成量约细血管静脉端吸收，每日的胸液生成量约510L第8页，共136页。胸膜和胸膜腔中均有形成胸水滤出和再吸收的胸膜和胸膜腔中均有形成胸水滤出和再吸收的因素，静水压和胸膜腔内负压、胸膜腔内液体胶体因素，静水压和胸膜腔内负压、胸膜腔内液体胶体渗透压属于滤出胸水因素渗透压属于滤出胸水因素,而毛细血管内胶体渗透而毛细血管内胶体渗透压为胸水的再吸收的因素压为胸水的再吸收的因素第9页，共13
4、6页。正常健康人胸液内含有少量蛋白质，胶体正常健康人胸液内含有少量蛋白质，胶体渗透压为渗透压为cmH2O，胸膜内负压为，胸膜内负压为5cmH2O。壁。壁层胸膜毛细血管静水压为层胸膜毛细血管静水压为30 cmH2O，脏层胸膜，脏层胸膜毛细血管静水压（属肺循环）较低仅毛细血管静水压（属肺循环）较低仅11 cmH2O。体循环和肺循环中的胶体渗透压均为体循环和肺循环中的胶体渗透压均为34 cmH2O第10页，共136页。【胸腔积液转运机制】【胸腔积液转运机制】第11页，共136页。【发病机制】【发病机制】一、胸膜毛细血管内静水压增加一、胸膜毛细血管内静水压增加二、胸膜毛细血管通透性增加受阻二、胸膜毛细
5、血管通透性增加受阻三、血浆胶体渗透压降低三、血浆胶体渗透压降低 四、壁层胸膜淋巴回流四、壁层胸膜淋巴回流五、损伤性胸腔积液五、损伤性胸腔积液第12页，共136页。第13页，共136页。胸膜腔解剖胸膜腔解剖l胸壁体循环系统胸壁体循环系统l胸壁间质胸壁间质l胸膜腔胸膜腔l胸膜脏层微循环胸膜脏层微循环l肺间质肺间质【发病机制】【发病机制】现在观点现在观点第14页，共136页。胸膜腔结构示意图胸膜腔结构示意图 第15页，共136页。胸液的滤过胸液的滤过 胸壁体循环毛细血管胸壁体循环毛细血管 胸壁间质胸壁间质 胸膜腔胸膜腔胸液的排出胸液的排出 胸膜壁层淋巴管引流（主动吸收）胸膜壁层淋巴管引流（主动吸收）
6、第16页，共136页。【临床表现】【临床表现】症症 状状 l胸腔积液的出现多伴有基础疾病，可原发肺、胸膜，也可胸腔积液的出现多伴有基础疾病，可原发肺、胸膜，也可为肺外如心血管、肾脏疾病等为肺外如心血管、肾脏疾病等l结核性等感染性胸膜炎多有发热，有心力衰竭者多为漏出液结核性等感染性胸膜炎多有发热，有心力衰竭者多为漏出液l少量胸腔积液可无临床异常症状或仅有胸痛，积液达少量胸腔积液可无临床异常症状或仅有胸痛，积液达300500ml以上时，感胸闷或轻度气急，大量胸腔积液以上时，感胸闷或轻度气急，大量胸腔积液时气急明显、心悸，而胸痛解或消失时气急明显、心悸，而胸痛解或消失第17页，共136页。体体 征征
7、胸腔积液的体征与积液的多少有关胸腔积液的体征与积液的多少有关l少量积液时，可无明显体征或仅因胸痛出现患侧胸少量积液时，可无明显体征或仅因胸痛出现患侧胸部呼吸运动受限、胸式呼吸减弱，触及胸膜摩擦感部呼吸运动受限、胸式呼吸减弱，触及胸膜摩擦感l中至大量胸腔积液，患侧呼吸音减弱或消失，患中至大量胸腔积液，患侧呼吸音减弱或消失，患侧叩诊浊音，触觉语颤减弱或消失侧叩诊浊音，触觉语颤减弱或消失l大量胸腔积液可伴有气管、纵隔向健侧移位大量胸腔积液可伴有气管、纵隔向健侧移位【临床表现】【临床表现】第18页，共136页。【实验室和特殊检查】【实验室和特殊检查】一、一、X X线检查线检查（一）普通（一）普通X X
8、线检查线检查 胸腔积液可呈游离性积液，也可因粘胸腔积液可呈游离性积液，也可因粘连形成局限性积液连形成局限性积液第19页，共136页。第20页，共136页。第21页，共136页。第22页，共136页。第23页，共136页。在在X X线胸片上胸腔积液量判断线胸片上胸腔积液量判断l积液在第积液在第4 4前肋间以下称为少量胸腔积液前肋间以下称为少量胸腔积液l第第4 4与第与第2 2前肋间之间属于中等量积液，前肋间之间属于中等量积液，l积液位于第积液位于第2 2前肋间以上为大量胸腔积液前肋间以上为大量胸腔积液第24页，共136页。少量积液时，少量积液时，直立位尤其平卧位直立位尤其平卧位X X线检查不易发
9、现。当线检查不易发现。当积液量达积液量达0.30.30.5L0.5L时，仅示肋隔角变钝，随着积液增多，时，仅示肋隔角变钝，随着积液增多，肋隔角消失，且凹面向上，向外侧的、向上的弧形的肋隔角消失，且凹面向上，向外侧的、向上的弧形的积液影积液影当出现大量积液时，当出现大量积液时，整个患者胸腔呈致密影、纵隔整个患者胸腔呈致密影、纵隔气管被推向健侧。局限性积液可发生于胸腔的任何部位，气管被推向健侧。局限性积液可发生于胸腔的任何部位，通常分为叶间积液、肺底积液、肺尖积液通常分为叶间积液、肺底积液、肺尖积液第25页，共136页。（二）（二）CT 和和 MRI适用于：适用于：普通普通X X线检查难以显示的少
10、量的胸腔积液线检查难以显示的少量的胸腔积液 通过病灶密度观察将局限包裹性积液与通过病灶密度观察将局限包裹性积液与其它病变加以鉴别其它病变加以鉴别 显示胸腔积液同时，可了解肺组织受压显示胸腔积液同时，可了解肺组织受压和肺内是否存在病变等和肺内是否存在病变等第26页，共136页。卧位时积液主要集中在背部，并向外侧胸壁延卧位时积液主要集中在背部，并向外侧胸壁延伸，形成斜弧形液面伸，形成斜弧形液面MRI也具有较高分辨力，可检测少量胸腔积液。非出血也具有较高分辨力，可检测少量胸腔积液。非出血性或细胞和蛋白成分较低时，性或细胞和蛋白成分较低时，T1加权为低信号，反之则为加权为低信号，反之则为中、高信号。积
11、液量与信号强度无关。胸腔积液中、高信号。积液量与信号强度无关。胸腔积液T2加权加权均为强信号均为强信号第27页，共136页。二、超二、超 声声 检检 查查l胸腔积液可采用胸腔积液可采用A A型或型或B B型超声仪，目前多型超声仪，目前多采用实时灰阶采用实时灰阶B B型超声诊断仪型超声诊断仪l积液在积液在B B超图像中呈暗区或无回声区，较超图像中呈暗区或无回声区，较易区分，说积液量甚少时易区分，说积液量甚少时B B超图像不能很超图像不能很好显示，使识别较难，不及好显示，使识别较难，不及CTCT敏感敏感lB B超引导下胸腔积液穿刺可用于局限性胸超引导下胸腔积液穿刺可用于局限性胸腔积液或粘连分隔胸腔
12、积液的诊断和治疗腔积液或粘连分隔胸腔积液的诊断和治疗第28页，共136页。三、胸三、胸 液液 检检 查查1.常规检查常规检查 （一）外（一）外 观观 l漏出液漏出液常呈清澈、透明的液体，多为淡黄色，静置常呈清澈、透明的液体，多为淡黄色，静置不凝固，比重不凝固，比重1.0161.018，渗出液渗出液可因病因不同可因病因不同颜色有所不同，混浊对重颜色有所不同，混浊对重1.018l血性胸腔积液血性胸腔积液可因出血（含红细胞）多少呈淡红血性、可因出血（含红细胞）多少呈淡红血性、洗肉水样、肉眼全血（静脉血样）性洗肉水样、肉眼全血（静脉血样）性第29页，共136页。结核性胸腔积液结核性胸腔积液可有草绿色、
13、淡黄可有草绿色、淡黄或深黄色、淡红色等或深黄色、淡红色等脓性积液脓性积液则呈黄脓性，厌氧菌感染则呈黄脓性，厌氧菌感染有恶臭味有恶臭味阿巴肝脓肿阿巴肝脓肿破人胸腔引起积液呈巧克破人胸腔引起积液呈巧克力色力色曲菌或绿脓杆菌感染曲菌或绿脓杆菌感染则胸液分别则胸液分别呈黑色和绿色呈黑色和绿色乳糜胸液乳糜胸液呈乳白色，可自凝呈乳白色，可自凝第30页，共136页。l漏出液的细胞数较少，有核细胞数常少漏出液的细胞数较少，有核细胞数常少于于100106L，以淋巴细胞和间皮细胞，以淋巴细胞和间皮细胞为主为主l渗出液的细胞数较多，有核细胞数常多渗出液的细胞数较多，有核细胞数常多于于500106L，以白细胞为主，以
14、白细胞为主l肺炎并胸腔积液、脓胸时细胞数可达肺炎并胸腔积液、脓胸时细胞数可达 10109L以上以上（二）细胞计数和分类（二）细胞计数和分类第31页，共136页。l胸腔积液中红细胞数超过胸腔积液中红细胞数超过 5 510109 9时，胸腔时，胸腔积液可呈淡红色，红细胞积液可呈淡红色，红细胞 10 1010101010及以上，及以上，呈肉眼血性胸腔积液，主要见于外伤、肿呈肉眼血性胸腔积液，主要见于外伤、肿瘤、肺栓塞，但尚需与胸穿损伤所致的血瘤、肺栓塞，但尚需与胸穿损伤所致的血性胸腔积液相鉴别性胸腔积液相鉴别l胸腔积液中以中性粒细胞为主，提示细菌胸腔积液中以中性粒细胞为主，提示细菌性肺炎、胰腺炎等急
15、性胸膜炎症性肺炎、胰腺炎等急性胸膜炎症l结核性胸膜炎或肿瘤所致胸腔积液则以淋结核性胸膜炎或肿瘤所致胸腔积液则以淋巴细胞为主巴细胞为主（二）细胞计数和分类（二）细胞计数和分类第32页，共136页。l嗜酸性粒细胞增多，主要见于寄生虫感染、真嗜酸性粒细胞增多，主要见于寄生虫感染、真菌感染、自发性气胸、结核性胸腔积液反复抽菌感染、自发性气胸、结核性胸腔积液反复抽液后、肺梗死、胸部外伤等液后、肺梗死、胸部外伤等l恶性胸膜间皮瘤或恶性肿瘤累及胸膜时，胸腔恶性胸膜间皮瘤或恶性肿瘤累及胸膜时，胸腔积液中间皮细胞增多，常超过积液中间皮细胞增多，常超过5l非肿瘤性胸腔积液间皮细胞非肿瘤性胸腔积液间皮细胞ll系统性
16、红斑狼疮伴胸腔积液时胸水中可找到系统性红斑狼疮伴胸腔积液时胸水中可找到狼疮细胞狼疮细胞（二）细胞计数和分类（二）细胞计数和分类第33页，共136页。2.生生 化化 检检 查查1）pH l结核性胸腔积液、肺炎并发胸腔积液、类结核性胸腔积液、肺炎并发胸腔积液、类风湿性胸腔积液、血胸、脓胸时胸腔积液风湿性胸腔积液、血胸、脓胸时胸腔积液pH7.30l而在脓性胸腔积液、食管破裂所致的胸腔积液而在脓性胸腔积液、食管破裂所致的胸腔积液下降更显著，甚至下降更显著，甚至pH7.0lSLE及恶性胸腔积液时及恶性胸腔积液时 pH常常7.35第34页，共136页。2）蛋白质）蛋白质 n漏出液蛋白含量低，漏出液蛋白含量
17、低，30gL，以白蛋白为主，以白蛋白为主，胸水胸水/血液中蛋白质含量比值血液中蛋白质含量比值0.5，粘蛋白试验，粘蛋白试验（Rivalta试验）阴性试验）阴性n渗出液中蛋白含量高，渗出液中蛋白含量高，30gL，胸水血，胸水血液中蛋白质含量比值液中蛋白质含量比值0.5，Rivalta试验阳性试验阳性2.生生 化化 检检 查查第35页，共136页。3、葡萄糖、葡萄糖 l正常胸腔积液中葡萄糖含量与血糖相近。漏出液正常胸腔积液中葡萄糖含量与血糖相近。漏出液内葡萄糖含量常正常（内葡萄糖含量常正常（3.35mmol）l恶性肿瘤所致的胸腔积液葡萄糖也多正常恶性肿瘤所致的胸腔积液葡萄糖也多正常l葡萄糖含量下降
18、葡萄糖含量下降主要见于类风湿关节炎并发胸腔主要见于类风湿关节炎并发胸腔积液、结核性胸腔积液、化脓性胸腔积液、少积液、结核性胸腔积液、化脓性胸腔积液、少数恶性胸腔积液，而其中脓性胸腔积液和类风数恶性胸腔积液，而其中脓性胸腔积液和类风湿 关 节 炎 并 发 胸 腔 积 液 的 葡 萄 糖 可 低 于湿 关 节 炎 并 发 胸 腔 积 液 的 葡 萄 糖 可 低 于1.10mmol/L2.生生 化化 检检 查查第36页，共136页。4、类脂、类脂 乳糜性胸腔积液中含较多甘油三酯（含量乳糜性胸腔积液中含较多甘油三酯（含量1.2mmolL）且其成分改变与饮食内容相关，主要见于肿瘤、寄生虫或且其成分改变与
19、饮食内容相关，主要见于肿瘤、寄生虫或外伤等原因导致胸导管压迫或破裂，胸液苏丹外伤等原因导致胸导管压迫或破裂，胸液苏丹染色呈红染色呈红色，而胆固醇含量正常色，而胆固醇含量正常 在假性乳糜性胸腔积液中胆固醇含量高（在假性乳糜性胸腔积液中胆固醇含量高（26mmol/L）,主要由于固醇积聚所致，见于陈旧性结核性胸腔积液、类风主要由于固醇积聚所致，见于陈旧性结核性胸腔积液、类风湿关节炎性胸腔积液、癌性胸腔积液、肝硬化等，通常甘油湿关节炎性胸腔积液、癌性胸腔积液、肝硬化等，通常甘油三酯阴性，苏丹三酯阴性，苏丹染色阴性染色阴性2.生生 化化 检检 查查第37页，共136页。3.酶酶 学学 测测 定定腺苷脱氨
20、酶（腺苷脱氨酶（ADAADA）ADA广泛存在于机体的组织细胞中，其中淋巴细广泛存在于机体的组织细胞中，其中淋巴细胞及单核细胞内含量高胞及单核细胞内含量高以以45UL为升高。结核性胸腔积液为升高。结核性胸腔积液ADA常明显升高，常明显升高，可高达可高达100UL感染性胸腔积液，如肺炎并发胸腔积液、化脓性感染性胸腔积液，如肺炎并发胸腔积液、化脓性胸腔积液等胸腔积液等 ADA也可升高，也可升高，45UL肿瘤性胸腔积液肿瘤性胸腔积液 ADA通常下降（通常下降（45UL，甚至，甚至20ULADA45UaL也可见于类风湿关节炎性腔积液、也可见于类风湿关节炎性腔积液、SLE并发胸腔积液并发胸腔积液第38页，
21、共136页。乳酸脱氢酶（乳酸脱氢酶（LDHLDH）胸液中胸液中LDH含量、胸液含量、胸液LDH血清血清LDH的比值有助于判的比值有助于判断腔积液性质断腔积液性质胸液中胸液中LDHLDH含量含量200UL，胸液，胸液LDHLDH血清血清LDH的比的比值值O.6。则可诊断渗出液，反之考虑为漏出液。则可诊断渗出液，反之考虑为漏出液在化脓性胸腔积液或恶性胸腔积液时在化脓性胸腔积液或恶性胸腔积液时LDHLDH可明显增高，可明显增高，可达正常血清的可达正常血清的1030倍，其中恶性胸腔积液倍，其中恶性胸腔积液LDH与患者与患者自身血清中自身血清中LDH比值达比值达 35 35倍以上倍以上LDH同工酶同工酶
22、LDH2增高，提示恶胸腔积液增高，提示恶胸腔积液而以而以LDH4、LDH5增高为主，可能为良性胸腔积液增高为主，可能为良性胸腔积液3.酶酶 学学 测测 定定第39页，共136页。其他其他肺癌（主要为小细胞肺癌）胸膜转移并胸腔积液时肺癌（主要为小细胞肺癌）胸膜转移并胸腔积液时胸液中神经烯醇化酶（胸液中神经烯醇化酶（NSE）升高）升高结核性胸腔积液中血管紧张素转化酶（结核性胸腔积液中血管紧张素转化酶（ACE）明显升高）明显升高（25u/L）结核性胸腔积液溶菌酶活性常结核性胸腔积液溶菌酶活性常80gml，而恶性，而恶性胸腔积液溶菌活性胸腔积液溶菌活性65gml溶菌酶活性愈高，结核性胸积液可能性愈大溶
23、菌酶活性愈高，结核性胸积液可能性愈大3.酶酶 学学 测测 定定第40页，共136页。其他其他前列腺癌胸膜转移伴胸腔积液酸性磷酸酶升高前列腺癌胸膜转移伴胸腔积液酸性磷酸酶升高急性胰腺炎、食管破裂、恶性肿瘤并发胸腔积液急性胰腺炎、食管破裂、恶性肿瘤并发胸腔积液时，胸液淀粉酶可升高时，胸液淀粉酶可升高胰腺炎患者约胰腺炎患者约1010可并发胸腔积液，胰腺酶特别可并发胸腔积液，胰腺酶特别是淀粉酶溢出进人胸水中，甚至高于血清淀粉酶是淀粉酶溢出进人胸水中，甚至高于血清淀粉酶水平水平3.酶酶 学学 测测 定定第41页，共136页。CEA为多种肿瘤相关的标志物，恶性胸腔为多种肿瘤相关的标志物，恶性胸腔积液中积液
24、中CEA含量也增高，可作为恶性胸腔积液含量也增高，可作为恶性胸腔积液的鉴别诊断的标志之一的鉴别诊断的标志之一4.癌胚抗原（癌胚抗原（CEA）、及血清糖链肿瘤相关）、及血清糖链肿瘤相关抗原（抗原（CA50、CA125、CA19.9）第42页，共136页。5.免免 疫疫 学学 检检 查查结核性和恶性胸腔积液中淋巴细胞均见升高，结核性和恶性胸腔积液中淋巴细胞均见升高，前者以前者以CD4+辅助淋巴细胞为主（辅助淋巴细胞为主（65），而后），而后者者CD4+细胞数量及细胞数量及CD4+CD8+比值较前者低比值较前者低第43页，共136页。6.细细 胞胞 学学 检检 查查恶性胸腔积液约恶性胸腔积液约408
25、0患者可检出恶性细患者可检出恶性细胞，反复多次检查有助于提高检测阳性率，初次胞，反复多次检查有助于提高检测阳性率，初次阳性率阳性率4060，连续，连续3次以上可提高达次以上可提高达80。此。此外恶性肿瘤是否累及或侵犯胸膜、肿瘤组织细胞外恶性肿瘤是否累及或侵犯胸膜、肿瘤组织细胞类型、诊断者技术水平与检出阳性率密切相关类型、诊断者技术水平与检出阳性率密切相关第44页，共136页。6.细细 胞胞 学学 检检 查查胸液中细胞染色体数目和形态变异，若以胸液中细胞染色体数目和形态变异，若以超二倍体为主、且属非整倍体有染色体结构异超二倍体为主、且属非整倍体有染色体结构异常，恶性胸腔积液可能性大。应用常，恶性
26、胸腔积液可能性大。应用DNA流式细流式细胞分析仪免疫组织化学分别检出胸液中细胞胞分析仪免疫组织化学分别检出胸液中细胞DNA含量和恶性肿瘤细胞重要相关抗原，用于含量和恶性肿瘤细胞重要相关抗原，用于诊断恶性胸腔积液，与细胞学检查联合应甩可诊断恶性胸腔积液，与细胞学检查联合应甩可显著提高诊断敏感性显著提高诊断敏感性第45页，共136页。7.病病 原原 学学 检检 测测采集胸腔积液于无菌试管内，离心沉淀物可采集胸腔积液于无菌试管内，离心沉淀物可行普通细菌、真菌、结核分枝杆菌等培养、沉淀物行普通细菌、真菌、结核分枝杆菌等培养、沉淀物涂片革兰染色或抗酸染色分别查找普通细菌、真菌、涂片革兰染色或抗酸染色分别
27、查找普通细菌、真菌、结核分枝杆菌结核分枝杆菌胸液有时还需行厌氧菌培养、寄生虫（如胸液有时还需行厌氧菌培养、寄生虫（如阿米巴原虫、肺吸虫）检测阿米巴原虫、肺吸虫）检测第46页，共136页。四、组四、组 织织 学学 检检 查查l经皮胸膜活组织检查（简称胸膜活检）对于经皮胸膜活组织检查（简称胸膜活检）对于肿瘤和结核性胸腔积液诊断阳性率约肿瘤和结核性胸腔积液诊断阳性率约3070l活检大多情况下采用盲检方法，胸腔积液原因活检大多情况下采用盲检方法，胸腔积液原因不明者均可应用，尤其与胸穿联合使用可提高不明者均可应用，尤其与胸穿联合使用可提高胸膜炎诊断阳性率。胸膜炎诊断阳性率。有出血倾向者、脓胸或胸有出血倾
28、向者、脓胸或胸液量甚少时不易采用液量甚少时不易采用第47页，共136页。l采用上述各种检查临床上仍有采用上述各种检查临床上仍有20左右胸腔左右胸腔积液患者病因不明，则可采用胸腔镜或纤维积液患者病因不明，则可采用胸腔镜或纤维支气管镜代胸腔镜进行直视下胸膜腔、肺脏支气管镜代胸腔镜进行直视下胸膜腔、肺脏表面的观察，活检采样表面的观察，活检采样l创伤性相对较小，操作较为简便、安全，患者易创伤性相对较小，操作较为简便、安全，患者易接受，诊断阳性率高，约接受，诊断阳性率高，约 7598第48页，共136页。第49页，共136页。第50页，共136页。【诊断和鉴别诊断】【诊断和鉴别诊断】一、确定有无胸腔积液
29、一、确定有无胸腔积液l根据胸闷、气促等症状根据胸闷、气促等症状l患侧呼吸音低或消失、叩诊浊音等体征患侧呼吸音低或消失、叩诊浊音等体征l结合结合X X线胸片、线胸片、B B超、超、CTCT或或MRIMRI等辅助检查，等辅助检查，不难确定胸腔积液不难确定胸腔积液第51页，共136页。二、区别漏出液和渗出液二、区别漏出液和渗出液一旦确定存在胸腔积液，则首先应明确积液一旦确定存在胸腔积液，则首先应明确积液的性质，即漏出液或渗出液的性质，即漏出液或渗出液n积液中的蛋白量与血清中的总蛋白含量比值积液中的蛋白量与血清中的总蛋白含量比值0.5n胸液中胸液中 LDH含量超过含量超过 200U/L或大于正常血清或
30、大于正常血清 LDH最高值的最高值的2/3n胸液中胸液中LDH血清血清LDH0.6符合以上三条标准中任何一条考虑渗出液，符合以上三条标准中任何一条考虑渗出液，反之漏出液反之漏出液第52页，共136页。三、病三、病 因因 诊诊 断断l漏出液大多考虑循环系统疾病（如左心漏出液大多考虑循环系统疾病（如左心衰竭、上腔静脉阻塞等）、低蛋白血症衰竭、上腔静脉阻塞等）、低蛋白血症（肾病综合征、肝硬化）（肾病综合征、肝硬化）l肿瘤、结核和普通细菌感染是我国常见肿瘤、结核和普通细菌感染是我国常见的三种渗出性胸腔积液的病因的三种渗出性胸腔积液的病因第53页，共136页。l胸液的病因鉴别对于临床的治疗和疾病预后十胸
31、液的病因鉴别对于临床的治疗和疾病预后十分重要。分重要。结核性结核性胸腔积液常有低热、盗汗、午胸腔积液常有低热、盗汗、午后潮热等结核毒性症状，胸液中以单核细胞后潮热等结核毒性症状，胸液中以单核细胞为主，为主，PH7.30，ADA45UL，CEA正常正常l采用影像学，胸液细胞、生化、免疫、病原学等采用影像学，胸液细胞、生化、免疫、病原学等检查仍不能明确胸液的病因，可应用盲法或胸腔检查仍不能明确胸液的病因，可应用盲法或胸腔镜直视下胸膜活检。倘若仍不能确定病因者，可镜直视下胸膜活检。倘若仍不能确定病因者，可考虑剖胸探查考虑剖胸探查三、病三、病 因因 诊诊 断断第54页，共136页。【治【治 疗】疗】通
32、过治疗原发病或纠正胸腔液体漏出的原通过治疗原发病或纠正胸腔液体漏出的原因使漏出性胸腔积液吸收或稳定因使漏出性胸腔积液吸收或稳定渗出性胸腔积液根据病因不同而处理有渗出性胸腔积液根据病因不同而处理有所差异所差异第55页，共136页。结核性胸腔积液的治疗结核性胸腔积液的治疗（一）抗结核药物治疗（一）抗结核药物治疗（二）胸腔穿刺抽液（二）胸腔穿刺抽液（三）糖皮质激素（三）糖皮质激素 第56页，共136页。恶性胸腔积液的治疗恶性胸腔积液的治疗恶性胸腔积液系最常见的胸腔积液之一。恶性胸腔积液系最常见的胸腔积液之一。其中肺癌、乳腺癌、淋巴瘤、卵巢癌的转移是其中肺癌、乳腺癌、淋巴瘤、卵巢癌的转移是恶性胸腔积液
33、最常见的病因恶性胸腔积液最常见的病因l全身抗肿瘤化学治疗全身抗肿瘤化学治疗l胸腔局部治疗胸腔局部治疗胸腔内注人抗肿瘤药物胸腔内注人抗肿瘤药物 胸膜腔注人生物免疫调节剂胸膜腔注人生物免疫调节剂 胸膜粘连术胸膜粘连术 第57页，共136页。急性期脓胸急性期脓胸给予强有力抗感染治疗同时（全身给予强有力抗感染治疗同时（全身和局部胸腔内给药），应积极引流胸腔脓液，可反和局部胸腔内给药），应积极引流胸腔脓液，可反复胸穿或肋间切开引流，并采用复胸穿或肋间切开引流，并采用2%2%碳酸氢钠反复冲碳酸氢钠反复冲洗胸腔，然后注入抗生素或抗结核药物（结核性脓洗胸腔，然后注入抗生素或抗结核药物（结核性脓胸）胸）慢性期脓
34、胸慢性期脓胸产生广泛胸膜增厚产生广泛胸膜增厚,影响肺影响肺和心脏功能，常需作胸膜剥脱术。必要时和心脏功能，常需作胸膜剥脱术。必要时行胸廓改形术。同时加强支持治疗，注意行胸廓改形术。同时加强支持治疗，注意积极纠正电解质紊乱、维持酸碱平衡等积极纠正电解质紊乱、维持酸碱平衡等化脓性胸腔积液（简称脓胸）化脓性胸腔积液（简称脓胸）第58页，共136页。1.渗出液与漏出液的鉴别点有哪些？渗出液与漏出液的鉴别点有哪些？2.引起渗出液常见的疾病有哪些？引起渗出液常见的疾病有哪些？3.漏出液常见哪些疾病？漏出液常见哪些疾病？4.胸腔穿刺胸水或气体第一次量应是多少？如胸腔穿刺胸水或气体第一次量应是多少？如超出极限
35、会造成什么后果？其产生机制超出极限会造成什么后果？其产生机制?思考题思考题第59页，共136页。气胸气胸四川大学华西医院呼吸内科四川大学华西医院呼吸内科杨小东杨小东 教教 授授第60页，共136页。第61页，共136页。第62页，共136页。第63页，共136页。第64页，共136页。第65页，共136页。胸部创伤使脏层胸膜破裂，或使胸壁开放，胸部创伤使脏层胸膜破裂，或使胸壁开放，胸膜腔与外界相通，引起胸膜腔内积气，即为外胸膜腔与外界相通，引起胸膜腔内积气，即为外伤性气胸，约伤性气胸，约60607070的胸外伤均合并有气胸的胸外伤均合并有气胸根据伤口是否为开放性抑或闭合性，以及胸根据伤口是否为
36、开放性抑或闭合性，以及胸膜腔内压力的改变，可分为闭合性、开放性及张膜腔内压力的改变，可分为闭合性、开放性及张力性气胸三大类力性气胸三大类外外 伤伤 性性 气气 胸胸Traumatic pneumothorax第66页，共136页。自发性气胸是指在无外伤或人为因素的情况下，自发性气胸是指在无外伤或人为因素的情况下，因肺大疱（因肺大疱（bullae)或胸膜下微小疱（或胸膜下微小疱（bleb)发生破裂，发生破裂，引起胸膜腔积气引起胸膜腔积气根据有无原发疾病分为根据有无原发疾病分为原发性原发性和和继发性继发性气胸气胸两类两类本病男性较多，男女之比约本病男性较多，男女之比约5：1自自 发发 性性 气气
37、胸胸Spontaneous pneumothorax第67页，共136页。第68页，共136页。第69页，共136页。第70页，共136页。第71页，共136页。1 1、原发性气胸、原发性气胸l肺部常规肺部常规X X线检查无明显病变者，多系胸膜下线检查无明显病变者，多系胸膜下微小疱和肺大疱的破裂所致微小疱和肺大疱的破裂所致l近年来注意到胸膜间皮细胞稀少或缺乏及遗近年来注意到胸膜间皮细胞稀少或缺乏及遗传因素在该型气胸发病中的作用传因素在该型气胸发病中的作用l好发于男性、青壮年、瘦长型好发于男性、青壮年、瘦长型【病因和发病机制】【病因和发病机制】第72页，共136页。2 2、继发性、继发性慢性阻塞
38、性肺病慢性阻塞性肺病肺结核肺结核矽肺矽肺化脓性肺炎（金葡）化脓性肺炎（金葡）肺癌肺癌【病因和发病机制】【病因和发病机制】第73页，共136页。支气管肺囊肿破裂支气管肺囊肿破裂结节病结节病组织细胞增多症组织细胞增多症X X（肺纤维化）（肺纤维化）艾滋病艾滋病胸腔内子宫内膜异位症（月经性气胸）胸腔内子宫内膜异位症（月经性气胸）弥漫性肺间质纤维化弥漫性肺间质纤维化第74页，共136页。按脏层胸膜破口的状况及胸膜腔内压力将按脏层胸膜破口的状况及胸膜腔内压力将自发性气胸分为以下三种类型：自发性气胸分为以下三种类型：l闭合性闭合性l交通性交通性l张力性张力性【临床分类】【临床分类】第75页，共136页。气
39、胸发生后破损的脏层胸膜自行封闭，在气胸发生后破损的脏层胸膜自行封闭，在呼气及吸气过程中再无空气进人胸膜腔呼气及吸气过程中再无空气进人胸膜腔胸膜腔内压力增高，抽气后压力下降且留胸膜腔内压力增高，抽气后压力下降且留针针23min观察压力无复升。胸膜腔内气体可自行观察压力无复升。胸膜腔内气体可自行吸收，压力可恢复负压，肺部随之复张吸收，压力可恢复负压，肺部随之复张 一、闭合性一、闭合性/单纯性气胸单纯性气胸第76页，共136页。第77页，共136页。脏层胸膜破口（或支气管胸膜瘘）持续存脏层胸膜破口（或支气管胸膜瘘）持续存在，呼气和吸气过走中空气持续自由进出胸膜在，呼气和吸气过走中空气持续自由进出胸膜
40、腔腔胸膜腔内测压常在胸膜腔内测压常在0cmH2O左右上下波动，左右上下波动，抽气后置针抽气后置针23min观察压力无变化观察压力无变化二、交通性二、交通性/开放性气胸开放性气胸第78页，共136页。第79页，共136页。脏层胸膜破口形成单向活瓣，呼气时活瓣关脏层胸膜破口形成单向活瓣，呼气时活瓣关闭胸膜腔内空气不能经破口进人支气管内排出；闭胸膜腔内空气不能经破口进人支气管内排出；吸气时活瓣开启，空气经胸膜破口进人胸膜腔，吸气时活瓣开启，空气经胸膜破口进人胸膜腔，导致胸膜腔空气不断累积，胸腔压力明显增高形导致胸膜腔空气不断累积，胸腔压力明显增高形成高压，影响肺气体交换和血液循环，应予紧急成高压，影
41、响肺气体交换和血液循环，应予紧急排气疗排气疗胸膜腔测压示压力明显增高，呈正压，抽气胸膜腔测压示压力明显增高，呈正压，抽气后压力可轻微下降，留至观察后压力可轻微下降，留至观察23min胸膜压力复升胸膜压力复升至正压至正压三、张力性三、张力性/高压性气胸高压性气胸第80页，共136页。第81页，共136页。一、症状一、症状 胸痛胸痛 常突然发生胸痛、多局限于患侧，呈常突然发生胸痛、多局限于患侧，呈针刺样或刀割样疼痛，时有向患侧肩部射针刺样或刀割样疼痛，时有向患侧肩部射呼吸困难呼吸困难患者可有不同程度的胸闷、呼吸困难，患者可有不同程度的胸闷、呼吸困难，其程度与患者原有肺脏功能状况、气胸类型、肺其程度
42、与患者原有肺脏功能状况、气胸类型、肺被缩面积以及气胸发生的速度快慢有关被缩面积以及气胸发生的速度快慢有关【临床表现】【临床表现】第82页，共136页。l如基础肺功能良好且为闭合性气胸，肺被压缩面积如基础肺功能良好且为闭合性气胸，肺被压缩面积20，则呼吸困难较轻，则呼吸困难较轻l有些青壮年患者，肺即使被压缩面积有些青壮年患者，肺即使被压缩面积90，由于基，由于基础肺功能好，而无明显呼吸困难础肺功能好，而无明显呼吸困难l对于基础肺功能较差患者，即使肺被压缩面积对于基础肺功能较差患者，即使肺被压缩面积1020，亦可见明显呼吸困难，甚至发生呼吸衰竭死亡，亦可见明显呼吸困难，甚至发生呼吸衰竭死亡l继发性
43、气胸临床症状较原发性者更为严重，且有症状继发性气胸临床症状较原发性者更为严重，且有症状与肺被压缩程度不成比例现象存在与肺被压缩程度不成比例现象存在呼吸困难呼吸困难第83页，共136页。l张力性气胸胸膜腔内压骤然升高，肺脏明显被压缩，张力性气胸胸膜腔内压骤然升高，肺脏明显被压缩，患者可有明胸闷、呼吸困难、心悸、高度精神紧张、患者可有明胸闷、呼吸困难、心悸、高度精神紧张、恐惧、烦躁不安、大汗淋漓等症状恐惧、烦躁不安、大汗淋漓等症状l慢性气胸者，由于通气血流比例调整和代偿，患者逐渐慢性气胸者，由于通气血流比例调整和代偿，患者逐渐适应，胸痛和呼吸困难可不明显适应，胸痛和呼吸困难可不明显呼 吸 困 难呼
44、 吸 困 难（2）第84页，共136页。自发性气胸的严重程度不同，其体征也可有很自发性气胸的严重程度不同，其体征也可有很大区别。当肺被压缩大区别。当肺被压缩20%患者通常缺乏阳性体征患者通常缺乏阳性体征或仅有轻度呼吸音降低。肺被压缩面积增大或仅有轻度呼吸音降低。肺被压缩面积增大30时，有患侧胸廓饱满，肋间隙增宽，呼吸运动减弱，时，有患侧胸廓饱满，肋间隙增宽，呼吸运动减弱，叩诊呈鼓音，心或肝浊音界消失等体征出现。气胸叩诊呈鼓音，心或肝浊音界消失等体征出现。气胸量大或张力性气胸时纵隔向健侧移位。心率增快、量大或张力性气胸时纵隔向健侧移位。心率增快、低血压、发绀亦可见，尤在张力性气胸中多见，低低血压
45、、发绀亦可见，尤在张力性气胸中多见，低氧血症或合并高碳酸血症更为多见，常呈致死氧血症或合并高碳酸血症更为多见，常呈致死二、体二、体 征征 第85页，共136页。Harnman征征左侧气胸或合并纵隔气肿，可在心左侧气胸或合并纵隔气肿，可在心前区闻及与心脏搏动相一致劈拍音前区闻及与心脏搏动相一致劈拍音（Harnman征）征）搔刮征搔刮征将听诊器置于患者胸廓中部，距正将听诊器置于患者胸廓中部，距正中线中线6cm处用手指以同等力量搔刮双侧处用手指以同等力量搔刮双侧胸壁，患侧可闻及响亮粗糙音，称为搔胸壁，患侧可闻及响亮粗糙音，称为搔刮征阳性刮征阳性二、体二、体 征征 第86页，共136页。一、一、X X
46、线检查线检查 为目前诊断气胸最正确、可靠的方法为目前诊断气胸最正确、可靠的方法胸部胸部X X线摄片或透视可显示线摄片或透视可显示l肺被压缩的程度肺被压缩的程度l是否存在纵隔移位是否存在纵隔移位l胸腔积液胸腔积液l和胸膜粘连和胸膜粘连【影象学检查影象学检查】第87页，共136页。典型气胸的典型气胸的X线征象为肺脏有一弧形外凸的阴线征象为肺脏有一弧形外凸的阴影，阴影以内为压缩的肺组织，而阴影以外为无肺影，阴影以内为压缩的肺组织，而阴影以外为无肺纹的胸腔气体纹的胸腔气体此方法简便、快速此方法简便、快速一、一、X 线线 检检 查查第88页，共136页。第89页，共136页。第90页，共136页。第91
47、页，共136页。第92页，共136页。第93页，共136页。第94页，共136页。见胸膜腔存在无肺纹理的低密度影汽体人见胸膜腔存在无肺纹理的低密度影汽体人对于少量气胸或某些普通正位胸片气胸部位易对于少量气胸或某些普通正位胸片气胸部位易受组织重叠者，受组织重叠者，CT则显示出优势。则显示出优势。同样同样CT检查检查对于确定局限气胸的部位、程度、形态十分有对于确定局限气胸的部位、程度、形态十分有意义意义CT对于预测气胸复发有帮助。若对于预测气胸复发有帮助。若CT发现肺内有发现肺内有大的肺大疱或多个肺大疱，则复发机会增加大的肺大疱或多个肺大疱，则复发机会增加二、胸二、胸 部部 CT 检检 查查第95
48、页，共136页。闭合性闭合性/开放性开放性/张力性气胸的鉴别张力性气胸的鉴别胸腔镜检查胸腔镜检查 对自发性气胸病因诊断率在对自发性气胸病因诊断率在9090以上以上胸膜腔造影胸膜腔造影 有助于胸膜病变的诊断和鉴别诊断有助于胸膜病变的诊断和鉴别诊断胸膜腔内气体分析胸膜腔内气体分析 可鉴别气胸的类型可鉴别气胸的类型 lPPCO2/PPO2 1 闭合性气胸闭合性气胸lPPCO2/PPO2 1 开放性气胸开放性气胸l0.4 1 张力性气胸张力性气胸第96页，共136页。【诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断】根据症状、体征及根据症状、体征及X X线检查可确诊线检查可确诊在无条件或病情危重不允许做在无条件或病情危
49、重不允许做X X线检查时，可线检查时，可行诊断性胸穿抽气行诊断性胸穿抽气自发性气胸应与支气管哮喘、慢性阻塞自发性气胸应与支气管哮喘、慢性阻塞性肺气肿、急性心肌梗塞、肺梗塞、巨型性肺气肿、急性心肌梗塞、肺梗塞、巨型肺大疱、支气管肺囊肿及膈疝等鉴别诊断肺大疱、支气管肺囊肿及膈疝等鉴别诊断第97页，共136页。一、慢性阻塞性肺气肿一、慢性阻塞性肺气肿 患者可有气急、呼吸困难，肺部检体亦患者可有气急、呼吸困难，肺部检体亦有叩诊过清音，呼吸音降低等较难准确与气有叩诊过清音，呼吸音降低等较难准确与气胸鉴别的体征。一般慢阻肺患者的呼吸困难胸鉴别的体征。一般慢阻肺患者的呼吸困难等临床表现呈逐渐加重，而气胸大多
50、为突发等临床表现呈逐渐加重，而气胸大多为突发症状加重。如慢阻肺者气急等突发加重，应症状加重。如慢阻肺者气急等突发加重，应注意同时合并气胸可能。胸部注意同时合并气胸可能。胸部X X线检查可以线检查可以做出鉴别做出鉴别 鉴 别 诊 断鉴 别 诊 断第98页，共136页。支气管哮喘者常有多年反复发作的病支气管哮喘者常有多年反复发作的病史，如经规范哮喘的治疗，体检两肺哮鸣史，如经规范哮喘的治疗，体检两肺哮鸣音不对称，则应考虑合并气胸可能，及时音不对称，则应考虑合并气胸可能，及时X X线检查以资鉴别线检查以资鉴别二、支 气 管 哮 喘二、支 气 管 哮 喘第99页，共136页。患者可有胸闷、胸痛，甚至休
