1、脑卒中的防治脑卒中的防治与康复与康复 南京中医药大学第二临床医学院南京中医药大学第二临床医学院江苏省中医院江苏省中医院 心内科心内科张洪斌张洪斌 中医学博士中医学博士第1页，共136页。第2页，共136页。核心问题第3页，共136页。一、概述一、概述二、脑卒中的临床表现与特征二、脑卒中的临床表现与特征三、脑卒中的康复评定及康复预后三、脑卒中的康复评定及康复预后四、脑卒中的中西医防治四、脑卒中的中西医防治五、脑卒中的康复五、脑卒中的康复第4页，共136页。（一）概念（一）概念（二）流行病学（二）流行病学（三）三）危险因素危险因素（四）发病机理四）发病机理（五）研究现状五）研究现状第5页，共136
2、页。（一）概念（一）概念 脑卒中或中风，又称急性脑血管病或脑血管意外（Cerebral vascular accident，CVA）。由于急性脑血管破裂或闭塞，导致局部或全脑由于急性脑血管破裂或闭塞，导致局部或全脑神经功能障碍，持续时间神经功能障碍，持续时间2424小时或死亡。以小时或死亡。以起病急骤，出现局灶神经功能缺失为特征。起病急骤，出现局灶神经功能缺失为特征。是老年人的常见病、多发病。第6页，共136页。中医定义：偏瘫，系指一侧上下肢瘫痪，不能随意运动而言，常伴有面部口眼歪斜，久则有患肢枯瘦、麻木不仁的表现。相当于“偏枯”、“偏废”等范畴。第7页，共136页。（二）流行病学（危险性）（
3、发病率、发病率、患病率、患病率、死亡率、死亡率、致残率、致残率、复发率复发率 )（219/10219/10万万 719/10719/10万万 116/10116/10万万 80%41%80%41%）个人不幸，家庭灾难、社会的巨大负担个人不幸，家庭灾难、社会的巨大负担 五高五高第8页，共136页。MONICA 研究：我国发病率高于大多数工业化和发展中国家，位于前列我国脑卒中的发病率、死亡率在疾病谱中一直处于前三位脑卒中在中国脑卒中在中国男男 性性女女 性性其他其他15%肺心病肺心病25%脑卒中脑卒中41%冠心病冠心病15%高血压高血压4%高血压高血压3%2001-2005年在年在150万人群中的
4、调研万人群中的调研第9页，共136页。美国：美国：20042004年估计有年估计有8080万人发病，万人发病，26.7826.78万万人死亡，存活者需长期医疗照顾人死亡，存活者需长期医疗照顾262262万人。万人。英国：死因前三位，长期残疾居首位，英国：死因前三位，长期残疾居首位，85%85%脑梗，脑梗，40%40%反复发生，反复发生，10%10%患者患者1 1月内死亡。月内死亡。第10页，共136页。中风的危险性 中风是人类健康的第二大杀手。全球每年5500万死亡人数中，中风死亡者占550万（10%）。中国每年新发中风200万人，死亡150万人。预计2030年，中风死亡人数将达到每年600万
5、人。中风一般致残率75%，严重致残率40%。中风一年复发率为30%，5年内复发率高达41%。中风的发病和死亡呈现年轻化趋势，40岁以下的患者占7%；50岁以下的患者占23%。预计2030年，我国老龄人口将达3亿以上，而脑血管病首次发病者约2/3是60岁以上的老年人 第11页，共136页。核心问题之一 强化脑卒中的预防意识!第12页，共136页。（三）脑卒中的危险因素及诱因不可纠治因素不可纠治因素年龄年龄 60 60 岁岁 脑卒中家族史脑卒中家族史男性男性 曾有曾有TIATIA或脑卒中或脑卒中可纠治因素可纠治因素高血压高血压6262的脑卒中是由高血压引起的脑卒中是由高血压引起LVHLVH 房颤房
6、颤 糖尿病糖尿病高脂血症高脂血症肥胖肥胖吸烟吸烟第13页，共136页。常见的发病诱因 1、情绪不佳（生气、激动）；2、饮食不节（暴饮暴食、饮酒不当）。3、过度劳累；用力过猛；超量运动；突然坐起和起床等体位改变。再如大便干结；看电视过久等。4、气候变化；用脑不当。5、各种疾病加重，如糖尿病、高血压、高血脂、血友病、心脏病、血粘度高、心动过缓、房颤。6、服药不当，如降压药使用不妥，血压波动较大。第14页，共136页。归纳起来包括情绪激动、用力过猛（清晨排便）、饮食不节最为常见。为预防中风，老年人要学会自我控制。第15页，共136页。（四）发病机制 中医学认识 西医学认识第16页，共136页。中医学
7、认识 1、病因 久病：正气内虚；饮食：脾失健运，痰湿阴经络；情志：肝火偏盛，肝风内动。2、病机 风火上扰 痰瘀阻络 第17页，共136页。3、病理因素 风、火、痰、瘀 4、病理性质 本虚标实，虚实夹杂 第18页，共136页。出血性脑血管意外（40%）缺血性脑血管意外（60%）第19页，共136页。中风的发生中风的发生 灶神经缺陷的表现，灶神经缺陷的表现，通常是局限的，通常是局限的，持续持续24小时或更长小时或更长中风中风=“起始事件起始事件”“分类分类”Adapted from Sacco RL.In:Merritts Textbook of Neurology 1995:227243.栓子阻
8、塞血栓阻塞缺血性中风出血性出血性中风中风血管出血第20页，共136页。1、动脉粥样硬化是中风最主要的原因，高脂血症是引起动脉硬化的主要原因之一。2、高血压是中风最主要最常见的病因，脑出血患者93%有高血压病史。3、脑血管先天性异常是蛛网膜下腔出血和脑出血的常见原因。4、心脏病，如：心内膜炎、房颤，有可能产生附壁血栓；心动过缓则可能引起脑供血不足。5、代谢病中糖尿病，有30-40%中风患者有糖尿病。第21页，共136页。发病机制 1、出血性脑血管意外：常见于50岁以上的高血压，脑脉硬化患者；血压脑血管破裂血肿脑组织受压、推移、水肿、软化、坏死；受损血管常见于大脑中的豆纹动脉，即内囊、基底节部（壳
9、核）；内囊前肢、膝部、后肢前13处出血，运动性麻痹较轻，且容易恢复；内囊后肢后部，特别是后13部位出血，运动性麻痹较重，锥体束症状明显，恢复困难。第22页，共136页。第23页，共136页。发病机制 2、缺血性脑血管意外（脑梗塞）：5085（发病率占总的脑血管意外发病率）；动脉硬化导致动脉内膜发生病变，血管腔变狭或闭塞，致血流缓慢或中断，伴血中有形成分沉积、粘着，形成血栓缺血、缺O2变性、水肿坏死；多发于大脑中动脉及其分枝，椎、基底动脉分枝；起病缓慢，常发生于安静或睡眠状态。第24页，共136页。了解缺血性中风选自 Sacco RL.In:Merritts Textbook of Neurol
10、ogy 1995:227243;Hart RG et al Ann Intern Med 2003;138:831838;Phillips SJ et al.In:Hypertension:Pathophysiology,Diagnosis,and Management 1995:465478;Rothrock JF,Hart RG.In:Hemostasis and Thrombosis:Basic Principles and Clinical Practice 1994:14381451.粥样斑块房颤(栓子形成)血栓形成栓子阻塞血栓性阻塞缺血性缺血性中风中风斑块碎片斑块碎片斑块破裂斑块破
11、裂出血性中风出血性中风血管出血第25页，共136页。中医康复中医康复 中西并举中西并举 现代康复现代康复第26页，共136页。二、脑卒中的临床表现与特征二、脑卒中的临床表现与特征（一）先兆症状：认识中风的早期症状，这对及时救治和预后都是非常重要的。尤其是高血压、房颤、糖尿病患者：面部、上肢或腿部无力或麻木，尤其出现在一侧肢体时；思维混沌、说话困难或理解困难；单眼或双眼视力出现问题或单眼失明；行走困难、头晕眼花，失去平衡或协调能力；不明原因的剧烈头痛。第27页，共136页。二、脑卒中的临床表现与特征二、脑卒中的临床表现与特征（二）临床典型表现：局限性神经症状：发生在一侧大脑半球者，有对侧三瘫，即
12、对侧的偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲症状，或同时有失语。发生在脑干、小脑者则有同侧脑神经麻痹、对侧偏瘫或偏身感觉障碍，同侧肢体共济失调。严重病例有头痛、呕吐、意识障碍，甚至发生脑疝或死亡。第28页，共136页。第29页，共136页。第30页，共136页。中风的症状表现多种多样，以下症状亦当慎重：头晕,头胀,头痛,持续不缓解,记忆力减退,失眠；肢体麻木，突然感到一侧脸部或手脚麻木，有的为舌麻、唇麻或一侧上下肢发麻；突然出现原因不明的跌跤或晕倒；精神改变，个性的突然改变和短暂的判断或智力障碍；突然出现一时性视物不清或自觉眼前一片黑蒙；恶心呕吐或呃逆，或血压波动并伴有头晕、眼花、耳鸣；鼻出血，特别是频繁性
13、鼻出血。第31页，共136页。出现这些症状时，要及时去医院作正确地诊断和治疗；通过CT、磁共振等检查，明确究竟是缺血性还是出血性抑或是混合性中风；患者发病后，应将患者就地放平，头偏向一侧，开解钮扣，开窗通风，但不要给任何药物，不宜随意搬动体位。第32页，共136页。（三）特征 常有一定的诱因和中风先兆；突发性，进行性；出血性中风，多为动态发病，病情进展迅速缺血性中风，多为静态发病，病情进展缓慢 以神经功能缺损为主要特征；TIA及小中风常不为人所重视，常有多次中风发作病史。第33页，共136页。第34页，共136页。三、脑卒中的康复评定及康复预后三、脑卒中的康复评定及康复预后（一）康复评定1 1
14、、评定的目的：、评定的目的：认识中枢性瘫痪的本质评定功能障碍程度，功能残存程度；指导如何康复治疗；评估康复治疗的效果；评估康复预后。第35页，共136页。认识中枢性瘫痪的本质 过去认为：过去认为：中枢性瘫痪中枢性瘫痪痉挛性瘫痪痉挛性瘫痪 周围性瘫痪周围性瘫痪弛缓性瘫痪弛缓性瘫痪 两者在本质上有差别，在恢复上有差别吗两者在本质上有差别，在恢复上有差别吗?瑞典学者：瑞典学者：BrunnstromBrunnstrom（1970s1970s）中枢性瘫痪中枢性瘫痪质的变化质的变化-运动模式的改变运动模式的改变 周围性瘫痪周围性瘫痪量的变化量的变化-肌肉力量的改变肌肉力量的改变第36页，共136页。联带运
15、动（共同运动）模式第37页，共136页。能抗重力抬高手臂，为什么不能将肘关节伸展？第38页，共136页。能屈曲、抬高肘关节第39页，共136页。却不能自然地伸展肘关节第40页，共136页。第41页，共136页。正确认识脑卒中所致的运动功能障碍的本质！第42页，共136页。上运动神经元上运动神经元下运动神经元下运动神经元下运动神经元下运动神经元失失 去去 控控 制制异常原始的运动异常原始的运动反射释放、运动模式异常反射释放、运动模式异常司令部司令部大脑大脑前敌指挥部前敌指挥部 肌张力增加肌张力增加肌群间协调紊乱肌群间协调紊乱异常反射活动异常反射活动正常运动调节正常运动调节功能下降功能下降平衡反应
16、平衡反应直立反应直立反应共同运动共同运动联合反应联合反应紧张性反射紧张性反射痉挛型模式痉挛型模式第43页，共136页。正确认识脑卒中运动功能恢复的本质！第44页，共136页。中风的恢复过程中风的恢复过程中风中风运动功能降低或丧失运动功能降低或丧失肌肉和神经元肌肉和神经元继发性改变继发性改变挛缩、痉挛废挛缩、痉挛废用改变用改变病人期望运动病人期望运动通过治疗引发通过治疗引发肌肉活动及训肌肉活动及训练运动控制练运动控制创造环境、激励学习创造环境、激励学习“代偿代偿”病人陷入无效的病人陷入无效的刻板的协运动刻板的协运动恢复有效的恢复有效的各种运动各种运动+第45页，共136页。周围性瘫痪周围性瘫痪中
17、枢性瘫痪中枢性瘫痪I 迟缓期II 痉挛期III共同运动V分离运动VI正常治疗的目标IV部分分离运动012345第46页，共136页。中枢性瘫痪中枢性瘫痪I 迟缓期II 痉挛期III共同运动V分离运动VI正常治疗的目标IV部分分离运动第47页，共136页。核心问题之二第48页，共136页。既往临床的一些误区 重视临床疾病的诊断和症状的评估，忽视了功能和生活质量的评估。治疗中重视病因治疗与症状治疗,忽视了功能康复和残疾预防。疗效的评定标准偏面于症状的改善，片面地、甚至错误地以“肌力的改善”来评价肢体运动功能的康复。治疗中只注重药物及针灸等“静态疗法”，忽略了“运动功能的再学习性”，甚至是错误的运动
18、指导。错误地认为“康复”是临床治疗稳定后延续。第49页，共136页。对偏瘫评价标准的改变对偏瘫评价标准的改变上世纪前末叶，美欧儿麻流行针对上世纪前末叶，美欧儿麻流行针对受累肌肉进行训练受累肌肉进行训练MMTMMT和肌力训练占上风和肌力训练占上风以中枢瘫为主的治疗方法以中枢瘫为主的治疗方法BobathBobath法、法、BrunstromBrunstrom法、法、PNFPNF法法易化技术或促通技术易化技术或促通技术以恢复运动模式为主以恢复运动模式为主第50页，共136页。2、脑卒中的主要功能障碍：偏瘫（运动障碍）失语（语言障碍）感觉障碍认知障碍心理障碍 针对这些障碍，脑卒中的主要功能评定包括针对
19、这些障碍，脑卒中的主要功能评定包括:运动功能评定、日常生活能力评定、语言评定、认知功能评定、心理评定第51页，共136页。3 3、康复评定方法、康复评定方法1 1）昏迷及脑损伤严重程度的评定）昏迷及脑损伤严重程度的评定 （急性期）（急性期）2 2）神经功能缺损程度和病情严重程度的评定）神经功能缺损程度和病情严重程度的评定（急性期）（急性期）3 3）运动机能评估）运动机能评估 （1）Brunstrom六级评定法 （2）上田敏十二级评价法（见光片）上肢、下肢、手指 （3）Fugl-meger评价法（FMA）第52页，共136页。Brunnstrom Brunnstrom 运动功能运动功能恢复恢复的
20、的6 6阶段理论阶段理论 阶段阶段 1 1 弛缓状态弛缓状态 阶段阶段 2 2 出现肌张力出现肌张力，进入肌痉挛进入肌痉挛 阶段阶段 3 3 联带运动（共同运动）联带运动（共同运动）阶段阶段 4 4、5 5 出现出现分离运动分离运动 阶段阶段 6 6 协调运动大致正常协调运动大致正常第53页，共136页。4 4）痉挛程度的评定）痉挛程度的评定 对于残留的局部痉挛的程度，Ashworth量表 5 5）ADLADL能力评定能力评定 用改良的Barthel指数，作为基本的ADL进行评定。如需兼评定语言、认知和社交功能可用FIM（效度、信度）。（Functional Independence Meas
21、ure）6 6）认知、知觉功能评定）认知、知觉功能评定 7 7）言语功能评定）言语功能评定 8 8）心理评定）心理评定 第54页，共136页。ADLADL功能评定功能评定 日常生活活动评定日常生活活动评定（Activities of daily living,ADL)是人在独立生活中反复地进行的最必要的基本活动 Barthel Barthel 指数分级法指数分级法（Barthel index of ADL）分3级10项评分法（见表）大于60分者为良；6041分为中，有功能障碍，稍依赖；小于40分者差，依赖明显或完全。第55页，共136页。Barthel ADLBarthel ADL指数指数项项
22、目目大大便便分分类类和和评评分分0=失禁5=偶尔失禁10=能控制项项目目修修饰饰分分类类和和评评分分0=需帮助5=独立洗脸、梳头 刷牙、剃须小小便便0=失禁5=偶尔失禁10=控制用用厕厕0=依赖别人5=需部分帮助10=自理吃吃饭饭0=依赖5=需部分帮助10=全面自理穿穿衣衣0=依赖5=需一半帮助10=自理第56页，共136页。项项目目转转移移分分类类和和评评分分0=完全依赖别人，不能坐5=需要大量帮助，能坐10=需要少量帮助或指导15=自理，项项目目楼楼梯梯上上分分类类和和评评分分0=不能5=需帮助（体力或语言指导）10=自理活活动动（步步行行）0=不能动5=在轮椅上独立行动10=需 4 人帮
23、助步行（体力或语言指导）15=独自步行（可用辅助器）洗洗澡澡0=依赖5=自理第57页，共136页。（二）康复预后1、全面预测 发病后出现以下症状，一般说康复的预后很差，多数恢复困难。1）弛缓性麻痹持续一个月以上 2）去脑强直及去皮层状态 3）无言无动症 4）昏迷意识障碍持续时间长一个月以上 5）长时间持续尿、便失禁 6）两侧性瘫第58页，共136页。2、局部预测 上肢的预测 （1）发病当日手指同时作屈伸运动的几乎全部可恢复到实用手水平 （2）发病后一个月内手指能作屈伸运动时大部分恢复到实用手，少数停留在辅助手的水平 （3）发病后3个月内手指仅可作部分运动，则大部分成为废用手，仅少数可恢复到辅助
24、手水平 （4）发病3个月后不能完成屈伸动作，则全部为废用手 第59页，共136页。下肢的预测 （1）在发病初期，让病人抬起患肢并可作屈伸膝关节运动，那么90的能恢复步行，6070能独立步行，2030为辅助步行，10左右不能步行 （2）在发病初期，病人能抬起伸展位患肢离床面，膝关节能稍稍屈曲运动，则90能步行，其中独立步行4455，辅助步行3545，不能步行10 （3）发病初期，病人患肢能屈膝立位，并能保持23秒以上，则能独立步行的2535，辅助步行5565，不能步行的10 （4）发病初期上述动作均不能做的，能独立步行的33，辅助步行的33，不能步行的33。第60页，共136页。四、脑卒中的中西
25、医防治四、脑卒中的中西医防治（一）脑卒中的预防（二）脑卒中的饮食防治（三）脑卒中的药物治疗中药治疗西药治疗第61页，共136页。（一）脑卒中的预防1.生活规律，劳逸结合，特别是高危中老年人；安排好作息时间，不要熬夜。，保持大便通畅，避免因用力排便而使血压急剧升高。2.每天安排半小时或一小时锻炼，能促进胆固醇分解从而降低血脂，降低血小板的凝集性，并能解除精神紧张和疲劳。3.减少在酒吧、茶馆等环境拥挤、人多、空气不流通的地方驻留。第62页，共136页。4.使用空调室内外温差不要超过7，尽可能减少进出空调房间的次数。避免一冷一热对人体血管。老年人应尽量避免在烈日下活动。5.重视中风的先兆征象，如头晕
26、、头痛、肢体麻木、昏沉嗜睡、性格反常时，要及时就诊。尤其是糖尿病、高血压、冠心病、工作压力大以及过去有潜在疾病的人。第63页，共136页。6、积极、有效地控制血压，坚持长期服药 长期观察血压变化情况，及时调整。7、控制并减少短暂性脑血管缺血发作是预防中风关键的一个环节。即一过性偏肢麻木、无力或眩晕、复视、吞咽困难、走路不稳等症状 8、避免中风的诱发因素，如情绪波动、过度疲劳、用力过猛等，应自我控制和避免。9、及时、有效地治疗可能引起中风的疾病，如糖尿病、冠心病、高血脂病、高粘滞血症、肥胖病等。第64页，共136页。10、饮食要有合理结构；以低盐、低脂肪、低胆固醇为宜，适当多食豆制品、蔬菜和水果
27、。应忌烟，少酒，每日饮酒不应超过100毫升（白酒）。定期有针对性地检查血糖和血脂。11、要注意心神调摄，保持精神愉快，情绪稳定。第65页，共136页。Kaplan et al.Circulation 1987;76:1364-1372 Kaplan&Manuck.Ann N Y Acad Sci 1999;896:145-61 对心理社会应激敏感对心理社会应激敏感下属下属有竞争力有竞争力支配者支配者 第66页，共136页。心理平衡心理平衡 -欲养身先养心欲养身先养心配方：慈爱心一片孝顺 常想好肚肠两寸老实 适量正 气三分 奉献 不拘宽 容四钱 回报 不求第67页，共136页。心理平衡心理平衡
28、-欲养身先养心欲养身先养心做法：1、八味药先放宽心锅内文火慢炒，不骄不躁。2、再放公平钵内，精磨细研，越细越好。3、三思为末，淡泊为引。服法：1、菩提子大小，和气汤送下 2、清风明月，早晚分服第68页，共136页。（二）脑卒中的饮食防治1）高钾食物。富含高钾的食物有菠菜，番茄，青蒜，大葱，土豆及香蕉，柑橘，甜瓜，柚子等。2）富含类黄酮与番茄红素食物。日常饮食中富含类黄酮与番茄红素的有洋葱，香菜，胡萝卜，南瓜，草霉，苹果，红葡萄，番茄，西瓜，柿子，甜杏，辣椒等。3）多食优质蛋白食物。研究显示多吃富含硫氨酸，赖氨酸，葡氨酸，牛磺酸的食物（如鱼类和鸡鸭肉、兔肉、鸽肉等），不仅对维持正常血管弹性及改善
29、脑血流有益，还能促进钠盐的排泄，有利于防止中风的发生。第69页，共136页。（二）脑卒中的饮食防治(1)黑木耳黑木耳6克，用水泡发，加入菜肴或蒸食。可降血脂、抗血栓和抗血小板聚集。(2)芹菜根芹菜根5个，红枣10个，水煎服，食枣饮汤，可起到降低血胆固醇的作用。(3)吃鲜山楂鲜山楂或用山楂泡开水，加适量蜂蜜，冷却后当茶饮。它能扩张血管，具有降压和促 进胆固醇排泄的作用。若中风并发糖尿病，不宜加蜂蜜。(4)生食大蒜或洋葱大蒜或洋葱1015克，可降血脂，并有增强纤维蛋白活性和抗血管硬化的作用。第70页，共136页。(5)饭前后饮食醋醋510毫升，有软化血管的作用。(6)香蕉花饮香蕉花饮：香蕉花5克，
30、水煎代茶饮。可预防中风及脑血管意外。(7)芹菜芹菜汁：芹菜适量。将芹菜洗净去根，捣烂取汁。每日服3次，每次3汤匙，7天为一疗程。清理内热，降压安眠。主治中风、高血压，对血管硬化亦有较好疗效。(8)小米麻子粥小米麻子粥：冬麻子、薄荷叶、荆芥穗各50克，小米150克。将冬麻子炒熟去皮研细；砂锅内放水先煮薄荷叶、荆芥穗，而后去渣取汁，再将麻子仁、小米同放汁内，加水煮成粥即可。滋养肾气，润肠，清虚热。可辅治中风以及大肠滞涩。第71页，共136页。桑寄生煲鸡蛋 每次取桑寄生15克，鸡蛋1只(去壳)，加水适量同煮。每日晨起空腹温服。功能补益肝肾，强壮筋骨，养血祛风。治疗中风后遗症或用于防止中风发生，有一定
31、作用。海带绿豆糖水 每次取海带60克绿豆150克，加水同煮，再加入红糖适量，每日温服1碗。本品具有清热利水、软坚散结的功能。可用于预防中风发生。土豆有一定预防中风的效果。第72页，共136页。2、饮食营养治疗1）饮食营养的重要性（1）营养失调与脑年中：脂肪摄入过多，占总热能40的地区，脑缺血、脑梗死发病率高，而低脂肪、低蛋白质、高盐饮食地区，脑出血发病率高。低蛋白质（优质蛋白），则易发生高血压病、脑卒中。饮食为高钠、低钙、低钾，也易发生高血压和脑卒中。第73页，共136页。2）饮食亦影响脑卒中预后康复：因脑卒中病人存在不同程度的脑功能衰竭，病程中，轻症患者进食减少，重者禁食，饮食营养摄入明显低
32、于需要量。易加重营养失调和水、电解质紊乱。如果没有足够的热能、必需氨基酸、磷脂和维生素等，必然会影响脑卒中的预后和恢复。第74页，共136页。3）饮食营养治疗方法（1）重症病人的饮食治疗：以鼻饲营养为主；不用易胀气的食物，防呕吐；按标准体重供给热量，匀浆膳按低盐、低脂、高蛋白、高纤维素，平衡膳食制备。第75页，共136页。匀浆膳配制所需原料为：鲜牛奶600毫升，鸡蛋1个，瘦肉50克，浓米汤350毫升，蔬菜250克，白糖50克，香油10克及食盐3克混合煮熟后，可用高速电动捣碎机或手工磨碎食物匀浆。上述这1000毫升匀浆膳中含蛋白质36克，脂肪40克，糖类125克，热量4184千焦耳(1000千卡
33、)。病人若并发糖尿病，要免加白糖。第76页，共136页。（2）一般病人饮食治疗：肥胖者：低热量、低盐、低脂肪、高纤维；体重正常者：正常热量，低盐、低脂、高蛋白、高纤维素的；高蛋白质饮食：鱼类、家禽、瘦肉等，豆类每天不少于30g。一般每日饮牛奶及酸牛奶各一杯。限制食盐的摄入，每天在6g以内，如使用脱水剂，或是利尿剂可适当增加。足够的维生素，每天应供给新鲜水果和黄绿叶蔬菜400g以上。少吃鸡汤、肉汤。忌暴饮暴食 第77页，共136页。无吞困难者：宜以清淡、少油腻、易消化的柔软平衡膳食为主；进食时有时发生呛咳者，则应给予糊状饮食，其饮食内容为蒸蛋羹、肉末菜末烂面条、牛奶冲藕粉、水果泥或将饭菜捣烂后给
34、病人食用。多吃些含碘丰富的，如海带、紫菜、虾米等；多吃富含钾、钙的食品；富含钾的水果有香蕉、西瓜、哈蜜瓜、柑桔、梨、桃等；蔬菜有土豆、豆类及菇类；海产品中有紫菜、海带、虾米、干贝、淡菜等。定时定量，少量多餐，每天4餐，晚餐应清淡易消化。第78页，共136页。（3）药膳二则 葛粉羹【特点】滋肝，祛风开窍。适用于中风、言语謇涩、神志昏聩、手足不遂、中老年人脑血管硬化及预防中风等。【原料】葛粉250克 荆芥穗50克 淡豆豉150克【制作过程】将葛粉捣碎成细粉末，再制成面条；把荆芥穗和淡豆豉用水煮六七沸，去渣取汁，再将葛粉面条放入淡豆豉汁中煮熟。第79页，共136页。芪蛇汤【原料】黄芪500克，蛇20
35、0克，当归10克，枸杞子15克，红枣6枚。【制作过程】取蛇去头、肠杂，加生姜3片过油锅，把全部用料一起放入砂锅内，加清水适量，文火煮2小时，调味即可，随量饮用。【特点】补气活血，适用于中风体虚的病人。第80页，共136页。（三）脑卒中的药物治疗 1、中药治疗急性期：平肝熄风、涤痰通络、破血逐瘀、开窍醒神等；制水蛭30，制大黄30，桃仁15，郁金15，石菖蒲15缓解期：益气养阴、养血活血、平肝潜阳、化痰通络等；补阳还五汤、血府逐瘀汤、镇肝熄风汤、华佗再造丸、大活络丹，等等第81页，共136页。2、西医治疗对症治疗：醒脑、脱水、降压等等溶栓治疗抗血小板治疗抗凝治疗脑保护治疗（脑神经营养）外科手术治
36、疗第82页，共136页。（四）脑卒中的康复治疗 脑卒中临床康复治疗的发展 现代康复治疗技术 中医针灸康复第83页，共136页。脑卒中临床康复治疗的发展第84页，共136页。1 1、中风偏瘫的治疗效果、中风偏瘫的治疗效果中风的治疗方法在世界有中风的治疗方法在世界有200200余种之多余种之多,但是疗效均有限！但是疗效均有限！光量子、自体血、体外反搏、针灸、蛇毒、中医药光量子、自体血、体外反搏、针灸、蛇毒、中医药中风偏瘫能恢复吗？中风偏瘫能恢复吗？功能永久性缺失的悲观论点统治了多个世纪。功能永久性缺失的悲观论点统治了多个世纪。vCNSCNS无法再生无法再生v严格的功能定位研究的热潮严格的功能定位研
37、究的热潮第85页，共136页。2 2、临床和实验证实、临床和实验证实临床观察临床观察病人自己可以恢复。病人自己可以恢复。客观试验客观试验u18241824年年Flourens PFlourens P发现人发现人CNSCNS损伤后能恢复损伤后能恢复u19171917年年Sherrington Sherrington 证明摘除猴皮质运动区，证明摘除猴皮质运动区，运动功能能够恢复运动功能能够恢复u19331933年年GardnerGardner发现大脑切除发现大脑切除520g520g，人可走，人可走 路，生活自理路，生活自理u19551955年年Glees PGlees P证实半球切除后的患者能恢证
38、实半球切除后的患者能恢 复工作复工作第86页，共136页。3 3、脑可塑性（、脑可塑性（CNSCNS损伤后功能恢复的损伤后功能恢复的主要理论主要理论）上世纪上世纪3030年代年代BetheABetheA首先提出首先提出l中枢中枢N N系统在受到打击后重新组织保持适当的功能，系统在受到打击后重新组织保持适当的功能，不是再生而是功能重新组织不是再生而是功能重新组织6060年代年代LuriaLuria完善完善l脑损伤后残留部脑损伤后残留部功能重组功能重组以新的方式完成已以新的方式完成已丧失了的功能丧失了的功能l强调特定的康复训练是必须的强调特定的康复训练是必须的(再训练理论再训练理论)第87页，共1
39、36页。脑可塑性脑可塑性是指脑有适应能力，即在结是指脑有适应能力，即在结构和功能上有修改自身以适构和功能上有修改自身以适应改变了现实的能力。应改变了现实的能力。v将所有的学习都认为是脑的可将所有的学习都认为是脑的可塑性的表现，塑性的表现，v通过通过学习和训练及条件反射的学习和训练及条件反射的形成形成，脑可以完成原先不能，脑可以完成原先不能完成的功能。完成的功能。第88页，共136页。（1）突触阈值的变化：在中枢神经系统内存在着数以亿计的、数量庞大的神经元，神经元间的联系广泛而复杂，因而突触的数量则更是甚为可观，正常时中枢神经系统内的绝大多数突触，不常被使用，因而阈值高，处于难被使用的状态，称为
40、“休眠突触”。一部分被使用着的突触，由于频繁地使用而降低了阈值变得越发容易使用，称为“活化突触”。神经回路网由很多神经元形成，当中枢神经系统发生病变，一部分活化突触丧失了，其周围的“休眠突触”就可能由于不得不被使用而降低阈值，被活化。从这个角度上讲，由大量神经元形成神经回路网，具有可塑性。第89页，共136页。上世纪八十年代后形成中枢可塑性理论核心中枢神经残留部分有巨大代偿能力中枢神经残留部分有巨大代偿能力训练可使大脑学会生来不具备的运动训练可使大脑学会生来不具备的运动训练可使大脑发生形态学改变训练可使大脑发生形态学改变第90页，共136页。现代康复治疗技术 急性期的康复治疗 恢复期的康复治疗
41、（略）第91页，共136页。从发病到开始坐位、站立训练这一期间为卧床期，有时亦称为“急性期”。一般说梗塞是12周左右，出血是34周左右；病情稳定梗塞大约在发病后23天，出血在发病后一周左右。急性期康复治疗第92页，共136页。预防压疮、呼吸道和泌尿道感染、深部静预防压疮、呼吸道和泌尿道感染、深部静脉炎及关节挛缩和变形；脉炎及关节挛缩和变形；预防关节挛缩、变形预防关节挛缩、变形 按摩、被动运动、体位治疗从床上的被运动向主动活动过渡；从床上的被运动向主动活动过渡；为主动活动训练创造条件；为主动活动训练创造条件；尽早开始床上生活自理；尽早开始床上生活自理；恢复期功能训练作准备。恢复期功能训练作准备。
42、1 1、康复目的、康复目的第93页，共136页。2、急性期康复治疗 一般措施 体位摆放 体位变换 被动运动 床上活动第94页，共136页。（1）一般措施 此阶段主要是在护士配合下的训练。加强患侧空间视觉、本体感觉、运动觉的刺激，以对抗感觉丧失的结果。第95页，共136页。a、房间的布置，有助于患侧感觉和运动觉的刺激 b、所有医护工作应在患侧进行 （医师、护士、家属）c、床垫宜软硬适中、被子以松软为好、枕要低平。d、在肘、踝、尾骶等骨突处用海棉或羊皮垫好。第96页，共136页。第97页，共136页。（2 2）床上体位（抗痉挛体位）的摆放）床上体位（抗痉挛体位）的摆放 在初期，患者的大部分时间都在
43、床上度过的，而且脑卒中开始多为弛缓性麻痹，一段时间后随着肌张力的恢复，出现痉挛现象：上肢以屈肌，下肢以伸肌痉挛为主，应充分熟悉和掌握偏瘫恢复过程中的联带运动模式，从而采取其拮抗体位，以预防关节挛缩和变形。第98页，共136页。.患侧卧患侧卧 患侧卧位是所有体位中最重要的体位。患侧卧位是所有体位中最重要的体位。a.a.增加了对患侧的知觉刺激输入；增加了对患侧的知觉刺激输入；b.b.牵拉整个患侧肢体，从而减少痉挛；牵拉整个患侧肢体，从而减少痉挛；第99页，共136页。头应有良好支持，避免颈部后伸。头应有良好支持，避免颈部后伸。躯干稍向后旋转，后背用枕头稳固支持。躯干稍向后旋转，后背用枕头稳固支持。
44、患侧上肢应前伸，与躯干角度不小于患侧上肢应前伸，与躯干角度不小于9090，前臂，前臂旋后，腕被动背伸，五指伸展。旋后，腕被动背伸，五指伸展。健侧上肢可放在身上或身后。健侧上肢可放在身上或身后。健侧上肢放在前面，它将带动整个躯干向前，健侧上肢放在前面，它将带动整个躯干向前，这将引起患侧肩胛骨后缩。这将引起患侧肩胛骨后缩。健腿髋、膝屈曲，并由枕头在下面支持，偏瘫侧腿保健腿髋、膝屈曲，并由枕头在下面支持，偏瘫侧腿保持在伸髋、稍屈膝的体位。持在伸髋、稍屈膝的体位。第100页，共136页。第101页，共136页。.健侧卧健侧卧 头仍由枕头良好支持；头仍由枕头良好支持；躯干与床面成直角，躯干与床面成直角，
45、偏瘫上肢由枕头支持在患者的前面，偏瘫上肢由枕头支持在患者的前面，上举约上举约100100。偏瘫下肢向前屈髋屈膝，并完全由偏瘫下肢向前屈髋屈膝，并完全由枕头支持。枕头支持。第102页，共136页。第103页，共136页。.仰卧位仰卧位 应尽可能少用仰卧位，因为这种体应尽可能少用仰卧位，因为这种体位受颈紧张性反射或迷路反射的影响，位受颈紧张性反射或迷路反射的影响，异常反射活动最强。且易引起局部压疮。异常反射活动最强。且易引起局部压疮。第104页，共136页。头部由枕头良好支持，注意不能使胸椎头部由枕头良好支持，注意不能使胸椎屈曲；屈曲；在患侧臂部，大腿下面放置一个枕头，在患侧臂部，大腿下面放置一个
46、枕头，以使骨盆向前，防止患腿外旋。以使骨盆向前，防止患腿外旋。患侧肩胛下放一个枕头，上肢处于外旋、患侧肩胛下放一个枕头，上肢处于外旋、伸展、抬高的位置，伸肘、腕、指。伸展、抬高的位置，伸肘、腕、指。作为一种替换体位，白天可在一段时间内将作为一种替换体位，白天可在一段时间内将患侧上肢伸直放于头上。患侧上肢伸直放于头上。下肢轻度屈曲，但避免膝过度屈曲，下肢轻度屈曲，但避免膝过度屈曲，第105页，共136页。两点注意事项：两点注意事项：A A、足底避免接触任何支撑物；、足底避免接触任何支撑物；B B、尽可能避免半卧位。、尽可能避免半卧位。第106页，共136页。第107页，共136页。第108页，共
47、136页。第109页，共136页。第110页，共136页。第111页，共136页。第112页，共136页。第113页，共136页。（3）体位变换 作用：体位变换不仅对保持关节活动度，保持肢体的良好位置和防止挛缩有利，而且对防止压疮、呼吸道感染、改善血循环也有利。生命体征稳定、保证呼吸道通畅的前提下应每23小时变换体位一次。重症或并发呼吸道感染的患者以左右侧卧位为佳，有益于呼吸道分泌物的外流，从而防坠积性肺炎的发生。第114页，共136页。（4）被动运动 被动运动的作用 a.保持关节活动度，防止关节挛缩和变形；b.保持肌张力，防止肌萎缩；c.改善局部血流循环；d.增加本体感受器的刺激。第115页
48、，共136页。各关节的各活动度方向范围内进行被动活动。（每日2次，每次5遍）动作要轻、慢、稳，活动范围以不引起疼痛为宜，切忌粗暴，过量活动，多做抗痉挛模式动作。自我辅助式被动运动诱发随意运动。（病人意识清楚）被动的拍打按摩。第116页，共136页。（5）床上活动 上肢的自助被动运动;患肢的拍打按摩;桥式运动,以练习躯干控制;从一侧向另一侧翻身的训练;仰卧坐位训练;第117页，共136页。第118页，共136页。第119页，共136页。该期作业疗法成分 鼓励视扫描 注意患侧上肢的体位（RIP）用静止夹板将手保持于相对张开位置 鼓励多用患手 ADL：转移、自助具 防肩手综合征和肩关节半脱位 第12
49、0页，共136页。中医传统的针灸康复第121页，共136页。1、传统手法：取穴以手足阳明经为主，辅以太阳少阳经。上肢取肩髃、曲池、手三里、外关、合谷，下肢取环跳、风市、足三里、阳陵泉、绝骨、丘墟、昆仑、太冲第122页，共136页。2、巨刺法：将中风分为3期，早期患侧虚，健侧实，只针健侧，泻实以补虚（Brunnstrom、期者在健侧取鱼际、合谷、外关、手五里、肩髃穴，强刺激手法，患侧取鱼际穴，以较强刺激手法，不留针）；中期虚中挟实，宜双侧同刺，调和气血，均衡阴阳（Brunnstrom 期配合患侧针刺，取穴同健侧，留针，痉挛明显者另在曲泽放血，每次15ml以上。）；后期病久机能下降，寒滞经脉，气血
50、不通，治宜患侧，温经通脉调补气血（发病一年）第123页，共136页。3、石氏的醒脑开窍法 以阴经取穴为主，阳经为辅 主穴取人中、内关、三阴交，配穴取极泉、委中、尺泽、风池、天柱。吞咽障碍加风池、翳风、完骨；手指握固加合谷；语言不利加金津、玉液放血。（主张针灸治疗越早，治愈率越高）第124页，共136页。4、对症取穴法：1）治法：（1）以恢复肢体远端运动功能为主。（2）同时选取患侧伸肌和屈肌上的穴位，在上肢是阳经和阴经同时取穴。（3）调整肌张力，松解挛缩肌群。2）取穴：（1）上肢取臑会、曲池、肱中、郄上。（2）下肢取殷门、陵后、伏免、承筋。（3）备用穴取臑上、合谷、环跳、阳陵泉。第125页，共1
