1、气管插管气管插管与困难气道与困难气道第1页，共117页。一、一、目的和意义目的和意义l建立通畅稳定的气道以便通气。l而建立和确保通畅的气道是所有急救措施的首要步骤。l气管插管技术被广泛地应用在急诊科、各种I、麻醉科、各种病房以及院外的各种急救现场。l因此每位临床医师都应当掌握这项技术。第2页，共117页。二、二、呼吸道的解剖呼吸道的解剖第3页，共117页。识别喉部开口的后壁即由杓状软骨和小角识别喉部开口的后壁即由杓状软骨和小角状软骨所形成的隆起，是最重要的解剖标记。状软骨所形成的隆起，是最重要的解剖标记。第4页，共117页。鼻鼻 腔腔l鼻腔由鼻骨、鼻软骨、鼻中隔、硬腭和软腭构成l鼻腔粘膜内血管
2、丰富，经鼻插管时的暴力操作易致出血，通常在插管前使用粘膜血管收缩药防止损伤出血第5页，共117页。口口 腔腔l口腔周围被牙齿环绕，下部是舌头。舌体肥大会导致严重的插管困难l获得良好的张口度十分重要，常用的有剪刀手法.剪刀手法用以获得良好的张口度第6页，共117页。咽咽 部部l咽部上接鼻与口腔，下连气管与食管,是一个肌性管道l包括三个部分：鼻咽、口咽、喉咽第7页，共117页。气气 管管 l气管是一个纤维性的管道，直径为2 cm,上缘相当于颈6平面，下缘相当于胸4平面l气管在胸4平面分为左右主支气管，分叉处称隆突。右主支气管管径粗，短而直，气管导管插入过深时易进到右侧气管，并堵塞右上叶支气管开口第
3、8页，共117页。呼吸道的三条轴线呼吸道的三条轴线l经口腔轴线l经咽腔轴线l经后部轴线三轴线重叠有利于暴露声门第9页，共117页。气管解剖第10页，共117页。第11页，共117页。l三、气管插管涉及的内容第12页，共117页。气管插管的适应范围气管插管的适应范围适应症适应症手术和麻醉适应症手术和麻醉适应症 l外科手术需应用神经肌肉阻滞药时，如腹部手术l气道部位的手术，如鼻咽部手术l特殊手术体位，如侧卧位、俯卧位等 l预测有困难气道者l有误吸胃内容物、血等风险者，如上消化道梗阻或脓毒症 l外科手术本身会损害气体交换者l长时间手术l其它通气手段无效时气管插管同样也以用于一些严重的疾病状态气管插管
4、同样也以用于一些严重的疾病状态 l无保护性气道反射的病理状态，如昏迷l需预防高碳酸血症者第13页，共117页。其它临床应用：呼吸治疗大咳血急救 单肺功能测定单肺冲洗 第14页，共117页。相对禁忌症相对禁忌症 l颈椎活动受限l张口困难者，如牙关紧闭症、颞下颌关节功能紊乱l潜在的困难气道l存在上下颌骨活动，需外科手术固定者 气管插管没有任何绝对禁忌症!第15页，共117页。1、减少气道死腔，保证气道通畅2、便于术中给氧3、防止胃内容物、血液、分泌物返 流气管第16页，共117页。气管插管气管插管的装置与的装置与设备设备l喉镜和多种镜片（充足的电源）l各种气管内导管 l气管内导管的引导器（管芯或弹
5、性探条）l口咽或鼻咽通气道，开口器及插管钳l可靠的吸引装置 l训练有素的助手第17页，共117页。气管插管前备用物品图示第18页，共117页。柔性光导纤维喉镜柔性光导纤维喉镜 (FFL)(FFL)lFFL 应用光导纤维传递图像引导镜头由喉头进入气管 l对于困难气道，其成功率高，并可降低插管损伤及术后上呼吸道水肿的发生率l经验丰富者可将其用于清醒气管插管，这是处理“无法通气、无法插管”的极度困难气道最安全的无创性方案第19页，共117页。柔性光导纤维喉镜柔性光导纤维喉镜(FFL)第20页，共117页。气管导管(ETT)l气管导管的种类：经口气管导管、经鼻气管导管、有套囊型、无套囊型、普通型和增强
6、型气管导管l气管导管曾经是由橡胶制成，现在大多数都为聚氯乙烯材料制成.lDr.Robertshaw 发明了双腔支气管导管，适用于开胸手术的单侧肺通气.双腔支气管导管第21页，共117页。插插 管管 前前 评评 估估 所有病人都必须在开始实施麻醉之前对是否存在困难气道作出估计。所有病人都必须在开始实施麻醉之前对是否存在困难气道作出估计。临床最常用的检查方法有：1、口腔：牙齿、张口度2、下颌骨长度3、下颌骨舌骨间距4、下颚前伸的能力5、甲颏间距6、胸颏间距7、颅颈运动寰椎关节的伸展 8、mallampati分级、CormackM分级9、鼻腔、咽喉：拟行经鼻插管的病人应询问鼻腔通畅情况，咽喉部检查有
7、无炎性肿块，如扁桃体肥大、咽后壁脓肿及喉炎等，严重时在全麻诱导时即可出现窒息死亡。10、辅助检查：X线检查用于怀疑有气管移位以及有颈部症状的患者。第22页，共117页。张口度 最大张口时上下切牙间的距离最大张口时上下切牙间的距离 正常值正常值3.5cm3.5cm（二指（二指););3cm,3cm,有插管有插管困难可能困难可能第23页，共117页。下颌骨长度 下颌体（下颌角至颏凸）的长度下颌体（下颌角至颏凸）的长度 下颌骨长度小于下颌骨长度小于9cm9cm，易有插管困难，易有插管困难第24页，共117页。下颌骨舌骨间距女性：女性：26.426.415.4mm15.4mm；男性：；男性：33.83
8、3.821.4mm21.4mm（British Journal Anaesthesia,1993:71:335-339British Journal Anaesthesia,1993:71:335-339）插管困难易发生在插管困难易发生在 长下颌骨舌骨间距长下颌骨舌骨间距 者者第25页，共117页。下颚前伸的能力下颚前伸的能力l下颚前伸的幅度是下颚骨活动性的指标。l如果病人的下齿前伸能超出上门齿，通常气管插管是简单的。l如果病人前伸下颚时不能使上下门齿对齐，插管可能是困难的。第26页，共117页。甲颏距离甲颏距离 l头在伸展位时，测量自甲状软骨切迹至下颚尖端的距离。l该距离受许多解剖因素包括喉
9、的位置的影响。l 6.5cm,插管无困难；6-6.5cm,尚可在喉镜下插管，6ml VT 6mlkgkg RR 1230 bpm RR 1230 bpm4 4、血压、心率、血压、心率、ECGECG正常；正常；5 5、握力；、握力；TOFTOF肌颤搐恢复肌颤搐恢复7575，可抬头，可抬头5 5秒钟以上。秒钟以上。第104页，共117页。1、插管困难者2、有误吸危险。例如颌面外伤、脑外伤性患者，头面肿胀，饱胃、昏迷均为不利因素，术后不拔管送ICU行呼吸支持治疗逐步脱机。3、手术之气道水肿或气道难以维持。例如颈部肿瘤摘除术后可发生气管塌陷。第105页，共117页。清醒拔管l是在明确判断病人具有保护和
10、保持气道的能力后的拔管。l如果病人对声音指令没反应、眼睛偏斜、屏气，说明病人还处于清醒和麻醉之间，此时拔管最易诱发喉痉挛。l咳嗽说明气道已经有保护能力，但清醒拔管的时机还需结合临床进一步判断。l利多卡因和阿片类药物可以使拔管过程平稳，但会延长清醒时间。第106页，共117页。早拔管早拔管深”麻醉下l定义：是在肌松完全被逆转，病人保持可接受的呼吸频率和深度的条件下完成的。l方法：随着麻醉的减浅，给病人吸痰。在用呼吸囊给予一次正压后拔管，这样气管内的分泌物可以随着呼气喷出声门。l拔管后，病人保持平卧位或侧卧位，口咽或鼻咽通气道要留在原位，直到病人不能耐受，在此期间要注意严密监测。l必须牢记：通过气
11、管导管能够进行足够的通气不等于肌肉本身的力量也能保持气道通畅。第107页，共117页。l1 1、颌面、口腔、五官科手术必须待完全、颌面、口腔、五官科手术必须待完全清醒后拔管。清醒后拔管。l2 2、有胃管者应吸引胃气，压迫呼吸囊使、有胃管者应吸引胃气，压迫呼吸囊使肺充气于呼气期拔管，有利于咳嗽或喷肺充气于呼气期拔管，有利于咳嗽或喷出误吸物。出误吸物。l3 3、气管内吸痰每次、气管内吸痰每次1010秒，防止缺氧。秒，防止缺氧。l4 4、呼吸良好，无呕吐危险时可在意识未、呼吸良好，无呕吐危险时可在意识未恢复前拔管恢复前拔管。第108页，共117页。即时并发症即时并发症1 1、牙齿及口腔软组织损伤。、
12、牙齿及口腔软组织损伤。2 2、高血压及心动过速。、高血压及心动过速。3 3、心律失常。、心律失常。4 4、气管导管误入食管。、气管导管误入食管。第109页，共117页。l1 1、气管导管梗阻、气管导管梗阻l2 2、导管脱出、导管脱出l3 3、导管误入单侧主支气管、导管误入单侧主支气管l4 4、呛咳、呛咳l5 5、支气管痉挛、支气管痉挛l6 6、吸痰操作不当、吸痰操作不当第110页，共117页。l1 1、喉痉挛、喉痉挛l2 2、拔管后误吸胃内容或异物堵塞、拔管后误吸胃内容或异物堵塞l3 3、拔管后气管萎陷、拔管后气管萎陷第111页，共117页。l1 1、咽炎、喉炎、咽炎、喉炎l2 2、喉水肿或声
13、门下水肿、喉水肿或声门下水肿l3 3、声带麻痹、声带麻痹l4 4、勺状软骨脱臼、勺状软骨脱臼l5 5、上颌窦炎、上颌窦炎l6 6、肺感染、肺感染l7 7、气管狭窄、气管狭窄第112页，共117页。第113页，共117页。小小 结结1、术前估计应当从多个指标综合判断；既应估计解剖异常也要估计病理生理改变。2、术前准备应包括：齐全的插管通气设备；按照ASA“规则”预定的困难气道方案；病人的准备（预充氧）以及训练有素的麻醉医师和助手。第114页，共117页。小小 结结3、准确、轻柔和有技巧的操作能减少并发症。4、气道管理的基本目的是保证通气和氧合气道管理的基本目的是保证通气和氧合、防止缺氧、防止缺氧。除非麻醉医师已经确定通气是可行的，否则不应让病人的呼吸暂停。在插管发生困难时，不能只顾插管而忘记了通气，这是最常见的问题。因此应当强调：“病人只会死于通气和氧合失败，而病人只会死于通气和氧合失败，而不会死于插管失败不会死于插管失败”。第115页，共117页。小小 结结5、插管医师的三项主要职责：插管医师的三项主要职责：1 1）认识可能发生的气道问题；）认识可能发生的气道问题；2 2）计划预防措施；）计划预防措施；3 3）气管插管失败后确保病人安全的方法）气管插管失败后确保病人安全的方法。第116页，共117页。第117页，共117页。
