1、汕头大学医学院第一附属医院 程明华平滑肌平滑肌 突触前膜突触前膜气管平滑气管平滑肌肌心心脏脏扩张心跳心搏量收缩抑制抑制NE分泌分泌右美托咪定激动剂激动剂右美托咪定对2A、2B、2C三种亚型受体无选择性2Aa2Ba2B 2-Receptor Subtypes2A2A2A 2B利尿利尿止痛止痛镇静镇静心跳心跳抑制顫抖抑制顫抖血管血管抗焦虑抗焦虑右美托咪定作用于脑干蓝斑核内的2AAR而产生镇静催眠、抗焦虑作用,引发并且维持自然非动眼睡眠(NREM)脑内2AR最密集的区域在脑干的蓝斑核是大脑内负责调解觉醒与睡眠的关键部位 一个随机、双盲、安慰剂对照研究,入选5例健康志愿者,分别静脉注射0.5、0.8、
2、1.25、2.0、3.2、6.0、8.0g/L右美托咪定(Dex),评估志愿者的血氧饱和度、呼吸频率、动脉氧分压和二氧化碳分压情况 在剂量逐步增大(0.5、0.8、1.25、2.0、3.2、6.0、8.0g/L)的情况下，志愿者的血氧饱和度、呼吸频率、动脉氧分压和二氧化碳分压均无显著变化 静注右美托咪定靶控浓度达到8.0g/L时(为治疗剂量的10倍),志愿者仍能维持正常呼吸无呼吸抑制无呼吸抑制如何在麻醉恢复期完成平稳拔管如何在麻醉恢复期完成平稳拔管,降低拔管时降低拔管时的的心血管反应心血管反应,是麻醉医师最关注的问题之一是麻醉医师最关注的问题之一拔管刺激临床危害STRESS血浆儿茶酚胺浓度增加
3、,血流动力学波动,影响麻醉质量和患者安全麻醉减浅切口疼痛机械刺激吸痰拔管血压升高心率增快氧耗增加心肌缺血在拔管时应激状态下在拔管时应激状态下,心血管并发症最多见心血管并发症最多见 特别是高龄、高血压、动脉硬化、缺血性心脏病等患者,在拔管时更易发生心、脑血管意外甚至死亡,使拔管期危险性远远大于插管期,增加术后并发症，影响患者的平稳苏醒及转归 循环系统循环系统其其 它它神经系统神经系统呼吸系统呼吸系统高血压高血压低血压低血压心率失常心率失常躁躁 动动谵谵 妄妄 低低 温温 寒寒 战战呼吸道梗阻呼吸道梗阻 缺缺 氧氧通气不足通气不足48%31%16%5%在拔管期，减轻不良刺激，防止焦虑和躁动，维持在
4、拔管期，减轻不良刺激，防止焦虑和躁动，维持血流动力学稳定血流动力学稳定,需要满意的镇静镇痛和抗交感治疗需要满意的镇静镇痛和抗交感治疗曲马多、吗啡曲马多、吗啡等：易引发恶等：易引发恶心、呕吐、眩心、呕吐、眩晕晕(30%)镇痛类药物镇静类药物苯二氮苯二氮 卓卓 类类:神智恢复慢、神智恢复慢、易呼吸抑制、易呼吸抑制、拔管延迟拔管延迟 利多卡因等：利多卡因等：疗效欠佳疗效欠佳压宁定、艾司压宁定、艾司洛尔：无镇痛洛尔：无镇痛作用作用,且易引且易引起血流动力学起血流动力学波动和躁动波动和躁动 心血管类药物延长恢复时延长恢复时间间,导致苏醒导致苏醒延迟延迟 加深麻醉 常用拔管处理方法的不足常用拔管处理方法的
5、不足 一个随机、双盲、安慰剂对照研究,入选54例行幕上脑肿瘤切除术患者,麻醉前20min,静脉注射0.2或0.4g/L右美托咪定(Dex)或安慰剂,直至皮肤缝合,评估各组的拔管时间 右美托咪定组平均拔管时间显著较安慰剂组缩短：安慰剂组5.81.2(327)min Dex1 组3.61.5(013)min Dex2 组2.71.3(020)min(P0.05)右美托咪定显著缩短术后拔管时间右美托咪定显著缩短术后拔管时间右美托咪定右美托咪定顺利拔管、安全舒适顺利拔管、安全舒适 一项入选 5例曾因剧烈的 应激反应导致拔管失败的患者,静脉注射0.50.7gkg-1h-1右美托咪定,评估两次拔管的时间
6、所有患者均顺利拔管,在拔管期间对镇静、镇痛均表示满意 所有患者均无躁动和血流动力学不稳定的表现 一个随机、双盲、安慰剂对照研究,入选46例行腹部外科手术患者,异氟烷麻醉诱导前20min,静脉注射0.3、0.6gkg-h-1Dex;七氟烷麻醉诱导前20min,静脉注射0.6gkg-1h-1Dex直至术后24小时,评估各组MAC值的变化 靶控浓度为0.3,0.6gkg-1h-1的右美托咪定,可使异氟烷的MAC值分别降低35%和47%靶控浓度为0.6gkg-1h-1的右美托咪定,可使七氟烷的MAC值降低17%稳定患者术中血压、心率和血流动力学,减少心肌缺血的发生率显著显著降低吸入麻醉剂降低吸入麻醉剂
7、MAC值值 一个随机、双盲、安慰剂对照研究,入选49例行外科全麻手术患者,于麻醉前20min,静脉注射0.181.8gkg-1h-1右美托咪定(Dex)或安慰剂,直至手术结束,评估各组患者需要丙泊酚的剂量 Dex在ED50剂量下：丙泊酚用量由5.79gkg-1h-1降低为3.45gkg-1h-1；ED95剂量下：丙泊酚用量由8.31gkg-1h-1降低为6.68gkg-1h-1,差异显著(p0.05)Dex组插管更快,拔管时间明显缩短,该作用呈剂量依赖性,且使用中无呼吸抑制显著减少静脉麻醉剂的用量显著减少静脉麻醉剂的用量 一个随机、双盲、安慰剂对照研究,入选50例行喉镜检查气管插管患者,芬太尼
8、麻醉诱导前20min,静脉注射0.3、0.6 gkg-1h-1 Dex;硫喷妥钠、七氟烷麻醉诱导前20min,静脉注射0.6gkg-1h-1Dex直至术后24小时,评估各组麻醉药用量变化 术中右美托咪定组芬太尼需要量(7410g)显著较安慰剂组(8427.04g)减少(p0.05)在插管期间右美托咪定组比安慰剂组,硫喷妥钠用量和七氟烷浓度分别降低39和92 显著减少术中芬太尼及麻醉药用量显著减少术中芬太尼及麻醉药用量麻醉管理的挑战开颅手术术中唤醒 手术手术过程中无呼吸抑制过程中无呼吸抑制 颅内手术常须权衡损伤性切除与神经功能障碍的利弊颅内手术常须权衡损伤性切除与神经功能障碍的利弊,术中需术中需
9、患者合作进行功能评估患者合作进行功能评估,因此因此,麻醉药物在镇静和镇痛水平上应麻醉药物在镇静和镇痛水平上应具有可调性具有可调性 在剧烈的手术刺激时，为手术提在剧烈的手术刺激时，为手术提供足够深度的麻醉、镇痛供足够深度的麻醉、镇痛 在行功能投射区手术前应进行在行功能投射区手术前应进行定位定位,患者需术中唤醒患者需术中唤醒开颅手术中常用术中唤醒方法的不足开颅手术中常用术中唤醒方法的不足阿片类阿片类呼吸抑制发生率高呼吸抑制发生率高安定类安定类术中癫痫发作的发生率高术中癫痫发作的发生率高 丙泊酚等术中诊断性脑电图变得混乱 常用术中唤醒方法的不足 在这类手术中,经常采用局麻并复合应用丙泊酚、咪唑安定及
10、短效阿片类药物,但应用这些药物,可能出现患者不能合作、镇静过度、镇痛不足、呼吸抑制及气道梗阻等问题Almeida海棉状血管瘤切除术海棉状血管瘤切除术 DEX首次用于儿童开颅术首次用于儿童开颅术,在行唤醒的手术步骤中在行唤醒的手术步骤中,分别分别以以0.10.3gkg-1h-1的速度的速度输注输注DEX维持镇静、镇痛。维持镇静、镇痛。成功地进行了皮质语言区的成功地进行了皮质语言区的定位和癫灶的切除定位和癫灶的切除,患者仍然患者仍然保持血流动力学的稳定保持血流动力学的稳定 Bekker开颅左颞肿瘤开颅左颞肿瘤切除术切除术Ard等等小儿开颅手术小儿开颅手术 DEX单用于需术中唤醒皮单用于需术中唤醒皮
11、质脑电图定位的质脑电图定位的,癫痫病灶切癫痫病灶切除手术除手术,给给0.3gkg-1h-1的负的负荷量并按荷量并按0.2gkg-1h-1剂量剂量维持维持,不影响皮质定位及功能不影响皮质定位及功能测试测试,手术条件良好。所有患手术条件良好。所有患者在术中血流动力学稳定者在术中血流动力学稳定,术术后随访患者满意后随访患者满意 负荷计量负荷计量DEX13gkg-1h-1麻醉维持用麻醉维持用0.40.8gkg-1h-1。结果在手术过程中结果在手术过程中,血流动力学血流动力学稳定、没有出现抽搐、呼吸抑制稳定、没有出现抽搐、呼吸抑制,患者对手术耐受良好患者对手术耐受良好 诱导后插入喉罩保留自主呼吸诱导后插
12、入喉罩保留自主呼吸,DEX 的负荷剂量为的负荷剂量为1gkg-1h-1,维持剂量为维持剂量为0.4gkg-1h-1准备唤准备唤醒时醒时,停用吸入气体停用吸入气体,拔出喉罩拔出喉罩,DEX 逐步降到逐步降到0.20.1gkg-1h-1,语言定位及肿瘤切除过程中合语言定位及肿瘤切除过程中合作舒适作舒适,血流动力学稳定血流动力学稳定 Souter癫痫病灶开颅切除手术癫痫病灶开颅切除手术为开颅手术需术中唤醒的患者,提供满意的镇静、镇痛,且无呼吸抑制易术中唤醒易术中唤醒无呼吸抑制无呼吸抑制神经保护神经保护 术中能使患者快速术中能使患者快速苏醒苏醒,在保留意识下在保留意识下,提提供足够的镇静、镇痛及供足够
13、的镇静、镇痛及抗焦虑作用抗焦虑作用,确保顺利完确保顺利完成神经测试及定位成神经测试及定位 作用于脑干蓝斑区的2A受体产生镇静、催眠和抗焦虑作用,是唯一无呼吸抑制的镇静剂 术中可减少脑血流,不增加颅内压,改善麻醉恢复过程,有效保护神经细胞 右美托咪定右美托咪定为开颅手术需术中唤醒的患者为开颅手术需术中唤醒的患者,提供满意的镇静、镇痛提供满意的镇静、镇痛,且无呼吸抑制且无呼吸抑制辅助局部麻醉,减少局麻药物用量,降低不良反应机械通气患者的镇静（ICU多）眼科手术,降低眼压,提高麻醉质量肥胖病人（困难气道）插管神经外科开颅手术,麻醉中需术中唤醒的应用欧美临床应用中,51用于心外科,25用于腹部外科7颈
14、部外科,17用于其它外科手术心血管手术中稳定血流动力学,降低心血管事件发生率、死亡率全麻中,麻醉结束时,平稳拔管非手术操作的镇静,如创伤性检查:胃镜、肠镜、支气管镜 节俭麻醉、镇痛药物用量,减少不良反应,提高麻醉质量 右美托咪定临床应用右美托咪定临床应用使用方法使用方法如50Kg患者：负荷剂量:1 gkg-110min-1维持量：0.6gkg-1h-148ml生理盐水+=(4g/ml)50Kg 1 gkg-110min-1 50 g4g/ml 12.5ml 设定：10min，12.5ml 50Kg 0.6 gkg-1h-1 7.5ml/h设定：1h,7.5ml或2h,15ml30 g/hg4g/ml
