1、活性维生素活性维生素D治疗慢性肾衰继发治疗慢性肾衰继发性甲旁亢的合理应用性甲旁亢的合理应用专家共识专家共识2003年年4月月5日日肾性骨肾性骨营养不良营养不良定义及分类定义及分类慢性肾功能不全时出现的骨矿化及代谢异常慢性肾功能不全时出现的骨矿化及代谢异常称为肾性骨营养不良（称为肾性骨营养不良（ROD）分类分类 高骨转运骨病（高高骨转运骨病（高PTH水平）水平）继发性甲旁亢性骨病 混合性骨病 低骨转运骨病（低低骨转运骨病（低PTH水平）水平）骨软化 动力缺失性骨病继发性甲旁亢的发病机制继发性甲旁亢的发病机制低钙血低钙血症症 1,25(OH)2 D3合成减少 钙调定点上移 钙敏感受体下降高磷血症高
2、磷血症 骨对PTH抵抗 自主性甲状旁腺细胞增生 PTH降解减少以上因素均使以上因素均使PTH产生增加，甲状旁腺细胞增殖，产生增加，甲状旁腺细胞增殖，导致继发性甲状旁腺功能亢进导致继发性甲状旁腺功能亢进慢性肾衰继发性甲旁亢的监测慢性肾衰继发性甲旁亢的监测对于CRF患者，当GFR60ml/min时应开始有关ROD和钙磷代谢情况的评价。主要评价指标包括血Ca、P及iPTH水平对于尿毒症患者，iPTH应维持在正常值高限的2-3倍(150-200pg/ml左右)正常值10-65 pg/ml，放免法测定。当iPTH水平高于此限值时应予以治疗。继发性甲状旁腺功能亢进的治疗原则继发性甲状旁腺功能亢进的治疗原则
3、（一）降低血磷 1、限制磷的摄入（600-1000mg/d）2、使用磷的结合剂:如碳酸钙、醋酸钙，剂量根据血磷水平决定，要求餐中服用，以最大程度发挥降血磷的作用。3、充分透析：有助于控制透析间期的血磷水平。（二）纠正低血钙（三）1,25(OH)2 D3的应用（四）甲状旁腺组织注射1,25(OH)2D3 或无水乙醇；甲状旁腺次全切除术及甲状旁腺全切术加自体移植 活性维生素活性维生素D的合理应用作用机制的合理应用作用机制 1,25(OH)2 D3对SHPT治疗作用机制直接作用直接作用直接作用于甲状旁腺，降低PTH基因的转录，减少甲状旁腺细胞的增殖，抑制PTH的合成与分泌；增加甲状旁腺VDR数目，增
4、加甲状旁腺对钙的敏感性，恢复钙调定点正常。间接作用间接作用促进小肠对钙的吸收，提高血钙水平，反馈抑制PTH分泌。活性维生素活性维生素D的合理应用使用方法的合理应用使用方法(1)小剂量持续口服小剂量持续口服一、适应症：一、适应症：GFR正常上限的3倍（150200pg/ml）血P5.5-6mg/dl(1.83-1.9mmol/L),血Ca正常上限610倍(300-500pg/ml以上)或小剂量持续口服无效血P5.5-6mg/dl(1.83-1.9mmol/L)血Ca20倍1000pg/ml4-6 g/次活性维生素活性维生素D的合理应用使用方法的合理应用使用方法(2)三、监测三、监测冲击治疗期间，
5、每月复查血钙、磷及iPTH如果iPTH水平没有明显下降，则每周1,25(OH)2 D3的剂量增加50%；一旦iPTH降到200pg/mL，1,25(OH)2 D3的剂量减少1/2至1/4，并根据iPTH水平，不断逐渐调整1,25(OH)2 D3剂量。最终选择最小的1,25(OH)2 D3剂量间断或持续给药，维持iPTH200pg/ml。当iPTH200pg/mL并且维持在一稳定水平后，每3个月复查血钙、磷及iPTH。活性维生素活性维生素D的合理应用使用方法的合理应用使用方法(2)四、冲击治疗注意事项四、冲击治疗注意事项 顽固性症状或iPTH300pg/ml时，及时用冲击疗法甲状旁腺增生过大或结
6、节增生时，首选局部酒精注射或手术治疗1,25(OH)2D3治疗治疗SHPT的目标值的目标值为了避免高钙血症及转移性钙化的发生，为了避免高钙血症及转移性钙化的发生，建议目标值如下：建议目标值如下：iPTH：维持正常高限的23倍（100-200pg/ml）血钙：9.6-10.5mg/dl(2.4-2.6mmol/L)血磷：5.5-6mg/dl(1.83-1.9mmol/L)钙磷乘积 55-65（按mg2/dl2计算）常见的副作用及其对策 常见副作用常见副作用:高钙血症及转移性钙化此外，1,25(OH)2D3 应用不当使iPTH过度抑制，可能导致无力型骨病发生增多对策：对策：严密监测血Ca、P、iP
7、TH若有血磷升高，首先积极降磷；如有可能,建议使用不含钙的磷结合剂建议1,25(OH)2D3于夜间睡眠前肠道钙负荷最低时给药出现高血钙时，可停用含钙制剂，并使用低钙透析液透析（1.25mmol/L）；严重高血钙时应减少1,25(OH)2D3的用量或停用，待血钙恢复正常再重新开始使用。PTH不宜抑制过低，应维持在正常高限的23倍参与讨论及共识修订的专家名单参与讨论及共识修订的专家名单王海燕 北京北大医院林善锬 上海华山医院谌贻璞 北京中日友好医院钱家麒 上海仁济医院李学旺 北京协和医院侯凡凡 广州南方医院梅长林 上海长征医院王 梅 北京北大医院汪关煜 上海瑞金医院王笑云 江苏省人民医院顾 勇 上海华山医院
