1、基本概念 2000年欧洲心脏病学会（年欧洲心脏病学会（ESC)和美国心和美国心脏病学会（脏病学会（ACC)对对AMI做出做出新的、更精新的、更精确确的定义：的定义：有典型的有典型的心肌坏死生化标记物心肌坏死生化标记物（肌钙蛋白或（肌钙蛋白或CKMB）升高与回落，同时具有下列一项者即升高与回落，同时具有下列一项者即可诊断为心肌梗死可诊断为心肌梗死:有心肌缺血症状有心肌缺血症状 出现病理性出现病理性Q波波 ST段抬高或压低段抬高或压低 冠状动脉介入治疗后冠状动脉介入治疗后当临床上具有与心肌缺血相一致的心肌当临床上具有与心肌缺血相一致的心肌坏死证据时坏死证据时,应被称为应被称为“心肌梗死心肌梗死”。
2、满足以下五项中满足以下五项中任何一项标准任何一项标准均可诊断为心肌梗死：均可诊断为心肌梗死：2007全球心肌梗死统一定义全球心肌梗死统一定义:心脏生化标志物心脏生化标志物(cTncTn最佳最佳)水平升高和水平升高和(或或)降低超降低超过参考值上限过参考值上限(URL)99(URL)99百分位值百分位值,同时同时至少伴有下述至少伴有下述心肌缺血证据之一心肌缺血证据之一:缺血症状缺血症状;ECGECG提示新发缺血性改变提示新发缺血性改变 新发新发ST-TST-T改变或新改变或新发左束支传导阻滞发左束支传导阻滞(LBBB);(LBBB);ECGECG提示病理性提示病理性Q Q波形成波形成;影像学证据
3、提示新发局部室壁运动异常或存影像学证据提示新发局部室壁运动异常或存活心肌丢失。活心肌丢失。突发心源性死亡突发心源性死亡(包括心脏停搏包括心脏停搏),),通常伴有心通常伴有心肌缺血的症状肌缺血的症状,伴随新发伴随新发STST段抬高或新发段抬高或新发LBBB,LBBB,和和(或或)经冠脉造影或尸检证实的新发血栓证据经冠脉造影或尸检证实的新发血栓证据,但但死亡常发生在获取血标本或心脏标志物升高之前。死亡常发生在获取血标本或心脏标志物升高之前。基线基线cTncTn水平正常者接受经皮冠脉介入治疗水平正常者接受经皮冠脉介入治疗(PCI)(PCI)后后,如心脏标志物水平升高超过如心脏标志物水平升高超过URL
4、99URL99百分百分位值位值,则提示围手术期心肌坏死则提示围手术期心肌坏死;心脏标志物水平心脏标志物水平超过超过URL99URL99百分位值的百分位值的3 3倍被定义为与倍被定义为与PCIPCI相关的相关的心肌梗死。心肌梗死。基线基线cTncTn水平正常者接受冠脉搭桥术水平正常者接受冠脉搭桥术(CABG)(CABG)后后,如心脏标志物水平升高超过如心脏标志物水平升高超过URL99URL99百分位百分位值值,则提示围手术期心肌坏死。与则提示围手术期心肌坏死。与CABGCABG相关相关的心肌梗死的定义为心脏标志物水平超过的心肌梗死的定义为心脏标志物水平超过URL99URL99百分位值的百分位值的
5、5 5倍倍,同时合并下述一项同时合并下述一项:新新发病理性发病理性Q Q波波;新发新发LBBB;LBBB;冠脉造影证实新发冠脉造影证实新发桥血管或冠状动脉闭塞桥血管或冠状动脉闭塞;新出现的存活心肌新出现的存活心肌丢失的影像学证据。丢失的影像学证据。病理发现急性心肌梗死。病理发现急性心肌梗死。基本概念 急性冠脉综合征急性冠脉综合征(acute coronary syndrome ACS)是因冠状动脉粥样斑块急性破裂，释放大量是因冠状动脉粥样斑块急性破裂，释放大量的促凝物质（脂质、组织因子等），通过内源性的促凝物质（脂质、组织因子等），通过内源性和外源性凝血途径，导致血栓形成，最终引起冠和外源性凝
6、血途径，导致血栓形成，最终引起冠状动脉不完全或完全闭塞，使心肌发生缺血或不状动脉不完全或完全闭塞，使心肌发生缺血或不同程度坏死的一组临床综合征。同程度坏死的一组临床综合征。急性冠脉综合征 无ST段抬高 ST段抬高 不稳定心绞痛 急性心梗 非Q波心梗 Q波心梗纤维帽薄纤维帽薄脂核大脂核大炎症反应活跃（巨噬细胞，炎症反应活跃（巨噬细胞，T淋巴细淋巴细胞）胞）管腔狭窄相对较轻管腔狭窄相对较轻纤维帽厚纤维帽厚脂核小脂核小管腔狭窄相对较重管腔狭窄相对较重管腔管腔管腔管腔肩部肩部脂核脂核Media易损斑块易损斑块稳定斑块稳定斑块脂核脂核纤维帽纤维帽不稳定斑块与稳定斑块不稳定斑块与稳定斑块AT各阶段的治疗方
7、案不同各阶段的治疗方案不同Libby P.Circ 2001;104:365,1.介入治疗介入治疗2.ASA3.氯吡格雷氯吡格雷4.肝素肝素/LMWH5.GP IIb/IIIa 拮抗剂拮抗剂6.Beta受体阻滞剂受体阻滞剂1.改善生活方式改善生活方式2.控制危险因素控制危险因素 3.ASA4.他汀类他汀类1.控制危险因素控制危险因素2.ASA3.氯吡格雷氯吡格雷4.Beta受体阻滞剂受体阻滞剂5.ACEI6.他汀类他汀类无症状无症状一级预防一级预防急性期急性期(MI,IS)稳定的稳定的CAD PAD二级预防二级预防CK-MB或肌钙蛋白升高或肌钙蛋白升高STEMI肌钙蛋白升高肌钙蛋白升高NSTE
8、MI或者不升高或者不升高UA不稳定心绞痛不稳定心绞痛急性心肌梗死急性心肌梗死 ST段抬高 +不稳定斑块 红血栓 白（灰）血栓 完全闭塞 非完全闭塞 溶栓（纤溶）抗栓不溶栓 早期PCI 高危病人PCIACS发病机制4.斑块破裂,内容物胆固醇,炎症(hs-CRP)(他汀类他汀类)3.血小板粘附血小板粘附/活化活化/聚聚集集 (阿斯匹林阿斯匹林,氯吡格雷氯吡格雷,GPIIb/IIIa抑制剂抑制剂)2.激活凝血过程激活凝血过程 (肝素肝素/低分子肝素低分子肝素)1.血栓形成、心肌缺血血栓形成、心肌缺血/坏死后坏死后 (-受体阻滞剂，受体阻滞剂，硝酸盐硝酸盐等等)血小板GP IIb/IIIa 受体 纤维
9、蛋白原凝血酶纤维蛋白凝结急性冠脉综合征的病理生理过程 和潜在的药理学干预抗拴治疗抗拴治疗溶栓治疗溶栓治疗分钟分钟 s-小时小时s天天 s-周周 sSTEMIUA/NSTEMI动脉粥样硬化血栓形成动脉粥样硬化血栓形成斑块破裂斑块破裂心室重构心室重构AMI紧急处置v持续心电、血压监测持续心电、血压监测v卧床卧床v建立静脉通道建立静脉通道v充分镇痛、镇静充分镇痛、镇静v吸氧吸氧v阿司匹林或氯吡格雷阿司匹林或氯吡格雷v纠正水、电解质及酸碱平衡失调纠正水、电解质及酸碱平衡失调AMI药物治疗药物治疗v 挽救濒死心肌挽救濒死心肌 再灌注治疗再灌注治疗v 防止再梗死防止再梗死 抗栓治疗抗栓治疗v 降低心脏负荷
10、降低心脏负荷 硝酸酯类、硝酸酯类、-受体阻滞剂受体阻滞剂v 减少心肌氧耗减少心肌氧耗 -受体阻滞剂受体阻滞剂v 预防心肌重构预防心肌重构 ACEI&ARB&醛固酮抑制剂醛固酮抑制剂v 调脂、稳定粥样斑块调脂、稳定粥样斑块 他汀类药物他汀类药物AMI药物治疗药物治疗v 挽救濒死心肌挽救濒死心肌 再灌注治疗再灌注治疗v 防止再梗死防止再梗死 抗栓治疗抗栓治疗v 降低心脏负荷降低心脏负荷 硝酸酯类、硝酸酯类、-受体阻滞剂受体阻滞剂v 减少心肌氧耗减少心肌氧耗 -受体阻滞剂受体阻滞剂v 预防心肌重构预防心肌重构 ACEI&ARB&醛固酮抑制剂醛固酮抑制剂v 调脂、稳定粥样斑块调脂、稳定粥样斑块 他汀类
11、药物他汀类药物再灌注治疗再灌注治疗v 溶栓治疗溶栓治疗v 介入治疗介入治疗尽快、充分、持续开通尽快、充分、持续开通“罪犯罪犯”血管血管挽救濒死心肌，挽救生命挽救濒死心肌，挽救生命时间就是心肌，时间就是生命时间就是心肌，时间就是生命溶栓治疗适应证溶栓治疗适应证I类适应证类适应证 两个或以上相邻导联两个或以上相邻导联ST段抬高（胸导联段抬高（胸导联0.2mV，肢体导联，肢体导联 0.1mV），或提示），或提示AMI病史伴左束支传导阻滞，起病时间病史伴左束支传导阻滞，起病时间12h，年龄，年龄75岁。岁。IIb类适应证类适应证 a.ST段抬高，发病时间段抬高，发病时间1224h，有进行性胸痛和广泛，
12、有进行性胸痛和广泛ST段抬高段抬高 b.高危心肌梗死，就诊时收缩压高危心肌梗死，就诊时收缩压180mmHg和（或）舒张压和（或）舒张压110mmHgIII类适应证类适应证 ST段抬高，起病时间段抬高，起病时间24h，缺血性胸痛已消失或仅有，缺血性胸痛已消失或仅有ST断压低者不断压低者不主张溶栓主张溶栓 2001年年ACC/AHA修订的修订的AMI治疗指南治疗指南溶栓治疗溶栓治疗v禁忌症禁忌症1.任何时间发生过出血性脑卒中，一年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件；任何时间发生过出血性脑卒中，一年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件；2.颅内肿瘤；颅内肿瘤；3.近期（近期（24周）活动性内脏出血（月经除
13、外）；周）活动性内脏出血（月经除外）；4.可疑主动脉夹层；可疑主动脉夹层；5.入院时严重且未控制的高血压（入院时严重且未控制的高血压（180/110mmHg）;6.目前正在使用治疗剂量的抗凝药（目前正在使用治疗剂量的抗凝药（INR23）,已知的出血倾向；已知的出血倾向；7.近期创伤史，包括头部外伤，创伤性心肺复苏或较长时间（近期创伤史，包括头部外伤，创伤性心肺复苏或较长时间（10min）的心肺复苏）的心肺复苏7.近期外科大手术；近期外科大手术；8.近期在不能压迫部位的大血管穿刺；近期在不能压迫部位的大血管穿刺；9.曾经使用链激酶或对其过敏的患者，不能重复使用链激酶；曾经使用链激酶或对其过敏的患
14、者，不能重复使用链激酶；10.妊娠；妊娠；11.活动性消化性溃疡活动性消化性溃疡溶栓药物溶栓药物v 正常情况下，体内的凝血系统和抗凝血正常情况下，体内的凝血系统和抗凝血系统保持平衡以维持血液的流动状态、系统保持平衡以维持血液的流动状态、防止血栓形成。防止血栓形成。v 纤维蛋白溶解纤维蛋白溶解(简称纤溶简称纤溶)系统系统是抗凝血系是抗凝血系统的重要组成部分，它能使体内产生的统的重要组成部分，它能使体内产生的局部的纤维蛋白凝块随时得到清除。在局部的纤维蛋白凝块随时得到清除。在病理状态下，血液处于高凝状态，容易病理状态下，血液处于高凝状态，容易形成纤维蛋白，可发展成血栓性疾病，形成纤维蛋白，可发展成
15、血栓性疾病，若增强纤溶酶活性则可促使血栓溶解。若增强纤溶酶活性则可促使血栓溶解。第一代第一代 链激酶或重组链激酶链激酶或重组链激酶(SK)尿激酶尿激酶(UK)第二代第二代 单链尿激酶单链尿激酶(SCU-PA）组织型纤溶酶原激活剂（组织型纤溶酶原激活剂（tPA）重组组织型纤溶酶原激活剂（重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）尿激酶原（尿激酶原（PRO-UK）第三代第三代 重组纤溶酶原激活剂（重组纤溶酶原激活剂（r-PA）-瑞替普酶瑞替普酶 组织型纤溶酶原激活剂突变体（组织型纤溶酶原激活剂突变体（TNK-tPA）-替萘普酶替萘普酶 葡萄球菌激酶（葡萄球菌激酶（SAK）第一代溶栓药第一代溶栓药具有非纤
16、维蛋白特异性，通过直接或间接作用使循环中和血栓具有非纤维蛋白特异性，通过直接或间接作用使循环中和血栓部位无活性的纤溶酶原转变为纤溶酶，对血栓部位或循环中纤部位无活性的纤溶酶原转变为纤溶酶，对血栓部位或循环中纤溶系统均有激活作用，在溶解血栓的同时，导致全身纤溶系统溶系统均有激活作用，在溶解血栓的同时，导致全身纤溶系统激活。激活。第二代溶栓药第二代溶栓药共同特点是高度选择性溶栓共同特点是高度选择性溶栓,不影响全身性纤溶不影响全身性纤溶,作用时作用时间长间长,纤维蛋白原消耗量少纤维蛋白原消耗量少,冠脉再通率高冠脉再通率高。第三代溶栓药第三代溶栓药均为均为t-PA的衍生制剂，为的衍生制剂，为t-PA的
17、突变体或变异体，其的突变体或变异体，其血药半衰期长，血药半衰期长，可以静脉注射，不必静脉点滴可以静脉注射，不必静脉点滴，溶栓，溶栓作用强，出血副作用小。作用强，出血副作用小。从从C C族族-溶血性链球菌培养液制取、具有抗原性溶血性链球菌培养液制取、具有抗原性的蛋白质。分子量约的蛋白质。分子量约470004700050000Da50000Da，含有含有414414个氨基个氨基酸。酸。19431943年发现溶栓作用，年发现溶栓作用，19551955年用于临床。年用于临床。作用作用：链激酶与纤溶酶原前激活剂形成复合物（：链激酶与纤溶酶原前激活剂形成复合物（1 1：1 1），产生构象变化，暴露出纤溶酶
18、原的活性部位），产生构象变化，暴露出纤溶酶原的活性部位，然后催化纤溶酶原转变为纤溶酶，溶解血栓中的纤，然后催化纤溶酶原转变为纤溶酶，溶解血栓中的纤维蛋白。维蛋白。链激酶溶解纤维蛋白原并且消耗凝血因子链激酶溶解纤维蛋白原并且消耗凝血因子、，故应用链激酶后，创伤皮肤部位和伤口出血机会增，故应用链激酶后，创伤皮肤部位和伤口出血机会增加，加，因此，应用链激酶时应延迟因此，应用链激酶时应延迟4-64-6小时后应用抗凝小时后应用抗凝药。药。链激酶链激酶(streptokinase)应用方法应用方法：150万单位万单位60分钟内静脉内注射，停用链激分钟内静脉内注射，停用链激酶后再用抗凝治疗或抗血小板药物酶后
19、再用抗凝治疗或抗血小板药物(如阿司匹林如阿司匹林)治疗。治疗。应用链激酶治疗数日后，其抗链激酶滴度可应用链激酶治疗数日后，其抗链激酶滴度可迅速比给药前增高迅速比给药前增高50100倍，并持续倍，并持续46个月个月，该期限内不能再度应用链激酶作为溶栓剂。该期限内不能再度应用链激酶作为溶栓剂。【不良反应不良反应】出血、发热和过敏反应、血压下降、心动出血、发热和过敏反应、血压下降、心动过缓，发生率可高达过缓，发生率可高达10。血压下降及心动过缓是由于释放的血压下降及心动过缓是由于释放的组胺组胺和和缓激肽缓激肽所致。血压下降的发生与静滴速度成正所致。血压下降的发生与静滴速度成正比，故一般应控制在每分钟
20、比，故一般应控制在每分钟1000U/kg之内。之内。冠脉注射时，再灌注性心律失常冠脉注射时，再灌注性心律失常(冠脉再通冠脉再通的标志的标志)发生率可高达发生率可高达80，最常见的是快速性，最常见的是快速性室性自主心律及频繁室性早搏。室性自主心律及频繁室性早搏。禁用于外科手术、产褥期禁用于外科手术、产褥期(10天以内天以内)、溃、溃疡或癌性出血、新近脑内出血、明显的出血倾疡或癌性出血、新近脑内出血、明显的出血倾向等。向等。从人尿液分离或从人胚肾细胞培养从人尿液分离或从人胚肾细胞培养液制取的类胰蛋白酶。液制取的类胰蛋白酶。1951年发现作用，年发现作用，60年代用于临床，年代用于临床，65年日本生
21、产，年日本生产，90年年我国生产。我国生产。尿尿 激激 酶酶(urokinase)作用特点作用特点v 药物入血后迅速渗入血栓药物入血后迅速渗入血栓内部激活血栓中的纤溶酶内部激活血栓中的纤溶酶原原,起内溶栓作用起内溶栓作用;v 部分药物激活循环中的纤部分药物激活循环中的纤溶酶原溶酶原,起表面溶栓作用。起表面溶栓作用。UK无抗原性和致热源性无抗原性和致热源性,人体内无抗体存在人体内无抗体存在,可可多次重复静注。多次重复静注。因其价格便宜，在我国广泛应用。因其价格便宜，在我国广泛应用。使用方法使用方法常规给药方法：常规给药方法：150万单位万单位 30分钟内静脉滴入分钟内静脉滴入.加速给药治疗：加速
22、给药治疗：UK300万万U,即即150万万U静推静推,继以继以2万万U/kg30min内滴入后再给内滴入后再给50万万U。欧洲使用：用欧洲使用：用2次，每次次，每次100万单位静脉滴入，间万单位静脉滴入，间隔隔1小时。小时。不良反应v 出血出血v 血压下降血压下降v 再灌注心律失常再灌注心律失常 内皮细胞合成分泌，存在于血液的丝氨酸蛋白内皮细胞合成分泌，存在于血液的丝氨酸蛋白酶。它可催化纤溶酶原变为纤溶酶。酶。它可催化纤溶酶原变为纤溶酶。1991年上市。年上市。特点特点 具有高度的血栓纤维蛋白亲和力和选择性，对血具有高度的血栓纤维蛋白亲和力和选择性，对血循环纤溶系统几无影响，因此血液中纤维蛋白
23、原浓度循环纤溶系统几无影响，因此血液中纤维蛋白原浓度改变较小，而不致发生全身性血液失凝状态，但仍可改变较小，而不致发生全身性血液失凝状态，但仍可产生产生出血倾向。出血倾向。可静脉给药，血浆可静脉给药，血浆t1/2 510分钟。经肝降解，故分钟。经肝降解，故需持续给药以维持药效。停药后血栓再形成的发生率需持续给药以维持药效。停药后血栓再形成的发生率也不低。也不低。组织型纤溶酶原激活剂组织型纤溶酶原激活剂(tissue type plasminogen activator,t-PA)该药已通过生物工程技术该药已通过生物工程技术DNA重组成功重组成功（rt-PA）（商品名：爱通立），在体内滞留）（商
24、品名：爱通立），在体内滞留时间是时间是t-PA的的10倍。倍。给药方法给药方法v标准的标准的3 3小时输注法小时输注法 美国美国FDA批准的总剂量为批准的总剂量为100mgmg。首先。首先10mg10mg静脉注射，之静脉注射，之后的第一小时内后的第一小时内50mg50mg，之后每小时，之后每小时20mg20mg称为标准的称为标准的3 3小时输小时输注法。注法。v90分钟加速给药法分钟加速给药法 GUSTO GUSTO试验采用试验采用9090分钟加速给药法：分钟加速给药法：15mg 15mg静脉推注，其后静脉推注，其后3030分钟内静脉滴注分钟内静脉滴注50mg50mg或者按照或者按照0.75m
25、g/kg0.75mg/kg剂量静脉滴注（最大剂量剂量静脉滴注（最大剂量50mg50mg），），剩余剩余35mg6035mg60分分钟内静脉滴注。钟内静脉滴注。GUSTO GUSTO 试验发现，试验发现，9090分钟加速给药法比标准的分钟加速给药法比标准的3 3小时输注法有更快的溶栓小时输注法有更快的溶栓作用。作用。给药方法给药方法l半量给药法半量给药法 国内常采用国内常采用 8mg静脉推注，静脉推注，42mg在在90分钟内静脉滴注，冠状动脉开通率也较分钟内静脉滴注，冠状动脉开通率也较高。高。辅助治疗v 溶栓前静脉注射肝素溶栓前静脉注射肝素5000U5000U，然后以起始，然后以起始剂量剂量10
26、00u/h1000u/h持续滴注，肝素剂量根据多次持续滴注，肝素剂量根据多次APTTAPTT值调整，值调整，APTTAPTT值应维持在用药前值应维持在用药前50-7050-70秒。秒。肝素应用至少肝素应用至少4848小时！小时！重组纤溶酶原激活剂（重组纤溶酶原激活剂（r-PA）是是t-PA单链非糖基缺失变异体单链非糖基缺失变异体,与纤维蛋与纤维蛋白无亲和力白无亲和力,半衰期比半衰期比t-PA长长6倍倍,溶栓作溶栓作用强用强5.3倍倍,血浆清除率低血浆清除率低4.3倍。倍。商品名：瑞替普酶商品名：瑞替普酶vRAPID2研究(1996)：60、90minIRA开通率及开通率及TIMI血流血流rPA
27、明显好于明显好于rt-PA,需需PTCA者亦明显低于者亦明显低于rt-PA。vINJECT研究(1995)：6010例例AMI患者患者rPA与与SK比较比较,降低病降低病死率、院内卒中、出血事件、再梗死死率、院内卒中、出血事件、再梗死,两者两者作用相同作用相同,而房颤、心源性休克、心衰、高而房颤、心源性休克、心衰、高血压发生率、血压发生率、ST段回降比率段回降比率,rPA明显优于明显优于SK。使用方法使用方法 10U+10U静脉推注,给药间隔30min。用药过程中也需要充分抗凝，肝素的 应用同rt-PA溶栓药用药原则：溶栓药用药原则：1.力争尽早用药，防止组织坏死。血栓溶解力争尽早用药，防止组
28、织坏死。血栓溶解程度与血栓形成的时间有关。程度与血栓形成的时间有关。AMI应在症应在症状出现状出现6小时内进行。小时内进行。2.首次负荷剂量首次负荷剂量 中和抗体和抗纤溶物质。中和抗体和抗纤溶物质。3.与与抗栓药抗栓药联合应用联合应用 溶栓治疗的局限性溶栓治疗的局限性1 1溶栓药物使梗死相关血管开通率的极限为溶栓药物使梗死相关血管开通率的极限为75759595，TIMI 3TIMI 3级只有级只有30-5530-552 2自静脉给药到血管开通需要自静脉给药到血管开通需要一定时间一定时间3535分钟分钟3 3临床判断再灌注指标临床判断再灌注指标无特异性无特异性，不可能都做冠脉造影，不可能都做冠脉
29、造影4 4严重出血严重出血并发症为并发症为0.5-1%0.5-1%，并且不可预测，并且不可预测5 5有禁忌症，不是所有的病人都可溶栓有禁忌症，不是所有的病人都可溶栓6.6.残留残留冠脉狭窄冠脉狭窄，妨碍存活心肌的恢复，妨碍存活心肌的恢复7.7.晚期再缺血、再梗死发生率高晚期再缺血、再梗死发生率高8.8.高危病人效果不理想高危病人效果不理想v STEMI STEMI 患者应在患者应在90 min90 min内尽早进行直内尽早进行直接接PCIPCI治疗治疗 v对于对于9090分钟内无法进行直接分钟内无法进行直接PCIPCI的患者的患者应在应在3030分钟内进行溶栓治疗分钟内进行溶栓治疗2007 S
30、TEMI focused update recommendation2007 STEMI 修订指南修订指南介入治疗v 直接直接PTCAv 补救性补救性PTCAv 延迟延迟PTCAAMI药物治疗药物治疗v 挽救濒死心肌挽救濒死心肌 再灌注治疗再灌注治疗v 防止再梗死防止再梗死 抗栓治疗抗栓治疗v 降低心脏负荷降低心脏负荷 硝酸酯类、硝酸酯类、-受体阻滞剂受体阻滞剂v 减少心肌氧耗减少心肌氧耗 -受体阻滞剂受体阻滞剂v 预防心肌重构预防心肌重构 ACEI&ARBv 调脂、稳定粥样斑块调脂、稳定粥样斑块 调脂药物调脂药物促血栓的形成因素促血栓的形成因素血管壁的损伤血管壁的损伤 机械因素、炎症、化学、
31、机械因素、炎症、化学、免疫免疫血液成分改变血液成分改变 血小板数增多或功能亢进、血小板数增多或功能亢进、凝血因子浓度先天性或获得性增高、抗凝血因子浓度先天性或获得性增高、抗凝血机能减低和纤维蛋白溶解活性减低凝血机能减低和纤维蛋白溶解活性减低血流异常血流异常 血液粘滞度增高及血液粘滞度增高及(或或)血流改血流改变变抗栓药物 抗血小板药抗血小板药 抗凝血药抗凝血药 抗血栓形成抗血栓形成抗血小板药抗血小板药 阿斯匹林阿斯匹林 氯吡格雷氯吡格雷 GPb/a拮抗剂拮抗剂抗血小板药物作用环节抗血小板药物作用环节阿斯匹林（阿斯匹林（ASA）v乙酰水杨酸，经典解热镇痛药物，乙酰水杨酸，经典解热镇痛药物，v50
32、年代发现可延长出血时间，年代发现可延长出血时间，v60年代发现抑制血小板功能。年代发现抑制血小板功能。v70年代报道其机制与抑制前列腺素的合成有年代报道其机制与抑制前列腺素的合成有关。关。阿斯匹林（阿斯匹林（ASA）作用：镇痛，消炎，抗栓作用：镇痛，消炎，抗栓半寿期半寿期 520min峰值时间峰值时间 35h剂量剂量 抑制血小板抑制血小板 75150mg/日日 止痛退热止痛退热 600mg/日日 抗风湿抗风湿 6000mg/日日抑制机制抑制机制 ：ASA使使COX-1多肽链多肽链529位丝氨酸残基乙酰化使酶失活。位丝氨酸残基乙酰化使酶失活。阻断花生四烯酸（阻断花生四烯酸（AA）转变为血栓素）转
33、变为血栓素A2（TXA2）。）。COX 1 Ser 529-OHCOX 1 Ser529-OCOCH阿斯匹林阿斯匹林水杨酸水杨酸失活 阿斯匹林对阿斯匹林对COX-1COX-1的抑制作用较强，的抑制作用较强，因血小板不能合成新的环氧化酶，阿斯因血小板不能合成新的环氧化酶，阿斯匹林的作用的恢复需要等待新生血小板匹林的作用的恢复需要等待新生血小板进入血循环。但由于只需更新进入血循环。但由于只需更新10%10%的血的血小板即可使血小板功能低下状态恢复，小板即可使血小板功能低下状态恢复，故仍需每日服用才能维持疗效。故仍需每日服用才能维持疗效。ASA疗效能减少心脑周围血管事件能减少心脑周围血管事件2040
34、%u 血栓性动脉粥样硬化过程的一级和二级预防有效（血栓性动脉粥样硬化过程的一级和二级预防有效（23%）（）（Antithrombotic Trialists Collaboration,2002）u 降低急性心肌梗死死亡率为降低急性心肌梗死死亡率为23%（Second International Study of Infarct Survival,ISIS-2,1988）u 降低中年男性首次心肌梗死降低中年男性首次心肌梗死5年死亡率年死亡率44%（Physicians Health Study,1988-1989）u 降低缺血性脑卒中发病率降低缺血性脑卒中发病率 20%30%(脑出血发生率脑出
35、血发生率 1/1000)ASA应用剂量第六届美国胸科医师学会 ASA应用有效的疾病及其剂量应用有效的疾病及其剂量 疾病疾病 最小有效剂量（最小有效剂量（mg/d）高度心血管危险的男性 75高血压 75稳定性心绞痛 75不稳定性心绞痛 75急性心肌梗死急性心肌梗死 160短暂性脑缺血发作和缺血性脑卒中 50重度颈动脉狭窄 75急性缺血性脑卒中 160阿司匹林反应性以及阿司匹林抵抗的概念阿司匹林反应性以及阿司匹林抵抗的概念v阿司匹林抵抗阿司匹林抵抗”（aspirin resistance AR）v临床阿司匹林抵抗：治疗剂量的阿司匹林不能预防临床阿司匹林抵抗：治疗剂量的阿司匹林不能预防缺血性心血管事
36、件的发生缺血性心血管事件的发生v生化阿司匹林抵抗：从化验的结果来分析，一个或生化阿司匹林抵抗：从化验的结果来分析，一个或几个血小板功能试验（如延长出血时间，阻止血小几个血小板功能试验（如延长出血时间，阻止血小板聚集，抑制血栓素合成等）有不良结果板聚集，抑制血栓素合成等）有不良结果。氯吡格雷（波立维）氯吡格雷（波立维）vADP受体（受体（P2Y12）拮抗剂）拮抗剂v噻吩并吡啶（噻吩并吡啶（Thienopyridine)衍生物衍生物v药代动力学药代动力学 肠道吸收，代谢迅速，血浆中主要代谢物为无活性的羧基酸肠道吸收，代谢迅速，血浆中主要代谢物为无活性的羧基酸 SR26334，需在体内经肝细胞色素，
37、需在体内经肝细胞色素P450系统作用转系统作用转 变为变为有活性代谢物才能抑制血小板聚集有活性代谢物才能抑制血小板聚集 对血小板功能抑制作用对血小板功能抑制作用抑制血小板聚集抑制血小板聚集（75mg/日）作用时间：作用时间：起效：起效：2小时小时 （39.0 17.0%）稳定期：稳定期：37天天 停药后：停药后：710天天 抑聚机制抑聚机制 选择性抑制选择性抑制ADP诱导的血小板聚集及随诱导的血小板聚集及随后的放后的放 大反应，拮抗血小板大反应，拮抗血小板ADP受体受体（P2Y12受体），抑制腺苷酸环化酶下调，受体），抑制腺苷酸环化酶下调，酪氨酸残基蛋白磷酸化，酪氨酸残基蛋白磷酸化，抑制抑制G
38、PIIb/IIIa活化，阻断活化，阻断GPIIb/IIIa与与Fg结合结合氯吡格雷（波立维）对血小板功能对血小板功能其他其他抑制作用抑制作用 降低降低TF促凝活性促凝活性 抑制血小板抑制血小板-单核细胞聚集体形成单核细胞聚集体形成 抑制抑制P-选择素生成选择素生成 抑制活化的抑制活化的GPb/IIIa与纤维蛋白原结与纤维蛋白原结合合用法与剂量用法与剂量用法用法：口服口服 肠道吸收快，不受食物影响，故无需考肠道吸收快，不受食物影响，故无需考 虑饭前或饭后。虑饭前或饭后。剂量剂量：75mg,每日一次每日一次副作用与实验室监测副作用与实验室监测副作用副作用 出血轻 引起中性粒细胞减少和血小板减少 与
39、ASA近似（中性粒细胞减少为0.10%，ASA为0.17%）实验室监测实验室监测 近年来，有研究提出氯吡格雷抵抗的说法，针对抗血小板药效，有研究建议可进行血小板功血小板功能监测。能监测。vCREDO 研究研究氯吡格雷氯吡格雷300mg负荷剂量给予越早获益越大负荷剂量给予越早获益越大P 0.05 vs.300 mg LD ALBION 研究研究更高剂量氯吡格雷血小板抑制率更高、起效更快更高剂量氯吡格雷血小板抑制率更高、起效更快300mg 300mg vsvs 600mg 600mg vsvs 900mg 900mg最大血小板抑制最大血小板抑制 (5(5 M ADP)M ADP)时间时间 (小时小
40、时)(%)(%)抑制率抑制率600mg600mg负荷剂量达到负荷剂量达到300mg300mg所能达到的血小板最大抑制的时间缩短所能达到的血小板最大抑制的时间缩短Montalescot G et al.J Am Coll Cardiol 2006;48:931-938.GPb/a拮抗剂拮抗剂1、单抗、单抗 Abciximab（ReoPro）-阿昔单抗阿昔单抗2、短肽、短肽 Eptifibatide（Integrelin）-埃替巴肽埃替巴肽3、非肽、非肽 Tirofiban（MK-383,Aggrastat-TM）-替罗非斑替罗非斑 Lamifiban Abciximab（阿昔单抗）（一阿昔单抗）
41、（一）1、结构、结构：人鼠嵌合血小板单抗7E3的Fab片段2、分子量、分子量：47.6KD3、血浆半衰期血浆半衰期：1030 min4、排泄排泄：不清楚5、适应症、适应症：PCI，顽固性不稳定心绞痛6、剂量、剂量：（1）PCI 静脉注射静脉注射0.25mg/kg，随后以随后以0.125ug/（kg min）12h 静脉滴注，最大剂量可达标静脉滴注，最大剂量可达标10ug/min （2）不稳定心绞痛不稳定心绞痛 作作PCI前前1824h及作及作PCI后后1h以以10 ug/min静脉滴注静脉滴注1824h，冲击剂量为冲击剂量为0.25mg/kg 阿昔单抗（二阿昔单抗（二）作用机制作用机制 一、阻
42、断纤维蛋白原受体而抑制血小板聚集一、阻断纤维蛋白原受体而抑制血小板聚集 二、减少组织因子诱发血小板所介导的凝血生成，延长活化的凝二、减少组织因子诱发血小板所介导的凝血生成，延长活化的凝 血时间血时间 三、促进溶栓作用三、促进溶栓作用 1、增加血块多孔性，阻止血块回缩、增加血块多孔性，阻止血块回缩 2、减少凝血酶激活的纤溶酶抑制物形成，有利纤溶、减少凝血酶激活的纤溶酶抑制物形成，有利纤溶 3、抑制血小板对于、抑制血小板对于PAI-1和和-颗粒膜蛋白颗粒膜蛋白(GP 140)的释放的释放 4、降低、降低FXIII 介导的纤维蛋白交链介导的纤维蛋白交链 四、抑制血小板白细胞，血小板血小板相互作用四、
43、抑制血小板白细胞，血小板血小板相互作用Eptifibatide（埃替巴肽）埃替巴肽）1、结构、结构：根据蛇毒：根据蛇毒Barbourin介离素（介离素（disintegrin）的）的Lys-Gly-Asp（KGD）结构合成的一种环状七肽（）结构合成的一种环状七肽（Heptapeptide）2、分子量、分子量：0.832 KD3、血浆半衰期、血浆半衰期：2.5 h4、排泄、排泄：50%肾排出肾排出5、适应症、适应症：不稳定心绞痛、无：不稳定心绞痛、无Q波心肌梗死、波心肌梗死、PCI6、剂量、剂量：（1）不稳定心绞痛）不稳定心绞痛 静脉注射静脉注射180ug/kg，随后静滴，随后静滴20ug/（k
44、g min）7296h （2）PCI：静脉注射：静脉注射135ug/kg，随后静滴，随后静滴0.5ug/（kg min）2024hTirofiban（替罗非斑）（替罗非斑）1、结构、结构：含RGD的肽类酪氨酸类似物2、分子量、分子量：0.49KD3、血浆半衰期、血浆半衰期：2 h4、排泄、排泄：39%69%肾排出5、适应症、适应症：不稳定心绞痛、无Q波心肌梗死6、剂量、剂量：静脉滴注0.4ug/（kg min）30 min,随后 以0.1ug/（kg min）继续滴注48108 h GPIIb/IIIa拮抗剂副作用拮抗剂副作用 副作用副作用 1.出血 30%(穿刺部位）2.血小板减少 3.增加
45、死亡率（orbofiban)4.抗体 出血处置出血处置 1.停药（半寿期短，如Tirofiban,Eptifibitide)2.输注血小板 3.血液透析（半寿期长，滞留血循环中)4.局部加压0.2%（50109/L)(eptifibatide.Tirofiban)0.69%(32000）疗效持续疗效持续6个月以上个月以上 急性冠脉综合症中哪些亚组适用尚不清楚急性冠脉综合症中哪些亚组适用尚不清楚 PCI术前应用患者获益较大术前应用患者获益较大 体内凝血过程是一个复杂的生理、生化体内凝血过程是一个复杂的生理、生化、病理过程，它包括血管、血小板及凝血系、病理过程，它包括血管、血小板及凝血系统三方面的
46、功能。另外，还有纤维蛋白溶解统三方面的功能。另外，还有纤维蛋白溶解系统和抗凝系统密切相关。系统和抗凝系统密切相关。抗凝血药可通过影响凝血过程中的不同抗凝血药可通过影响凝血过程中的不同环节以阻滞血液凝固，而用于防治血栓形成环节以阻滞血液凝固，而用于防治血栓形成。常用的有肝素及口服抗凝剂。常用的有肝素及口服抗凝剂。2007 修订指南修订指南(关于抗血小板药物治关于抗血小板药物治疗疗)v不管是否接受再灌注治疗，除口服阿司匹林以外，每天加不管是否接受再灌注治疗，除口服阿司匹林以外，每天加服氯吡格雷服氯吡格雷75 mg（class I，level A）,氯吡格雷的治疗时氯吡格雷的治疗时间至少为间至少为1
47、4天天（level B）v考虑侵入性治疗考虑侵入性治疗/PCI/PCI的患者，应该使用的患者，应该使用600mg600mg负荷剂量以更负荷剂量以更快达到血小板功能的抑制快达到血小板功能的抑制（class IIa，level B）v年龄年龄 90%;4 使用方便使用方便,可在院外皮下注射可在院外皮下注射,根据体重调根据体重调整剂量整剂量,无需实验室监测无需实验室监测;5 生物半衰期长生物半衰期长,每日皮下注射每日皮下注射 1 2次即可次即可 溶栓治疗的患者至少接受溶栓治疗的患者至少接受4848小时的抗凝治小时的抗凝治疗疗（class Iclass I，level Clevel C），），可持续使
48、用可持续使用8 8天天（如果抗凝治疗超过（如果抗凝治疗超过4848小时，推荐使用普通小时，推荐使用普通肝素以外的药物，因为延长普通肝素治疗时肝素以外的药物，因为延长普通肝素治疗时间存在发生肝素诱导性血小板减少的风险）间存在发生肝素诱导性血小板减少的风险）（class Iclass I，level Alevel A）2007 修订指南修订指南(关于抗凝药物治疗关于抗凝药物治疗)目前疗效确切的三种治疗方案目前疗效确切的三种治疗方案普通肝素普通肝素 （UFHUFH）UFH:UFH:（IV 60 U/kgIV 60 U/kg，最多，最多4000 U4000 U），），1212 U/kg/hU/kg/h
49、静脉滴注（最多静脉滴注（最多1000 U/h1000 U/h），），调整并维持调整并维持APTTAPTT至对照的至对照的1.52.01.52.0倍之间倍之间（5070 s5070 s）（level Clevel C）v 多用于溶栓治疗后多用于溶栓治疗后48h内内75y75y,75y,禁止初始快速静脉注射，且皮下注禁止初始快速静脉注射，且皮下注射的剂量也减少至射的剂量也减少至0.75 mg/kg0.75 mg/kg，每，每1212小小时时1 1次次如果肌酐清除率如果肌酐清除率30 ml/min30 ml/min，不论年龄，不论年龄大小，皮下注射量均为大小，皮下注射量均为1.0 mg/kg1.0
50、mg/kg，每，每2424小时小时1 1次次LMWHLMWH维持剂量治疗应该在住院观察期间维持剂量治疗应该在住院观察期间持续使用持续使用8 8天天（level Alevel A）2007 修订指南修订指南(LMWH)AHA/ACCAHA/ACC唯一认定伊诺肝素疗效与唯一认定伊诺肝素疗效与UFHUFH相当相当 磺达肝癸钠（在血清肌酐磺达肝癸钠（在血清肌酐3.0 mg/dl3.0 mg/dl的前的前提下）：初始剂量提下）：初始剂量2.5 mg2.5 mg静脉注射，随后静脉注射，随后2.5 mg2.5 mg皮下注射，每天皮下注射，每天1 1次。磺达肝癸钠次。磺达肝癸钠维持剂量治疗应该在住院观察期间持
