1、靶控输注靶控输注 Target Controlled Infusion,TCI给药呼唤Anesthesiology 2008;108:225Anesth Ananlg 2002;95:1052理想的镇痛镇静理想的镇痛镇静呼之即醒，挥之即睡 -在临床实施过程中常常难以达到理想状态刺激去除后病病 例例？男性，81岁，COPD伴肺部感染 机械通气，镇痛镇静一周。原发病控制拟脱机拔管。停镇痛镇静药后昏迷不醒 病理征、头颅CT、内分泌、电解质（-）一周后患者醒过来-镇痛镇静药物蓄积 延迟苏醒输注输注(小时小时)分钟苏芬太尼苏芬太尼丙泊酚丙泊酚咪唑安定咪唑安定阿芬太尼阿芬太尼硫喷妥钠硫喷妥钠芬太尼芬太尼瑞
2、芬太尼输注即时半衰期时量相关半衰期时量相关半衰期 (Context-sensitivity half-time,CSHT)持续输注持续输注-药物蓄积药物蓄积100ng/ml治疗窗(Therapeutic Window)滴定镇静滴定镇静-定时监测评估，调整药量以维持相对稳定的血药浓度持续恒速泵注 满意的镇静效果时间血药浓度100ng/ml时间血药浓度评估，减量减量过多焦虑、躁动反复评估加量避免血药浓度波动，维持血药浓度的相对恒定？RASS-2满意的镇静效果RASS：0-2靶控输注靶控输注 Target controlled infusion,TCI1）是以药代动力学和药效动力学原理为基础，根据药
3、物的处置函数，计算每一个时点的给药速率，并按照此速率进行给药，可以较快达到并维持所需的稳态血药浓度2）利用群体药代学参数推断个体参数，实现给药个体化3）丙泊酚和瑞芬太尼等的TCI技术已相当成熟4）给药量不依赖机体的反馈信息，属于开环控制维持血药浓度相对稳定，避免药物蓄积就是靶控输注的优势所在房室模型房室模型 房室是数学模型，是数学上的假象空间概念，并非解剖学上位置 经典药物房室模型 单室模型：药物进入体内能迅速向各组织器官分布 二室模型：中央室、周边室 三室模型：中央室、快速周边室、慢速周边室药物进入体内后，能很快进入机体的某些部位 1效应室药代动力学模型效应室药代动力学模型药物清除药物清除周
4、边室中央室周边室23效应室药物转运速率（Keo）决定起效时间T1/2Keo（min）芬太尼4.7咪达唑仑4苏芬太尼3.05丙泊酚2.4依托咪酯1.5阿芬太尼0.96瑞芬太尼0.76 T1/2Keo是指效应室浓度达到血液浓度一半所需的时间TCITCI工作原理及分类工作原理及分类 按照调控方式按照调控方式-开环开环TCITCI：根据刺激强度和病人反应设置目标浓度 -闭环闭环TCITCI：根据客观指标自动反馈调节 按照目标浓度按照目标浓度-血浆血浆TCITCI：转运速率（ke0）大的药物适用-效应室效应室TCITCI：转运速率（ke0）小的药物适用 原理：根据输注剂量、时间、转运速率Ke0、每一时点
5、CSHT并结合群体药代学参数推断个体参数，以秒为单位调整输注速度，维持相对恒定的药物浓度血浆浓度（血浆浓度（CpCp）：注射药物在一定容量血液里的数量CeCp血浆血浆TCITCI和效应室和效应室TCITCI100ng/mlCeCp效应室靶控100ng/mlCe转运速率快转运速率快转运速率慢转运速率慢血浆靶控效应室浓度（效应室浓度（CeCe）：患者达到预期效果的 浓度（靶器官浓度）靶器官浓度上升快对呼吸循环影响大Cp血浆靶控靶控靶控输注输注与持续与持续恒速输注恒速输注100ng/ml时间血药浓度评估，减量减量过多持续泵注加量100ng/ml暂时平衡点Cp镇静过浅镇静过深输入和清除相对平衡快速输注
6、停止输注减量镇静深度波动 丙丙泊酚泊酚TCITCI（效应室靶浓度（效应室靶浓度）open eyes 睁眼maintain eye contact 眼神交流保持10秒squeeze hand 握手stick out tongue 伸舌 wiggle toes 动脚趾简易评估法简易评估法目标：呼唤时能遵嘱完成3项，去除刺激后几分钟内能闭眼入睡或安静休息静脉麻醉药的血浆靶浓度参考静脉麻醉药的血浆靶浓度参考(ugug/ml)/ml)药物名称药物名称意识消失意识消失Cp50Cp50意识消失意识消失Cp95Cp95切皮切皮Cp50Cp50切皮切皮Cp95Cp95苏醒苏醒丙泊酚丙泊酚3.33.35.45.4
7、15.215.227.427.41.6-2.91.6-2.9丙泊酚丙泊酚+芬太芬太尼尼1 1ngng/ml/ml5.25.2丙泊酚丙泊酚+芬太芬太尼尼2 2ngng/ml/ml2.72.7硫喷妥钠硫喷妥钠15.615.639.839.86 6咪唑安定咪唑安定0.14-0.60.14-0.60.25-0.350.25-0.350.05-0.080.05-0.08依托咪酯依托咪酯0.31-0.50.31-0.50.2-0.30.2-0.3氯氯 胺胺 酮酮0.60.61.21.21.01.01.61.6 ICUICU镇静镇静-阶梯式阶梯式TCITCI 0.5g/ml0.7g/ml0.9g/ml1.1g/ml2ug/ml30ng/ml 50ng/ml 70ng/ml 90ng/ml200ng/ml咪达唑仑血浆靶控丙泊酚血浆靶控0.8-1.5g/ml 50-100ng/ml小小 结结 TCI是智能化连续控制输注系统，可望维持相对恒定的血药浓度 根据刺激强度和病人反应设置血药和效应室浓度 根据设置需要以秒为单位调整输注速度使之与药物清除速率相匹配 达到靶浓度后再以适当的输注速度维持靶浓度，可避免药物蓄积，易于达到浅镇静目标，停药之后可快速苏醒 计算机输注程序是根据不同药物的群体药代学参数而编制的，并非实测的血药浓度和效应室浓度
