1、第1页，共149页。第2页，共149页。第3页，共149页。第4页，共149页。黄石屏黄石屏（1850-1917）与霍元甲齐名与霍元甲齐名 以以“江右金针黄石屏江右金针黄石屏”驰名驰名 金针金针“绕指柔绕指柔”善治风劳之疾善治风劳之疾 曾为袁世凯治头风曾为袁世凯治头风 著著针灸诠述针灸诠述 1980年代中国大陆电影年代中国大陆电影 神针黄神针黄原型原型第5页，共149页。方慎盦方慎盦(1893-1962)组织医学回澜社组织医学回澜社 以以“方慎盦风科方慎盦风科”悬壶悬壶 著著金针秘传金针秘传 著著风症指南风症指南 苏里苏里德德马郎曾拜其为师，马郎曾拜其为师，回法国后积极传播中国针灸，回法国后积
2、极传播中国针灸，成为近代欧洲针灸最有影响成为近代欧洲针灸最有影响的先驱者的先驱者 通日、法语，定期到上海通日、法语，定期到上海广慈医院讲学、会诊广慈医院讲学、会诊 又为名画家又为名画家第6页，共149页。第7页，共149页。方幼安方幼安（1925 2004）原上海医科大学教授 暨华山医院针灸科主任 曾任中国针灸学会理事 上海针灸学会副理事长 著方幼安针灸临证论文选、针灸有效病症、针灸防治中风、针灸防治小儿脑病等 针灸治疗中风机理研究 针刺戒烟临床与机理研究 遗体捐赠上医大第8页，共149页。第9页，共149页。陈业孟陈业孟 从事针灸治疗中风临床研究从事针灸治疗中风临床研究 从事针灸治疗脑血管性
3、痴呆临床研究从事针灸治疗脑血管性痴呆临床研究 从事神经系统疾病舌象研究从事神经系统疾病舌象研究 著著针灸有效病症针灸有效病症、针灸求医指针灸求医指南南 参与编写参与编写新编中国针灸学新编中国针灸学、中中国针灸大全国针灸大全、临床中医脑病学临床中医脑病学、中西医结合学中西医结合学、海外中医证治海外中医证治要览要览等十余部专著等十余部专著第10页，共149页。第11页，共149页。第12页，共149页。第13页，共149页。第14页，共149页。第15页，共149页。第16页，共149页。脑卒中脑卒中-缺血性：缺血性：脑血栓形成、脑栓塞脑血栓形成、脑栓塞-出血性：出血性：脑出血、蛛网膜下腔出血脑出
4、血、蛛网膜下腔出血第17页，共149页。脑卒中发病机制脑卒中发病机制 动脉硬化动脉硬化动脉炎动脉炎动脉瘤动脉瘤血管畸形血管畸形 高血压高血压低血压低血压血液病血液病粘度粘度或或血细胞压积血细胞压积或或血血管管因因素素血管血管动力动力学因学因素素血液血液流变流变学因学因素素+血管病变的血管病变的恢复开通恢复开通侧支循环侧支循环自动调节自动调节血液流变学血液流变学代偿代偿缺血缺血（血管闭塞）（血管闭塞）出血出血（血管破裂）（血管破裂）混合性混合性卒中卒中TIA脑梗死脑梗死脑出血脑出血蛛血蛛血第18页，共149页。第19页，共149页。第20页，共149页。第21页，共149页。第22页，共149页
5、。第23页，共149页。第24页，共149页。第25页，共149页。第26页，共149页。第27页，共149页。第28页，共149页。第29页，共149页。第30页，共149页。第31页，共149页。第32页，共149页。第33页，共149页。第34页，共149页。第35页，共149页。第36页，共149页。第37页，共149页。第38页，共149页。第39页，共149页。第40页，共149页。第41页，共149页。第42页，共149页。第43页，共149页。第44页，共149页。第45页，共149页。第46页，共149页。第47页，共149页。第48页，共149页。第49页，共149页。第5
6、0页，共149页。第51页，共149页。第52页，共149页。第53页，共149页。第54页，共149页。第55页，共149页。第56页，共149页。第57页，共149页。第58页，共149页。第59页，共149页。第60页，共149页。第61页，共149页。第62页，共149页。第63页，共149页。第64页，共149页。第65页，共149页。第66页，共149页。第67页，共149页。第68页，共149页。第69页，共149页。第70页，共149页。第71页，共149页。第72页，共149页。第73页，共149页。第74页，共149页。第75页，共149页。第76页，共149页。第77页，
7、共149页。第78页，共149页。第79页，共149页。冠心病社区防治建议冠心病社区防治建议首都医科大学附属复兴首都医科大学附属复兴医院医院杜雪平杜雪平第80页，共149页。前言前言n冠心病发病在中国呈明显上升趋势，严重冠心病发病在中国呈明显上升趋势，严重影响着人民群众的身体健康和生命质量，影响着人民群众的身体健康和生命质量，国内外实践经验均表明改变不健康生活方国内外实践经验均表明改变不健康生活方式和控制发病危险因素可以有效地减轻和式和控制发病危险因素可以有效地减轻和延缓冠心病发生和发展。延缓冠心病发生和发展。第81页，共149页。n在社区卫生服务机构，开展冠心病社区综在社区卫生服务机构，开展
8、冠心病社区综合防治，有利于预防发病，减少冠脉事件合防治，有利于预防发病，减少冠脉事件、防止并发症及降低医疗费用。、防止并发症及降低医疗费用。第82页，共149页。n目前，社区卫生服务机构尚无冠心病社区目前，社区卫生服务机构尚无冠心病社区防治方面的指南和规范，难以在社区卫生防治方面的指南和规范，难以在社区卫生服务机构对冠心病人的有效管理。服务机构对冠心病人的有效管理。第83页，共149页。冠心病的分型与诊断冠心病的分型与诊断 第84页，共149页。关于冠心病的诊断问题关于冠心病的诊断问题目前冠心病诊断的目前冠心病诊断的“金标准金标准”虽虽然是冠状动脉造影，但是对于社然是冠状动脉造影，但是对于社区
9、医师来说，临床表现（包括病区医师来说，临床表现（包括病史）与心电图是非常重要的。史）与心电图是非常重要的。在社区卫生机构鉴别诊断的重要性在社区卫生机构鉴别诊断的重要性很大。很大。第85页，共149页。心绞痛的分型心绞痛的分型 心绞痛目前分为稳定型心绞痛和不稳定型心绞痛。（一）稳定型心绞痛稳定型心绞痛(stable angina)stable angina)。（二）不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛(unstable angina)unstable angina)。第86页，共149页。急性冠脉综合征急性冠脉综合征(acute coronary syndromeacute coronary syndr
10、ome，ACS)ACS)急性冠脉综合征包括了不稳定型心绞痛、非急性冠脉综合征包括了不稳定型心绞痛、非STST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死(NSTEMI)NSTEMI)及及STST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死(STEMI)STEMI)。其共同病理基础均为不稳定的粥样其共同病理基础均为不稳定的粥样斑块，继发血栓形成，统称之为斑块，继发血栓形成，统称之为ACSACS。第87页，共149页。冠心病的辅助检查冠心病的辅助检查 n心电图（心电图（ECGECG）/社区站n动态心电图动态心电图/社区卫生服务中心社区卫生服务中心n心电图运动负荷试验心电图运动负荷试验n超声心动图超声心动图n放射性核素心脏显像放射
11、性核素心脏显像 n冠状动脉造影术冠状动脉造影术 社区卫生服务指导中心第88页，共149页。冠心病的社区治疗冠心病的社区治疗n一一 冠心病教育冠心病教育n社区医生应让冠心病患者掌握以下知识：1什么是冠心病？2冠心病的危险因素有哪些？3冠心病的主要症状4冠心病的危害：第89页，共149页。5冠心病的治疗方案有：（1）提倡用改善生活方式来预防和治疗冠心病，控制危险因素（社区）（2）药物治疗（社区）（3）介入治疗（上级机构）（4）手术治疗（上级机构）（5）心理教育（社区与上级机构共同）第90页，共149页。二二冠心病的社区管理冠心病的社区管理1建立登记制度建立健康档案并进行登记，以便观察、治疗和随访（
12、随访表见附录）2建立随访制度（1）冠心病患者的治疗方案确定后，应进行长期随访。（2）不稳定心绞痛患者出院后，低危险组患者应1-2月随访一次；中、高危险组患者无论是否进行介入治疗，都应至少1个月随访一次。（3）与患者预约下次复诊时间第91页，共149页。1 1、非药物治疗、非药物治疗/干预干预 n纠正不良饮食习惯 n纠正血脂紊乱 n戒烟 n减轻体重 n控制高血压、糖尿病的发病 n康复治疗 三冠心病的社区干预冠心病的社区干预第92页，共149页。2 2、药物治疗、药物治疗/干预干预n阿司匹林（75-325mg/日）n噻氯吡啶（抵克立得）n氯吡格雷（波立维）n硝酸酯制剂 n受体阻滞剂 n钙通道阻滞剂
13、 nACEI/ARBn他汀类 第93页，共149页。冠心病治疗的冠心病治疗的ABCDEABCDEA A：阿斯匹林和阿斯匹林和ACEIACEIB B：受体阻滞剂受体阻滞剂C C：他汀类药物与戒烟他汀类药物与戒烟D D：饮食与控制血糖饮食与控制血糖E E：健康教育与锻炼健康教育与锻炼 第94页，共149页。冠心病的社区预防与转诊冠心病的社区预防与转诊n冠心病的一级预防冠心病的一级预防 n冠心病的一级预防即对危险因素的干预。第95页，共149页。n冠心病的二级预防冠心病的二级预防 n冠心病的二级预防是指对冠心病患者做出早期检出和诊断，并采用药物和非药物的手段，预防病情发展以及并发症的发生。包括对患者
14、及其家属的健康教育。第96页，共149页。n冠心病的三级预防：冠心病的三级预防：n主要针对后期的冠心病患者进行合理、适当的康复治疗措施，预防严重并发症，防止伤残的发生。包括：必要的心理康复指导，坚持服药，定期复查。第97页，共149页。冠心病人的双向转诊冠心病人的双向转诊（技术路径技术路径）第98页，共149页。1、慢性稳定型心绞痛病人的转诊：、慢性稳定型心绞痛病人的转诊：社区 到 专科1）、初始心电图即显示既往有心肌梗死；2）、听到杂音，可疑主动脉狭窄；3）、需作运动试验检查；4）、初次发现患有重大共存疾病，如糖尿病；5）、每半年一次的专科随访；6）、治疗无效或效果不佳；7）、进行病人个体管
15、理时出现困难，特别是具有较多危险因素者；8）、病人不服从全科医生的治疗；9）、病人或家属、朋友要求尽早转诊。第99页，共149页。1、疑似冠心病病人的转诊：社区、疑似冠心病病人的转诊：社区 专科专科 1）、疑为或确诊为急性心梗（Q波或非Q波）2）、疑为或确诊为不稳定心绞痛；3）、症状不典型，需要进一步确诊；4）、疑为慢性稳定型心绞痛且有冠心病阳性家族史和/或有多种高危因素第100页，共149页。诊 断 明 确后稳 定 心 绞痛不稳定心绞痛急性心梗治疗有效，症状消失，进行总体评估后。肌钙蛋白（-），治疗有效，症状消失。肌钙蛋白（+），治疗有效，症状消失3-5天。酶学指标得到控制10-14天，或介
16、入治疗后7-10天。社区医师专科到社区专科到社区第101页，共149页。专科医生填写转诊单：写明病人回社区后的诊断治疗及复查建议，并注明医生姓名和联系电话电话通知社区 医生病人独自或在家人陪护下，自带转诊单社区（社区康复请见下一页）出院后的冠心病出院后的冠心病病人病人 第102页，共149页。（出院后）冠心病人的社区康复（出院后）冠心病人的社区康复 n一、冠心病病人出院后的定期随访。n出院后第2周、第1月、第2月、第3月、第6月、第12月要定期随访第103页，共149页。n二、心功能的康复n出院后首先由全科医师进行心功能的评价（NY分级），然后在社区全科医师的指导下逐渐增加活动量。第104页，
17、共149页。n三、心理的康复第105页，共149页。n四、改变不良行为n出院后首先进行冠心病人危险因素的评估：n可改变的危险因素：如吸烟、肥胖、血脂异常等n不可改变的危险因素：如年龄等。第106页，共149页。附录（一）附录（一）n流程图流程图第107页，共149页。伴咳嗽伴咳嗽伴 吞 咽伴 吞 咽困难困难伴咯血伴咯血伴 呼 吸伴 呼 吸困难困难气管、气管、支气管支气管疾病疾病食道疾食道疾病病肺炎肺炎肺结核肺结核肺癌肺癌肺栓塞肺栓塞肺炎肺炎气胸气胸胸膜炎胸膜炎相应处理相应处理怀 疑 或怀 疑 或确诊确诊AMI心血管专科心血管专科（门诊或病房）（门诊或病房）除外冠心病除外冠心病冠心病确诊冠心病确
18、诊症状不症状不典型典型疑为不疑为不稳定心稳定心绞痛绞痛疑 为 慢 性疑 为 慢 性稳 定 心 绞稳 定 心 绞痛 有 家 族痛 有 家 族史 或 多 种史 或 多 种高危因素高危因素可疑胸痛非心源胸痛心源胸痛 问诊查体ECG等第108页，共149页。心血管专科心血管专科（门诊或病房）（门诊或病房）低危组低危组高危组高危组1-2个月随访一个月随访一次次1个月随访一次个月随访一次冠心病二、三级预防冠心病二、三级预防非药物和药物治疗非药物和药物治疗冠心病病人冠心病病人 建立健康档案并进行登记建立健康档案并进行登记 不稳定心绞痛不稳定心绞痛 稳定心绞痛稳定心绞痛 第109页，共149页。疑似ACS的病
19、人12导联的心电图ST段抬高ST段下降或动态T波改变正常或无变化20-30分钟后再做心电图怀疑ST段抬高心梗，吸氧和Aspirin/肝素并叫救护车（开放静脉通道）怀疑ST段不抬高心梗，吸氧和Aspirin/肝素并叫救护车（开放静脉通道）有变化无变化随诊相应处理同左第110页，共149页。社区管理路径社区管理路径附录（二）附录（二）第111页，共149页。1、心梗病人出院后社区管理路径、心梗病人出院后社区管理路径时间时间管理内容管理内容第1周第一次家访或门诊（收出院单/转诊单，总体评估、做ECG、行为干预、病人教育等）。第2-3周第2、第3周各一次家访或门诊（其中第2周如有专科复查，社区医师可电
20、话随访）。第4周第4周专科复查，社区医师可电话随访（如果服用抵克立得/波立维应随访血常规结果）。第5-12周每2周到社区站复查一次包括总体评估、做ECG、行为干预、病人教育等（其中第8周专科复查，社区医师可电话随访，如果服用抵克立得/波立维应随访血常规结果）。第3-6个月每月到社区站复查一次包括总体评估、做ECG、行为干预、病人教育等（至少复查一次血生化、血脂、服用抵克立得/波立维者还查血常规），并根据结果调整治疗方案。其他说明6个月后病人病情稳定则进入稳定冠心病人社区管稳定冠心病人社区管理路径（理路径（见下面），），如出现特殊情况应及时与专科医生联系，按专科医生意见执行。第112页，共149
21、页。2 2稳定冠心病人社区管理路径稳定冠心病人社区管理路径 （1）建立或填写个人健康档案（包括冠心病人登记表）建立或填写个人健康档案（包括冠心病人登记表）（2）曾到专科就诊的病人，社区医师了解专科诊疗情况并及时把转诊单归档）曾到专科就诊的病人，社区医师了解专科诊疗情况并及时把转诊单归档（3）制定相应的治疗计划和危险因素干预计划（吸烟、高胆固醇、高血压等）制定相应的治疗计划和危险因素干预计划（吸烟、高胆固醇、高血压等）（4）二级预防性治疗计划（）二级预防性治疗计划（ABC用药）用药）（5）制定重大共存疾病的管理计划（如糖尿病控制血糖）制定重大共存疾病的管理计划（如糖尿病控制血糖）（6）低危组）低
22、危组1-2个月随访一次，高危组个月随访一次，高危组1个月随访一次；个月随访一次；（7）必要时可转诊（见转诊路径）必要时可转诊（见转诊路径）随访内容随访内容随访时间随访时间病史、查体（BMI）、行为干预、健康教育每月一次ECG每1-2月一次服用抵克立得/波立维应随访血常规每1-2月一次血生化、血脂每6月一次UCG必要时第113页，共149页。谢谢谢谢欢迎参加欢迎参加12月月8日到日到12月月11日的中美全科医学高级论坛日的中美全科医学高级论坛（地点：首都医科大学附属复兴医院首都医科大学附属复兴医院）第114页，共149页。冠心病社区防治建议冠心病社区防治建议首都医科大学附属复兴首都医科大学附属复
23、兴医院医院杜雪平杜雪平第115页，共149页。前言前言n冠心病发病在中国呈明显上升趋势，严重冠心病发病在中国呈明显上升趋势，严重影响着人民群众的身体健康和生命质量，影响着人民群众的身体健康和生命质量，国内外实践经验均表明改变不健康生活方国内外实践经验均表明改变不健康生活方式和控制发病危险因素可以有效地减轻和式和控制发病危险因素可以有效地减轻和延缓冠心病发生和发展。延缓冠心病发生和发展。第116页，共149页。n在社区卫生服务机构，开展冠心病社区综在社区卫生服务机构，开展冠心病社区综合防治，有利于预防发病，减少冠脉事件合防治，有利于预防发病，减少冠脉事件、防止并发症及降低医疗费用。、防止并发症及
24、降低医疗费用。第117页，共149页。n目前，社区卫生服务机构尚无冠心病社区目前，社区卫生服务机构尚无冠心病社区防治方面的指南和规范，难以在社区卫生防治方面的指南和规范，难以在社区卫生服务机构对冠心病人的有效管理。服务机构对冠心病人的有效管理。第118页，共149页。冠心病的分型与诊断冠心病的分型与诊断 第119页，共149页。关于冠心病的诊断问题关于冠心病的诊断问题目前冠心病诊断的目前冠心病诊断的“金标准金标准”虽然是冠状动脉造影，但是对虽然是冠状动脉造影，但是对于社区医师来说，临床表现于社区医师来说，临床表现（包括病史）与心电图是非常（包括病史）与心电图是非常重要的。重要的。在社区卫生机构
25、鉴别诊断的重在社区卫生机构鉴别诊断的重要性很大。要性很大。第120页，共149页。心绞痛的分型心绞痛的分型 心绞痛目前分为稳定型心绞痛和不稳定型心绞痛。（一）稳定型心绞痛稳定型心绞痛(stable angina)stable angina)。（二）不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛(unstable angina)unstable angina)。第121页，共149页。急性冠脉综合征急性冠脉综合征(acute coronary syndromeacute coronary syndrome，ACS)ACS)急性冠脉综合征包括了不稳定型心绞痛、非急性冠脉综合征包括了不稳定型心绞痛、非STST段抬高心
26、肌梗死段抬高心肌梗死(NSTEMI)NSTEMI)及及STST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死(STEMI)STEMI)。其共同病理基础均为不稳定的粥样斑块，其共同病理基础均为不稳定的粥样斑块，继发血栓形成，统称之为继发血栓形成，统称之为ACSACS。第122页，共149页。冠心病的辅助检查冠心病的辅助检查 n心电图（心电图（ECGECG）/社区站n动态心电图动态心电图/社区卫生服务中心社区卫生服务中心n心电图运动负荷试验心电图运动负荷试验n超声心动图超声心动图n放射性核素心脏显像放射性核素心脏显像 n冠状动脉造影术冠状动脉造影术 社区卫生服务指导中心第123页，共149页。冠心病的社区治疗冠心病
27、的社区治疗n一一 冠心病教育冠心病教育n社区医生应让冠心病患者掌握以下知识：1什么是冠心病？2冠心病的危险因素有哪些？3冠心病的主要症状4冠心病的危害：第124页，共149页。5冠心病的治疗方案有：（1）提倡用改善生活方式来预防和治疗冠心病，控制危险因素（社区）（2）药物治疗（社区）（3）介入治疗（上级机构）（4）手术治疗（上级机构）（5）心理教育（社区与上级机构共同）第125页，共149页。二二冠心病的社区管理冠心病的社区管理1建立登记制度建立健康档案并进行登记，以便观察、治疗和随访（随访表见附录）2建立随访制度（1）冠心病患者的治疗方案确定后，应进行长期随访。（2）不稳定心绞痛患者出院后，
28、低危险组患者应1-2月随访一次；中、高危险组患者无论是否进行介入治疗，都应至少1个月随访一次。（3）与患者预约下次复诊时间第126页，共149页。1 1、非药物治疗、非药物治疗/干预干预 n纠正不良饮食习惯 n纠正血脂紊乱 n戒烟 n减轻体重 n控制高血压、糖尿病的发病 n康复治疗 三冠心病的社区干预冠心病的社区干预第127页，共149页。2 2、药物治疗、药物治疗/干预干预n阿司匹林（75-325mg/日）n噻氯吡啶（抵克立得）n氯吡格雷（波立维）n硝酸酯制剂 n受体阻滞剂 n钙通道阻滞剂 nACEI/ARBn他汀类 第128页，共149页。冠心病治疗的冠心病治疗的ABCDEABCDEA A
29、：阿斯匹林和阿斯匹林和ACEIACEIB B：受体阻滞剂受体阻滞剂C C：他汀类药物与戒烟他汀类药物与戒烟D D：饮食与控制血糖饮食与控制血糖E E：健康教育与锻炼健康教育与锻炼 第129页，共149页。冠心病的社区预防与转诊冠心病的社区预防与转诊n冠心病的一级预防冠心病的一级预防 n冠心病的一级预防即对危险因素的干预。第130页，共149页。n冠心病的二级预防冠心病的二级预防 n冠心病的二级预防是指对冠心病患者做出早期检出和诊断，并采用药物和非药物的手段，预防病情发展以及并发症的发生。包括对患者及其家属的健康教育。第131页，共149页。n冠心病的三级预防：冠心病的三级预防：n主要针对后期的
30、冠心病患者进行合理、适当的康复治疗措施，预防严重并发症，防止伤残的发生。包括：必要的心理康复指导，坚持服药，定期复查。第132页，共149页。冠心病人的双向转诊冠心病人的双向转诊（技术路径技术路径）第133页，共149页。1、慢性稳定型心绞痛病人的转诊：、慢性稳定型心绞痛病人的转诊：社区 到 专科1）、初始心电图即显示既往有心肌梗死；2）、听到杂音，可疑主动脉狭窄；3）、需作运动试验检查；4）、初次发现患有重大共存疾病，如糖尿病；5）、每半年一次的专科随访；6）、治疗无效或效果不佳；7）、进行病人个体管理时出现困难，特别是具有较多危险因素者；8）、病人不服从全科医生的治疗；9）、病人或家属、朋
31、友要求尽早转诊。第134页，共149页。1、疑似冠心病病人的转诊：社区、疑似冠心病病人的转诊：社区 专科专科 1）、疑为或确诊为急性心梗（Q波或非Q波）2）、疑为或确诊为不稳定心绞痛；3）、症状不典型，需要进一步确诊；4）、疑为慢性稳定型心绞痛且有冠心病阳性家族史和/或有多种高危因素第135页，共149页。诊 断 明 确后稳 定 心 绞痛不稳定心绞痛急性心梗治疗有效，症状消失，进行总体评估后。肌钙蛋白（-），治疗有效，症状消失。肌钙蛋白（+），治疗有效，症状消失3-5天。酶学指标得到控制10-14天，或介入治疗后7-10天。社区医师专科到社区专科到社区第136页，共149页。专科医生填写转诊单
32、：写明病人回社区后的诊断治疗及复查建议，并注明医生姓名和联系电话电话通知社区 医生病人独自或在家人陪护下，自带转诊单社区（社区康复请见下一页）出院后的冠心病出院后的冠心病病人病人 第137页，共149页。（出院后）冠心病人的社区康复（出院后）冠心病人的社区康复 n一、冠心病病人出院后的定期随访。n出院后第2周、第1月、第2月、第3月、第6月、第12月要定期随访第138页，共149页。n二、心功能的康复n出院后首先由全科医师进行心功能的评价（NY分级），然后在社区全科医师的指导下逐渐增加活动量。第139页，共149页。n三、心理的康复第140页，共149页。n四、改变不良行为n出院后首先进行冠心
33、病人危险因素的评估：n可改变的危险因素：如吸烟、肥胖、血脂异常等n不可改变的危险因素：如年龄等。第141页，共149页。附录（一）附录（一）n流程图流程图第142页，共149页。伴咳嗽伴咳嗽伴 吞 咽伴 吞 咽困难困难伴咯血伴咯血伴 呼 吸伴 呼 吸困难困难气管、气管、支气管支气管疾病疾病食道疾食道疾病病肺炎肺炎肺结核肺结核肺癌肺癌肺栓塞肺栓塞肺炎肺炎气胸气胸胸膜炎胸膜炎相应处理相应处理怀 疑 或怀 疑 或确诊确诊AMI心血管专科心血管专科（门诊或病房）（门诊或病房）除外冠心病除外冠心病冠心病确诊冠心病确诊症状不症状不典型典型疑为不疑为不稳定心稳定心绞痛绞痛疑 为 慢 性疑 为 慢 性稳 定
34、心 绞稳 定 心 绞痛 有 家 族痛 有 家 族史 或 多 种史 或 多 种高危因素高危因素可疑胸痛非心源胸痛心源胸痛 问诊查体ECG等第143页，共149页。心血管专科心血管专科（门诊或病房）（门诊或病房）低危组低危组高危组高危组1-2个月随访个月随访一次一次1个月随访一次个月随访一次冠心病二、三级预防冠心病二、三级预防非药物和药物治疗非药物和药物治疗冠心病病人冠心病病人 建立健康档案并进行登记建立健康档案并进行登记 不稳定心绞痛不稳定心绞痛 稳定心绞痛稳定心绞痛 第144页，共149页。疑似ACS的病人12导联的心电图ST段抬高ST段下降或动态T波改变正常或无变化20-30分钟后再做心电图
35、怀疑ST段抬高心梗，吸氧和Aspirin/肝素并叫救护车（开放静脉通道）怀疑ST段不抬高心梗，吸氧和Aspirin/肝素并叫救护车（开放静脉通道）有变化无变化随诊相应处理同左第145页，共149页。社区管理路径社区管理路径附录（二）附录（二）第146页，共149页。1、心梗病人出院后社区管理路径、心梗病人出院后社区管理路径时间时间管理内容管理内容第1周第一次家访或门诊（收出院单/转诊单，总体评估、做ECG、行为干预、病人教育等）。第2-3周第2、第3周各一次家访或门诊（其中第2周如有专科复查，社区医师可电话随访）。第4周第4周专科复查，社区医师可电话随访（如果服用抵克立得/波立维应随访血常规结
36、果）。第5-12周每2周到社区站复查一次包括总体评估、做ECG、行为干预、病人教育等（其中第8周专科复查，社区医师可电话随访，如果服用抵克立得/波立维应随访血常规结果）。第3-6个月每月到社区站复查一次包括总体评估、做ECG、行为干预、病人教育等（至少复查一次血生化、血脂、服用抵克立得/波立维者还查血常规），并根据结果调整治疗方案。其他说明6个月后病人病情稳定则进入稳定冠心病人社区管稳定冠心病人社区管理路径（理路径（见下面），），如出现特殊情况应及时与专科医生联系，按专科医生意见执行。第147页，共149页。2 2稳定冠心病人社区管理路径稳定冠心病人社区管理路径 （1）建立或填写个人健康档案（
37、包括冠心病人登记表）建立或填写个人健康档案（包括冠心病人登记表）（2）曾到专科就诊的病人，社区医师了解专科诊疗情况并及时把转诊单归档）曾到专科就诊的病人，社区医师了解专科诊疗情况并及时把转诊单归档（3）制定相应的治疗计划和危险因素干预计划（吸烟、高胆固醇、高血压等）制定相应的治疗计划和危险因素干预计划（吸烟、高胆固醇、高血压等）（4）二级预防性治疗计划（）二级预防性治疗计划（ABC用药）用药）（5）制定重大共存疾病的管理计划（如糖尿病控制血糖）制定重大共存疾病的管理计划（如糖尿病控制血糖）（6）低危组）低危组1-2个月随访一次，高危组个月随访一次，高危组1个月随访一次；个月随访一次；（7）必要时可转诊（见转诊路径）必要时可转诊（见转诊路径）随访内容随访内容随访时间随访时间病史、查体（BMI）、行为干预、健康教育每月一次ECG每1-2月一次服用抵克立得/波立维应随访血常规每1-2月一次血生化、血脂每6月一次UCG必要时第148页，共149页。谢谢谢谢欢迎参加欢迎参加12月月8日到日到12月月11日的中美全科医学高级论坛日的中美全科医学高级论坛（地点：首都医科大学附属复兴医院首都医科大学附属复兴医院）第149页，共149页。
