1、第二十章第二十章 女性盆底功能障碍女性盆底功能障碍性疾病及生殖器官损伤性疾病性疾病及生殖器官损伤性疾病 l 女性生殖器官正常位置的维持需要依靠盆底多层肌肉、筋膜及子宫韧带解剖和功能正常。当盆底支持功能减弱时，使女性生殖器官及相邻脏器向下移位，称为盆腔脏器脱垂（pelvic organ prolapse，POP），包括阴道脱垂及子宫脱垂，前者包括阴道前壁脱垂、阴道后壁脱垂及子宫脱垂。l女性生殖道因损伤与其相邻的泌尿道或肠道间出现异常通道时，则形成尿瘘或粪瘘。第一节第一节 阴道脱垂阴道脱垂一、阴道前壁脱垂一、阴道前壁脱垂l 阴道前壁脱垂常伴膀胱膨出（cystocele）和尿道膨出（urethroc
2、ele），以膀胱膨出者居多。阴道前壁脱垂常与子宫脱垂和（或）阴道后壁脱垂并存，也可以单独存在。（一）病因（一）病因 l1、分娩损伤l2、体质因素右图为阴道前壁脱垂伴膀胱膨出（二）临床分度（二）临床分度 l 根据患者屏气向下膨出的程度，临床上可将阴道前壁膨出分为3度：l度：阴道前壁向下突出，但仍位于阴道内，有时伴膨出的膀胱。l度：膨出部暴露于阴道口外。l度：阴道前壁完全膨出于阴道口外。度膨出均合并膀胱和尿道膨出。（三）临床表现（三）临床表现 l轻者无明显症状；重者自觉下坠、腰酸，有块状物自阴道脱出。久站、剧烈活动后或增加腹压时块状物增大，下坠感更明显。若仅有阴道前壁合并膀胱膨出时，尿道膀胱后角变
3、锐，常致排尿困难而尿潴留，甚至继发尿路感染。若膀胱膨出合并尿道膨出或阴道前壁完全膨出时，尿道膀胱后角消失，患者表现为压力性尿失禁，增加腹压时有尿液溢出。（四）诊断（四）诊断l会阴陈旧性裂伤，阴道口松弛。l阴道前壁呈半球形隆起，触之柔软，该处黏膜变薄变亮，皱襞消失。l患者用力屏气时，膨出的阴道前壁明显可见，若同时见尿液溢出，表明合并膀胱膨出及尿道膨出。l导尿后扪及导尿管位于阴道前壁块状膨出物内，有助于确诊膀胱膨出。（五）治疗（五）治疗 l轻度无症状患者不需治疗，做肛提肌锻炼即可。l有自觉症状但因其他慢性疾病不宜手术者，可置子宫托缓解症状。自觉症状明显的重度患者应行阴道前壁修补术，将耻骨筋膜缩紧，
4、如果并发尿道膨出应同时修补。二、阴道后壁脱垂二、阴道后壁脱垂l阴道后壁脱垂常伴直肠膨出（rectocele）。阴道后壁脱垂可单独存在，也可与阴道前壁脱垂并存。（一）病因（一）病因 l经阴道分娩的产妇，当第二产程延长时，直肠阴道间筋膜与耻骨尾骨肌纤维因长时间受压而过度伸展或撕裂，导致直肠前壁似盲袋凸向阴道后壁，成为伴直肠膨出的阴道后壁脱垂（见右图）。（二）临床表现（二）临床表现 l轻度膨出者多无自觉症状。严重者自觉下坠、腰酸及排便困难，有时需推挤膨出的阴道后壁方能排出粪便。（三）诊断（三）诊断 l检查时可见患者常伴陈旧性会阴裂伤，阴道后壁呈半球状块物膨出。其临床分度与阴道前壁脱垂相似。（四）治疗
5、（四）治疗 l轻者无需治疗。l重者多伴有阴道前壁脱垂，应行阴道前后壁修补术及会阴修补术。第二节第二节 子宫脱垂子宫脱垂l 子宫从正常位置沿阴道下降，宫颈外口达坐骨棘水平以下，甚至子宫全部脱出阴道口外，称子宫脱垂（uterine prolapse）。l子宫脱垂常合并阴道前壁和后壁脱垂。一、病因一、病因l（一）分娩损伤 l（二）长时间腹压增加l（三）盆地组织发育不良或退行性变 二、临床分度二、临床分度l以患者平卧用力向下屏气时，子宫下降的最低点为分度标准，将子宫脱垂分为3度：l 度：轻型为宫颈外口距处女膜缘小于4cm，但未达处女膜缘；重型为宫颈已达处女膜缘，但未超出该缘，于阴道口见到宫颈。l 度：
6、轻型为宫颈已脱至阴道口外，但宫体仍在阴道内；重型为宫颈及部分宫体已脱至阴道口外。l 度：宫颈及宫体全部脱至阴道口外。三、临床表现三、临床表现l（一）症状l度子宫脱垂患者多无明显自觉症状。l1块状物自阴道脱出 l2下坠感及腰背酸痛l3子宫脱垂常伴有阴道前后壁脱垂 三、临床表现三、临床表现l（二）体征 l检查见脱出之肿块常为子宫颈、阴道前后壁，甚至子宫体亦可脱出阴道口外。子宫脱垂后，子宫颈因出血、水肿及增厚，阴道部子宫颈延长，有时可达45cm（正常4cm），常伴有宫颈炎症，分泌物增多。四、诊断与鉴别诊断四、诊断与鉴别诊断l根据临床表现和检查诊断多无困难。l除诊断子宫脱垂外，还需注意：l1、进行分度
7、l2、了解有无合并阴道前后壁脱垂l3、查看会阴陈旧性裂伤程度l4、判断患者有无张力性尿失禁。四、诊断与鉴别诊断四、诊断与鉴别诊断l子宫脱垂应与下列疾病相鉴别：l1阴道前壁脱垂l2阴道壁囊肿l3子宫黏膜下肌瘤或宫颈肌瘤 l4宫颈延长 五、预防五、预防l积极开展计划生育，防止多产、密产。l提高产科技术水平，正确处理产程，避免滞产和第二产程延长。l提高助产技术，掌握会阴侧切术及剖宫产的适应症及缝合修补技术。l加强产褥期保健，增强体质，加强营养，防治咳嗽、习惯性便秘等慢性病。六、治疗六、治疗l无症状的子宫脱垂不需治疗。l有症状者可采用保守治疗或手术治疗，治疗方案因人而异。因子宫脱垂多为老年患者，治疗以
8、安全、简单和有效为原则。六、治疗六、治疗l（一）支持疗法l（二）1、子宫托 子宫托（pessary)是一种支持子宫和阴道壁并使其维持在阴道内而不脱出的工具。常用的有喇叭形、环形和球形3种。六、治疗六、治疗六、治疗六、治疗l注意事项 在放置子宫托之前阴道应有一定水平的雌激素；子宫托的大小应因人而异，以放置后不脱出又无不适感为宜；子宫托应在晨起后放入，每晚睡前取出，并洗净放置于清洁杯内备用。久置不取可发生子宫托嵌顿，甚至引起压迫坏死性尿瘘和粪瘘；放托后应36个月复查一次。六、治疗六、治疗l2、其他疗法l（1）盆底肌肉锻炼l（2）适当补充雌激素 六、治疗六、治疗l（三）手术疗法l 治疗的目的是消除症
9、状，修复缺陷的盆底支持组织。根据患者年龄、生育要求及全身健康情况加以选择不同的手术方式：l阴道前后壁修补术l曼彻斯特（Manchester）式手术l 经阴道子宫全切除及阴道前后壁修补术l阴道纵膈形成术l子宫悬吊术 第三节第三节 生殖道瘘生殖道瘘l生殖道瘘是指生殖道与其临近器官间有异常通道。临床上尿瘘最多见，其次是粪瘘，此外还有子宫腹壁瘘。一、尿瘘一、尿瘘l 尿瘘(urinary fistula)是指生殖道与泌尿道之间形成的异常通道，常表现为尿液自阴道外流。根据泌尿生殖道瘘的发生部位，分为膀胱阴道瘘、膀胱宫颈瘘、尿道阴道瘘、膀胱尿道阴道瘘、膀胱宫颈阴道瘘以及输尿管阴道瘘。临床上以膀胱阴道瘘最多见
10、，有时两种尿瘘并存。（一）病因（一）病因 l1产伤 是引起尿瘘的主要原因。l2妇科手术损伤 l3其他损伤（二）临床表现（二）临床表现 l1漏尿 为尿瘘的主要症状。l（1）出现的时间与产生瘘孔的原因有关。l（2）漏尿量的多少与镂空的部位、大小及病人的体位不同有关。l（3）单侧输尿管阴道瘘，患者可表现为漏尿的同时仍自主排尿。l2外阴皮炎 l3尿路感染 l4闭经和不孕（三）诊断（三）诊断 l1、病史 根据漏尿症状及有滞产、难产手术或妇科手术等病史。l2、妇科检查 发现阴道有漏尿孔道。l3、较难确诊时，行下列辅助检查：l（1）亚甲蓝试验 l（2）靛胭脂试验 l（3）膀胱镜检查 l（4）肾显像l（5）排
11、泄性尿路造影 （四）治疗（四）治疗 l均需手术治疗。l 1手术时间 器械损伤造成的新鲜瘘孔应立即修补，如因感染、组织坏死当时不宜手术或手术失败者，应待36个月，局部炎症水肿充分消退后再行修补术。手术于月经干净后37天进行。l 2手术途径 手术有经阴道、经腹和经阴道腹部联合途径之分。原则上应根据瘘孔类型和部位选择不同途径。（四）治疗（四）治疗 l3术前准备 l其目的是为手术创造有利条件，促进伤口愈合。l方法有：术前35日以1：5000高锰酸钾液坐浴。有外阴湿疹者，坐浴后涂擦氧化锌油膏，痊愈后再行手术；老年妇女或闭经患者，术前应口服雌激素制剂半个月，促进阴道上皮增生，有利伤口愈合；常规行尿液检查，
12、有尿路感染者应先控制感染再行手术；术前数小时开始应用抗生素预防感染；必要时术前可给予地塞米松促使瘢痕软化。（四）治疗（四）治疗 l4.术后护理 l是保证手术成功的重要环节。l应用抗生素预防感染；保持导尿管或膀胱造瘘管通畅，导尿管保留714日不等；术后每日进液量不应少于3000ml，大量尿液冲洗膀胱，防止尿路感染；外阴保持清洁；已服用雌激素制剂者，术后继续服用一个月。（五）预防（五）预防 l加强产前检查，正确处理分娩过程，规范手术操作，及早发现尿路损伤并积极修补。l提高产科工作质量与妇科手术技术，绝大多数尿瘘是可以避免的。二、粪瘘二、粪瘘l粪瘘（fecal fistula）是指肠道与生殖道之间有
13、异常通道，致使粪便由阴道后壁排出，以直肠阴道瘘居多。（一）病因（一）病因 l分娩时胎头滞留在阴道内，阴道后壁及直肠受压，造成缺血、坏死是形成粪瘘的主要原因。会阴度裂伤未缝合，或会阴切开缝合时，缝线穿透直肠黏膜而未被发现，感染后形成直肠阴道瘘；长期放置子宫托不取出、生殖道癌肿晚期破溃或放疗不当，均可发生粪瘘。此外，新生儿先天性直肠阴道瘘常常合并肛门闭锁。（二）临床表现（二）临床表现l 漏粪为主要症状。瘘孔较大者，粪便可经阴道排出，稀便时更明显。若瘘孔小，且粪便成形时，虽无粪便自阴道排出，但阴道有阵发性排气现象。l阴道及外阴长期受粪便刺激导致阴道、外阴炎症。（三）诊断（三）诊断 l较大的瘘孔可在阴
14、道窥器暴露下直接窥见瘘孔；瘘孔小者往往仅在阴道后壁见到一鲜红的肉芽组织，插入探针，另一手指深入直肠内如触及探针即可确诊。（四）治疗（四）治疗 l均需手术治疗，治疗原则与尿瘘相同。l1、手术时间 产伤或手术引起的粪瘘应即时修补。先天性直肠阴道瘘无肛门闭锁者应于月经来潮后进行修补，过早手术可致阴道狭窄。压迫坏死所致粪瘘，应等待36个月，炎症完全消退后再手术。（四）治疗（四）治疗 l2、术前准备l每日用1：5000高锰酸钾液坐浴12次。l术前3天进少渣饮食。l口服肠道抗生素、甲硝唑等控制肠道细菌。l术前晚及手术当日晨行清洁灌肠。（四）治疗（四）治疗l3、术后注意l术后保持局部清洁，每日用苯扎溴铵（新洁尔灭）棉球擦洗会阴2次；l进少渣饮食4日，口服阿片全碱10mg，每日34次，连服34日，控制45日不排便。l术后第5日口服缓泻剂；l通常于排便后拆线。（五）预防（五）预防 l分娩时正确处理产程，避免滞产。l保护会阴，避免会阴度撕裂，缝合后常规肛检，如有缝线穿透直肠黏膜，应立即拆除重缝。l生殖道癌肿放射治疗时，应掌握放射剂量和操作技术。l避免子宫托长期放置不取出。l手术剥离粘连时应避免损伤肠黏膜。
