1、HHL1醫療不良事件根本原因醫療不良事件根本原因分析工具介紹分析工具介紹高雄榮民總醫院高雄榮民總醫院醫管室醫管室 鄧維茜專員鄧維茜專員97.05.21HHL2一、一、ReviewsHHL3進行進行RCA的核心價值的核心價值 分析著眼於整個系統及過程面，而非個分析著眼於整個系統及過程面，而非個人執行上的咎責人執行上的咎責 找出預防措施的工具找出預防措施的工具 避免未來類似事件再發生避免未來類似事件再發生 最終成果是要產出可行的行動方案最終成果是要產出可行的行動方案 營造安全文化的過程之一營造安全文化的過程之一HHL4進行進行RCA的主要目標是要發掘的主要目標是要發掘 發生什麼事？發生什麼事？ 事
2、情為什麼會進行到此地步？事情為什麼會進行到此地步？ 如何可預防再發生類似事件？如何可預防再發生類似事件？HHL5RCA的基本假設的基本假設 意外意外/不良事件是由錯誤所造成的不良事件是由錯誤所造成的 錯誤是可以預防的錯誤是可以預防的 有失誤的系統是可矯正的有失誤的系統是可矯正的犯罪、嗑藥等相關事件犯罪、嗑藥等相關事件不不適用適用RCARCAHHL6哪些事件應該要進行哪些事件應該要進行RCA 嚴重後果的異常事件嚴重後果的異常事件 警訊事件警訊事件 風險評估為一級或二級的事件風險評估為一級或二級的事件HHL7RCA進行四大階段進行四大階段第四階段第四階段發展改善行動發展改善行動 (Develop
3、an action plan )第三階段第三階段與近端原因相關的系統與近端原因相關的系統 或流程為何或流程為何(根本原因的確認根本原因的確認)第二階段第二階段 近端原因為何近端原因為何(What were the most proximate factors?)第一階段第一階段個案發生過程個案發生過程(What happened?)HHL8RCA 十大步驟十大步驟擬定及執行擬定及執行改善方案改善方案即時介入即時介入佐證佐證分析分析近端原因近端原因定義問題定義問題組成小組組成小組比對比對程序與規範程序與規範釐清流程釐清流程確認確認根本原因根本原因蒐集資料蒐集資料對象訪談對象訪談HHL9RCA事件
4、調查的流程事件調查的流程發掘真相發掘真相分析分析結論結論60%的時間花的時間花於收集資料於收集資料一旦所有有關一旦所有有關事件的資料事件的資料收集完成收集完成依據結論依據結論提出解決提出解決方案或建議方案或建議HHL10遠端原因遠端原因-系統及流程面之考量系統及流程面之考量醫療不良事件醫療不良事件事件相關的事件相關的流程或活動流程或活動人為因子人為因子設備因設備因子子可控制設備可控制設備因子因子不可控制外不可控制外在因子在因子其它其它因子因子近端原因近端原因人力資源人力資源資訊管理資訊管理環境管理環境管理組織領導組織領導& &溝通溝通不不可可控控制制因因子子HHL11RCA輔助工具輔助工具(1
5、/3)工具工具事件調查事件調查近端原因近端原因根本原因根本原因辨識出辨識出改善措施改善措施執行及監測執行及監測改善措施改善措施親和圖親和圖障礙分析障礙分析盒狀圖盒狀圖腦力激盪腦力激盪因果圖因果圖改變分析改變分析查核表查核表管制圖管制圖HHL12RCA輔助工具輔助工具(2/3)工具工具事件調查事件調查近端原因近端原因根本原因根本原因辨識出辨識出改善措施改善措施執行及監測執行及監測改善措施改善措施決策矩陣決策矩陣FMEA 失誤樹失誤樹流程圖流程圖甘特圖甘特圖圖表圖表直方圖直方圖矩陣圖矩陣圖HHL13RCA輔助工具輔助工具(3/3)工具工具事件調查事件調查近端原因近端原因根本原因根本原因辨識出辨識出
6、改善措施改善措施執行及監測執行及監測改善措施改善措施多數投票多數投票操作型定義操作型定義柏拉圖柏拉圖PDSA循環循環關係圖關係圖推移圖推移圖分層分層時間線時間線HHL14二、實務分享二、實務分享HHL15高高榮榮根根本本原原因因分分析析SOPHHL16RCA的執行步驟的執行步驟HHL17個案介紹個案介紹 事件類別：事件類別：手術相關事件。手術相關事件。發生時間：發生時間：94年年8月月4日日9時時15分。分。發生地點：手術室。發生地點：手術室。 範例HHL18病人就醫背景介紹病人就醫背景介紹 94/07/27為個案住院日，實習醫師的住院為個案住院日，實習醫師的住院病歷與入院護理評估表均記錄為左
7、側輸病歷與入院護理評估表均記錄為左側輸尿管病變。尿管病變。護理病程記錄：護理病程記錄：94/08/04行左側腎臟與輸行左側腎臟與輸尿管摘除。在手術同意書上，主刀醫師尿管摘除。在手術同意書上，主刀醫師記錄之疾病名稱為左側輸尿管癌，記錄之疾病名稱為左側輸尿管癌，施行左腎輸尿管摘除。施行左腎輸尿管摘除。 範例HHL19第一階段：進行第一階段：進行RCA前的準備前的準備 步驟一：組織一個小組步驟一：組織一個小組(Organize a team) 相關流程之一線工作人員相關流程之一線工作人員 審慎考量是否納入與事件最直接的關係人審慎考量是否納入與事件最直接的關係人 最好不要超過最好不要超過10人，必要時
8、可多加開放人，必要時可多加開放 成員的特質成員的特質-具批判性觀點，並有優秀的分具批判性觀點，並有優秀的分析技巧析技巧 Facilitator：RCA運作的主要負責人運作的主要負責人 Team leader：具與事件相關之專業知識且：具與事件相關之專業知識且能主導團體運作能主導團體運作HHL201-1 組織一個小組組織一個小組小組長小組長：外科部莫主任景棠。：外科部莫主任景棠。輔導員輔導員：病安會黃鴻基執行秘書。：病安會黃鴻基執行秘書。小組成員小組成員：耳鼻喉部朱主任繡棟、骨科：耳鼻喉部朱主任繡棟、骨科部許醫師建仁、泌尿外科簡醫師邦平、部許醫師建仁、泌尿外科簡醫師邦平、護理部王督導長珉珉、莊護
9、理長馥蓮。護理部王督導長珉珉、莊護理長馥蓮。執行幹事執行幹事：研考品管組陳宏瑜研究助理。：研考品管組陳宏瑜研究助理。範例HHL21第一階段：進行第一階段：進行RCA前的準備前的準備 步驟二：情境簡介步驟二：情境簡介 幫助小組在分析問題及製訂改善措施時能清幫助小組在分析問題及製訂改善措施時能清楚的聚焦楚的聚焦 好的定義問題是要呈現好的定義問題是要呈現做錯了什麼事做錯了什麼事及及造成什麼樣的結果造成什麼樣的結果，而不是直接放在，而不是直接放在為什麼會發生。為什麼會發生。HHL221-2 定義問題定義問題主刀醫師未標示及確認病患手術部位，主刀醫師未標示及確認病患手術部位，造成開錯部位病人多開一個刀口
10、。造成開錯部位病人多開一個刀口。範例HHL23第一階段：進行第一階段：進行RCA前的準備前的準備 步驟三：事件相關資訊收集步驟三：事件相關資訊收集 作為之後分析的佐證。作為之後分析的佐證。 事件相關資訊最好是能儘快收集，以免重要事件相關資訊最好是能儘快收集，以免重要的細節隨著時間就淡忘了的細節隨著時間就淡忘了 資訊收集包括目擊者說明與觀察資料、物證資訊收集包括目擊者說明與觀察資料、物證及書面文件證明等三大部分及書面文件證明等三大部分HHL24必須收集哪些資料必須收集哪些資料紀錄紀錄人員人員 方法流程方法流程設備設備地點地點與該事件有直接關與該事件有直接關係或現場目擊者，係或現場目擊者，如：如：
11、臨床工作人員臨床工作人員病人或家屬病人或家屬其他服務人員其他服務人員封閉現場封閉現場拍照存證拍照存證畫出平面圖畫出平面圖描述人員設描述人員設備之相關位置備之相關位置現場重現現場重現1.異常事件報告異常事件報告2.SOP 、臨床指引、臨床路徑、臨床指引、臨床路徑3.病歷病歷4.輪班表輪班表5.訓練課程紀錄訓練課程紀錄6.醫療設備維護紀錄醫療設備維護紀錄7.品管紀錄品管紀錄任何與該事任何與該事件相關之設件相關之設備，如：備，如：點滴幫浦點滴幫浦監視儀器監視儀器呼吸器呼吸器麻醉機麻醉機HHL25訪談基本原則訪談基本原則 建立並維持良好的氣氛建立並維持良好的氣氛 提升受訪者的專心程度提升受訪者的專心程
12、度 避免打擾避免打擾 注意傾聽注意傾聽 一次訪談一個人一次訪談一個人 避免一對一訪談避免一對一訪談 儘可能不錄音儘可能不錄音 讓受訪者發表意見讓受訪者發表意見 適當的發問適當的發問 聆聽！聆聽！聆聽！聆聽！聆聽！聆聽！HHL261-3 蒐集資訊蒐集資訊 醫師：作業規範、病歷紀錄、檢驗醫師：作業規範、病歷紀錄、檢驗/檢查檢查報告及訪談報告及訪談 護理：護理技術手冊、護理：護理技術手冊、SOP、訪談、訪談 其他：其他：JCAHO相關文獻相關文獻(如：如：Universal protocol for preventing wrong site, wrong procedure, wrong pers
13、on surgery)範例HHL27讓事實重現讓事實重現-RCA地圖工具地圖工具Cause & EffectDiagramsNarrative ChronologyTabular TimelineTimelineTime/Person GridsHHL282-1 詳述事件發生始末詳述事件發生始末(1/2)範例HHL292-1 詳述事件發生始末詳述事件發生始末(2/2)範例HHL30第二階段：找出近端原因第二階段：找出近端原因 步驟四：以更細節具體的方式敘述事情步驟四：以更細節具體的方式敘述事情的發生始末的發生始末(包括人、時、地、如何發生包括人、時、地、如何發生)，並確認事件發生的順序先後。並
14、確認事件發生的順序先後。HHL31第二階段：找出近端原因第二階段：找出近端原因 步驟五：列出可能造成事件的病人照護步驟五：列出可能造成事件的病人照護程序及比對執行過程是否符合規範。程序及比對執行過程是否符合規範。 需評估：需評估： 當時執行的步驟是否跟設計的一樣？當時執行的步驟是否跟設計的一樣？ 當時執行的步驟是否和平常時做的一樣？當時執行的步驟是否和平常時做的一樣？藉此確認操作程序有無問題藉此確認操作程序有無問題HHL322-2 比對標準作業規範比對標準作業規範比對外科部製訂的手術病人及手術部比對外科部製訂的手術病人及手術部位辨識作業，發現：位辨識作業，發現：參考美國參考美國JCAHO 20
15、03年製訂避免手術年製訂避免手術部位、手術方式及手術病人錯誤的原部位、手術方式及手術病人錯誤的原則：則：範例HHL33第二階段：找出近端原因第二階段：找出近端原因 步驟六：列出事件的近端原因步驟六：列出事件的近端原因 近端原因可分為幾類：近端原因可分為幾類： 人為因子人為因子 設備因子設備因子 可控制及不可控制之外在環境因子可控制及不可控制之外在環境因子 有無其他因子直接影響結果有無其他因子直接影響結果HHL342-3 找出近端原因找出近端原因手術前手術前：手術醫師並未於個案手術前落：手術醫師並未於個案手術前落實手術部位標示，不符合院內標準作業實手術部位標示，不符合院內標準作業程序和美國程序和
16、美國JCAHO建議避免手術部位錯建議避免手術部位錯誤的常規要求。誤的常規要求。劃刀前劃刀前：手術醫師並未於執行手術前，：手術醫師並未於執行手術前，再次確認個案之手術部位是否正確，不再次確認個案之手術部位是否正確，不符合院內標準作業程序和美國符合院內標準作業程序和美國JCAHO建建議避免手術部位錯誤的常規要求。議避免手術部位錯誤的常規要求。 範例HHL35第二階段：找出近端原因第二階段：找出近端原因 步驟七：再收集資料以佐證近端原因步驟七：再收集資料以佐證近端原因 可由資料中的指標瞭解近端原因的趨勢及現可由資料中的指標瞭解近端原因的趨勢及現況，指標也可做為未來評值改善行動介入後況，指標也可做為未
17、來評值改善行動介入後的成效。的成效。 由資料中找出的指標，需具備：由資料中找出的指標，需具備： 穩定性：資料可持續收集，不會中斷。穩定性：資料可持續收集，不會中斷。 可量測性：測量的單位容易表達，醫院容易使用。可量測性：測量的單位容易表達，醫院容易使用。 可靠性：可精確完整的識別事件。可靠性：可精確完整的識別事件。 對過程或結果的量測：量測活動或執行結果是否對過程或結果的量測：量測活動或執行結果是否符合目標符合目標HHL362-4 測量近端原因測量近端原因手術醫師執行病人辨識情形：調查結果手術醫師執行病人辨識情形：調查結果發現手術醫師作病人辨識執行率為發現手術醫師作病人辨識執行率為38.6%。
18、手術醫師執行病人手術部位辨識情形：手術醫師執行病人手術部位辨識情形：調查結果發現手術醫師作病人手術部位調查結果發現手術醫師作病人手術部位辨識執行率達辨識執行率達97.1%，但辨識方式以，但辨識方式以被動被動辨識方式居多（辨識方式居多（71.4%）。）。手術室調查各科手術部位標示情形，以手術室調查各科手術部位標示情形，以94年年7月為例：調查結果顯示只有月為例：調查結果顯示只有59.7%的手術部位有標示。的手術部位有標示。 範例HHL37第二階段：找出近端原因第二階段：找出近端原因 步驟八：針對近端原因做即時的介入措步驟八：針對近端原因做即時的介入措施，即使是在分析過程未完成，若已先施，即使是在
19、分析過程未完成，若已先找出近端原因，便可針對近端原因快速找出近端原因，便可針對近端原因快速或馬上做一些處理及反應，減少事件造或馬上做一些處理及反應，減少事件造成的影響。成的影響。HHL382-5 即時介入措施即時介入措施 94年年8月月31日護理部發佈電子通告日護理部發佈電子通告 請護理人員檢查病人手術部位後，立刻在請護理人員檢查病人手術部位後，立刻在手術前後交班紀錄單之【手術部位標示手術前後交班紀錄單之【手術部位標示處】勾選查驗結果。處】勾選查驗結果。 凡未經醫師標示手術部位的病人，一律不准凡未經醫師標示手術部位的病人，一律不准送往手術室。送往手術室。 手術室等候區的病人未經醫師標示手術部位
20、手術室等候區的病人未經醫師標示手術部位者，一律不送入手術房間。者，一律不送入手術房間。 自自94年年9月月1日起實施。日起實施。範例HHL39範例HHL40第三階段：確認根本原因第三階段：確認根本原因 步驟九：列出與事件相關的組織及系統步驟九：列出與事件相關的組織及系統分類分類 人力資源系統人力資源系統 資訊管理系統資訊管理系統 環境設備管理系統環境設備管理系統 組織領導及溝通系統組織領導及溝通系統 其他其他HHL41如何尋找近端原因與根本原因如何尋找近端原因與根本原因-RCA工具工具RCA ToolWhy TreeRun ChartsBrainstorming/Nominal GroupFi
21、shbone DiagramsHHL42範例HHL43第三階段：確認根本原因第三階段：確認根本原因 步驟十：從系統因子中篩選出根本原因步驟十：從系統因子中篩選出根本原因 篩選標準：可問以下問題來辨別是否為根本篩選標準：可問以下問題來辨別是否為根本原因還是近端原因原因還是近端原因 當此原因不存在時，問題還會發生嗎？當此原因不存在時，問題還會發生嗎？ 若原因被矯正或排除，此問題還會因相同因子而若原因被矯正或排除，此問題還會因相同因子而再度發生？再度發生？ 原因矯正或排除後還會導致類似事件發生？原因矯正或排除後還會導致類似事件發生？答答否否者為者為根本原因根本原因；答是者為近端原因答是者為近端原因。
22、JCAHO，2003HHL44確認根本原因之秘訣確認根本原因之秘訣 能清楚看出與錯誤的因果關係能清楚看出與錯誤的因果關係 儘量不要用負面的字眼，而是客觀地描儘量不要用負面的字眼，而是客觀地描述述 人為的因素應可再進一步追溯原因人為的因素應可再進一步追溯原因 流程的差異亦可再進一步追溯原因流程的差異亦可再進一步追溯原因 流程執行的失敗，可進一步探討是否原流程執行的失敗，可進一步探討是否原來的設計造成的結果來的設計造成的結果HHL45第四階段：設計及執行行動計畫第四階段：設計及執行行動計畫HHL46發展解決方案之目的發展解決方案之目的 Address root causes Make design
23、s more intuitive Make wrong actions more difficult Make incorrect action correct Make it easier to discover errorHHL47設計改善計畫之原則設計改善計畫之原則 簡單化簡單化 依據事實及所有可取得之實證基礎依據事實及所有可取得之實證基礎 列出所有建議與優先順位列出所有建議與優先順位 考量可行性與成本效益考量可行性與成本效益 考慮可轉移性考慮可轉移性HHL48人為因素考量人為因素考量 儘可能減少依賴記憶與注意力儘可能減少依賴記憶與注意力 避免疲勞避免疲勞(工作負擔與工作時數工作負擔與工
24、作時數) 簡單化、標準化簡單化、標準化 限制並非永遠有效限制並非永遠有效 廣泛使用廣泛使用protocol與與checklistHHL494-1 改善行動方案改善行動方案(1/2)在醫師與患者之病安危機意識不足方面在醫師與患者之病安危機意識不足方面醫師部分：醫師部分：建議於外科部部務會議時間，由病人安全建議於外科部部務會議時間，由病人安全委員會協助聘請專家到院作病安意識加強宣委員會協助聘請專家到院作病安意識加強宣導，且為鼓勵醫師參加，擬建議納入醫學倫導，且為鼓勵醫師參加，擬建議納入醫學倫理學分。理學分。請外科部及開刀房協助設計提醒標語，並請外科部及開刀房協助設計提醒標語，並張貼於開刀房明顯處，
25、以提醒醫師於手術劃張貼於開刀房明顯處，以提醒醫師於手術劃刀前，再次核對手術病人、術式及手術部位。刀前，再次核對手術病人、術式及手術部位。患者部分：請醫師及護理人員於病患就診期間，患者部分：請醫師及護理人員於病患就診期間，加強進行病安意識宣導。加強進行病安意識宣導。 範例HHL504-1 改善行動方案改善行動方案(2/2)在標準作業不夠完善方面：在標準作業不夠完善方面：請請外科部及護理部參考本案之即時介入措施，外科部及護理部參考本案之即時介入措施，協助修改本院手術病人及手術部位辨識協助修改本院手術病人及手術部位辨識相關標準作業文件，以符合實際作業需要，相關標準作業文件，以符合實際作業需要，並要求
26、相關人員落實執行。並要求相關人員落實執行。 在沒有相關稽核制度方面：在沒有相關稽核制度方面： 將手術醫師執行手術前，是否再次確認術將手術醫師執行手術前，是否再次確認術式及手術部位？列入年度病安作業之稽核式及手術部位？列入年度病安作業之稽核重點項目。重點項目。 範例HHL514-2 初步改善成果初步改善成果手術部位標示情形：由開刀房提供之手術部位標示情形：由開刀房提供之高雄榮民總醫院手術室高雄榮民總醫院手術室94年年10月各科月各科手術部位標示月報表發現，即時介入手術部位標示月報表發現，即時介入措施執行後，手術醫師於病人手術前作措施執行後，手術醫師於病人手術前作手術部位標示之百分比已達手術部位標
27、示之百分比已達97.94%。 範例HHL52專案小組安全建議專案小組安全建議(1/3)病人安全危機意識不足方面：病人安全危機意識不足方面：外科醫師：安排專家到院作病人安全意外科醫師：安排專家到院作病人安全意識加強宣導，並納入醫學倫理學分。識加強宣導，並納入醫學倫理學分。患者：請醫師及護理人員於病患就診期患者：請醫師及護理人員於病患就診期間，加強對病患宣導病安意識。間，加強對病患宣導病安意識。 範例HHL53專案小組安全建議專案小組安全建議(2/3)手術病人、部位辨識方面：手術病人、部位辨識方面：手術病人身份辨識方面：手術病人身份辨識方面：於意識清醒之手術病患，在進行手術前，醫師應主於意識清醒之
28、手術病患，在進行手術前，醫師應主動詢問病人姓名及出生年月日至少二項辨識項目；動詢問病人姓名及出生年月日至少二項辨識項目；對於意識不清病患則應至少核對手環上二項（如姓對於意識不清病患則應至少核對手環上二項（如姓名及出生年月日）基本資料。名及出生年月日）基本資料。手術病人部位辨識方面：在手術之前，手術醫手術病人部位辨識方面：在手術之前，手術醫師應主動至病房再查看病人狀況，確認病人是師應主動至病房再查看病人狀況，確認病人是否同意並瞭解手術程序，且於手術部位作標記。否同意並瞭解手術程序，且於手術部位作標記。手術前手術病人、部位辨識方面：請開刀房張手術前手術病人、部位辨識方面：請開刀房張貼提醒標語於明顯
29、處，以提醒手術醫師、麻醉貼提醒標語於明顯處，以提醒手術醫師、麻醉人員及手術室護士在手術開始劃刀前三讀五對人員及手術室護士在手術開始劃刀前三讀五對範例HHL54專案小組安全建議專案小組安全建議(3/3)缺乏相關稽核制度方面：缺乏相關稽核制度方面：請外科部和護理部協助，由研考品管組安排請外科部和護理部協助，由研考品管組安排人員，透過醫院標準作業文件之內部稽核制人員，透過醫院標準作業文件之內部稽核制度，將手術醫師執行手術前是否再次確認度，將手術醫師執行手術前是否再次確認術式及手術部位？納入稽核重點項目，並術式及手術部位？納入稽核重點項目，並每年定期稽核執行情形。每年定期稽核執行情形。 範例HHL55
30、撰寫分析結果報告撰寫分析結果報告 事件調查結果事件調查結果 事件之經過事件之經過 結果或影響結果或影響 分析結果分析結果 問題所在問題所在(需改善的流程需改善的流程) 近端原因近端原因 根本原因根本原因 建議建議(改善方案改善方案)HHL56撰寫報告注意事項撰寫報告注意事項 報告之目的在於學習而非處罰報告之目的在於學習而非處罰 不要有可辨識之資料不要有可辨識之資料 標明撰寫日期及版本標明撰寫日期及版本 儘可能用條列式儘可能用條列式 附上調查分析過程之重要圖表附上調查分析過程之重要圖表 擬定行動計畫書擬定行動計畫書HHL57範例HHL58RCA的限制的限制 事後檢討事後檢討 著重於單一事件分析著
31、重於單一事件分析 缺乏即時性資料缺乏即時性資料 很難評估是否適用於其他系統很難評估是否適用於其他系統 很難評估其真正的成效很難評估其真正的成效HHL59三、結語三、結語HHL60執行執行RCA注意事項注意事項 確認執行確認執行RCA的必要性的必要性 慎選小組成員慎選小組成員 挑選適當的輔助工具挑選適當的輔助工具 系統性思考系統性思考HHL61RCA成功要素成功要素 領導階層的支持與參與領導階層的支持與參與 團隊運用的實際功能發揮團隊運用的實際功能發揮 考量可行性考量可行性(成本效益評估成本效益評估) 持續不斷持續不斷 學習預防再發生的文化代替責怪懲罰學習預防再發生的文化代替責怪懲罰HHL62謝謝聆聽謝謝聆聽敬請指教敬請指教
