1、Infantile diarrhea1第1页，共170页。目的与要求目的与要求了解婴儿腹泻的定义了解婴儿腹泻的定义熟悉本病的病因、发病机理熟悉本病的病因、发病机理掌握本病的诊断和治疗掌握本病的诊断和治疗了解本病的鉴别诊断了解本病的鉴别诊断了解本病的预防了解本病的预防 2第2页，共170页。重点和难点重点和难点重点：本病的病因、发病机理、临床表现，诊重点：本病的病因、发病机理、临床表现，诊断、治疗。断、治疗。难点：发病机理和临床表现的关系。难点：发病机理和临床表现的关系。3第3页，共170页。Keyword 关键词关键词 Diarrhea 腹泻Rotavirus 轮状病毒Enterotoxige
2、nic Escherichia coli 产毒性大肠杆菌 Campylobacter jejuni 空肠弯曲杆菌 Salmonella 沙门氏菌 Cryptosporidium 隐孢子虫 Dehydration 脱水4第4页，共170页。腹泻的定义腹泻的定义In epidemiological（流行病学的）studies,Diarrhea is defined as:Passage of three or more loose or watery stools in a 24-hour period,a loose stool being one that would take the sha
3、pe of a container（容器）.5第5页，共170页。腹泻的定义腹泻的定义In Pediatrics（儿科）,Diarrhea is defined as an increase in the:Fluidity（水分）Volume（量）Number（次数）relative to the usual habits of each individual.6第6页，共170页。High Childhood Mortality小儿高死亡率小儿高死亡率3.2 million deaths/year in 5y Children7第7页，共170页。High Childhood Morbidi
4、ty小儿高发病率小儿高发病率1.3 billion episodes/year in 10(%)weights Thirst +Absence of tears +Sunken eyes -+Sunken fontanel -+Skin and mucous slightly dry dry parched membranes Urine output normal decreased decreased Mental status intact irritable lethargy coma,shock signs 37第37页，共170页。Assessment of Dehydration
5、脱水的判断2 or more signs in 1 column indicate that the child falls in that column38第38页，共170页。临床表现临床表现代谢性酸中毒代谢性酸中毒表现为精神萎靡，呼吸深快，新生儿及小婴儿呼吸改变表现为精神萎靡，呼吸深快，新生儿及小婴儿呼吸改变不明显。口唇樱红，如有循环衰竭可表现为口唇紫绀，严不明显。口唇樱红，如有循环衰竭可表现为口唇紫绀，严重者可致昏迷。重者可致昏迷。39第39页，共170页。低钾血症表现为精神萎靡，四肢无力，肌张力低下腱反射消失严重者表现为瘫痪。肠蠕动减少，故肠鸣音弱，腹胀，严重者肠痹可致肠梗阻。心音低
6、钝，心率减慢，心律不齐，严重者心力衰心脏扩大，心电图改变多见：T波低平，ST段下移，Q-T间期延长出现U波。40第40页，共170页。低钙血症低钙血症佝偻病患儿、迁延性及慢性腹泻病患儿，在酸中毒被纠正后可出现血钙下降而发生惊厥。表现为烦躁，惊跳，手足搐搦或惊厥。低镁血症低镁血症少数慢性腹泻病合并营养不良患儿，其脱水酸中毒、低钾血症、低钙血症被纠正后或低钙血症同时出现低镁血症。表现为烦躁，震颤，惊厥。临床表现临床表现41第41页，共170页。常见类型肠炎的特点常见类型肠炎的特点致泄性大肠杆菌肠炎致泄性大肠杆菌肠炎轮转病毒性肠炎轮转病毒性肠炎 空肠弯曲菌肠炎空肠弯曲菌肠炎耶氏菌肠炎耶氏菌肠炎 42
7、第42页，共170页。分型与分期分型与分期 病情分型病情分型（1）轻型轻型：患儿无脱水，无中毒症状。：患儿无脱水，无中毒症状。（2）中型中型：患儿有轻至中度脱水或轻度中毒症状。：患儿有轻至中度脱水或轻度中毒症状。（3）重型重型：患儿重度脱水或有明显中毒症状（烦躁，：患儿重度脱水或有明显中毒症状（烦躁，精神萎靡，嗜睡，面色苍白，高热或体温不升，白精神萎靡，嗜睡，面色苍白，高热或体温不升，白细胞计数明显增高等）。细胞计数明显增高等）。43第43页，共170页。病程和分类病程和分类（1）急性腹泻病急性腹泻病（Acute Diarrhea Disease）病程在两周病程在两周以内。以内。（2）迁延性腹
8、泻病迁延性腹泻病（Persistent Dirrhea Disease）病程在）病程在两周至两周至2个月。个月。（3）慢性腹泻病慢性腹泻病（Chronic Diarrhea Disease）病程在）病程在2个个月以上。月以上。分型与分期分型与分期 44第44页，共170页。诊诊 断断 在未明确病因之间，统称腹泻病。在未明确病因之间，统称腹泻病。诊断依据：诊断依据：大便性状有改变，呈水样稀便、粘液便或脓血便大便性状有改变，呈水样稀便、粘液便或脓血便（必备条件）。（必备条件）。大便次数比平时增多。大便次数比平时增多。45第45页，共170页。诊诊 断断 详细询问病史：详细询问病史：详细了解腹泻和呕
9、吐病史以外，还应询问病前和病期中的喂养情况、喂水量和是否含盐；小便量、最后一次排尿时间。估计脱水的程度和性质。估计脱水的程度和性质。对重症者，对重症者，应测血清钠、钾、氯化物和血气分析。出现惊厥时可测血清钙。注意必须根据病史和临床表现对水分、电解质紊乱进行分析，不可单纯根据化验结果进行补液。以便作出正确判断。46第46页，共170页。病原学诊断病原学诊断 （一）无条件者的单位可根据大便性状、粪便镜检、发病年无条件者的单位可根据大便性状、粪便镜检、发病年龄及流行季节估计最可能的病原，以作为用药的参考依龄及流行季节估计最可能的病原，以作为用药的参考依据，此时统称为急性肠炎。据，此时统称为急性肠炎。
10、冬季发病，以水样便性腹泻多为轮状病毒肠炎；夏冬季发病，以水样便性腹泻多为轮状病毒肠炎；夏季以产毒性大肠杆菌（季以产毒性大肠杆菌（ETEC）肠炎可能性大。）肠炎可能性大。如水样便腹泻不止或有频繁呕吐，迅速出现严重脱水如水样便腹泻不止或有频繁呕吐，迅速出现严重脱水体征要考虑霍乱。体征要考虑霍乱。47第47页，共170页。病原学诊断病原学诊断 （二）如病人粪便为粘液或脓血便伴有里急后重可考虑为细菌如病人粪便为粘液或脓血便伴有里急后重可考虑为细菌性痢疾，此外也应考虑侵袭性细菌的感染，如大肠杆菌肠性痢疾，此外也应考虑侵袭性细菌的感染，如大肠杆菌肠炎（炎（EIEC）、空肠弯曲菌肠炎或沙门氏菌肠炎等。）、空
11、肠弯曲菌肠炎或沙门氏菌肠炎等。血多脓少呈果酱样便多为阿米巴痢疾。血多脓少呈果酱样便多为阿米巴痢疾。48第48页，共170页。病原学诊断 （三）有条件的单位应进行细菌、病毒、寄生虫及原虫病有条件的单位应进行细菌、病毒、寄生虫及原虫病原学检查，病原明确后应按病原学进行诊断。原学检查，病原明确后应按病原学进行诊断。如细菌性痢疾，霍乱，鼠伤寒伤门氏菌肠炎，致泻性大肠如细菌性痢疾，霍乱，鼠伤寒伤门氏菌肠炎，致泻性大肠杆菌肠炎，空肠弯曲菌肠炎，轮状病毒，肠原病毒肠炎，杆菌肠炎，空肠弯曲菌肠炎，轮状病毒，肠原病毒肠炎，兰氏贾第鞭毛虫肠炎，隐孢子虫肠炎，霉菌性肠炎，阿米兰氏贾第鞭毛虫肠炎，隐孢子虫肠炎，霉菌性
12、肠炎，阿米巴痢疾等。巴痢疾等。49第49页，共170页。鉴别诊断鉴别诊断 “生理性腹泻生理性腹泻”吸收不良性腹泻吸收不良性腹泻 细菌性痢疾细菌性痢疾 婴儿出血性肠炎婴儿出血性肠炎 50第50页，共170页。治治 疗疗 （一）（一）治疗原则：治疗原则：调整饮食（继续饮食），预防和纠正脱水，合理用药，加强护调整饮食（继续饮食），预防和纠正脱水，合理用药，加强护理，预防并发症。理，预防并发症。（一）急性腹泻病的治疗：1 1.饮食疗法饮食疗法 急性腹泻病患者应给足够的食物以预防营养不良，即使在霍乱，痢疾及轮状病毒肠炎患者肠道仍分别保持吸收能力在60-80%，如果禁止饮食，40%患儿发生生长停顿。继续饮
13、食很重要。2 2.液体治疗液体治疗（详见液体疗法）3 3.药物治疗药物治疗 51第51页，共170页。药物治疗药物治疗（1 1）（1）控制肠道感染控制肠道感染 水样便腹泻（约占70%）多为病毒或产毒素性细菌感染，一般不用抗生素。如伴有明显中毒症状不能用脱水解释者选用抗生素治疗。52第52页，共170页。药物治疗药物治疗（2 2）粘液脓血便患者粘液脓血便患者（约占30%）多为侵袭性细菌感染，可选用口服庆大霉素，多粘菌素E，黄连素，氯霉素，痢特灵，复方新诺明，丁胺卡那霉素，小儿慎用氟哌酸。伪膜性肠炎伪膜性肠炎 为难辨梭状芽胞杆菌，应立即停用已用抗生素，选灭滴灵，万古霉素等口服。霉菌性肠炎首先停用抗
14、生素，采用制霉菌素，酮康唑或克霉唑口服。53第53页，共170页。阿米巴痢疾及兰氏贾第鞭毛虫肠炎阿米巴痢疾及兰氏贾第鞭毛虫肠炎 采用灭滴灵口服。隐胞子虫肠炎隐胞子虫肠炎 采用大蒜素口服 对迁延性或慢性腹泻病患者对迁延性或慢性腹泻病患者，抗生素仅适用于分离出特异病原的病例，并要根据药物敏感试验结果选择药物药物治疗药物治疗（3）54第54页，共170页。（2）微生态疗法：微生态疗法：目的在于恢复肠道正常菌群的生态平衡，抵御病原菌定殖侵袭，有利于控制腹泻。（3）肠黏膜保护剂：肠黏膜保护剂：能吸附病原体和毒素，维持肠细胞的吸收和分泌功能，增强肠道的屏障功能，阻止病原微生物的攻击。（4）补充微量元素与维
15、生素：补充微量元素与维生素：锌、铁、维生素PP，A，B12和叶酸，有助于肠粘膜的修复。药物治疗（4 4）55第55页，共170页。（二）迁延性腹泻和慢性腹泻的治疗（三）综合治疗措施治治 疗疗（二）（二）56第56页，共170页。小小 结结（一）婴幼儿腹泻，是由多病原、多因素引起以腹泻为主的一组疾病，容易并发水、电解质、酸碱平衡紊乱。婴幼儿腹泻的婴幼儿易感性。病因分肠内感染和肠外感染。肠内感染的常见病原有轮状病毒、ETEC、空肠弯曲杆菌、沙门氏菌、隐孢子虫等。轮状病毒、ETEC、侵袭性细菌等感染的有不同的发病机理和临床特点。57第57页，共170页。小小 结结（二）常见的临床表现：脱水、代谢性酸
16、中毒、低钾血症，脱水的分度判断腹泻的病程及分期，急性、迁延性、慢性腹泻的诊断思路及其鉴别诊断治疗原则是调整饮食（继续饮食），预防和纠正脱水，合理用药，加强护理，预防并发症58第58页，共170页。思考题如何对脱水的程度和性质进行判断？轮状病毒性肠炎的发病机理及由此产生的临床表现？产毒性大肠杆菌性肠炎的发病机理及其相应的临床表现？59第59页，共170页。参考书目杨锡强，易著文主编.卫生部规划教材儿科学.第6版.北京:人民卫生出版社,2004.1-6胡亚美,江载芳主编.诸福棠实用儿科学.第7版.北京:人民卫生出版社,2003.1-1260第60页，共170页。FLUID THEREPY61第61
17、页，共170页。目的与要求目的与要求熟悉小儿液体平衡的特点。熟悉小儿液体平衡的特点。熟悉小儿水、电解质平衡失调的病理生理及临床表现。熟悉小儿水、电解质平衡失调的病理生理及临床表现。掌握小儿液体疗法的计算原则。掌握小儿液体疗法的计算原则。掌握小儿液体疗法中的常用液体的组成、配制和应用。掌握小儿液体疗法中的常用液体的组成、配制和应用。掌握小儿腹泻时的液体疗法。掌握小儿腹泻时的液体疗法。62第62页，共170页。重点和难点重点和难点重点：重点：小儿体液平衡的特点；脱水的临床判断；小儿体液平衡的特点；脱水的临床判断；渗透压、张力与常用溶液的配制；液体疗法的原渗透压、张力与常用溶液的配制；液体疗法的原理
18、、原则及具体实施步骤。理、原则及具体实施步骤。难点：渗透压、张力与常用溶液的配制；液体疗法难点：渗透压、张力与常用溶液的配制；液体疗法的原理、原则及具体实施步骤。的原理、原则及具体实施步骤。63第63页，共170页。Keyword 关键词关键词Fluid therapy 液体疗法液体疗法Body fluid equilibrium 体液平衡Electrolyte 电解质Metabolic acidosis 代谢性酸中毒Kaliopenia（hypokalaemia）低钾血症Dehydration 脱水ORS 口服补液盐64第64页，共170页。65第65页，共170页。体液平衡的特点体液平衡的
19、特点体液的总量和分布体液的总量和分布66第66页，共170页。体液平衡的特点体液平衡的特点体液的电解质组成体液的电解质组成 细胞外液：细胞外液：Na+、Cl-、HCO3-细胞内液：细胞内液：K+、Mg+、HPO2-新生儿在生后数日内血钾、氯、磷、和乳酸偏高。新生儿在生后数日内血钾、氯、磷、和乳酸偏高。67第67页，共170页。68第68页，共170页。体液平衡的特点体液平衡的特点水代谢的特点水代谢的特点 1.水的需要量大，交换率快水的需要量大，交换率快 2.体液的调节功能不成熟体液的调节功能不成熟 肾脏的浓缩功能和稀释功能差肾脏的浓缩功能和稀释功能差 69第69页，共170页。水、电解质和酸碱
20、平衡紊乱水、电解质和酸碱平衡紊乱脱水脱水 脱水程度脱水程度：轻度脱水：轻度脱水；中度脱水；中度脱水；重度脱水重度脱水。脱水性质脱水性质：等渗性脱水：等渗性脱水；低渗性脱水；低渗性脱水；高渗性脱水高渗性脱水 70第70页，共170页。水、电解质和酸碱平衡紊乱水、电解质和酸碱平衡紊乱低钾血症低钾血症 精神萎靡，四肢无力，肌张力低下腱反射消失，严重者表精神萎靡，四肢无力，肌张力低下腱反射消失，严重者表现为瘫痪。现为瘫痪。肠蠕动减少，故肠鸣音弱，腹胀，严重者肠麻痹可致肠梗阻。肠蠕动减少，故肠鸣音弱，腹胀，严重者肠麻痹可致肠梗阻。心音低钝，心率减慢，心律不齐，严重者心力衰竭心脏扩大，心音低钝，心率减慢，
21、心律不齐，严重者心力衰竭心脏扩大，心电图改变多见：心电图改变多见：T波低平，波低平，ST段下移，段下移，Q-T间期延长，出现间期延长，出现U波。波。71第71页，共170页。水、电解质和酸碱平衡紊乱水、电解质和酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱 代谢性酸中毒代谢性酸中毒 代谢性碱中毒代谢性碱中毒 呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒 呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒 阴离子间隙阴离子间隙=Na+-(Cl-+HCO3-)正常范围：正常范围：816 mmol/L 72第72页，共170页。液体疗法时常用溶液液体疗法时常用溶液常用溶液的成分常用溶液的成分(见表见表3-8)体液的渗透压（体液的渗透压（mOsm/L),又
22、称张力又称张力 血浆的渗透压范围血浆的渗透压范围280320mOsm/L,即一个张力即一个张力 或或等张等张。0.9%氯化钠又称为生理盐水。其渗透压为氯化钠又称为生理盐水。其渗透压为 308mOsm/L。1.4%碳酸氢钠为等渗碱液，其渗透压为碳酸氢钠为等渗碱液，其渗透压为 334mOsm/L。73第73页，共170页。74第74页，共170页。液体疗法时常用溶液液体疗法时常用溶液几种常用溶液的混合及意义（见表几种常用溶液的混合及意义（见表3-8）2:1 液液 (2份份0.9%NaCl和和1份份1.4%NaHCO3)4:3:2 液液（4份份0.9%NaCl、3分水和分水和2份份 1.4%NaHC
23、O3)3:2:1 OR 2:3:1(2份份0.9%NaCl、3分水和分水和1份份1.4%NaHCO3)1：4 液液 生理维持液生理维持液75第75页，共170页。液体疗法时常用溶液液体疗法时常用溶液换算方法换算方法10%NaCl 0.9%NaCl 为为 1：11的关系的关系 0.1g(1 ml)0.9g x 100ml x =11同理同理 5%NaHCO3 1.4%NaHCO3为为1：3.5 的关系的关系76第76页，共170页。几种混合液的配制几种混合液的配制 77第77页，共170页。几种混合液的计算方法几种混合液的计算方法2：1液 150ml 处方：10%G.S 100ml +10%Na
24、Cl?ml +5%NaHCO3?ml iv gtt st!4:3:2 250ml 处方：10%G.S 250ml+10%NaCl?ml+5%NaCHO3?ml iv gtt st!2:3:1 500ml 处方：10%G.S 500ml+10%NaCl?ml+5%NaCHO3?ml iv gtt st!1:4液 500ml 处方：10%G.S 500ml+10%NaCl?ml iv gtt st!生理维持液 250ml 处方：10%G.S 250ml+10%NaCl?ml+10%KCl?ml iv gtt st!78第78页，共170页。几种混合液的临床意义几种混合液的临床意义2:1液：液：20
25、ml/kg/次次 最大量最大量300ml/次。常用于纠正休克。次。常用于纠正休克。4:3:2液：常用于低渗性脱水。液：常用于低渗性脱水。2:3:1液：常用于等渗性脱水，及高渗性脱水。液：常用于等渗性脱水，及高渗性脱水。1:4液：液：常用于高渗性脱水。常用于高渗性脱水。生理维持液：用于补充生理需要量及其一般性的治疗性的补液。生理维持液：用于补充生理需要量及其一般性的治疗性的补液。79第79页，共170页。几个注意的问题几个注意的问题纠酸纠酸 理论数值：理论数值：BE(负值）负值）0.3体重体重 一般先给计算量的一般先给计算量的1/2，复查血气后再调整。，复查血气后再调整。经验值：提高血浆经验值：
26、提高血浆HCO35mmol/L约需约需5%NaHCO3 5ml/kg/次，必要时次，必要时2 4小时可重复一次。用两倍小时可重复一次。用两倍的水稀释。的水稀释。80第80页，共170页。补钾补钾 腹泻患儿均有不同程度的低钾。腹泻患儿均有不同程度的低钾。正常人每日需要量为正常人每日需要量为100 200mg/kg,。轻度低钾。轻度低钾患儿按患儿按 34mmol/L或或200300mg/kg补充，中、重补充，中、重度低钾可补充度低钾可补充 4 6mmol/L或或300 450mg/kg。补。补钾浓度为钾浓度为0.2%，最高浓度不超过，最高浓度不超过0.3%81第81页，共170页。口服补液盐（口服
27、补液盐（ORS)理论基础：小肠上皮细胞上的Na-G.S共载体，既有Na和两个G.S结合位点，但Na和G.S同时与结合为点相结合时即能运转，并增加钠和水的吸收。配方组成：NaCl 3.5g,NaHCO3 2.5g,枸盐酸钾 1.5g，G.S20g加水到1000ml配成。其电解质的渗透压为 220mmol/L。这个配方有利于Na和水的吸收。口服方法：按补液的累积损量的计算方法。82第82页，共170页。新、旧ORS 配方成分 （新)g/L （旧)g/L氯化钠 2.6 3.5 无水葡萄糖 13.5 20氯化钾 1.5 1.5枸椽酸钠 2.9 2.9总重量 20.5 27.983第83页，共170页。
28、新、旧ORS 的渗透压成分 (新)mOsm/L (旧)mOsm/L钠 75 90氯化物 65 80无水葡萄糖 75 111钾 20 20枸椽酸盐 10 10 总渗透压 245 31184第84页，共170页。旧的 ORS VS 新的 ORS旧的 ORS纠正小儿腹泻病所致脱水收到了良好的效果应用中出现的问题 高渗 口干 呕吐 顺应性不高新的 ORS静脉补液需求下降了33%粪便量减少20%呕吐减少20%对霍乱同样有效85第85页，共170页。86第86页，共170页。三定分段补液法三定分段补液法(第一个第一个24小时完成）小时完成）第一阶段：补充累积损失量，要求在第一个第一阶段：补充累积损失量，要
29、求在第一个8小时内完成。小时内完成。一定一定-脱水程度脱水程度-定补液的量：定补液的量：度脱水度脱水50ml/kg,度脱水度脱水 60-100ml/kg,度脱水度脱水 100-120ml/kg 二定二定-脱水的性质脱水的性质-定补液的种类：定补液的种类：三定三定-补液的速度：补液的速度：第二阶段：补充继续损失（第二阶段：补充继续损失（10-40)ml/kg/d)，生理需要生理需要(Holliday-Segar Formula)，87第87页，共170页。三定分段补液法三定分段补液法补充累积损失量补充累积损失量 速度速度 第一批第一批：扩容扩容 2:1液液 20ml/kg/h 第二批：纠酸第二批
30、：纠酸 5%NaHCO3 5ml/kg 15ml/kg/h 第三批：补充累积损失量第三批：补充累积损失量 10ml/kg/h （应减去扩容和纠酸的量）（应减去扩容和纠酸的量）88第88页，共170页。补充继续损失与生理需要量补充继续损失与生理需要量 速度速度第四批：补充继续损失第四批：补充继续损失 (2:3:1)液液 5ml/kg/h第五批：补充生理需要第五批：补充生理需要 5ml/kg/h （生理维持液）（生理维持液）病情好转，则口服病情好转，则口服三定分段补液法三定分段补液法89第89页，共170页。三定分段补液法三定分段补液法补钾 10%KCl 10ml=1 g 1ml=0.1 g 即1
31、00mg 一般配制成0.2%KCl溶液，100ml液体中加入2ml的10%KCl液,不必计算KCl在溶液中的张力。不要超过0.3%KCl的浓度。补钾需4 6天，才能完全纠正细胞内缺钾。补钾的原则：纠酸不忘补钾、利尿不忘补钾、强心不忘补钾、使用胰岛素不忘补钾、使用激素不忘补钾。90第90页，共170页。小结小结 补液的原则是：先快后慢、先浓后淡、先盐后糖、有尿补钾。91第91页，共170页。三定分段补液法（练习）三定分段补液法（练习）例题：体重为例题：体重为10kg度低渗脱水的患儿，第一个度低渗脱水的患儿，第一个24小时的补液。小时的补液。补充累积损失量补充累积损失量 10kg*100ml=10
32、00ml 第一批：扩容第一批：扩容 10%G.S200ml+10%NaCl?ml+5%NaHCO3?ml 速度？第二批：纠酸第二批：纠酸 10%G.S?ml+5%NaHCO3 50ml 速度？第三批：补充累积损失量第三批：补充累积损失量 （使用4：3：2）（有尿部钾）10%G.S 500ml+10%NaCl?ml+5%NaHCO3?ml+10%KCl?ml 速 10%G.S 150ml+10%NaCl?ml+5%NaHCO3?ml+10%KCl?ml 度？第四批：第四批：补充继续损失量补充继续损失量 （2：3：1）10%G.S 250ml+10%NaCl?ml+5%NaHCO3?ml+10%K
33、Cl?ml 速度？第五批：第五批：补充生理需要量补充生理需要量 （生理维持液）10%G.S 500ml+10%NaCl?ml+10%KCl?ml 速度？能口服侧口服 补钾：补钾：300mg*10kg=3000mg即需10%KCl30ml分别加入第三、四、五批补液中，按0.2%浓度计算。余下侧口服。92第92页，共170页。小结小儿体液平衡的特点 水电解质酸碱平衡紊乱：代谢性酸中毒、低血钾、脱水（脱水程度和脱水性质）液体疗法时常用的溶液及混合液的配制纠酸和补钾应注意的问题新、旧ORS的比较三定分段补液法三定分段补液法（第一个24小时）93第93页，共170页。病例讨论病例讨论 Case Disc
34、ussion 某男，某男，8个月，以水样便腹泻伴呕吐个月，以水样便腹泻伴呕吐3天入院。每天水样便天入院。每天水样便1014次。次。入院时口渴，哭泪少，少尿，烦躁不安。已断奶。疾病期间，母亲喂入院时口渴，哭泪少，少尿，烦躁不安。已断奶。疾病期间，母亲喂食少量水和粥。体检：精神萎靡，嗜睡，脉搏快，眼窝、前囟凹陷，食少量水和粥。体检：精神萎靡，嗜睡，脉搏快，眼窝、前囟凹陷，皮肤干燥，四肢末端苍白湿冷。心率皮肤干燥，四肢末端苍白湿冷。心率130次次/分。腹部软，肠鸣音亢分。腹部软，肠鸣音亢进。实验室检查：电解质分析，进。实验室检查：电解质分析，Na+135mmol/L,K+3.4mmol/L,HCO3
35、-10mmol/L;大便常规：白细胞大便常规：白细胞24,无红细胞。无红细胞。A.此病例的最可能诊断是什么此病例的最可能诊断是什么?B.患儿是否有脱水？患儿是否有脱水？如果有，判断是哪种程度脱水。如果有，判断是哪种程度脱水。C.你是如何救治的？你是如何救治的？94第94页，共170页。答案 Answer SlideA 产毒型大肠杆菌性肠炎或轮状病毒性肠炎。B 有脱水，为重度脱水。C 答题思路：（1）8个月的体重？（2）三定分段补液法三定分段补液法（第一个24小时），第一阶段：补充累积损失量。计算出累积损失量和纠酸用的5%NaHCO3的量，分第一批、第二批、第三批输入，并注明输入的速度。第三批的
36、量=累积损失量-（第一批+第二批）。第二阶段：第四批补充继续损失量，第五批补充生理需要量。（3）补钾：按轻度低血钾计算，分别加入第三、四、五批中，浓度2%，注明补钾的时间，能口服则口服。95第95页，共170页。参考书目胡亚美,江载芳主编.诸福棠实用儿科学.第7版,北京:人民卫生出版社,2003杨锡强，易著文主编.卫生部规划教材儿科学第6版.北京:人民卫生出版,200496第96页，共170页。谢谢谢谢97第97页，共170页。Malnutrition 98第98页，共170页。目的与要求目的与要求 熟悉营养不良的病因。熟悉营养不良的病因。熟悉营养不良的病理生理与临床表现的关系。熟悉营养不良的
37、病理生理与临床表现的关系。掌握营养不良的治疗与预防方法。掌握营养不良的治疗与预防方法。了解营养不良的并发症了解营养不良的并发症99第99页，共170页。重点和难点重点和难点 营养不良的病理生理与临床表现的关系营养不良的治疗100第100页，共170页。Keyword Malnutrition 营养不良Protein 蛋白质Energy 热量Clinical typing 临床分型 101第101页，共170页。概概 述述 营养不良或称蛋白质营养不良或称蛋白质-热量营养不良（热量营养不良（protein-energy malnutrition，PEM ）是由于热量和是由于热量和/或蛋白质不足而或
38、蛋白质不足而致的慢性营养缺乏症。致的慢性营养缺乏症。多见于婴幼儿期多见于婴幼儿期.其特点是体重减轻、皮下脂肪减少、其特点是体重减轻、皮下脂肪减少、皮下水肿以及各种脏器的功能紊乱皮下水肿以及各种脏器的功能紊乱,急性发病者伴有水、急性发病者伴有水、电解质紊乱。电解质紊乱。102第102页，共170页。中国中国5 5岁以下儿童营养不良患病率岁以下儿童营养不良患病率（1990199020022002）低体重率低体重率%生长迟缓率生长迟缓率 地区地区 城市城市 农村农村 全国全国 城市城市 农村农村 全国全国 1990 8.0 22.6 20.0 9.4 41.4 35.0 1995 4.6 17.8
39、14.4 8.9 39.1 31.6 1998 2.7 12.6 9.6 4.1 22.6 16.7 2000 3.4 13.8 11.4 2.9 20.3 16.0 2002 3.1 9.3 7.8 4.9 17.3 14.3中国中国199019902002年营养状况的变化年营养状况的变化来源：1990，1995，1998，2000年中国食物营养监测 2002年 2002年中国居民营养与健康状况调查儿童低体重率和生长迟缓率均下降儿童低体重率和生长迟缓率均下降5050以上。以上。103第103页，共170页。营养不良发生的高峰年龄是营养不良发生的高峰年龄是2 2岁以下岁以下104第104页，共
40、170页。临床分型临床分型消消 瘦瘦 型型(marasmus）浮浮 肿肿 型型 (kwashiorkor)消瘦消瘦-浮肿型浮肿型(Marasmic-Kwashiorkor)105第105页，共170页。病病 因因v 长期摄食不足长期摄食不足v 消化吸收障碍消化吸收障碍v 需要量增多及消耗量过大需要量增多及消耗量过大 106第106页，共170页。病病 理理 轻度营养不良轻度营养不良:皮下脂肪减少、肌肉轻度萎缩。皮下脂肪减少、肌肉轻度萎缩。重度营养不良重度营养不良:肠壁变薄、粘膜皱襞消失，心肌纤维肠壁变薄、粘膜皱襞消失，心肌纤维混浊肿胀，肝脏脂肪浸润，淋巴和胸腺显著萎缩，各混浊肿胀，肝脏脂肪浸润
41、，淋巴和胸腺显著萎缩，各脏器均见缩小。脏器均见缩小。107第107页，共170页。病理生理病理生理新陈代谢异常：新陈代谢异常：1.1.蛋白质代谢异常蛋白质代谢异常-总蛋白浓度总蛋白浓度40g/L40g/L、白蛋白、白蛋白20g/L20g/L，发生，发生低蛋白水肿。低蛋白水肿。2.2.脂肪代谢异常脂肪代谢异常-体内脂肪大量消耗，血清胆固醇下降。体内脂肪大量消耗，血清胆固醇下降。3.3.碳水化合物代谢异常碳水化合物代谢异常-糖元不足或消耗过多致低血糖症。糖元不足或消耗过多致低血糖症。4.4.水、盐代谢异常细胞外液常呈低渗状态，血钾，血钙偏低，常并水、盐代谢异常细胞外液常呈低渗状态，血钾，血钙偏低，
42、常并有锌及其它微量元素缺乏。有锌及其它微量元素缺乏。5.5.体温调节异常体温调节异常108第108页，共170页。病理生理病理生理各系统机能低下：各系统机能低下：消化系统消化系统 ：消化液及酶分泌减少：消化液及酶分泌减少循环系统循环系统 ：心肌收缩力减弱，心搏出量减少：心肌收缩力减弱，心搏出量减少泌尿系统泌尿系统 ：肾浓缩能力减低，尿比重下降：肾浓缩能力减低，尿比重下降神经系统神经系统 ：调节功能失常，运动和语言发育迟缓：调节功能失常，运动和语言发育迟缓免疫系统免疫系统 ：细胞和体液免疫功能低下，易并发各种：细胞和体液免疫功能低下，易并发各种感染感染109第109页，共170页。临临 床床 表
43、表 现现 体重不增或体重下降体重不增或体重下降 皮下脂肪减少、消失。皮下脂肪减少、消失。其顺序是：腹部其顺序是：腹部躯干躯干臀部臀部四肢四肢面颊面颊 肌张力减低、肌肉松弛、肌肉萎缩肌张力减低、肌肉松弛、肌肉萎缩 生长发育减缓生长发育减缓 各脏器功能障碍、水、电解质障碍各脏器功能障碍、水、电解质障碍110第110页，共170页。临床表现临床表现 并发症并发症 营养不良性贫血营养不良性贫血 维生素的缺乏，以维生素的缺乏，以VitAVitA、VitDVitD为常见为常见 微量元素的缺乏微量元素的缺乏 呼吸道、消化道和皮肤的反复感染呼吸道、消化道和皮肤的反复感染 低血糖低血糖111第111页，共170
44、页。烟酸缺乏烟酸缺乏112第112页，共170页。硫胺缺乏硫胺缺乏113第113页，共170页。婴婴 幼幼 儿儿 营营 养养 不不 良良 诊诊 断断 标标 准准程度体重下降%皮下脂肪与肌肉全身情况度 15-25度 26-40 40腹部皮下脂肪减少厚度0.80.4cm肌肉松驰腹部皮下脂肪近消失厚度0.4cm皮肤弹性差肌肉明显松弛腹部皮下脂肪消失肌消瘦或萎缩面色正常或稍发白一般情况好面色苍白抑郁不安食欲下降精神萎靡反应低下烦躁不安晚期高度抑制,拒食114第114页，共170页。Methods of Assessment评估方法评估方法 Anthropometry 人体测量法人体测量法 Bioche
45、mical Tests 生化实验生化实验 Clinical Observations 临床观察临床观察 Dietary Evaluation 饮食评估饮食评估115第115页，共170页。116第116页，共170页。实验室检查实验室检查 血糖和胆固醇水平下降血糖和胆固醇水平下降 白蛋白、总蛋白量减低白蛋白、总蛋白量减低 视黄醇结合蛋白、前白蛋白、转铁蛋白较白蛋白减低视黄醇结合蛋白、前白蛋白、转铁蛋白较白蛋白减低 胰岛素样生长因子胰岛素样生长因子1 1（IGF-1IGF-1）反应灵敏）反应灵敏 甲状腺素结合前白蛋白，血浆铜兰蛋白减低甲状腺素结合前白蛋白，血浆铜兰蛋白减低 血淀粉酶血淀粉酶 、脂
46、肪酶、转氨酶、脂肪酶、转氨酶、AKPAKP等活力减低等活力减低 血生化异常血生化异常 血锌减低较多见血锌减低较多见117第117页，共170页。诊诊 断断分型和分度分型和分度 体重低下体重低下(underweight)(underweight)年龄别体重(WtA)中度体重不足：标准体重中位数(M)-2标准差(s)重度体重不足：标准体重M-3s 体重低下率常被用来作为营养不良的患病率 年龄别体重：评价作用差118第118页，共170页。诊诊 断断分型和分度分型和分度生长迟缓生长迟缓(stunting)(stunting)年龄别身高年龄别身高(Ht/A 中度发育迟缓：中度发育迟缓：标准身高标准身高
47、M-2s 重度发育迟缓：重度发育迟缓：标准身高标准身高M-3s 主要反映慢性、长期的营养不良主要反映慢性、长期的营养不良 年龄别身高：既往或慢性的营养不良年龄别身高：既往或慢性的营养不良119第119页，共170页。诊诊 断断分型和分度分型和分度消瘦消瘦(wasting)(wasting)身高别体重身高别体重(WtHt)中度消瘦：中度消瘦：标准标准M-2s 重度消瘦：重度消瘦：标准标准M-3s 这一指标代表较急性的近期营养不良这一指标代表较急性的近期营养不良 身高别体重：反映当前营养状况身高别体重：反映当前营养状况120第120页，共170页。治治 疗疗治疗原则治疗原则处理各种危及生命的并发症
48、处理各种危及生命的并发症祛出病因祛出病因调整饮食调整饮食促进消化功能促进消化功能121第121页，共170页。治治 疗疗处理危及生命的并发症处理危及生命的并发症严重营养不良合并贫血、腹泻及感染的状态时，体严重营养不良合并贫血、腹泻及感染的状态时，体内的各种脏器功能严重低下，酸中毒，水、电解质内的各种脏器功能严重低下，酸中毒，水、电解质紊乱，休克，心、肝、肾功能衰竭等危及生命。应紊乱，休克，心、肝、肾功能衰竭等危及生命。应积极进行相应处理。注意维生素积极进行相应处理。注意维生素A A缺乏症对眼部的损缺乏症对眼部的损害。防治霉菌感染。害。防治霉菌感染。122第122页，共170页。治治 疗疗 祛除
49、病因祛除病因 积极防治原发病，适时矫治积极防治原发病，适时矫治各种先天畸形，改进喂养方法等各种先天畸形，改进喂养方法等 123第123页，共170页。治治 疗疗调整饮食调整饮食 轻度营养不良从每日轻度营养不良从每日250330kJ/kg(6080cal/kg)开开始始中、重度从每日中、重度从每日165230kJ/kg(4055cal/kg)开始，于开始，于1-2周内逐渐增加到周内逐渐增加到500727kJ/kg/d（120170cal/kg/d日）日）水分随热量相应增加水分随热量相应增加当体重增至接近正常时，恢复该年龄正常生理所需热量当体重增至接近正常时，恢复该年龄正常生理所需热量124第12
50、4页，共170页。治治 疗疗支持、剌激疗法支持、剌激疗法 补充各种消化酶（胰酶、胃蛋白酶等）和多种维补充各种消化酶（胰酶、胃蛋白酶等）和多种维生素。生素。酌情少量多次输血或血浆以及白蛋白制剂，每次酌情少量多次输血或血浆以及白蛋白制剂，每次25255050毫升，可纠正贫血和低蛋白血症，促进代谢机能毫升，可纠正贫血和低蛋白血症，促进代谢机能的恢复，并提高机体抵抗力的恢复，并提高机体抵抗力 125第125页，共170页。支持、剌激疗法支持、剌激疗法 食欲差者，应用苯丙酸诺龙，每次食欲差者，应用苯丙酸诺龙，每次0.51mg/kg，每，每周周1-2次，疗程次，疗程2-3周。严重者静脉点滴葡萄糖，胰岛素，
