1、大出血输血输液治疗第1页，共102页。血液成分 n全血全血 占体重占体重8%9%，血细胞占，血细胞占4045%，血浆占，血浆占5560%，血细胞包括红细胞、，血细胞包括红细胞、白细胞和血小板。血浆中水分占白细胞和血小板。血浆中水分占9192%，固体成分占，固体成分占89%，固体成分由蛋白质，固体成分由蛋白质、脂类、无机盐和有机物质组成，如白、脂类、无机盐和有机物质组成，如白蛋白、球蛋白和各种凝血因子蛋白、球蛋白和各种凝血因子。第2页，共102页。血液成分和功能n血液成分血液成分 保存条件保存条件 n有形成分有形成分 白细胞白细胞n 红细胞红细胞 4摄氏度摄氏度n 血小板血小板 常温常温n血浆血
2、浆 （含凝血因子）（含凝血因子）冰冻冰冻n血液的主要功能：血液的主要功能：1.运输；运输；n 2.凝血凝血n 3.内环境稳定内环境稳定n 4.免疫免疫第3页，共102页。急性大量失血所致的病理生理变化急性大量失血急性大量失血所致的病理生理变化急性大量失血所致的病理生理变化所致的病理生理变化微循环变化：微循环变化：微循环缺血期：微动脉直接入小静脉，毛细血管血液灌流不足微循环缺血期：微动脉直接入小静脉，毛细血管血液灌流不足微循环淤血期：毛细血管扩张淤血，处于少灌少流状态微循环淤血期：毛细血管扩张淤血，处于少灌少流状态微循环衰竭期：毛细血管内微循环衰竭期：毛细血管内DICDIC，继发出血，继发出血第
3、4页，共102页。维持血液基本功能n1.运输运输 绝对保证血容量绝对保证血容量n 合理输入红细胞合理输入红细胞n2.凝血凝血 维持正常凝血功能维持正常凝血功能n3.维持内环境稳定维持内环境稳定 纠正水电解质紊乱纠正水电解质紊乱n4.免疫免疫n 血容量万万岁！红细胞万岁！血容量万万岁！红细胞万岁！n 凝血功能千岁！内环境长命百岁凝血功能千岁！内环境长命百岁！第5页，共102页。手术大出血手术大出血-预防预防n备足血源：大量失血时除了考虑补充血容量外，还需备足血源：大量失血时除了考虑补充血容量外，还需要保证血液的携氧功能和凝血功能，当预计失血量超要保证血液的携氧功能和凝血功能，当预计失血量超过血容
4、量的过血容量的20%，应该备红细胞；预计失血超过，应该备红细胞；预计失血超过血容量的血容量的50%，备血小板和新鲜冰冻血浆；预计失，备血小板和新鲜冰冻血浆；预计失血超过血容量的血超过血容量的80%，备冷沉淀、全血、血小板及新，备冷沉淀、全血、血小板及新鲜血浆等所有成分鲜血浆等所有成分。第6页，共102页。红细胞适用于红细胞总量减少有缺氧症红细胞适用于红细胞总量减少有缺氧症状、急性失血输晶体液无效的患者状、急性失血输晶体液无效的患者n携氧第7页，共102页。红细胞的止血功能红细胞的止血功能n止血止血 红细胞可加速早期血红细胞可加速早期血栓的形成栓的形成第8页，共102页。红细胞的止血功能红细胞的
5、止血功能n影响血液黏滞性的最主要因影响血液黏滞性的最主要因素是红细胞比容素是红细胞比容n血管中心的红细胞轴流血管中心的红细胞轴流可将血小板推向血管边可将血小板推向血管边缘区域，使血小板靠近缘区域，使血小板靠近出血部位，血小板处于出血部位，血小板处于切应力较大的区域容易切应力较大的区域容易被激活。被激活。第9页，共102页。红细胞的输注指征红细胞的输注指征n年轻而原来健康的患者年轻而原来健康的患者Hb 60g/Ln重度创伤患者液体复苏后重度创伤患者液体复苏后Hb 70g/Ln出血性休克患者出血性休克患者Hb 70g/Ln机械通气患者机械通气患者Hb 70g/Ln有稳定心脏病的重症患者有稳定心脏病
6、的重症患者Hb 70g/L第10页，共102页。红细胞的输注指征红细胞的输注指征n急性冠脉综合征患者急性冠脉综合征患者Hb 80g/Ln病情稳定的患儿病情稳定的患儿Hb 70g/Ln严重烧伤患者维持严重烧伤患者维持Hb100g/Ln重度海洋性贫血维持重度海洋性贫血维持Hb(95105)g/Ln原来健康的年轻患者，即使失血量达原来健康的年轻患者，即使失血量达40%，只用晶体液复苏也能成功，只用晶体液复苏也能成功第11页，共102页。美国麻醉医师协会美国麻醉医师协会(ASA)(ASA)最新输血指南最新输血指南：nHb6g/dLHb10g/dL,Hb10g/dL不不输输;6-10g/dL;6-10g
7、/dL根据是否存在进行性器官缺血根据是否存在进行性器官缺血,进行进行性出血性出血,血管内容量不足和氧合不佳等危险因素决定血管内容量不足和氧合不佳等危险因素决定.我国卫生部我国卫生部20002000年年临床输血技术规范临床输血技术规范中规定中规定:Hb10g/dLHb10g/dL不输不输,7-10g/dL,7-10g/dL根据贫血程度根据贫血程度,心肺代偿心肺代偿功能功能,有无代谢率增高及年龄等因素决定，有无代谢率增高及年龄等因素决定，Hb7g/dLHb7g/dL需输血需输血。第12页，共102页。AABB发布红细胞输注标准指南发布红细胞输注标准指南nAABBAABB推荐限制性输血策略：推荐限制
8、性输血策略：非手术患者非手术患者Hb70g/LHb70g/L 手术患者手术患者HbHb80g/L80g/L第13页，共102页。AABB发布红细胞输注标准指南发布红细胞输注标准指南n何时使用非限制性输血？何时使用非限制性输血？胸痛胸痛 体位性低血压体位性低血压 心动过速且输液无效心动过速且输液无效 充血性心力衰竭症状充血性心力衰竭症状第14页，共102页。输血指征输血指征n一切以病人疗效来评价一切以病人疗效来评价nHb、Hct是输血的眼睛是输血的眼睛n中国人中国人600800ml出血能否不考虑输血出血能否不考虑输血n凝血机制的动态测定凝血机制的动态测定n患者的心肺储备功能患者的心肺储备功能第1
9、5页，共102页。红细胞不应该用于红细胞不应该用于n扩容扩容n提高胶体渗透压提高胶体渗透压n促进伤口愈合促进伤口愈合n改善患者自我感觉改善患者自我感觉第16页，共102页。“少量血少量血”的判断标准的判断标准|没有明确指征的红细胞输注没有明确指征的红细胞输注|输注剂量输注剂量3U第17页，共102页。新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆n含含FIB和凝血因子和凝血因子I、II、V、VII、IX、X、XI、XII，在急性大量失血时使用有，在急性大量失血时使用有扩容和止血双重作用，一般达到止血作扩容和止血双重作用，一般达到止血作用的治疗量为用的治疗量为1015ml/kg第18页，共102页。新鲜冰冻血浆的输注
10、指征新鲜冰冻血浆的输注指征|多种凝血因子缺乏导致的活动性出血多种凝血因子缺乏导致的活动性出血|PT及及APTT中值的中值的1.5倍，有出血征象倍，有出血征象|大量输血的病人大量输血的病人|创面弥漫性渗血创面弥漫性渗血|紧急对抗华法令的抗凝血作用紧急对抗华法令的抗凝血作用|补充抗凝血酶补充抗凝血酶|有明确指征的血浆置换和人工肝技有明确指征的血浆置换和人工肝技术第19页，共102页。血小板血小板n择期手术低于择期手术低于50109/L时必需在术前纠正，时必需在术前纠正，5070109/L时备血小板开始手术，估计术中失血量时备血小板开始手术，估计术中失血量超过血容量的超过血容量的50%时也必须备用。
11、新鲜血小板时也必须备用。新鲜血小板分手工分离的血小板与机采血小板两种，手工分手工分离的血小板与机采血小板两种，手工采集的为每袋采集的为每袋1.5单位，约单位，约50ml,n机采血小板机采血小板1人份相当于人份相当于1012个手工血小板，也为个手工血小板，也为一个治疗量，容量约一个治疗量，容量约200ml。第20页，共102页。血小板的输注指征血小板的输注指征|Plt50109/L的术中、术后的预防性输的术中、术后的预防性输注注|Plt100109/L，有自发性出血或伤口，有自发性出血或伤口渗血渗血|先天性或获得性凝血功能紊乱（如血小先天性或获得性凝血功能紊乱（如血小板无力症、低体温、药物的副作
12、用），板无力症、低体温、药物的副作用），创面出现不可控渗血创面出现不可控渗血第21页，共102页。血小板的输注指征血小板的输注指征|Plt 50109/L 无需输注无需输注|Plt 10 50109/L 酌情输注酌情输注|Plt 10109/L 立即输注立即输注第22页，共102页。冷沉淀冷沉淀内含有纤维蛋白原和内含有纤维蛋白原和因子，一般来讲因子，一般来讲因因FIB减少而引起失血的情况不多，但大减少而引起失血的情况不多，但大量失血达血容量的量失血达血容量的6080%时应该输注时应该输注.第23页，共102页。冷沉淀的成分冷沉淀的成分n因子因子n因子因子nvWFvWF因子因子n纤维蛋白原纤维蛋
13、白原n纤维结合蛋白纤维结合蛋白n6 6到到8 8袋一次性输进去，是浓缩的血袋一次性输进去，是浓缩的血小板因子，可补充凝血因子、抗感小板因子，可补充凝血因子、抗感染、缓解染、缓解DICDIC进程。抗感染与纤维进程。抗感染与纤维结合蛋白增加单核巨噬细胞功能结合蛋白增加单核巨噬细胞功能有关。有关。第24页，共102页。冷沉淀的输注指征冷沉淀的输注指征|甲型血友病患者有外伤或活动性出血甲型血友病患者有外伤或活动性出血|纤维蛋白原缺乏症（纤维蛋白原缺乏症（1g/L）|DIC低凝期低凝期|严重感染患者，特别是感染导致的严重感染患者，特别是感染导致的DIC第25页，共102页。新鲜全血新鲜全血 普通血浆普通
14、血浆n（1）新鲜全血：大量失血时最好的血液）新鲜全血：大量失血时最好的血液制品，但因为血源日渐紧张，很难预约制品，但因为血源日渐紧张，很难预约到新鲜全血。到新鲜全血。n（2）普通血浆：大量失血时仅能补充血）普通血浆：大量失血时仅能补充血容量和提高胶体渗透压。容量和提高胶体渗透压。第26页，共102页。常用血液制剂n 浓缩红细胞浓缩红细胞 一个单位（一个单位（200ml)全血制成，体积全血制成，体积120ml10%，血细胞比容，血细胞比容7080%。悬浮红细胞悬浮红细胞 一个单位一个单位(200ml)全血制成，体积全血制成，体积18010%，血细胞比容，血细胞比容50%。洗涤红细胞洗涤红细胞 去
15、除了大部分血浆、白细胞、血小板、去除了大部分血浆、白细胞、血小板、血细胞比容血细胞比容70%血小板血小板一个单位（一个单位（200ml全血制成）浓缩血小板全血制成）浓缩血小板2.01010个血小板，机采血小板每袋（个血小板，机采血小板每袋（1个治疗个治疗量）量）2.51011个血小板，成人每次输注一袋，个血小板，成人每次输注一袋，儿童酌情决定。第一次输注一般按儿童酌情决定。第一次输注一般按2u/10kg输注输注血小板。一个治疗量的血小板大约可提高血小板。一个治疗量的血小板大约可提高23万血小板。万血小板。冷沉淀冷沉淀是新鲜血浆的是新鲜血浆的10倍，纤维蛋白原是倍，纤维蛋白原是5倍倍一个治疗量为
16、一个治疗量为1单位单位/10kg,每个单位一般每个单位一般容量为容量为30ml第27页，共102页。血制品效应输输400ml全血全血提高血色素提高血色素1克克输压积红细胞输压积红细胞200ml提高血色素提高血色素1克（即浓克（即浓缩红细胞）缩红细胞）输红细胞悬液输红细胞悬液2U提高血色素提高血色素1克克输一个治疗量血小板输一个治疗量血小板提高提高23万血小板万血小板输输10U浓缩血小板浓缩血小板提高血小板提高血小板3.61010/L第28页，共102页。大出血大出血-处理原则处理原则n弄懂四个循环弄懂四个循环:体循环体循环 肺循环肺循环 冠脉循环冠脉循环 微循环微循环维持体循环、保护维持体循环
17、、保护微循环、冠脉循环微循环、冠脉循环和肺循环（将休克阻断和肺循环（将休克阻断在微循环缺血期）在微循环缺血期）第29页，共102页。大出血大出血-处理原则处理原则n迅速有效外科处理：迅速有效外科处理：（1）采取迅速有效的措施尽快止血：局部压迫、钳夹、缝）采取迅速有效的措施尽快止血：局部压迫、钳夹、缝扎、填塞等，需要血管吻合的最好请有显微外科基础的扎、填塞等，需要血管吻合的最好请有显微外科基础的医生上台协助处理；医生上台协助处理；（2）结扎或者球囊阻断供血动脉：如结扎颈外动脉、髂内）结扎或者球囊阻断供血动脉：如结扎颈外动脉、髂内动脉等，球囊阻断肾动脉以下的腹主动脉段等；动脉等，球囊阻断肾动脉以下
18、的腹主动脉段等；（3）栓塞供血动脉；）栓塞供血动脉；（4）渗血创面使用止血纱布、明胶海绵、纤维蛋白胶等等。）渗血创面使用止血纱布、明胶海绵、纤维蛋白胶等等。第30页，共102页。大出血大出血-处理原则处理原则5）对一些特殊手术部位出血，如骶前静脉丛损伤大出对一些特殊手术部位出血，如骶前静脉丛损伤大出血，其止血的方式特殊，越缝扎越出血，而且平卧血，其止血的方式特殊，越缝扎越出血，而且平卧位下骶前比心脏平面还低，即使中心静脉压为位下骶前比心脏平面还低，即使中心静脉压为0，心脏没有血液供应，此部位都还有大量血液灌心脏没有血液供应，此部位都还有大量血液灌注而出血不止，唯一办法就是加压填塞止血，注而出血
19、不止，唯一办法就是加压填塞止血，而且在失血量太大，无法维持凝血功能时即使而且在失血量太大，无法维持凝血功能时即使加压填塞也没有办法在术中移除填塞的纱块，加压填塞也没有办法在术中移除填塞的纱块，只能等只能等3-5天以后第二次开腹移除纱垫。天以后第二次开腹移除纱垫。第31页，共102页。大出血大出血-处理原则处理原则n内科治疗内科治疗（1）监测：失血量监测；重要脏器灌注和氧供）监测：失血量监测；重要脏器灌注和氧供监测：双有创动脉压及中心静脉压、心电图、血监测：双有创动脉压及中心静脉压、心电图、血氧饱和度、尿量、体温、血气、电解质、血红蛋氧饱和度、尿量、体温、血气、电解质、血红蛋白、红细胞压积、心输
20、出量、混合静脉血氧饱和白、红细胞压积、心输出量、混合静脉血氧饱和度、脑氧饱和度等；凝血监测：纤维蛋白原、度、脑氧饱和度等；凝血监测：纤维蛋白原、血小板计数、凝血功能（血小板计数、凝血功能（PT、APTT、INR），有），有条件时血栓弹力图；其他：瞳孔大小、脑电条件时血栓弹力图；其他：瞳孔大小、脑电图、血糖、肾功能等。图、血糖、肾功能等。第32页，共102页。大出血大出血-处理原则处理原则n(2)输液通路及其他设备：输液通路及其他设备：急性大失血最好采用上肢静脉输液，急性大失血最好采用上肢静脉输液，除右锁骨下或右颈内静脉（中心静脉）除右锁骨下或右颈内静脉（中心静脉）外，可以开辟右肘前静脉、左肘前
21、静外，可以开辟右肘前静脉、左肘前静脉、和左颈外静脉等，及早开辟以免脉、和左颈外静脉等，及早开辟以免血管塌陷后找不到血管，并采集血管塌陷后找不到血管，并采集510ml血备用于交叉合血，血备用于交叉合血，有条件时采用加压、加温输血仪，可以达有条件时采用加压、加温输血仪，可以达到到500ml/分钟的输注速度分钟的输注速度。第33页，共102页。DIC的早期诊断（的早期诊断（DIC高凝期高凝期)n休克时休克时DIC是相当常见的，但往往不能是相当常见的，但往往不能及时诊断。及时诊断。n血液处于高凝状态，血小板下降，凝血血液处于高凝状态，血小板下降，凝血时间缩短，其他指标正常。时间缩短，其他指标正常。n微
22、循环镜下见到微动脉变细，红细胞聚微循环镜下见到微动脉变细，红细胞聚集成絮状。集成絮状。n是应用肝素的最好适应症。是应用肝素的最好适应症。第34页，共102页。失血性休克患者输血策略失血性休克患者输血策略n失血性休克患者早期应以液体复苏为主，失血性休克患者早期应以液体复苏为主，配合血管活性药物使用。配合血管活性药物使用。n输入大量贮存红细胞可能加重微循环的输入大量贮存红细胞可能加重微循环的损害，应优先使用新鲜红细胞损害，应优先使用新鲜红细胞。第35页，共102页。大量输血的定义（中国）大量输血的定义（中国）Massive transfusion,MT国外文献指国外文献指24h内给成人输注超过内给
23、成人输注超过10U红细红细胞（胞（Red Blood Cell，RBC。相当于我。相当于我国国20U RBC，因为国外从，因为国外从450ml全血制备全血制备的的RBC为为1U，而我国是，而我国是200ml全血制备全血制备的的RBC为为1U），或输血超过患者自身血），或输血超过患者自身血容量的容量的11.5倍，或倍，或1h内输血大于内输血大于50%自身血容量，或输血速度大自身血容量，或输血速度大1.5ml/kg/min。临床上，患者急性失血量达自身血容。临床上，患者急性失血量达自身血容量的量的30%50%时，往往需要大量输血时，往往需要大量输血第36页，共102页。大量输血大量输血u大量输血的
24、患者用掉了所有血源的大量输血的患者用掉了所有血源的50%u大量输血的患者死亡率也是大量输血的患者死亡率也是50%uRBC输注输注20U后死亡风险大增后死亡风险大增u大量输血患者的致命三联症：凝血病理、大量输血患者的致命三联症：凝血病理、酸中毒、低体温酸中毒、低体温第37页，共102页。大出血的抢救大出血的抢救|大量输血的凝血障碍是常见的，一旦出大量输血的凝血障碍是常见的，一旦出现，很难纠正现，很难纠正|早期血浆和血小板治疗，可以改善预后早期血浆和血小板治疗，可以改善预后|维持至少维持至少40%的血浆凝血因子和血小板的血浆凝血因子和血小板计数计数50100109/L|提高血浆比例提高生存率提高血
25、浆比例提高生存率第38页，共102页。大出血的抢救大出血的抢救u控制出血才是决定患者存活的重要因素控制出血才是决定患者存活的重要因素u计算大出血的指标计算大出血的指标u大出血病人的黄金抢救时间大出血病人的黄金抢救时间第39页，共102页。根据血红蛋白估计离开身体的血量 1.显性失血评估困难 2.怀疑有隐性失血n病人术前病人术前HB 12g/dln术中失血后术中失血后n 输入洗涤后红细胞输入洗涤后红细胞 800mln 输入红细胞悬液输入红细胞悬液 2单位单位n现在测定现在测定HB 8g/dln 大概有多少血液离开身体？大概有多少血液离开身体？第40页，共102页。根据血红蛋白估计离开身体的血量n
26、病人术前病人术前HB 12g/dln术中失血后术中失血后n 输入洗涤后红细胞输入洗涤后红细胞 600ml提高提高HB 3g/dln 输入红细胞悬液输入红细胞悬液 2单位提高单位提高HB 1g/dln 总计总计16g/dln现在测定现在测定HB 8g/dln大概有多少血液离开身体大概有多少血液离开身体 50%第41页，共102页。怎么计算输入血液制品容量n2U红细胞红细胞300ml（200ml血细胞，血细胞，100ml保保存液）存液）n1u血浆血浆100mln1个治疗量血小板个治疗量血小板250300mln2U血小板血小板3050mln洗涤红细胞洗涤红细胞600ml=6u红细胞，洗涤后去了红细胞
27、，洗涤后去了血浆，但要加盐水才输得动，实际上约有血浆，但要加盐水才输得动，实际上约有800ml。n冷沉淀每个单位一般容量为冷沉淀每个单位一般容量为30ml第42页，共102页。大出血的抢救原则大出血的抢救原则先止血，后输血先止血，后输血先补液，后输血先补液，后输血先输血浆，后输红细胞先输血浆，后输红细胞及时补充血小板及时补充血小板如果如果FFP不能纠正凝血因子和纤维蛋白不能纠正凝血因子和纤维蛋白原水平，要及时补充冷沉淀原水平，要及时补充冷沉淀第43页，共102页。大量输血方案大量输血方案Massive Transfusion Protocol,MTP|是一个预先制定好的血液成分投递方案是一个预
28、先制定好的血液成分投递方案|旨在出现大出血的急性复苏阶段，在混旨在出现大出血的急性复苏阶段，在混乱的抢救过程中，有一套系列的成分输乱的抢救过程中，有一套系列的成分输血方式，以特定的比例发送血液成分，血方式，以特定的比例发送血液成分，恢复血容量，参与止血过程，早期预防恢复血容量，参与止血过程，早期预防凝血功能障碍凝血功能障碍第44页，共102页。大量输血方案大量输血方案Massive Transfusion Protocol,MTP MTP的启动时机：n预计总需求预计总需求RCC10Un输入输入RCC5U，出血没有得到控制，出血没有得到控制n存在明显的出血性休克和进行性出血的存在明显的出血性休克
29、和进行性出血的证据证据n血液成分使用比较（血液成分使用比较（%）第45页，共102页。大量输血方案大量输血方案Massive Transfusion Protocol,MTP|大于大于3000ml的出血：的出血：1:1:1，术中检测血，术中检测血小板计数、凝血功能小板计数、凝血功能|大于大于2000ml的出血：的出血：5:2|避免低体温避免低体温|临床医师的经验非常重要临床医师的经验非常重要第46页，共102页。体重=70公斤，血容量=5L失血比例失血比例 失血量失血量 治疗治疗小于小于20%1000ml 血浆代用品血浆代用品20%-50%1000-2500ml 红细胞红细胞大于大于50%25
30、00-5000ml 红细胞红细胞+FFP 大于大于3000ml 红细胞红细胞+FFP+血小板血小板 2单位红细胞（单位红细胞（400ml全血中红细胞）全血中红细胞）+200ml血浆血浆 （400ml全血中的血浆）全血中的血浆）+2单位血小板单位血小板（400ml全血中血小板）全血中血小板）按比例输入按比例输入注：注：1.一袋血小板一袋血小板=10-12单位血小板单位血小板 2.冷沉淀；冷沉淀；VIII因子和纤维蛋白原因子和纤维蛋白原 3.对多数成年人，对多数成年人，400ml全血提高血红蛋白全血提高血红蛋白1g/dl第47页，共102页。大量输血方案大量输血方案Massive Transfus
31、ion Protocol,MTPnMTP早期，方案一：早期，方案一：RBC、FFP、Plt考考虑按虑按6 4 1比例备血、输注，即比例备血、输注，即12U RBC 800mlFFP 1个治疗量单采个治疗量单采Plt。n 方案二：方案二：RBC、FFP、Plt考虑按考虑按1 1 1比例备血、输注，即比例备血、输注，即1U RBC 100ml FFP 1U Plt，三者均是从，三者均是从200ml全血分离。随后应根据实验室结果全血分离。随后应根据实验室结果尤其是尤其是TEG及时调整血液制品的输注量及时调整血液制品的输注量第48页，共102页。是否考虑使用抗纤溶药物或rFa否重复实验室检查按需要，继
32、续成分输血停止MTP结果恢复正常是是检查结果是否正常？是否仍存在活动性出血？如果Plt1.5，再输注15ml/kg FFP直至INR恢复正常如果Fg110g/l,HcT33%Hb110g/l,HcT33%），可在术前），可在术前2-42-4周周采集自身血液贮存，术中或术后返输给患者的血液保采集自身血液贮存，术中或术后返输给患者的血液保护方法。每次不超过护方法。每次不超过500ml500ml。两次采血，间隔。两次采血，间隔不少于不少于5 5天，最后一次采血距手术日不少于天，最后一次采血距手术日不少于3 3天。天。同时配合铁剂或铁剂与同时配合铁剂或铁剂与rHuEporHuEpo刺激造血（刺激造血（
33、rHuEporHuEpo可每可每次采血后皮下注射次采血后皮下注射400g/kg400g/kg，可使骨髓造血功能，可使骨髓造血功能达到正常的达到正常的3535倍）注意自体血袋应明确标记，妥倍）注意自体血袋应明确标记，妥善保存，避免污染和错取血液。善保存，避免污染和错取血液。第57页，共102页。急性等容血液稀释（急性等容血液稀释（ANHANH）：）：v指在手术开始前抽取一定量的新鲜全血，同时输指在手术开始前抽取一定量的新鲜全血，同时输入等容量的胶体或入等容量的胶体或3 3倍量晶体，使血液稀释，血倍量晶体，使血液稀释，血液有形成分丢失减少，术中或术后再回输给患液有形成分丢失减少，术中或术后再回输给
34、患者的血液保护方法。者的血液保护方法。第58页，共102页。急性高容血液稀释（急性高容血液稀释（AHHDAHHD）v指对心肺功能正常的患者在一定时间内快速输入大指对心肺功能正常的患者在一定时间内快速输入大容量的液体容量的液体(通常达到通常达到2025ml/kg2025ml/kg在在2020分钟内输分钟内输入入)，使，使HCTHCT快速降低，然后再输注维持量，以减少快速降低，然后再输注维持量，以减少血液有形成分的丢失的一种血液保护方法血液有形成分的丢失的一种血液保护方法第59页，共102页。血液回收技术血液回收技术v指应用血液回收装置将手术创面渗出的血液或术后创口引流的血指应用血液回收装置将手术
35、创面渗出的血液或术后创口引流的血液进行清洗处理，然后再回输给患者。但此方法易于污染，常用液进行清洗处理，然后再回输给患者。但此方法易于污染，常用于失血量很大，而血源紧张时，过去仅采用简单的纱布过滤，目于失血量很大，而血源紧张时，过去仅采用简单的纱布过滤，目前多采用自动化装置如洗血球机进行自动离心清洗并装袋使用。前多采用自动化装置如洗血球机进行自动离心清洗并装袋使用。第60页，共102页。血液回收技术血液回收技术n这种回收血中这种回收血中HbHb多，多，PtPt减少，减少，FIBFIB含量低，凝血因含量低，凝血因子及血浆蛋白缺乏，术中所给的药物及代谢产物子及血浆蛋白缺乏，术中所给的药物及代谢产物
36、可能在回输血中造成意外。可能在回输血中造成意外。n禁忌症：血液流出血管外超过禁忌症：血液流出血管外超过6h6h；怀疑血液被污；怀疑血液被污染；怀疑会有癌细胞（可灭活后使用）；大量渗血；染；怀疑会有癌细胞（可灭活后使用）；大量渗血；病人患镰状细胞贫血。病人患镰状细胞贫血。第61页，共102页。大出血大出血-输液输液n输液量输液量:以维持正常以维持正常CVP为标准。为标准。n输液种类：分为晶体和胶体液两大类。晶体液有输液种类：分为晶体和胶体液两大类。晶体液有等渗和高渗液，胶体液有人工和天然之分。等渗液等渗和高渗液，胶体液有人工和天然之分。等渗液相当于细胞外液，是抢救失血性休克患者常用的液相当于细胞
37、外液，是抢救失血性休克患者常用的液体，如体，如0.9氯化钠溶液，复方乳酸氯化钠溶液等；目氯化钠溶液，复方乳酸氯化钠溶液等；目前使用的高渗液主要是前使用的高渗液主要是7.5氯化钠溶液，有扩充血氯化钠溶液，有扩充血浆容量，增加回心血量，升高血压，扩张小动脉，浆容量，增加回心血量，升高血压，扩张小动脉，增加心脏收缩力量和利尿等作用，维持时间约增加心脏收缩力量和利尿等作用，维持时间约2小小时左右，适合于急诊抢救，用量时左右，适合于急诊抢救，用量4mlkg为宜。为宜。第62页，共102页。大出血大出血-输液输液n天然胶体液中包括血浆，新鲜冰冻血浆、白蛋白等；人工胶体溶天然胶体液中包括血浆，新鲜冰冻血浆、
38、白蛋白等；人工胶体溶液包括明胶类（琥珀酰明胶液包括明胶类（琥珀酰明胶-佳乐施、聚明胶肽佳乐施、聚明胶肽-菲克雪浓）；菲克雪浓）；淀粉淀粉/多糖类（右旋糖酐多糖类（右旋糖酐-70，右旋糖酐，右旋糖酐-40，706代血浆，羟乙代血浆，羟乙基淀粉、贺斯、万汶、万衡）；其他如羟乙基淀粉高渗氯化钠基淀粉、贺斯、万汶、万衡）；其他如羟乙基淀粉高渗氯化钠（霍姆）等。理想的血浆代用品应该有稳定的理化性质，能快速（霍姆）等。理想的血浆代用品应该有稳定的理化性质，能快速补充血容量，增加组织灌注并在血管内有足够的停留时间，同时补充血容量，增加组织灌注并在血管内有足够的停留时间，同时对凝血功能和肾功能无明显影响，无过
39、敏反应和组织毒性，能改对凝血功能和肾功能无明显影响，无过敏反应和组织毒性，能改善氧供和器官功能并在体内容易代谢和消除。善氧供和器官功能并在体内容易代谢和消除。n晶胶比例与速度：一般晶胶体的比例为晶胶比例与速度：一般晶胶体的比例为2：l，速度以维持，速度以维持血压和中心静脉压为标准血压和中心静脉压为标准第63页，共102页。大出血大出血-输液输液 万汶万汶 贺斯贺斯 琥珀酰明胶琥珀酰明胶 白蛋白白蛋白容量效力容量效力 +扩容时间扩容时间 +毛细血管堵漏毛细血管堵漏 +和抗炎作用和抗炎作用对凝血功能影响对凝血功能影响 +对肾功能影响对肾功能影响 +过敏反应过敏反应 +第64页，共102页。白蛋白怎
40、么输血容量丢失血容量丢失20%输平衡盐液和血浆代用品输平衡盐液和血浆代用品 晶：胶晶：胶=3：1血容量丢失血容量丢失2050%加输红细胞悬液维持血细胞比容在加输红细胞悬液维持血细胞比容在35%以上，以恢复携氧能力以上，以恢复携氧能力血容量丢失血容量丢失5080%加输加输5%白蛋白，使白蛋白总量维持在白蛋白，使白蛋白总量维持在52g/L以上，如蛋白总量低于以上，如蛋白总量低于52g/L,应输应输2025%的白蛋白，将白蛋白至少提升的白蛋白，将白蛋白至少提升到到52g/L的临界值，但必须同时补充适的临界值，但必须同时补充适量的晶体液以防脱水。量的晶体液以防脱水。第65页，共102页。n5%白蛋白速
41、度白蛋白速度12ml/minn25%白蛋白速度白蛋白速度1ml/minn儿童的速度是成人的儿童的速度是成人的1/41/2n开始开始15min速度缓慢速度缓慢。第66页，共102页。大出血大出血-复苏药物复苏药物 大出血患者内科治疗的主要目的是保证重要脏器大出血患者内科治疗的主要目的是保证重要脏器血供和氧供，并确保心脏不会停跳，停跳以后再血供和氧供，并确保心脏不会停跳，停跳以后再进行复苏，效果绝然不同。虽然最主要的治疗是进行复苏，效果绝然不同。虽然最主要的治疗是快速输血输液，但采用一些药物维持一定的血压快速输血输液，但采用一些药物维持一定的血压和心率是必需的和心率是必需的。第67页，共102页。
42、大出血大出血-升压药v1、包括多巴胺、间羟胺、去甲肾上腺素、肾上腺素等。失血性休克、包括多巴胺、间羟胺、去甲肾上腺素、肾上腺素等。失血性休克初期可以选择多巴胺滴注，轻度提升血压并扩张肾动脉，增加肾灌初期可以选择多巴胺滴注，轻度提升血压并扩张肾动脉，增加肾灌注，也可以将多巴胺注，也可以将多巴胺60mg+间羟胺间羟胺20mg加入到加入到500ml晶体或胶体液中滴注维晶体或胶体液中滴注维持血压，但多巴胺增快心率，对活动性出血患者不利，因为心率越快，每分钟失持血压，但多巴胺增快心率，对活动性出血患者不利，因为心率越快，每分钟失血量也会越多；急性大量出血时最好直接选择去甲肾上腺素，纯血量也会越多；急性大
43、量出血时最好直接选择去甲肾上腺素，纯a-受体兴奋剂，受体兴奋剂，直接快速提升血压，对心率没有影响，使用时可以根据血压和出血速度采用直接快速提升血压，对心率没有影响，使用时可以根据血压和出血速度采用2mg、4mg、8mg滴注；在心脏停跳或接近停跳时应该选择肾上腺素直接静脉滴注；在心脏停跳或接近停跳时应该选择肾上腺素直接静脉注射，在大失血快速输血又出现过敏性休克时也可以考虑小剂量使用肾注射，在大失血快速输血又出现过敏性休克时也可以考虑小剂量使用肾上腺素皮下或静脉注射。上腺素皮下或静脉注射。第68页，共102页。大出血大出血-复苏药复苏药n提升心率：多采用阿托品提升心率：多采用阿托品0.5mg或或1
44、mg直接静脉注射。直接静脉注射。n减慢心率：减慢心率：-阻滞剂可以减慢心率而减少氧耗，但心率增快大阻滞剂可以减慢心率而减少氧耗，但心率增快大多数是大量失血的代偿反应，无需特殊处理，而且在血流动力学多数是大量失血的代偿反应，无需特殊处理，而且在血流动力学不稳定时使用不稳定时使用-阻滞剂可能会使心脏受到抑制而造成心脏停阻滞剂可能会使心脏受到抑制而造成心脏停跳，需谨慎使用。跳，需谨慎使用。n扩张冠脉：在出现严重心肌缺血时可以采用硝酸甘油扩张冠脉：在出现严重心肌缺血时可以采用硝酸甘油泵注扩张冠脉，同时去甲肾上腺素收缩外周血管提升血泵注扩张冠脉，同时去甲肾上腺素收缩外周血管提升血压。压。第69页，共10
45、2页。大出血大出血-复苏药复苏药n纠正心律失常：急性出现的心律失常如室性早搏、房室传导阻纠正心律失常：急性出现的心律失常如室性早搏、房室传导阻滞、心房纤颤等都是因为大量失血以后心肌缺血缺氧所造成，补滞、心房纤颤等都是因为大量失血以后心肌缺血缺氧所造成，补足血容量即可纠正，出现影响血流动力学的心律失常时可以对症足血容量即可纠正，出现影响血流动力学的心律失常时可以对症处理，如室性早搏采用利多卡因处理，如室性早搏采用利多卡因1mg/kg静脉注射，必要时静静脉注射，必要时静滴维持；房室传导阻滞采用阿托品或异丙肾；房颤采用滴维持；房室传导阻滞采用阿托品或异丙肾；房颤采用西地兰、普罗帕酮等。西地兰、普罗帕
46、酮等。n降糖：大失血后应激反应可以使血糖迅速升高，可采用胰降糖：大失血后应激反应可以使血糖迅速升高，可采用胰岛素皮下注射或静脉泵注维持血糖，并动态监测血糖动态调岛素皮下注射或静脉泵注维持血糖，并动态监测血糖动态调整整第70页，共102页。大出血大出血-复苏药复苏药n利尿：围术期大量失血患者由于出血太快，初期往往采用了大量晶体液和利尿：围术期大量失血患者由于出血太快，初期往往采用了大量晶体液和人工胶体液补充血容量，最终补足血液成分之后就会发现入量会超过出量，人工胶体液补充血容量，最终补足血液成分之后就会发现入量会超过出量，一方面许多晶体液已经移入第三间隙，同时在低血容量时肾灌注不良，泌尿一方面许
47、多晶体液已经移入第三间隙，同时在低血容量时肾灌注不良，泌尿功能没有短期恢复，所以大多数患者仍然少尿甚至无尿，此时应该给予一定功能没有短期恢复，所以大多数患者仍然少尿甚至无尿，此时应该给予一定的利尿剂增加尿量，以防止出现急性肾功能不全，速尿可以从的利尿剂增加尿量，以防止出现急性肾功能不全，速尿可以从10mg单次静单次静脉注射开始，成倍递增，直到获得满意的尿量排出，但个别休克时间太长的患者脉注射开始，成倍递增，直到获得满意的尿量排出，但个别休克时间太长的患者采用速尿不能获得理想的尿量时有可能需要短期采用血液透析替代肾功能，直到采用速尿不能获得理想的尿量时有可能需要短期采用血液透析替代肾功能，直到慢
48、慢恢复。慢慢恢复。n保护溶酶体膜，防止重要器官细胞受损：糖皮质激素使用，地塞米松可以用到保护溶酶体膜，防止重要器官细胞受损：糖皮质激素使用，地塞米松可以用到1mg/kg。第71页，共102页。大出血大出血-复苏药复苏药n纠正酸碱失衡及电解质紊乱：纠正酸碱失衡及电解质紊乱：n急性大量失血患者最易出现乳酸酸中毒、高钾低钙，可以采急性大量失血患者最易出现乳酸酸中毒、高钾低钙，可以采用碳酸氢钠纠正酸中毒，并对抗大量库血引起的高血钾，并用碳酸氢钠纠正酸中毒，并对抗大量库血引起的高血钾，并动态监测血气从而调整补充的量；也可以采用钙剂对抗高血动态监测血气从而调整补充的量；也可以采用钙剂对抗高血钾，并增加血液
49、凝固的功能。钾，并增加血液凝固的功能。第72页，共102页。大出血大出血-复苏复苏n其他其他n如果患者大出血前是在硬膜外麻醉下完成手术，没有控制呼吸道，如果患者大出血前是在硬膜外麻醉下完成手术，没有控制呼吸道，则需随时做好气管插管准备，有条件时最好早插管，以确保重要器则需随时做好气管插管准备，有条件时最好早插管，以确保重要器官氧供，也为万一出现的心跳骤停赢得抢救时间。官氧供，也为万一出现的心跳骤停赢得抢救时间。n心跳骤停处理原则：按照心肺脑复苏原则处理，强调尽早除颤、尽早复跳、心跳骤停处理原则：按照心肺脑复苏原则处理，强调尽早除颤、尽早复跳、尽早进行脑复苏。许多患者因为脑复苏开始较晚，即使心跳
50、恢复、呼吸恢复，尽早进行脑复苏。许多患者因为脑复苏开始较晚，即使心跳恢复、呼吸恢复，却不能恢复神智，给医院、社会与家庭带来沉重负担，所以在胸外按压、除却不能恢复神智，给医院、社会与家庭带来沉重负担，所以在胸外按压、除颤等循环复苏的同时即可以开始脱水、过度通气等降颅压措施，并采用头部颤等循环复苏的同时即可以开始脱水、过度通气等降颅压措施，并采用头部重点低温，减少脑氧耗。重点低温，减少脑氧耗。第73页，共102页。大出血大出血-复苏药复苏药v瞳孔：大量失血在低血压和红细胞来不及足量瞳孔：大量失血在低血压和红细胞来不及足量补充时即使没有出现心跳骤停也经常可以见到补充时即使没有出现心跳骤停也经常可以见
