1、脑胶质瘤术后调强放射治疗脑胶质瘤术后调强放射治疗联合替莫唑胺治疗的疗效分析联合替莫唑胺治疗的疗效分析 恶性脑胶质瘤是临床上常见的难治性神经系统恶性肿瘤，肿瘤往往呈浸润性生长，手术难以彻底切除。虽然脑胶质瘤手术后加放射治疗较单纯手术治疗降低了复发率，提高了生存率，但对改善恶性胶质细胞瘤（级）的预后仍不理想。因此，许多学者也在不断探讨以寻求新的有效的综合治疗方法。我院从2004年2月至2008年12月收治68例、级恶性胶质细胞瘤术后患者，对其治疗方法进行回顾性分析，具体报告如下 背景及目的背景及目的 脑恶性胶质瘤脑恶性胶质瘤（N=68N=68）包括：间变性星形细胞瘤包括：间变性星形细胞瘤(级级)（
2、n=40n=40）多形性胶质母细胞瘤多形性胶质母细胞瘤(级级)（n=28n=28）材料与材料与方法方法 IMRT+IMRT+替莫唑胺替莫唑胺(n=30(n=30）放疗剂量放疗剂量6066GY6066GYIMRT（n=38）材料与材料与方法方法-两组患者一般资料比较两组患者一般资料比较 临床资料临床资料单放组单放组综合组综合组中位年龄（岁）中位年龄（岁）5051.5性别性别 男男2016 女女1814全切术全切术64大部切除大部切除3226间变性星形细胞瘤间变性星形细胞瘤2119多形性胶质母细胞瘤多形性胶质母细胞瘤1711MRI显示残留显示残留2218MRI显示术后改变显示术后改变1612肿瘤位
3、置肿瘤位置:额叶额叶28例，颞叶例，颞叶18例，顶叶例，顶叶9例，枕叶例，枕叶5例，其他例，其他5例例手术至放化疗的中位时间手术至放化疗的中位时间25天（天（1565天）天）卡氏评分卡氏评分60分，预计生存时间分，预计生存时间3个月个月l设备 Precise直线加速器（瑞典医科达公司）l固定、扫描及融合 体位：仰卧位，头部固定装置：热塑面罩 CT扫描范围：从头顶至上颈部 层距、层厚：均3mm 融合：在Plato治疗计划系统进行CT和MRI图像融合 材料与材料与方法方法-放射治疗放射治疗 l靶区勾画 勾画标准：国际辐射单位与测量委员会（ICRU）50号和62号文件 勾画内容：危险器官（OAR）肿
4、瘤靶体积（GTV）：术后MRI显示残留病灶及术后残腔 临床靶体积（CTV）：GTV外放23cm及周边水肿带 计划靶体积（PTV）：GTV、CTV各外放0.3cmlIMRT剂量 分割剂量：GTV-P：2.02.2Gy/次,5次/周，DT6066Gy/30F CTV-P：1.8Gy/次，5次/周，DT56Gy/30F 材料与材料与方法方法-放射治疗放射治疗 l 化疗：TMZ同期放化疗+TMZ辅助化疗 TMZ服用细节 材料与材料与方法方法-化疗化疗 75mg/m2.d，与放疗同，与放疗同步，口服步，口服首程剂量150mg/m2.d，空腹口服，连服5d，28d为1疗程放疗结束后4周若治疗周期内测得中性
5、粒细若治疗周期内测得中性粒细胞胞1.5109/L，血小板计，血小板计数数100109/L，下周期剂，下周期剂量可增加为量可增加为200mg/m2.d。在任何治疗时间中若绝对中性粒在任何治疗时间中若绝对中性粒细胞数值细胞数值1.5109/L，血小板，血小板计数计数100109/L，则下周期的，则下周期的剂量将减少剂量将减少50mg/m2.d，但最低，但最低不得低于不得低于100mg/m2.dl放疗期间给予甘露醇、激素、维生素以及营养神经药防治脑水肿，降低颅高压治疗l化疗期间常规给予止吐剂 材料与材料与方法方法-对症处理）对症处理）l患者每月随访1次，进行临床评价、神经学检查l定期检查血象和肝肾功
6、，评价药物毒性和患者耐受性，调整用药l所有患者均于治疗前行头颅增强MRI扫描判断肿瘤术后残存大小，并于开始治疗后每23个月复查MRI 材料与材料与方法方法-观察方法观察方法 l完全缓解（CR）：肿瘤完全消失，并至少维持4周，无新病灶出现l部分缓解（PR）：肿瘤体积缩小50%，至少维持4周且无新病灶出现l稳定（NC）:肿瘤体积缩小50%,或增大25%l病变进展(PD):肿瘤增大25%或出现新的病灶 材料与材料与方法方法-疗效评价标准（疗效评价标准（WHO 1998WHO 1998标准）标准）l血液毒性、急性放射性脑损伤和晚期放射性脑损伤参照标准包括：放射肿瘤协作组（RTOG）的放射治疗毒性标准
7、欧洲癌症研究治疗中心（EORTC）的放射治疗毒性标准l抗癌药物不良反应按美国国立癌症研究所（NCI）分为：（轻）度：不影响正常生活 （中）度：虽对生活有影响但能耐受 （重）度：反应严重不能耐受，需治疗 （严重）度：危及生命 材料与材料与方法方法-不良反应评价标准不良反应评价标准 采用SPSS15.0统计软件，统计分析有效率比较用x2检验，累计生存率用Kaplan-Meier法计算，生存率的比较用Log Rank检验，以P0.05为差异有统计学意义 材料与材料与方法方法-统计学方法统计学方法 结果结果-随访情况随访情况 l末次随访截止时间：2010年5月l随访时间17-75个月,中位随访时间37
8、个月l5例病人治疗结束出院后未再来访，其中单放组3例，联合组2例l随访率为92.6%观察指标观察指标IMRT（n=38）IMRT+替莫替莫唑胺唑胺(n=30)P Value有效率（有效率（CR+PR），），%39.5（15/38）73.3(22/30)0.01生存率，生存率，%1年年 2年年 3年年52.6(20/38)13.9(5/36)11.1(3/27)86.7(26/30)33.3(9/27)19(4/21)0.039中位无复发生存时间（月）中位无复发生存时间（月）19.928.9-中位生存时间（月）中位生存时间（月）16 24-结果结果-两组生存率比较两组生存率比较 注：有效率评价：
9、放化疗结束后23个月复查颅脑增强MRI进行比较生存时间（月）6050403020100总 生 存 率1.00.80.60.40.20.0联合化疗单纯放疗 结果结果-两组生存率比较两组生存率比较 结果结果-不良反应不良反应 l主要为度骨髓抑制、头痛、恶心、呕吐，经升白、脱水、止吐处理后可缓解。l少数病例出现轻度肝功受损，保肝处理后能缓解l放化疗联合组度骨髓抑制36.7%(11/30),单放组为26.3%（10/38）,两组比较差异无统计学意义l未出现、度不良反应病例l胶质瘤为起源于神经胶质细胞的肿瘤，是最常见的原发性颅内肿瘤l病理类型：星形胶质细胞瘤、少突胶质细胞瘤、室管膜瘤和混合性胶质瘤lWH
10、O中枢神经系统肿瘤分类：级，、级为恶性胶质瘤，占所有胶质瘤的77.5%l临床表现主要包括颅内压增高及神经功能缺失的症状及体征 讨论讨论-病例类型及主要临床表现病例类型及主要临床表现 lCT/MRI等影像学诊断l肿瘤切除术/活检术明确病理诊断l分子、基因水平的病理学诊断 讨论讨论-诊断方式诊断方式 诊断方式诊断方式 治疗原则治疗原则 l 手术治疗为主，结合放疗、化疗的综合治疗 l手术可以缓解临床症状，延长生存期，并获得足够标本用以明确病理学诊断和分子水平研究l手术主张安全、最大范围地切除肿瘤，而功能MRI、术中MRI、神经导航、皮层电刺激、术中唤醒麻醉等技术的应用促进了该目的的实现 讨论讨论-手
11、术治疗手术治疗 l 复发特点：90%发生在距离原发灶2cm的范围内（原位复发）l术后放疗可杀灭或抑制残余肿瘤细胞，降低复发，延长生存期，但单纯术后常规放疗的长期生存率仍不尽如意，5年生存率一般不超过10%l放疗的焦点：优化局部放疗方案（3D-CRT或IMRT）讨论讨论-复发特点及放疗现状复发特点及放疗现状 l 本组68例患者均采用IMRT放疗，肿瘤靶区剂量达6066GY,未发现级以上放射性脑损伤，38例患者单纯IMRT 3年生存率为15.2%，凸显了IMRT的优势。l但是，、级脑恶性胶质瘤术后仅靠单纯的局部放疗，提高局部剂量是不足的 讨论讨论-本研究本研究IMRT放疗结果放疗结果 l 以往：多
12、种化疗药物单独或联合应用的方案，l 近几年:新研发的替莫唑胺是一种新型的口服二代烷化剂-咪唑四嗪类衍生物，口服后迅速吸收，并可通过血脑屏障进入脑脊液，在中枢神经系统达到有效的药物浓度，作用于肿瘤细胞分裂的各个时期 讨论讨论-化疗化疗 讨论讨论-化疗化疗 欧洲癌症研究治疗组织（欧洲癌症研究治疗组织（EORTC）和加拿大国立癌）和加拿大国立癌症研究院症研究院(NCIC)的大规模的大规模期临床试验期临床试验Intergroup2-ys OS%3-ys OS%5-ys OS%单纯放疗单纯放疗10.94.41.9同步放化疗同步放化疗26.516.09.8 我们的研究也得出了同样的结果，我们的研究也得出了
13、同样的结果，进一步显现了放化进一步显现了放化疗之间的协同作用和放射增敏作用的优势，放化疗同步综疗之间的协同作用和放射增敏作用的优势，放化疗同步综合治疗能改善恶性胶质瘤的生存率及局部控制率合治疗能改善恶性胶质瘤的生存率及局部控制率l骨髓抑制，胃肠道反应l但毒性较小，无蓄积性，骨髓抑制亦可逆转允许连续治疗和增加疗程。l本文联合组治疗期间均能耐受，不良反应较小且仅限于度 讨论讨论-TMZ的毒副作用的毒副作用 l内源性O6-甲基鸟嘌呤-DNA甲基转移酶（MGMT）表达l染色体1p/19q杂合性缺失与否 讨论讨论-化疗药物反应性及预后的预测化疗药物反应性及预后的预测 目前，分子靶向药物治疗、免疫治疗、基因治疗等新疗法逐步应用于恶性胶目前，分子靶向药物治疗、免疫治疗、基因治疗等新疗法逐步应用于恶性胶质瘤的治疗，但临床上尚缺乏大样本、随机、对照研究结果质瘤的治疗，但临床上尚缺乏大样本、随机、对照研究结果l脑胶质瘤的发病机制较为复杂，一种疗法不可能取得理想的治疗效果，通过多学科的共同协作，采用多种治疗方法的优势互补和有机联合，才能达到理想的治疗效果l本研究通过对、级脑恶性胶质瘤术后调强放疗联合替莫唑胺治疗结果显示其疗效优于单纯IMRT，且不良反应无明显增加，是目前提高生存率的一种较有效的治疗手段，建议临床应用推广 结论结论
