1、从机制到临床规范化抗栓的必由之路2抗血小板和抗凝相辅相成，缺一不可目录Source:优化抗血小板和抗凝方案，全程无忧国内外指南推荐，广泛病人的理想选择3抗血小板和抗凝相辅相成，缺一不可目录Source:优化抗血小板和抗凝方案，全程无忧国内外指南推荐，广泛病人的理想选择4动脉血栓形成三要素International anesthesia research society doi:10.1213/ANE.0b013e31823a088c5动脉血栓两条主线：血小板活化&凝血机制启动Pollack CV,et al.The Journal of Emergency Medicine.2008(34)4
2、:417-428动脉血栓初始是血小板聚集、活化，形成血小板栓子（不牢固）。同时释放出大量ADP，启动凝血级联反应，促进纤维蛋白原转换为纤维蛋白，卷入大量红细胞，形成致密的、牢不可破的血栓。6ACS急性期血小板激活，凝血级联反应启动，形成血栓Pollack CV,et al.The Journal of Emergency Medicine.2008(34)4:417-4287抗血小板与抗凝药物的作用机制Marco Roffi et al.European Heart Journal dio:10.1093/eurheartj/ehv320ADP受体抑制剂（波立维）相对于其他类（如阿司匹林）选择
3、性作用于ADP，抗血小板疗效更确切。低分子肝素药物同时作用于Xa和IIa，同时具有抗接触性血栓和自身血栓的作用。8口服抗血小板药物的演化蒙应写.中外医学研究.2017;15(4):159-161氯吡格雷疗效、安全性广泛证实，为抗血小板治疗的基石环氧化酶抑制剂代表药物1985年FDA批准用于心肌梗死预防治疗阿司匹林第一代P2Y12受体拮抗剂1991年FDA批准噻氯匹定第二代P2Y12受体拮抗剂1998年FDA批准氯吡格雷 第三代P2Y12受体拮抗剂 2009年FDA批准普拉格雷 新型P2Y12受体拮抗剂 2012年FDA批准替格瑞洛9抗凝药物的演化Alban S.Eur J Clin Inves
4、t.2005;35(suppl 1):12-20.低分子肝素同时作用于ATIII+Xa+IIa，在ACS抗凝中起主导作用HeparinIndirect Xa inhibitorsLMWHVKADirect InhibitorsDirect Thromb.Inhib.ATIII+Xa+IIa(1:1 ratio)II,VII,IX,X(Protein C,S)ATIII+Xa+IIa(Xa IIa)ATIII+XaThrombinFXa;FIIa;othersParenteralOralParenteralParenteralParenteralOral1930s1940s 1980s1990s
5、2000sMonitoredMonitoredNon monitoredNon monitoredMonitoredNon monitoredHeparinLMWHBivalirudinFondaparinux10小结l Virchow三要素（血液高凝、血管损失、血液停滞）是动脉血栓形成的条件l 血小板激活释放因子，使血小板的黏附活化同时，启动凝血级联反应，两者互相作用共同促进血栓形成。因此抗血小板治疗和抗凝治疗之间，是互相联系的，需要同时进行l ADP受体抑制剂（氯吡格雷）选择性作用于ADP，抗血小板疗效更确切。其安全性已广泛证实，为抗血小板治疗的基石l 低分子肝素药物同时作用于Xa和Iia
6、，同时具有抗接触性血栓和自身血栓的作用，在ACS抗凝中起主导作用11抗血小板和抗凝相辅相成，缺一不可目录优化抗血小板和抗凝方案，全程无忧国内外指南推荐，广泛病人的理想选择12胸痛中心优化ACS诊疗流程中国急诊医学杂志.2016.25(4):397-404时间就是心肌，时间就是生命13胸痛患者急诊诊疗流程American Journal of Emergency Medicine(2009)27,595606胸痛患者10分钟内实施ECG STEMINSTEMI/UA非心源性胸痛初始药物治疗硝酸盐，阻滞剂，ACEI，他汀类药物，阿司匹林，氯吡格雷、LMWH风险分层溶栓禁忌症溶栓治疗考虑 PCI评估
7、溶栓成功D2B90mins直接PCI简化TIMI 评分Age65 岁 ST段偏差0.5mm肌钙蛋白I升高 冠脉狭窄50%低危中危高危保守治疗在24-36h 内PCI3-24h内行冠脉造影和血运重建治疗初始药物治疗硝酸盐，阻滞剂，ACEI，他汀类药物，阿司匹林，氯吡格雷，LMWHPCI需延迟（D2B90mins）是否尽早实施挽救性PCI从ACS患者治疗流程看，术前应尽早双联抗血小板预处理并启动LMWH抗凝治疗14ACS全程规范抗栓Source:术前术中术后15氯吡格雷在早期抗血小板治疗仍占主导地位氯吡格雷活性代谢物与血小板P2Y12受体不可逆结合,使血小板永久失活，2小时逐渐显效，连续用药5天达
8、稳态，较替格瑞洛给药频率低，依从性好，因此氯吡格雷在早期抗血小板治疗仍占主导地位Switching P2Y12-receptor inhibitors in patients with coronary artery disease.NATURE.18 Aug 2015.P2Y12受体抑制剂药理学特点比较16ACS患者PCI前氯吡格雷预处理可显著降低主要心脏事件风险nRCTs结果(n=8608)：氯吡格雷预处理相比无预处理可显著降低主要心脏事件(MI、卒中或紧急血运重建)风险【9.83%vs.12.35%,OR=0.77(0.66-0.89),P0.001】关于主要心脏事件，其中观察性研究与R
9、CTs的结果一致：对RCTs的观察性分析(n=10945)*：OR=0.90(0.60-1.36),P=0.62观察性研究(n=18261)：OR=0.70(0.56-0.88),P=0.002*纳入随访1年者该荟萃分析共纳入7篇RCTs、2篇对RCTs的观察性分析及6篇观察性研究，涉及37814例计划行心导管检查和/或PCI术的CAD患者。氯吡格雷预处理定义为PCI或心导管检查前给予300mg负荷剂量，或PCI术前至少5天给予75mg维持剂量。无预处理组实际为行PCI术2小时内或PCI术后即刻给予氯吡格雷负荷剂量。平均随访时间192天(7-365天)。Bellemain-Appaix A,e
10、t al.JAMA.2012;308(23):2507-17.17ACS患者PCI前氯吡格雷预处理不增加患者大出血风险RCTs结果(n=8608)：氯吡格雷预处理 vs.无预处理未显著增加大出血风险【3.57%vs.3.08%,OR=1.18(0.93-1.50),P=0.18】关于大出血，对RCTs观察性分析及观察性研究与RCTs的结果一致：对RCTs的观察性分析(n=10971)*：OR=0.92(0.54-1.57),P=0.75观察性研究(n=18261)：OR=1.13(0.58-2.19),P=0.72*纳入随访30天者Bellemain-Appaix A,et al.JAMA.2
11、012;308(23):2507-17.该荟萃分析共纳入7篇RCTs、2篇对RCTs的观察性分析及6篇观察性研究，涉及37814例计划行心导管检查和/或PCI术的ACS和稳定的CAD患者。氯吡格雷预处理定义为PCI或心导管检查前给予300mg负荷剂量，或PCI术前至少5天给予75mg维持剂量。无预处理组实际为行PCI术2小时内或PCI术后即刻给予氯吡格雷负荷剂量。平均随访时间192天(7-365天)。大出血事件数 患者数数据来源总体预处理更好无预处理更好相对权重%*纳入随访1年者18NSTEMI/UA患者负荷剂量氯吡格雷早期预处理显著降低24小时主要终点事件风险CURE研究：前瞻性随机对照研究
12、，入选12,562例ACS症状发生24小时以内的非STEMI患者，在原有治疗阿司匹林基础上随机给予氯吡格雷(负荷剂量300mg，之后75 mg/d维持治疗)(6259例)或安慰剂(6303例)治疗3-12个月。主要终点为心源性死亡，非致死性心梗或卒中的复合事件。RR=0.66(0.51-0.86),P0.01The CURE Trial Investigators.N Engl J Med 2001;345:494502.19STEMI患者氯吡格雷预处理可实现PCI患者长期临床获益n SCAAR研究：到达PCI导管室前(在院前或在转诊医院或院内)负荷氯吡格雷可显著降低行PCI的STEMI患者3
13、0天及1年死亡或MI风险。Koul S,et al.Eur Heart J.2011;32(23):2989-97.该研究为一项多中心、前瞻性登记研究，共纳入13847例行PCI的STEMI患者，其中9813例接受氯吡格雷预处理(上游负荷治疗)，4034例未接受氯吡格雷预处理。随访1年，主要研究终点为1年死亡与MI联合终点。30天临床事件死亡/MI死亡MI预处理更佳1年临床事件死亡/MI死亡MI倾向评分校正*的HR(95%CI)0.83(0.71-0.97)0.70(0.57-0.85)1.00(0.79-1.26)0.82(0.73-0.93)0.76(0.64-0.90)0.90(0.77
14、-1.06)无预处理更佳*校正变量：年龄，性别，糖尿病，高血压，吸烟，肝素、GPI及LMWH上游治疗，既往MI、痴呆、肿瘤、心衰及肾衰竭，收诊医院，研究年限，心源性休克。20STEMI患者负荷氯吡格雷预处理降低导管室接受GPIIb/IIIa治疗的院内死亡风险RRR=95%CI 0.19-0.83P=0.01院前负荷氯吡格雷院前未负荷氯吡格雷vs导管室内GPIIb/IIIa治疗常用在血栓负荷较高的情况下，多由介入手术者决定使用研究结果提示具有更严重的血栓前状态的STEMI患者可受益于联合抗血小板治疗。目前尚需要进一步研究证实在早期ADP受体拮抗剂治疗的基础上强化抗血小板治疗更适合哪些患者为一项多
15、中心、前瞻性注册研究，共纳入5955例行PCI的STEMI患者，其中1635例子接受院前负荷氯吡格雷治疗，4320例未接受院前负荷氯吡格雷治疗。主要研究终点为自PCI医院出院时的不良事件，包括死亡率、大出血等。Drler J,et al.Eur Heart J.2011;32(23):2954-61.21STEMI患者负荷氯吡格雷预处理可显著降低院内死亡风险为一项多中心、前瞻性注册研究，共纳入5955例行PCI的STEMI患者，其中1635例接受院前负荷氯吡格雷治疗，4320例未接受院前负荷氯吡格雷治疗。主要研究终点为自PCI医院出院时的不良事件，包括死亡率、大出血等。Drler J,et a
16、l.Eur Heart J.2011;32(23):2954-61.相对风险降低44%(P0.01）22术前早期启动LMWH抗凝治疗较UFH更有优势Alban S.Eur J Clin Invest.2005;35(suppl 1):12-20.LMWH半衰期长，术前8h内早期使用，术中无需追加，能稳定维持抗凝作用，同时有抗IIa能力，有效抑制接触性血栓，且副作用少，致血栓反跳现象少，血小板减少症发生率少。23UA/NSTEMI患者依诺肝素足量使用降低30天死亡率，两者独立相关Circulation.2004;110:392-39824UA/NSTEMI患者相比推荐剂量，依诺肝素低剂量使用不减
17、少大出血发生率Circulation.2004;110:392-398P=0.50 低于推荐剂量给药：每日给药剂量低于推荐剂量10mg/d或更多；推荐剂量给药：根据说明书给药，每日给药剂量与推荐剂量相差不超过10mg/d25STEMI溶栓后PCI患者早期依诺肝素抗凝治疗缺血事件发生率显著降低n 该研究纳入20479PCI患者，随机分配ENOX和UFH治疗至少48h，如果进行PCI治疗，则持续盲药。研究中依诺肝素的给药方案：距最后一次给药8-12小时，追加0.3mg/kg IV，距最后一次给药不足8小时，则不再次给药；结论：对于溶栓后PCI的患者而言，依诺肝素优于普通肝素，STEMI患者使用依诺
18、肝素可实现从药物治疗过渡到介入治疗的无缝转换，且在导管室无需引入第二种抗凝药 03691215051015202530死亡/心梗(%)RRR=23%p=0.001天 10.7%13.8%UFH依诺肝素安全性评价：依诺肝素组不增加大出血风险，30天TIMI大出血、颅内出血的发生率与UFH相比，均无统计学差异J Am Coll Cardiol 2007;49:22384626AMI直接PCI患者早期依诺肝素抗凝治疗缺血终点及死亡风险降低P=0.012P 0.0001P=0.050P=0.003Collet JP et al.Am J Cardiol 2013;112:1367-1372该研究共纳入
19、795AMI患者例行直接PCI患者，在术前分别给予静脉依诺肝素0.5mg/kg（n=400）及普通肝素（n=395）治疗，来评估全因死亡率，心肌梗死并发症，手术失败，或主要出血（主要终点）和全因死亡率，复发性急性冠脉综合征，或紧急血运重建（次要终点）的差异。27尽早启动依诺肝素抗凝治疗的剂量1.American Journal of Emergency Medicine(2009)27,5956062.Chin J Intern Med,2010,49(1):82-87z术后依据缺血出血风险个体化治疗n 术前2次（1mg/kg）且距最后一剂8h，不追加不追加n 其他参照这种简化描述，突出每种用
20、量的区别28患者联合抗凝和抗血小板治疗比单用抗血小板更有效Lancet 2000;355:193642.P=0.001对12个研究17157例接受抗血小板治疗的NSTE-ACS患者的荟萃分析：Short-term:up to 7days死亡和心梗LMWH或或UFH联合抗血小板治疗组联合抗血小板治疗组血小板治疗组血小板治疗组29ACS患者应尽早启动抗凝治疗，且抗凝和抗血小板联合治疗优于单用任何一种疗法(ACCF/AHA指南)Circulation.2013;127:e663-e828.European Heart Journal.doi:10.1093/eurheartj/ehr23630ACS
21、全流程规范抗栓Source:术前术中术后31依诺肝素术中抗凝：使NSTEMI/UA直接PCI患者显著减少死亡和再梗nSYNERGY研究：该研究纳入9978个样本，对未交叉使用抗凝药的ACS人群进行分析发现，依诺肝素连贯治疗较UFH治疗显著降低死亡或MI风险达15%（P=0.006）。该研究中依诺肝素的给药方案：距最后一次给药8-12小时，追加0.3mg/kg iv.，距最后一次给药不足8小时，则不再次给药。201050死亡/心梗发生率（%）随访时间（天）N=5637051015202530UFH依诺肝素HR=0.8595%CI:0.75-0.9515.913.3P=0.006JAMA.2005
22、;294:2594-2600安全性评价：随访180天时，克赛连贯治疗组出血发生率与UFH连贯治疗组相当32ATOLL,STEEPLE,FINESSE and Brieger study.Montalescot G et al.Lancet 2011 00.511.522.5OR=0.66 0.50-0.88 p=0.006OR=0.68 0.51-0.91 p=0.009OR=0.75 0.60-0.93 p=0.009OR=0.74 0.62-0.86 p12月防止再发的关键期临床真实风险持续病变尚未愈合累积再发事件最多复杂病变者风险持续处于病理不稳定期，缺血风险最高1月氯吡格雷+ASA双联
23、至少12个月是ACS标准治疗方案ACS患者院外长期风险持续，全程、规范化DAPT不可或缺对于ACS患者，氯吡格雷+阿司匹林可实现从急性期到长期的显著获益1.1.Yusuf S,et al.Circulation.2003;107(7):966-72 2.2.Sabatine MS,et al.N Engl J Med.2005;352(12):1179-893.3.Chen ZM,et al.Lancet.2005;366(9497):1607-21 4.4.Yusuf S,et al.N Engl J Med.2001;345(7):494-502尽早300mg急性期75mg/日长期二级预防
24、(至少12个月)24小时2-8天28天12个月-40%-35%-30%-25%-20%-15%-10%-5%0%P0.001P=0.002P0.001-36%-9%-20%UA/NSTEMI1(N=12562)中国STEMI药物治疗3 （N=45852）UA/NSTEMI4(N=12562)溶栓STEMI2(N=3491)-34%P=0.003302.02239氯吡格雷长期应用安全性良好CURE研究表明，氯吡格雷长期应用的安全性：氯吡格雷可显著降低ACS患者12个月缺血事件发生率，且不增加出血风险而大出血发生率增加与ASA剂量增加相关Peters RJ,Mehta SR,Fox KA,et a
25、l.Circulation.2003;108(14):1682-7.1.9%2.8%3.7%3.0%3.4%4.9%0.0%1.0%2.0%3.0%4.0%5.0%6.0%100mg101-199mg200mg大出血发生率ASA剂量安慰剂+ASA氯吡格雷+ASA402014年11月AHA年会公布：双联抗血小板治疗里程碑研究DAPT研究结果Mauri L,et al.NEJM.2014;371(23):2155-2166.DES置入后双联抗血小板治疗12个月与30个月比较300.16.03.1341DAPT治疗30个月获益显著MACCE：主要严重心脑血管事件登记后时间（月）DAPT12个月DAP
26、T30个月5.9%4.3%HR 0.71,95%CI(0.59,0.85)P0.001累积风险（%）29%Mauri L,et al.NEJM.2014;371(23):2155-2166.累积风险（%）登记后时间（月）DAPT12个月DAPT30个月HR 0.29,95%CI(0.17,0.48)P0.0010.4%71%1.4%DAPT30个月较12个月显著降低支架内血栓达71%DAPT30个月较12个月进一步减少主要心脑血管不良事件风险达29%这项临床研究纳入9961名冠状动脉支架术过程中置入药物洗脱支架的患者，噻吩吡啶类药物和阿司匹林治疗12个月后，患者被随机分为继续服用噻吩吡啶类药物
27、或安慰剂18个月，所有患者继续服用阿司匹林。主要疗效终点是1230个月发生支架内血栓形成和主要心脑血管不良事件。主要安全终点为中度或重度出血。42DAPT 12-30个月安全性终点研究结果显示：中重度出血为30个月组2.5%vs.12个月组1.6%，P=0.001。GUSTO定义的严重出血无显著增加 单向 P=0.70为非劣性GUSTO：闭塞动脉链激酶和组织型纤溶酶原激活剂全球应用标准；BRAC：出血学术研究联合会标准Mauri L,et al.NEJM.2014;371(23):2155-2166.4327%RRRp=0.02氯吡格雷*安慰剂*#心梗，卒中或死亡(%)随机化后的月数03691
28、28.5%11.5%051015Steinhubl S,et al.JAMA.2002;288(19):2411-20.氯吡格雷治疗长期治疗显著降低心梗、卒中和死亡联合终点大出血氯吡格雷(n=1,053)安慰剂(n=1,063)P-value所有状况93（8.8%）71（6.7%）0.07未进行介入治疗13（1.2%）8（0.8%）0.28进行介入治疗81（7.7%）63（5.9%）0.12 CABG6355Non-CABG188氯吡格雷长期治疗不增加大出血风险ACS患者围手术期的抗栓方案-术后：PCI患者长期双联抗血小板治疗(氯吡格雷+ASA)显著降低终点事件，不增加出血风险CREDO研究共
29、纳入北美99个中心的2116例PCI患者，于术前324h在阿司匹林治疗基础上随机接受氯吡格雷组（n=1053，负荷剂量；术后维持剂量75mg/天，1年）和安慰剂组（n=1063）1年主要复合终点事件为死亡、心肌梗死或卒中；28天的主要复合终点事件为死亡、心肌梗死或急性靶血管血运重建44ACS患者围手术期的抗栓方案-术后：依诺肝素43天的治疗UA/NQMI患者结果仍显著优于普通肝素Antman EM,et al.Circulation 1999;100:1593-1601本研究纳入3910例UA/NQMI患者，随机分为静脉注射UFH 3天，随后用依诺肝素治疗，在急性期（初始30mgi.v.，然后
30、每12小时注射1.0mg/kg）和门诊期（用为急性期进行皮下安慰剂注射或不间断抗凝治疗,剂量65kg每12小时注射60mg）。主要疗效终点是全因死亡率、再发心梗或紧急血运重建45术后依诺肝素治疗较UFH降低STEMI患者主要终点事件风险1.Montalescot G,et al.Lancet.2011;378:693-7032.Collet JP et al.Am J Cardiol 2013;112:1367-1372RRR=17%P=0.06RRR=23%P=0.01 研究纳入910例STEMI直接PCI患者，其中450例术前给予依诺肝素0.5mg/Kg iv.伴或不伴GP IIb/III
31、a，术后依诺肝素 40mg sc.Qd，460例术前给予普通肝素 iv.伴GP IIb/IIIa:50-70IU不伴GP IIb/IIIa:70-100IU（根据ACT调节），术后普通肝素 iv.或sc.随访30天。主要终点：死亡，心肌梗死，手术失败或主要出血。次要终点：死亡，复发性MI/ACS，急性血运重建。46术后依诺肝素治疗STEMI患者较UFH大出血风险小1.Montalescot G,et al.Lancet.2011;378:693-7032.Collet JP et al.Am J Cardiol 2013;112:1367-1372RRR=8%P=NSRRR=54%P=0.04
32、 研究纳入910例STEMI直接PCI患者，其中450例术前给予依诺肝素0.5mg/Kg iv.伴或不伴GP IIb/IIIa，术后依诺肝素 40mg sc.Qd，460例术前给予普通肝素 iv.伴GP IIb/IIIa:50-70IU不伴GP IIb/IIIa:70-100IU（根据ACT调节），术后普通肝素 iv.或sc.随访30天。主要终点：死亡，心肌梗死，手术失败或主要出血。次要终点：死亡，复发性MI/ACS，急性血运重建。47规范抗栓治疗要求达到出血和缺血的平衡 Ferreiro JL,Sibbing D,Angiolillo DJ.Thromb Haemost.2010;103:1
33、128-35.抗栓治疗是把双刃剑，改善缺血同时出血风险增加，缺血和出血风险平衡成为ACS患者抗栓治疗的关注焦点48东亚ACS/PCI患者缺血/出血风险特点不同于白种人，抗血小板治疗窗右移n 东亚ACS/PCI患者具有较高的血小板反应性和较低缺血风险，而出血风险更高，治疗窗右移血小板反应性白种人出血风险 白种人缺血风险-东亚人群出血风险 -东亚人群缺血风险临床事件发生风险白种人治疗窗 东亚人群治疗窗东亚人群抗血小板“治疗窗”右移Levine GN,Glob Heart.2014;9(4):457-67.“相同的治疗窗不仅无益于减少缺血事件，反而可能导致出血风险增加”500.16.02.11ACS
34、患者抗血小板治疗应从“一个指南适用所有患者”向“种族特异性治疗”转变49研究证实：氯吡格雷更适合亚洲人的抗血小板治疗方案1.Wallentin L,et al.N Engl J Med 2009;361:1045-572.Lancet.2009;28;373(9665):723-313.Goto S,Circ J 2015;79(11):2452-604.Park KH,et al.European Heart Journal.2015;36(Abstract S),239.5.Saito S,et al.Circ J.2014;78(7):1684-92对于东亚ACS/PCI患者，新型P2Y
35、12受体抑制剂抗缺血疗效与氯吡格雷相似，出血风险更高50PCI术后除了需要预防VTE的患者，还有哪些特殊人群需考虑继续抗凝？n目前PCI术后抗凝的有效性和安全性研究仍十分有限nATOLL研究 如有充分抗凝指征（如房颤、左心室血栓、主动脉内球囊反搏泵），给予依诺肝素抗凝（1 mg/kg,bid s.c.根据肾功能调整剂量）。推荐术后采用预防剂量（40 mg qd s.c.）n一项回顾性研究 支架内血栓形成高风险（植入3个支架、冠脉内血栓/溃疡、已知的血栓形成倾向、禁用阿司匹林/噻吩并吡啶、分叉支架、PCI后残余狭窄 30、持续性夹层、慢性完全血管闭塞 等）患者，LMWH术后平均治疗12天安全有效
36、（30天时，无患者经受MACE事件；无严重出血事件，仅1人轻微出血）Montalescot G,et al.Lancet.2011;378:693-703.Daoulah A,et al.Cardiovasc Radiat Med.2003 Oct-Dec;4(4):182-5.51小结l 氯吡格雷预处理能降低ACS患者院内死亡和主要心脏事件风险，不增加大出血风险，实现患者长期临床获益，获益呈逐年增长趋势；氯吡格雷标准治疗和加倍剂量治疗无明显差异，但与三联抗栓治疗差异显著，且加倍剂量治疗方案和三联方案均不增加大出血率l 依诺肝素抗凝治疗应做到足量足疗程。依诺肝素降低ACS患者缺血事件和死亡风险
37、，能实现临床净获益，PCI术中使用依诺肝素可减少死亡、再梗风险，改善预后l 规范优化的氯吡格雷抗血小板和依诺肝素抗凝治疗是达到出血和缺血平衡的保证。ACS诊治提倡尽早启动抗栓治疗，联合抗栓疗效更优l 目前PCI术后抗凝的有效性和安全性研究仍十分有限，但有研究对一些特殊患者进行抗凝治疗进行了分析，为临床诊治提供了有价值的参考52抗血小板和抗凝相辅相成，缺一不可目录优化抗血小板和抗凝方案，全程无忧国内外指南推荐，广泛病人的理想选择氯吡格雷迄今获10项高质量大型临床研究推荐，对象覆盖ACS人群各种复杂情况总计研究ACS患者124000例，含中国患者约50000例CAPRIE19962010CURRE
38、NTCUREPCI-CURE2001CLARITYPCI-CLARITY2005CLASSICS2000CREDO2002COMMIT2005CHARISMA2005 老年患者 n=20172 女性 n=30636 CKD n=9165 DM n=19980 CHF n=14368 高血压 n=67206 高脂血症 n=36613 UA/NSTEMI n=30321 STEMI n=56670 PCI n=24920 高CV风险者 n=347881.CAPRIE steering committee.Lancet.1996;348(9038):1329-39.2.Bertrand ME,et
39、al.Circulation.2000(6);102:624-9.3.The CURE trial investigators.N Engl J Med.2001(7),345:494-502.4.Mehta SR,Yusuf S,Peters RJG,et al.Lancet.2001(9281);358:527-33.5.Steinhubl SR,Berger PB,Mann III JT,et al.JAMA.2002;288(19):2411-20.6.Sabatine MS,et al.N Engl J Med.2005;352(12):1179-89.7.Sabatine MS,e
40、t al.JAMA.2005(10);294:1224-32.8.COMMIT collaborative group.Lancet 2005(9497);366:1607-21.9.Bhatt DL,et al.N Engl J Med.2006(16);354:1706-17.10.CURRENT-OASIS 7 Investigators,et al.N Engl J Med.2010(10);363:930-42.542016 ACC/AHA 冠心病患者双抗治疗时程的指南推荐更新未优先推荐替格瑞洛，氯吡格雷依旧处在基石地位55依诺肝素：唯一被指南推荐用于ACS抗凝治疗的低分子肝素指南推
41、荐推荐级别证据水平 初始抗凝2016NHFA/CSANZ ACS指南either enoxaparin or UFH is recommended in patients with ACS at intermediate to high risk of ischaemic event.IA2015ESC NSTE-ACS指南enoxaparin(1mg/kg s.c.twice daily)or UFH are recommended when fondaparinux is not available.IB2015ESC NSTE-ACS指南enoxaparin should be cons
42、idered as an anticoagulant for PCI in patients pretreated with s.c.enoxaparinIIaB2014ACC/AHA NSTE-ACS指南enoxaparin：1mg/kg subcutaneous every 12 hours,continued for the duration of hospitalization or until PCI is performed.An initial intravenous loading dose is 30mg.IASTEMI直接PCI2014ESC/EACTS心肌血运重建指南en
43、oxaparin i.v.0.5mg/kg with or without GP IIb/IIIa inhibitorIIaB2012ESC STEMI指南enoxaparin(with or without GP IIb/IIIa blocker)may be preferred over unfractionated heparinIIbBNSTE-ACS PCI2014ESC/EACTS心肌血运重建指南Enoxaparin should be considered as anticoagulant for PCI in patients pre-treated with subcutan
44、eous exoxaparinIIaB溶栓后PCI2013ACCF/AHA STEMI指南continue enoxaparin through PCIIBSTEMI溶栓辅助2012ESC STEMI指南Enoxaparin i.v.followed by s.c.(using the regiment described below)(preferred over UFH)IA1.Heart,lung and circulatin(2016)25:895-951.2.European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehu3203.JACC.doi10
45、.1016/J.JACC.2014.09.017.4.SyndromesEuropean Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehu2785.Eur Heart Jour doi:10.1093/eurheartj/ehs215.6.JACC.doi10.1016/J.JACC.2012.11.01956氯吡格雷和依诺肝素适应症广泛，是患者的理想选择适应症相关科室氯吡格雷用于以下患者，预防动脉粥样硬化血栓形成事件1.近期心肌梗死患者（从几天到小于35天），近期缺血性卒中患者（从7天到小于6个月）或确诊外周动脉性疾病的患者2.急性冠脉综合征患者非ST段抬高性急
46、性冠脉综合征（包括不稳定性心绞痛或非Q波心肌梗死），包括经皮冠状动脉介入术后置入支架的患者，与阿司匹林合用用于ST段抬高性急性冠脉综合征患者，与阿司匹林联合，可合并在溶栓治疗中使用。1.心内科2.神经内科3.神经外科4.血管外科5.依诺肝素1.预防静脉血栓栓塞性疾病(预防静脉内血栓形成)，特别是与骨科或普外手术有关的血栓形成2.治疗已形成的深静脉栓塞，伴或不伴有肺栓塞，临床症状不严重，不包括需要外科手术或溶栓剂治疗的肺栓塞3.治疗不稳定性心绞痛及非Q波心肌梗死，与阿司匹林合用。4.用于血液透析体外循环中，防止血栓形成。5.治疗急性ST段抬高型心肌梗死,与溶栓剂联用或同时与经皮冠状动脉介入治疗（
47、PCI）联用。1.骨科2.普外科3.血管外科4.胸外科5.呼吸科6.心内科7.神经内科8.肾内科9.波立维波立维说明书，克赛说明书，克赛说明书说明书57小结l新的抗血小板药物在指南中未得到优先推荐，氯吡格雷依旧处在基石地位l低分子肝素在国内外ACS指南中唯一推荐的低分子肝素l氯吡格雷和依诺肝素适应症广泛，是患者的理想选择58总结l 从血栓病理生理机制看血栓的形成，抗血小板和抗凝互相联系，同等重要，缺一不可l 术前早期负荷剂量抗血小板预处理以及尽早启动抗凝治疗的联合抗栓方案疗效由于单一疗法l 低分子肝素同时具有抗Xa和IIa的作用，对接触性血栓和自身血栓均有抑制作用，术中足量规范使用依诺肝素提高疗效和增加安全性l 术后长期双联抗血小板治疗并根据病情适当依诺肝素治疗使PCI患者长期获益抗血小板治疗和抗凝治疗是抗栓治疗的两大重要组成部分，互相协同，在ACS患者治疗中起到基石作用，两者缺一不可！
