1、1（急性缺血性卒中静脉溶栓治疗）（急性缺血性卒中静脉溶栓治疗）1ppt课件脑卒中概述如何尽量减少静脉溶栓的院内延误如何个体化选择溶栓适应症患者静脉溶栓的操作和管理脑血管病的介入治疗22ppt课件脑卒中概述如何尽量减少静脉溶栓的院内延误如何个体化选择溶栓适应症患者静脉溶栓的操作和管理脑血管病的介入治疗23ppt课件最后的岁月，轮椅上的列宁。这是最后的岁月，轮椅上的列宁。这是列宁去世前由无名氏拍的最后两张列宁去世前由无名氏拍的最后两张照片之一。那时他已数度中风，由照片之一。那时他已数度中风，由他亲爱的妹妹玛丽亚他亲爱的妹妹玛丽亚乌亚诺娃护理乌亚诺娃护理4ppt课件2006年1月4日，以色列总理沙龙
2、因严重中风被送往医院，在完成了两次脑部手术后被转进重症监护病房。4月11日，以色列司法部宣布，总理沙龙因中风昏迷已经“永久无法履行职能”。沙龙，这位半生戎马的政治巨人从此永久地告别了中东政治舞台5ppt课件2009年年9月月30日凌晨，因日凌晨，因为脑中风的赵本山，被送为脑中风的赵本山，被送入上海华山医院紧急抢救。入上海华山医院紧急抢救。经过手术治疗，赵本山目经过手术治疗，赵本山目前恢复良好前恢复良好6ppt课件在我国，每12秒钟就有1位中风新发患者，每21秒钟就有1人死于中风中风已成为我国第一大致残和致死疾病7ppt课件脑血管疾病(Cerebrovascular Disease ，CVD)是
3、指由各种原因导致的脑血管性疾病的总称脑卒中(Stroke) ，俗称“中风”，是由于脑部血管突然破裂或因血管阻塞造成血液循环障碍而引起脑组织损伤的一组疾病，包括缺血性卒中和出血性卒中8ppt课件 缺血性缺血性 脑梗死脑梗死 脑卒中脑卒中 （中风中风） 脑出血脑出血 出血性出血性 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 9ppt课件缺血性脑卒中的发病率高于出血性脑卒中，占脑卒中总数的70%。颈内动脉和椎动脉闭塞和狭窄可引起缺血性脑卒中，年龄多在40岁以上，男性较女性多，严重者可引起死亡10ppt课件11ppt课件12ppt课件13ppt课件卒中是目前导致人类死亡的第二位原因卒中是中国第一致死原因我国卒中发病
4、率120-180/10万人口，患病率400-700/10万，年死亡率为80-140/10万人口，每年死亡病例150万50%70%的存活者遗留瘫痪/失语等严重残疾，给社会&家庭带来沉重负担14ppt课件发病率高致残率高死亡率高复发率高医疗费高15ppt课件Stroke. 2011 Dec;42(12):3651-3654.中国医学前沿杂志（电子版）, 2011, 3(3):1-3.每年有每年有250万万人新发卒中人新发卒中每年有每年有160万万人死于卒中人死于卒中现存脑卒中患者现存脑卒中患者700余万余万卒中致残率高达卒中致残率高达75%卒中复发率超过卒中复发率超过30%卒中治疗费用约卒中治疗费
5、用约400亿亿元元/年年16ppt课件17ppt课件18ppt课件脑卒中概述如何尽量减少静脉溶栓的院内延误如何个体化选择溶栓适应症患者静脉溶栓的操作和管理脑血管病的介入治疗219ppt课件所谓溶栓治疗就是使用溶栓药物，使血栓溶解，达到血管再通的目的，从而使受阻的血管灌流区域的脑组织重新获得血氧供应，缩小脑梗死面积，降低致残率、死亡率。目前主要使用溶栓药物是阿替普酶20ppt课件21ppt课件22ppt课件Saver JF, et al. Stroke ;2010, 41:2381-2390. 研究者基于NINDS-rtPA 2个部分试验结果进行联合转归分析绘制成小人图，结果发现3h内使用爱通立
6、每治疗100名患者，32名获益，3名转归较差。由此可以看出，获益与风险的人数是32比3，相当于获益是风险的10倍发病3h内使用爱通立，其获益是风险的倍23ppt课件整体有效率30-45%国外占所有缺血性卒中的3-5%我国约为1.9%324ppt课件25ppt课件 1.公众对中风的认识不足，不能及时发现中风征兆 2.患者到达医院的时间太晚，错过了溶栓时间窗 3.基层医院不具备溶栓治疗的条件26ppt课件v院外延误 3小时到院比例22-31%v加强溶栓相关公众教育v改进院前医疗急救系统v加强主动宣传影响溶栓治疗实施的因素影响溶栓治疗实施的因素27ppt课件v2h内到院患者溶栓率：美国 70%，中国
7、 9% （18.2%是由于患者或家属拒绝）v绿色通道v团队建设v签字制度5 院内延误28ppt课件29ppt课件不同时间窗静脉溶栓患者获益比时间就是脑细胞时间就是脑细胞30ppt课件31ppt课件32ppt课件33ppt课件34ppt课件35ppt课件DNT成为评估溶栓组织化管理质量的主要标准v缩短入院至溶栓时间可显著改善卒中预后 v患者到达急诊至使用rt-PA时间 -Door to needle time, DNT v我国115min, DNT60min为7%（美国27%） DNT60min院内病死率及sICH显著降低 36ppt课件入院到溶栓治疗时间60分钟到达急诊到达急诊 医师初始评估医
8、师初始评估 通知卒中治通知卒中治读读CT及实及实验室检查验室检查报告完成报告完成CT扫描扫描完成完成 符合溶栓指征患者符合溶栓指征患者 给予静脉溶栓给予静脉溶栓的疑似卒的疑似卒 （包括病史，（包括病史， 疗小组（包疗小组（包中患者中患者 实验室检查，实验室检查， 括神经病学括神经病学 NIHSS评分评分） 专家）专家）简化流程，抓紧简化流程，抓紧“决胜决胜6060分分” 37ppt课件 行 动 时 间到院至急诊医师接诊 10min到院至卒中团队接诊 15min到院至初始CT检查 25min到院至CT判读及检验回报 45min到院至应用静脉溶栓药物 60min38ppt课件 项 目 时 间就诊到
9、完成CT检查 25min就诊到开始静脉溶栓 60min就诊到动脉置鞘 2h动脉置鞘到开始取栓 45min动脉置鞘到闭塞血管再通 90min39ppt课件分诊 登记患者信息 挂号 分诊院前急救系统 将患者直接送至医师诊室 与急诊护士交接接诊护士 开通静脉 采血、快速手指血糖 生命体征 体重估计临床评估 病史 用药史和过敏史 发病时目击者 发病时间或最后看起来正常时间 既往史临床评估NIHSS神经科查体实验室PT/APTT, 血常规, 肾功能、电解质其他影像室去除监护搬运患者至CT检查床CT 扫描从CT室回诊室重症监护溶栓药物准备下 tPA医嘱计算 tPA 记录准备 tPA静脉给予静脉给予 tPA
10、40ppt课件CT室重症监护室或急诊抢救室急救医生向急诊医生汇报病史神经系统体征检查抽血化验，建立静脉通道同时进行卒中单元/病房导管室MR室41ppt课件TARGET-STROKE：AHA/ASA在2010年开展了TARGET：STROKE项目 旨在缩短急性缺血性卒中患者DNT时间 观察此项目开展前（ 2003-2009 ）和开展后 （2010-2013）各指标的变化 急性缺血性脑卒中静脉溶栓标准化流程急性缺血性脑卒中静脉溶栓标准化流程42ppt课件12345678911. EMS院前通知院前通知. 快速分诊并通知卒中小组快速分诊并通知卒中小组. 卒中小组集合卒中小组集合. 247通道进行卒中
11、专家评估通道进行卒中专家评估. 实习生纳入卒中小组实习生纳入卒中小组. 快速脑影像检查快速脑影像检查. 快速实验室检查快速实验室检查. 建立建立tPA治疗方案治疗方案. tPA预混合预混合卒中小组卒中小组集合集合急诊储备急诊储备tPAtPA快速分诊并快速分诊并通知卒中小组通知卒中小组缩短缩短3 3.5min.5min缩短缩短4.3min4.3min缩短缩短8 8.1min.1min多变量分析多变量分析62%62%使用率使用率P=0.03P=0.036 69%9%使用率使用率0.急诊储备急诊储备tPA1.提高提高DNT时间的反馈时间的反馈P=0.008P=0.008显著缩短显著缩短DNTDNT的
12、策略的策略 63%63%使用率使用率 P=0.018P=0.018 43ppt课件每增加一种策略，每增加一种策略，DNT平均缩短平均缩短1.3分钟分钟缩短缩短14分钟分钟将使大多数患者达到将使大多数患者达到60分钟的治疗目标分钟的治疗目标P=0.011P=0.0111种策略种策略11种策略种策略TARGET-STROKE 44ppt课件急性缺血性脑卒中静脉溶栓标准化流程急性缺血性脑卒中静脉溶栓标准化流程45ppt课件静脉溶栓医院标准化治疗流程静脉溶栓医院标准化治疗流程46ppt课件 绿色通道 从医院层面协调各相关学科及部门的关系：急诊科、放 射科、检验科、药剂科、急诊收费处、住院科等 快速反应
13、团队 NICU病室主任、主治医师、总住院医师、急诊神经内科 医师、研究生、NICU护士47ppt课件 备床 保证需静脉溶栓的急性脑梗死患者24小时随时收住NICU 备药 NICU病区备 rt-PA 50mg、20mg各一支1 548ppt课件 急诊医生 迅速识别缺血性卒中采集病史（包括症状开始 时间、近期患病史、既往史、近期用药史等） 诊断卒中: 排除卒中疑似疾病，如癫痫、晕厥、偏头痛等 处理需要立即干预的情况：ABCs-进入绿色通道，通知卒中团队（小于进入绿色通道，通知卒中团队（小于1010分钟）分钟）49ppt课件 总住院医生、急诊医生 神经系统检查：NIHSS评分 所有患者完善：头部CT
14、、血常规、快速血糖、肾功能电解质、心肌酶、凝血功能、心电图，开放静脉双通道 选择性患者：肝功能、妊娠、血气、胸片等 陪同患者完成急诊CT并阅片，评估溶栓适应症及禁忌症 判断可能的病因：栓塞？血栓形成？大血管？穿支血管？-根据已知临床资料做出溶栓决定（小于根据已知临床资料做出溶栓决定（小于4040分分钟）钟）50ppt课件脑卒中概述如何尽量减少静脉溶栓的院内延误如何个体化选择溶栓适应症患者静脉溶栓的操作和管理251ppt课件表1：3h内rtPA静脉溶栓的适应证、禁忌证及相对禁忌证适应证：1. 有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状2. 症状出现1.7或PT15S12目前正在使用凝血酶抑制剂或Xa因子
15、抑制剂，各种敏感的实验室检查异常(如APTT，INR，血小板计数、ECT；TT或恰当的Xa因子活性测定等)13血糖1/3大脑半球)53ppt课件下列情况需谨慎考虑和权衡溶栓的风险与获益(即虽然存在一项或多项相对禁忌证，但并非绝对不能溶栓)1轻型卒中或症状快速改善的卒中2妊娠3痫性发作后出现的神经功能损害症状4近2周内有大型外科手术或严重外伤5近3周内有胃肠或泌尿系统出血6近3个月内有心肌梗死史54ppt课件相对禁忌证(在表1基础上另行补充如下)：1年龄80岁2严重卒中(NIHSS评分25分)3口服抗凝药(不考虑INR水平)4有糖尿病和缺血性卒中病史55ppt课件rt-PA溶栓3h以内禁忌症 颅
16、内出血史 需考虑既往出血体积、部位、时间 微出血非溶栓禁忌 颅内肿瘤、动静脉畸形、动脉瘤 80岁 安全且同样有效 严重脑卒中(NIHSS评分25分) 获益不明确 口服抗凝剂，无论国际标准化比值数值如何 INR1.7仍可能获益 同时具有糖尿病史和缺血性脑卒中史 可能同样有效59ppt课件rt-PA 溶栓适应症及禁忌症其他更新 3小时以内严重卒中溶栓无禁忌 急性心包炎、左心血栓、心房粘液瘤无溶栓禁忌，特别是严重卒中 感染性心内膜炎不建议溶栓 月经期溶栓无禁忌 7天内腰穿无禁忌 主动脉弓夹层为溶栓禁忌，颈动脉颅外段夹层溶栓相对安全，颅内夹 层不明确 癔症或疑似卒中患者溶栓相对安全 单抗或双抗非溶栓禁
17、忌 药物滥用相关卒中非溶栓禁忌60ppt课件其他需权衡风险及获益的情况 出凝血障碍疾病：肝硬化、终末期肾病、血液系 统肿瘤，VitK缺乏，败血症等 认知功能障碍患者 恶性肿瘤患者 mRS评分2分的残障患者61ppt课件适应证1有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状2症状出现185mmHg或舒张压110mmHg(两次间隔至少10分钟）可以谨慎地降压 拉贝洛尔 10-20mg iv 尼卡地平 5mg/h iv 乌拉地尔 25mg iv(100mg+NS30ml 泵入） 硝普钠（舒张压140mmHg)72ppt课件 24小时内绝对卧床 24小时内避免插胃管、动脉内测压管 用药30分钟内尽量避免插尿管 避
18、免使用含糖或低张液体 如有脱水应纠正3 973ppt课件rt-PA用法：用法：rt-PA 0.9 mg/kg(最大剂量为90mg)静脉滴注其中10在最初1min内静脉推注，其余持续lh静脉滴注随配随用，避免剧烈摇晃盐水冲管实施溶栓实施溶栓74ppt课件尿激酶使用方法： 尿激酶100万-150万 IU，溶于生理盐水100-200ml，持续静脉滴注30min，用药期间应严密监护患者同rt-PA4 175ppt课件溶栓开始后血压管理： 给予溶栓药物后至少最初24h内维持BP180/105mmHg 141-150mmHg范围的收缩压具有更加良好的预后 监测血压：最初2h内15min 1次，随后6h内3
19、0min 1次，以后1次/h，直至24h76ppt课件 溶栓神经功能评估： 定期进行神经功能评估 第1h内30min 1次以后1次/h，直至24h 注意神志、瞳孔、肌力、括约肌等 如出现严重头痛、高血压、恶心或呕吐、癫痫，应立即停用溶栓药物并行头颅CT检查77ppt课件实施溶栓实施溶栓78ppt课件79ppt课件症状性颅内出血（sICH） 定义：溶栓后36h内，相对基线/最低NIHSS增加4分，影像显示脑出血 发生率：6%左右 危险因素：超时间窗、术前血压偏高、心源性脑栓塞、大面积脑梗死、占位效应、早期低密度征、年龄70岁、脑白质疏松、脑微出血、高血压、高血糖、应用抗栓药物等80ppt课件81
20、ppt课件 应立即停止溶栓，并行头颅CT检查 复查血常规及凝血功能、合血配血 输注冷沉淀（或新鲜冰冻血浆）及血小板，应用 EACA止血 控制血压 神经外科会诊、血液科会诊 如属于无症状性，或小灶出血性梗死，无需特殊 干预82ppt课件 系统性出血 胃肠道5%、泌尿道4%、皮下1%、腹膜后、鼻腔、牙龈 停药 压迫止血 补液、输血、抗休克 氨甲环酸 1g iv 必要时冷沉淀及冰冻血浆 再灌注脑水肿 脱水，必要时去骨瓣减压83ppt课件 溶栓24h后复查头部CT CT显示无出血开始使用抗血小板或抗凝治疗5 184ppt课件 卒中危害大，静脉溶栓率低，防治形势十分严峻 加强“卒中中心”建设，全院全员共同参与，畅通卒中绿色通道，刻不容缓 统一协调，多跑腿，缩短DNT 准确把握指南精髓，区分好绝对禁忌及相对禁忌，权衡风险与获益 注重溶栓谈话技巧，加强院内院外宣教 85ppt课件衷心感谢各位聆听！衷心感谢各位聆听！86ppt课件
