1、第二十五章 消化道出血重点难点熟悉了解掌握消化道出血的定义、临床表现、诊断及治疗消化道出血的部位及病因消化道出血的病理机制内科学（第9版）一、消化道出血的定义 从食管到肛门之间的消化道出血，按照出血部位可分为上（UGIB）、中（MGIB）、下（LGIB）消化道出血，其中，60%70%的消化道出血源于上消化道。 临床表现为呕血、黑粪、便血、失血性周围循环衰竭、贫血、发热及氮质血症等，轻者可无症状，重者危及生命。消化道定 义常 见 病 因上Treitz韧带以近活动性动脉出血、食管胃静脉曲张破裂出血 中Treitz韧带至回盲瓣小肠憩室、肿瘤、血管畸形、息肉、克罗恩病下回盲瓣以远痔、肛裂、息肉、结直肠
2、肿瘤、溃疡性结肠炎、缺血性肠病、憩室、血管畸形、细菌性痢疾、阿米巴痢疾等内科学（第9版）二、部位与病因 上消化道出血常见病因消化性溃疡食管胃底静脉曲张破裂急性糜烂出血性胃炎上消化道肿瘤胃溃疡并活动性出血胃溃疡并活动性出血十二指肠溃疡并活动性出血十二指肠溃疡并活动性出血食道胃底静脉曲张食道胃底静脉曲张急性出血性胃炎急性出血性胃炎 胃癌并活动性出血胃癌并活动性出血 内科学（第9版）UGIB的常见病因A 急性糜烂出血性胃炎，B 十二指肠溃疡，C 胃溃疡，D 食管静脉曲张，E 胃静脉曲张，F 胃癌，G 食管癌 ABCDEFG内科学（第9版）二、部位与病因 上消化道出血其他病因食管疾病：食管贲门黏膜撕裂
3、征（Mallory-Weiss 综合征）、食管损伤、食管炎、食管憩室炎、主动脉瘤破入食管；胃十二指肠疾病：息肉、恒径动脉破裂、胃间质瘤、血管瘤、门脉高压性胃病、吻合口溃疡、十二指肠憩室、促胃液素瘤、异物贲门黏膜撕裂症并出血贲门黏膜撕裂症并出血内科学（第9版）二、部位与病因 上消化道出血其他病因胆道出血：胆管或胆囊结石、胆道回虫病、胆囊或胆管癌、胆道术后损伤、肝癌、肝脓肿或肝血管瘤破入胆道；胰腺疾病累积十二指肠：胰腺癌、急性胰腺炎并发脓肿破溃全身性疾病：过敏性紫癜、结节性多动脉炎、SLE、遗传性毛细血管扩张、弹性假黄瘤、Degos病（恶性萎缩性丘疹病）、血友病、白血病、DIC、原发性血小板减少性
4、紫癜内科学（第9版）二、部位与病因中消化道出血 小肠血管畸形 小肠憩室 克罗恩病 钩虫感染 肿瘤 缺血性肠病、肠系膜动脉栓赛 NSAIDs药物损伤 肠套叠 放射性肠炎内科学（第9版）二、部位与病因下消化道出血 痔、肛裂 （常见原因） 肠息肉 结肠癌 静脉曲张 炎症性病变、放射性肠炎 肠道憩室 血管病变 神经内分泌肿瘤 肠套叠重症溃疡性结肠炎重症溃疡性结肠炎术后内科学（第9版）二、部位与病因全身性疾病血管性疾病：过敏性紫癜、动脉粥样硬化、结节性多动脉炎、SLE、遗传性毛细血管扩张、弹性假黄瘤、Degos病（恶性萎缩性丘疹病）血液病：血友病、白血病、DIC、原发性血小板减少性紫癜、其他凝血机制障碍
5、其他：尿毒症、流行性出血热、钩端螺旋体病内科学（第9版）消化道检查方法例 举 病 变上胃镜 动脉出血 食管静脉曲张 胃溃疡 食管癌中胶囊内镜小肠镜 回肠血管病变 小肠溃疡 小肠肿瘤下肠镜 溃疡性结肠炎 结肠息肉 结肠癌 痔三、消化内镜在消化道出血诊断中的应用内科学（第9版）四、临床表现取决于出血量、出血速度、出血部位及性质，与病人的年龄及代偿能力有关呕血：上消化道出血的特征性表现，量大呕血，出血速度慢，呈棕褐色或咖啡色，短期量大，呈鲜红色或血块黑便：多为柏油样，粘稠而发亮，多见于上消化道出血，高位小肠出血、甚至右半结肠出血，血排除较慢、停留较久，亦可呈柏油样便血：多为中消化道出血或下消化道出血
6、，上消化道出血出血量1000ml，可有便血，大便呈暗红色血便、甚至鲜血内科学（第9版）四、临床表现失血性周围循环衰竭 其程度的轻重与失血的量与速度成正比 头晕、心慌、乏力、心动过速、口渴、直立性低血压、晕厥、血压偏低、肢体冷感，严重者呈休克状态内科学（第9版）四、临床表现贫血和血象变化 Hb、 RBC、 Ret（网织红细胞）、WBC （脾亢者例外）； 3-4小时开始出现贫血；24-72小时血液稀释达高峰； 急性出血：正细胞正色素； 慢性失血：小细胞低色素;内科学（第9版）四、临床表现发热与氮质血症 发热：一般不超过38.5，部分24小时内出现，持续35天； 氮质血症： 1)肠原性氮质血症:大量
7、血液在肠道其蛋白质消化产物被吸收引起， 2448h达高峰，5ml/dOB阳性50ml/d黑粪胃内积血250ml呕血五、消化道出血的诊断与鉴别诊断出血程度的评估和周围循环状态的判断出血程度的评估和周围循环状态的判断五、消化道出血的诊断与鉴别诊断内科学（第9版）出血程度的评估和周围循环状态的判断血容量不足：直立性低血压（平卧位改为坐位，血压下降15-20mmHg，心率增快10次/分）休克：收缩压120次/分，伴面色苍白、四肢厥冷、烦躁不安、神志不清 五、消化道出血的诊断与鉴别诊断内科学（第9版）判断出血是否停止出血停止生命体征稳定，呕血停止，黑便停止/减少，肠鸣音正常持续出血/再出血1)生命体征不
8、稳定 、HR又复增快、BP下降2)反复呕血、黑粪（血便）、粪质稀薄、肠鸣音活跃3)周围循环状态经充分补液、输血后未见改善，或虽暂时好转而又恶化4)Hb、 RBC、 Ret持续5)补液与尿量足够，BUN持续/再次 五、消化道出血的诊断与鉴别诊断内科学（第9版）判断出血部位及病因病史与体检：胃镜和结肠镜：首选，出血后2448h内进行，先纠正休克、补充血容量、改善贫血及使用止血药物；胶囊内镜：出血活动期或静止期；对小肠病变诊断阳性率：60-70%小肠镜： 五、消化道出血的诊断与鉴别诊断内科学（第9版）判断出血部位及病因影像学：X线钡剂造影检查：敏感性低、急性出血期间不宜进性，选择性动脉造影 ： 有创
9、伤，适用于胃镜检查阴性者，出血量0.51ml/min核素扫描：对间歇性出血病人连续扫描；超声、CT、MRI：胆道手术探查：各种检查不能明确出血灶，持续大出血危及生命 五、消化道出血的诊断与鉴别诊断内科学（第9版）预后估计提示预后不良的高危因素高龄患者：65岁合并严重疾病：心、肺、肝、肾功能不全、脑血管意外本次出血量大或短期内反复出血食管胃底静脉曲张出血伴肝衰竭消化性溃疡基底血管裸露 五、消化道出血的诊断与鉴别诊断内科学（第9版）五、消化道出血的诊断与鉴别诊断治疗基础疾病质子泵抑制剂、生长抑素/奥曲肽、抗生素、内镜、血管介入、手术质子泵抑制剂、内镜、血管介入、手术估计出血量及活动出血高危患者判断
10、消化道出血部位低危患者UGIBMGIBLGIB胃镜胶囊 内镜结肠镜液体复苏、输血非静脉曲张性静脉曲张性呕血、黑便、便血口、鼻、咽喉、呼吸道出血食物及药物导致的黑粪消化道出血治疗基础疾病药物、内镜、介入、手术内科学（第9版）六、消化道出血的治疗 体位与禁食：卧位，保持呼吸道通畅，避免呕血时吸入窒息；活动性出血期间禁食；吸氧：导管、面罩给氧，力争使动脉氧饱和度95%；监测：心率、呼吸、血压、尿量、血气分析及pH、血尿素氮、肌酐等；液体复苏：输液量以维持组织灌注为目标，注意补充乳酸林格氏平衡液，避免氯离子堆积；积极补充碳酸氢钠；补白蛋白。输浓缩红细胞的指征：1）收缩压30mmHg；2）心率增快(12
11、0次/min)；3）血红蛋白70g/L或血细胞比容55次/min EVL 二级预防 开始的时间应早至出血后的第6天。 急性出血期间已行TIPS， 多普勒超声每36月了解分流道是否通畅 急性出血期间未行TIPS，TIPS、EVL、部分脾动脉栓塞； 普萘洛尔、长效生长抑素类似物 六、消化道出血的治疗食道胃底静脉曲张出血止血措施食道胃底静脉曲张出血止血措施三腔二囊管压迫止血三腔二囊管压迫止血 (balloon (balloon tamponadetamponade BT) BT) 药物治疗失败，内镜治疗难以药物治疗失败，内镜治疗难以实施时可暂时控制出血，为复实施时可暂时控制出血，为复苏和进一步治疗争
12、取时间苏和进一步治疗争取时间 内镜下注射硬化剂治疗内镜下注射硬化剂治疗Endoscopy内镜下注射皮圈套扎治疗内镜下注射皮圈套扎治疗食管胃底静脉曲张大出血止血措施食管胃底静脉曲张大出血止血措施 经颈静脉门体静脉分流术（经颈静脉门体静脉分流术（TransjugularTransjugular intrahepaticintrahepatic portosystemicportosystemic shunt TIPS shunt TIPS） 在药物和内镜治疗未能控制出血时，是一种挽救生命的方法。 尤适于准备做肝移植的病人TIPSTIPS内科学（第9版）六、消化道出血的治疗缩血管药物 生长抑素首剂2
13、50g静脉缓注，继以250g500g/h生长抑素或生长抑素类似物奥曲肽25g50g/h，持续静脉滴注3-7天，通过其收缩内脏血管的作用而止血。 少量慢性出血，可皮下注射奥曲肽0.1mg，13次/d。糖皮质激素及5-氨基水杨酸类 用于过敏性紫癜、克罗恩病等小肠出血。 内镜治疗 内镜如能发现出血病灶，可在内镜下止血，高频电凝、氩离子凝固器烧灼治疗或血管夹可使黏膜下层小血管残端凝固或闭塞，适用于病灶较局限的患者；小肠息肉可在内镜下切除。血管介入 动脉性出血，药物及内镜不能止血时，可行肠系膜上、下动脉超选栓塞治疗。对于无法超选择性插管的消化道出血患者，可经导管动脉内注入止血药物，使小动脉收缩，血流量减少，达到止血目的。手术指征 1）Meckel憩室，2）肿瘤，3）经内科、内镜及介入治疗仍出血不止，危及生命，无论出血病变是否确诊，均可考虑紧急手术探查止血。MGIB止血内科学（第9版）六、消化道出血的治疗痔疮 予以直肠栓剂抗炎治疗、注射硬化剂及结扎疗法。息肉 内镜下切除重型溃疡性结肠炎 见本篇课件第8章过敏性紫癜 糖皮质激素如甲强龙 4060 mg/d静脉滴注。病情缓解后改口服强的松2060mg/d。血管病变 内镜下止血，同前；止血效果差时，可行血管介入栓塞治疗。各种肿瘤 手术切除经药物、内镜及介入治疗仍出血不止，危及生命，无论出血病变是否确诊，均有手术指征。LGIB止血
