1、乙状结肠癌乙状结肠癌 护理查房护理查房1查房目的查房目的1、学习结肠癌相关知识2、学会运用护理程序对患者进行护理3、找出工作中存在的不足加以改进2消化道解剖图3结肠癌结肠癌 是发是发生于结肠部位的生于结肠部位的常见的消化道恶常见的消化道恶性肿瘤，占胃肠性肿瘤，占胃肠道肿瘤的第道肿瘤的第3 3位。位。发病多在发病多在4040岁以岁以后，男女之比为后，男女之比为2323：1 1。以。以4040岁岁5050岁年龄组岁年龄组发病率最高发病率最高。4肛管解剖图5结肠镜检查 结肠镜检查已经成为诊断结直肠金标准。结肠镜结肠镜检查已经成为诊断结直肠金标准。结肠镜 从从 肛肛门门 （齿状线）（齿状线） 做到回盲
2、部做到回盲部 。6 肛门镜可以对直肠肛管进行检查。肛门镜可以对直肠肛管进行检查。 适用于：任何直肠及肛管疾病或病变的诊适用于：任何直肠及肛管疾病或病变的诊断都需要对直肠肛管进行完整的检查。包断都需要对直肠肛管进行完整的检查。包括肛裂、肛瘘、直肠克罗恩病、直肠肿瘤、括肛裂、肛瘘、直肠克罗恩病、直肠肿瘤、痔、肛管尖锐湿疣、直肠出血及肛门瘙痒痔、肛管尖锐湿疣、直肠出血及肛门瘙痒症。症。7结肠的功能结肠的功能 虽然消化和吸收功能主要在胃和小肠，但虽然消化和吸收功能主要在胃和小肠，但结肠同样发挥重要作用。结肠同样发挥重要作用。 结肠主要吸收多种复杂的糖类和小肠不能结肠主要吸收多种复杂的糖类和小肠不能吸收
3、的蛋白质。吸收的蛋白质。 不同于小肠，结肠的在消化主要依赖发酵不同于小肠，结肠的在消化主要依赖发酵完成，多为可溶性植物残渣（纤维），未完成，多为可溶性植物残渣（纤维），未能消化进入盲肠。能消化进入盲肠。 再消化、代谢、储存、水、电解质吸收维再消化、代谢、储存、水、电解质吸收维持平衡。持平衡。8息肉 定义定义:病理性呼吸道、消化道、泌尿生殖道上的 上皮突起。息肉之所以引起医生关注，是由于其组织学分型有恶变可能。 病理病理上将息肉分为肿瘤性息肉和非肿瘤性息肉。 肿瘤性息肉分为管状腺瘤管状腺瘤、绒毛状腺瘤绒毛状腺瘤和和混合性腺瘤混合性腺瘤，有恶变倾向。非肿瘤性息肉包括增生性息肉、炎性息肉、幼年性息肉
4、等。9 息肉 管状腺瘤显微结构图10 大肠息肉多见于乙状结肠及直肠，成人大大肠息肉多见于乙状结肠及直肠，成人大多为腺瘤，腺瘤直径多为腺瘤，腺瘤直径大于大于2 2厘米者，约半数厘米者，约半数癌变。癌变。 一个小于一个小于5mm5mm的腺瘤要增长到的腺瘤要增长到1cm1cm需要需要2-32-3年年 同时一个同时一个1cm1cm的腺瘤发展到癌症需要的腺瘤发展到癌症需要2-52-5年年的时间。的时间。 对于大于等于对于大于等于1cm1cm的病变，的病变，5 5年、年、1010年和年和2020年发展为癌症的可能性为年发展为癌症的可能性为3%3%、8%8%、24%24%。111. 饮食习惯饮食习惯 与少纤
5、维、高脂肪、过多腌制食品及油与少纤维、高脂肪、过多腌制食品及油炸食品增加致癌物质。炸食品增加致癌物质。2. 遗传因素遗传因素 家族性结肠息肉病家族性结肠息肉病3. 癌前病变癌前病变 结肠慢性炎性疾病、结肠腺瘤、晚期血结肠慢性炎性疾病、结肠腺瘤、晚期血吸虫病吸虫病病因病因12病理特点病理特点 好发部位：好发部位：乙状结肠乙状结肠、盲肠、升结肠、横结肠。、盲肠、升结肠、横结肠。 大体类型：隆起型、大体类型：隆起型、溃疡型溃疡型、浸润型。、浸润型。13结肠癌大体分型14分类 组织学分类组织学分类：腺癌（管状腺癌、乳头状癌粘液腺癌（管状腺癌、乳头状癌粘液腺癌、印戒细胞癌、未分化癌）腺癌、印戒细胞癌、未
6、分化癌）、腺鳞癌、腺鳞癌 按癌细胞分化程度分为按癌细胞分化程度分为4级级 级级：高分化：高分化 级级：中分化：中分化 级级：低分化癌高度恶性：低分化癌高度恶性 级级：未分化癌，恶性度最高。：未分化癌，恶性度最高。15 扩散和转移方式扩散和转移方式：直接浸润、淋巴转移：直接浸润、淋巴转移（常见）、血行转移、种植转移。（常见）、血行转移、种植转移。 TNM分期：T:代表原发肿瘤代表原发肿瘤 N: N:代表区域淋巴结代表区域淋巴结 M: M:代表远处转移代表远处转移16临床表现临床表现（一）（一）早期症状：最早期可有腹胀、不适、消化不良样症早期症状：最早期可有腹胀、不适、消化不良样症状，而后出现排便
7、习惯的改变，如便秘次数增多，腹泻状，而后出现排便习惯的改变，如便秘次数增多，腹泻或便秘，便前腹痛。稍后即可有粘液便或粘液脓性血便。或便秘，便前腹痛。稍后即可有粘液便或粘液脓性血便。 （二）中毒症状：由于肿瘤溃烂失血和毒素吸收，常可导（二）中毒症状：由于肿瘤溃烂失血和毒素吸收，常可导致病人出现贫血、低热、乏力、消瘦、浮肿等症状，其致病人出现贫血、低热、乏力、消瘦、浮肿等症状，其中尤以贫血、消瘦为著。中尤以贫血、消瘦为著。17（三）（三）肠梗阻表现：为不全性或完全性低位肠梗阻症状，肠梗阻表现：为不全性或完全性低位肠梗阻症状，如腹胀，腹痛（胀痛或绞痛），便秘或便闭。体检可如腹胀，腹痛（胀痛或绞痛），
8、便秘或便闭。体检可见腹隆、肠型、局部有压痛，并可闻及亢强的肠鸣音。见腹隆、肠型、局部有压痛，并可闻及亢强的肠鸣音。 （四）腹部包块：为瘤体或与网膜、周围组织侵润粘结（四）腹部包块：为瘤体或与网膜、周围组织侵润粘结的肿块，质硬的肿块，质硬 ，形体不规则，有的可随肠管有一定的，形体不规则，有的可随肠管有一定的活动度，晚期时肿瘤侵润较甚，肿块可固定。活动度，晚期时肿瘤侵润较甚，肿块可固定。 （五）晚期表现：有黄疸、腹水、浮肿等肝转移征象，（五）晚期表现：有黄疸、腹水、浮肿等肝转移征象，以及恶病质，直肠前凹肿块，锁骨上淋巴结肿大等肿以及恶病质，直肠前凹肿块，锁骨上淋巴结肿大等肿瘤远处扩散转移的表现。瘤
9、远处扩散转移的表现。18病程发展后因癌肿部位不同也有不同表现病程发展后因癌肿部位不同也有不同表现（一）（一）右半结肠肠腔较大，癌肿多呈肿块型，突出于肠腔，粪便右半结肠肠腔较大，癌肿多呈肿块型，突出于肠腔，粪便稀薄，病人往往腹泻、便秘交替出现，便血与粪便混合。临床特稀薄，病人往往腹泻、便秘交替出现，便血与粪便混合。临床特点是贫血、腹部包块、消瘦乏力，肠梗阻症状不明显；点是贫血、腹部包块、消瘦乏力，肠梗阻症状不明显；（二）（二）左半结肠肠腔较小，癌肿多倾向于浸润型生长引起环状狭左半结肠肠腔较小，癌肿多倾向于浸润型生长引起环状狭窄窄，且肠腔中水分已经基本吸收，粪便成形，故临床以肠梗阻症，且肠腔中水分
10、已经基本吸收，粪便成形，故临床以肠梗阻症状多见。状多见。19辅助检查辅助检查实验室检查：实验室检查： （1）大便隐血试验：可作为高危人）大便隐血试验：可作为高危人群的初筛方法及普查手段。群的初筛方法及普查手段。 （2）血液检查：）血液检查：CEA(癌胚抗原癌胚抗原)测测定对大肠癌的诊断有一定价值。定对大肠癌的诊断有一定价值。20影像学检查影像学检查: (1)X(1)X线钡剂灌肠或气钡双重对比造影检查：线钡剂灌肠或气钡双重对比造影检查：是诊断结肠癌的重要检查手术。影像学检是诊断结肠癌的重要检查手术。影像学检查查（2 2）B B超和超和CTCT检查检查（3 3）内镜检查内镜检查：可通过直肠镜、乙状
11、结肠：可通过直肠镜、乙状结肠镜或纤维结肠镜检查，观察病灶的部位，镜或纤维结肠镜检查，观察病灶的部位，并可在直视下获取活组织行病理检查，并可在直视下获取活组织行病理检查，是是诊断大肠癌最有效、可靠的方法。诊断大肠癌最有效、可靠的方法。21 1、手术切除是大肠癌的主要治疗方法手术切除是大肠癌的主要治疗方法同时同时配合化疗、放疗配合化疗、放疗 2 2、非手术治疗、非手术治疗: :放疗、化疗放疗、化疗 3 3、中医治疗、对于不能手术肠腔变窄的可、中医治疗、对于不能手术肠腔变窄的可放金属支架、基因治疗、分子靶向治疗、放金属支架、基因治疗、分子靶向治疗、生物免疫治疗等。生物免疫治疗等。治疗治疗22右半结肠
12、切除2324左半结肠切除左半结肠切除。 25” 3、横结肠切除术横结肠切除术 26（4）乙状结肠癌肿的根治切除乙状结肠癌肿的根治切除 27LOREM IPSUM DOLOR大肠癌腹腔镜切除术是一种新型的微创切除技术，始于20世纪80年代末，发展到现在逐步完善、成熟。具体操作方法是：通过腹腔镜在显示屏上显示腹腔内的病变，并在它的指导下通过专用的套管置入各种操作系统，进行分离、止血、切除、吻合等操作。因为具有切口小、痛苦少、恢复快的特点深受患者的欢迎，但它对医生操作技术要求很高，而且费用昂贵。28腹腔镜手术需要哪几个步骤？一、制造人工气腹在脐上部1cm处将气腹针刺入腹部，确定气腹针位于游离腹腔后，
13、启动气腹机，向腹腔内注入二氧化碳气体，形成人工气腹。目的是将腹壁和腹内脏器分开，从而暴露出手术操作空间。二、建立手术通道根据手术需要做24个58mm的手术切口，置入鞘管。目的根据手术需要做24个58mm的手术切口，置入鞘管。目的根据手术需要做24个58mm的手术切口，置入鞘管。目的是提供手术操作通道，便于手术器械的深入和操作手术器械。29LOREM IPSUM DOLOR三、连接光学系统 将腹腔镜与冷光源、电视摄像系统、录像系统、打印系统连接，并经鞘管插入腹腔。通过光学数字转换系统，将腹腔内影响反应在电视屏幕上。四、进行手术 根据光学数字转换系统反映在屏幕上的图像，经鞘管插入特殊的腹腔镜手术器
14、械(比普通手术器械长，并且小而精细)进行手术。30LOREM IPSUM DOLOR腹腔镜结直肠手术的适应证和禁忌证和传统开腹手术基本相同。 1. 结肠镜无法切除的结肠息肉、需做肠段切除的憩室病、乙状结肠扭转、巨结肠、直肠脱垂等。 2. 需要手术切除的结直肠良性肿瘤。 3. 结直肠恶性肿瘤的根治性和姑息性手术。 4. 末端回肠或结肠造口术。 一般禁忌证：1.心、肺、肝、肾等功能障碍或不全者；有严重出、 凝血功能障碍 的患者。腹腔镜手术要建立气腹，心肺功能不全患者，不能耐受气腹。过度肥胖者；既往手术造成腹腔严重粘连者。 2. 特殊禁忌证：肠梗阻（包括大、小肠梗阻）者；大肠自发性穿孔和创伤造成的迟
15、发性穿孔；广泛而呈浸润性的炎性和肿瘤病灶；肿瘤过大于7cm并已浸润子宫、膀胱、输尿管、小肠、十二指肠、骨盆和腹壁肌肉等邻近脏器的患者。 腹腔镜手术创面出血或渗血会影响视野，腹腔严重粘连、凝血功能不全患者不适合。 。3132LOREM IPSUM DOLOR333435363738394041424344 介绍病例介绍病例 病历介绍病历介绍：XX床床 XXX男男 XX岁主因间断下腹胀、岁主因间断下腹胀、腹泻腹泻1个月于个月于XX年年XX日入院。日入院。 来时神清门诊肠镜考虑来时神清门诊肠镜考虑“乙状结肠癌乙状结肠癌 ”，病理，病理结果回报：腺癌，结果回报：腺癌，;CT结果：结肠癌。既往因外结果：
16、结肠癌。既往因外伤右侧股骨颈骨折行右侧髋关节置换术伤右侧股骨颈骨折行右侧髋关节置换术XX年。初年。初步诊断步诊断:乙状结肠癌，伴不全梗阻。乙状结肠癌，伴不全梗阻。45积极完善术前准备于积极完善术前准备于XX日在全麻下行日在全麻下行腹腔镜直肠癌前切除术。腹腔镜直肠癌前切除术。术后给予一级护理、吸氧、多功能监护术后给予一级护理、吸氧、多功能监护保留尿管、肛门、腹腔引流管抗炎、抑保留尿管、肛门、腹腔引流管抗炎、抑酸、补液药物治疗。今日术后第酸、补液药物治疗。今日术后第2天，天，未排气，排便，保留引流管。未排气，排便，保留引流管。病历介绍病历介绍46术前肠道准备术前肠道准备（1 1）术前抗生素的使用术
17、前抗生素的使用:口服头孢呋辛片，口服头孢呋辛片，替硝唑片减少肠腔内细菌数量预防切口感替硝唑片减少肠腔内细菌数量预防切口感染。染。 （2）提问提问术前一日下午口服恒康正清并术前一日下午口服恒康正清并观察腹泻情况，注意给病人补液防止虚脱。观察腹泻情况，注意给病人补液防止虚脱。此药为等渗性导泻非吸收性，通过氢离子此药为等渗性导泻非吸收性，通过氢离子与肠道中水分子结合增加粪便含水量刺激与肠道中水分子结合增加粪便含水量刺激小肠蠕动从而导泻。硫酸镁属于高渗性导小肠蠕动从而导泻。硫酸镁属于高渗性导泻。泻。 47 XXX： P1：焦虑：焦虑：与恐惧癌症、手术及术后康复有关与恐惧癌症、手术及术后康复有关 目标目
18、标：患者术前焦虑缓解顺利配合手术：患者术前焦虑缓解顺利配合手术 措施措施 ： 向患者解释相关疾病知识向患者解释相关疾病知识 举例手术成功病例，以增强患者的安全感、举例手术成功病例，以增强患者的安全感、 信任感和治疗信心信任感和治疗信心 寻求支持系统，嘱病人家属多陪伴并给予心理支寻求支持系统，嘱病人家属多陪伴并给予心理支持持 评价评价：患者术前焦虑好转积极配合术前准备：患者术前焦虑好转积极配合术前准备术前护理诊断及护理措施术前护理诊断及护理措施48XXXXXX：P2:P2:知识缺乏知识缺乏：术前指导不到位有关术前指导不到位有关目标目标: :患者掌握术前相关知识患者掌握术前相关知识 措施措施：诊断
19、明确后就进行术前相关指导如：床上：诊断明确后就进行术前相关指导如：床上练习大小便，踝泵运动的方法及目的等。练习大小便，踝泵运动的方法及目的等。 术前一日对相关知识进行提问式检查术前一日对相关知识进行提问式检查 护士长在术前进行检查护士长在术前进行检查评价评价：患者术前一日已经掌握相关知识：患者术前一日已经掌握相关知识P3:P3:排便异常排便异常：与疾病本身、服泻药有关：与疾病本身、服泻药有关P4:P4:睡眠形态紊乱睡眠形态紊乱：与腹泻担心手术有关：与腹泻担心手术有关P5:P5:营养缺乏营养缺乏：术前补充高蛋白、高热量、高维生素、：术前补充高蛋白、高热量、高维生素、易消化的营养丰富饮食（鱼肉、瘦
20、肉、乳制品等）易消化的营养丰富饮食（鱼肉、瘦肉、乳制品等）术前护理诊断及护理措施术前护理诊断及护理措施49P1：自理缺陷与手术保留引流管，禁止下床有关自理缺陷与手术保留引流管，禁止下床有关目标：目标：患者卧床期间满足生活需要患者卧床期间满足生活需要措施：措施：1、遵医嘱补液保证充足的营养，保证病人身体需要、遵医嘱补液保证充足的营养，保证病人身体需要2.鼓励协助病人坚持自我照顾的行为。鼓励协助病人坚持自我照顾的行为。3.协助病人翻身、起居、穿衣、漱口、刷牙等生活护理，协助病人翻身、起居、穿衣、漱口、刷牙等生活护理，将日常用品放于病人伸手可及处。将日常用品放于病人伸手可及处。4.按摩和被动运动患肢
21、、鼓励指导和协助病人进行肢体功按摩和被动运动患肢、鼓励指导和协助病人进行肢体功能训练，肯定每一点滴进步，增强病人的信心。能训练，肯定每一点滴进步，增强病人的信心。5.给病人创造或提供良好的环境及必要的设施。给病人创造或提供良好的环境及必要的设施。评价：患者卧床期间生活需要得到满足评价：患者卧床期间生活需要得到满足术后护理诊断及护理措施术后护理诊断及护理措施50 P2P2清理呼吸道低效清理呼吸道低效：与患者既往有喘息病史、手术全麻：与患者既往有喘息病史、手术全麻插管、术前吸烟、卧床有关。表现插管、术前吸烟、卧床有关。表现: :咳痰费力、痰多。咳痰费力、痰多。 目标目标：患者痰液能有效咳出：患者痰
22、液能有效咳出 措施措施：1 1、协助翻身拍背、协助翻身拍背 2 2、遵医嘱雾化吸入、遵医嘱雾化吸入 3 3、给患者讲解咳痰的好处，多鼓励增加、给患者讲解咳痰的好处，多鼓励增加 患者的信心。患者的信心。 4 4、匀速补液、匀速补液 5 5、保持病室的安静整洁舒适，利用患者休息增加体、保持病室的安静整洁舒适，利用患者休息增加体力，每日开窗通风。力，每日开窗通风。 评价评价: :患者痰液能有效咳出，已明显减少。患者痰液能有效咳出，已明显减少。术后护理诊断及护理措施术后护理诊断及护理措施51P3: 疼痛：与手术切口有关疼痛：与手术切口有关目标目标：患者术后疼痛减轻不影响休息：患者术后疼痛减轻不影响休息
23、 措施措施 : 1、解释疼痛原因，予以心理护理、解释疼痛原因，予以心理护理 2、协助患者半卧位、协助患者半卧位 3、指导家属协助分散注意力、指导家属协助分散注意力 4、保持病房环境安静舒适病人咳、保持病房环境安静舒适病人咳 嗽排痰时，应协助用双手按压伤口，嗽排痰时，应协助用双手按压伤口，避免伤口震动引起疼痛。避免伤口震动引起疼痛。 5 5、妥善固定导尿管及引流管，保持引流管通畅，避免引流管移动、牵拉、妥善固定导尿管及引流管，保持引流管通畅，避免引流管移动、牵拉所引起的疼痛。所引起的疼痛。 6 6、观察病人使用镇痛剂的效果，其次是镇痛剂所带来的副作用，如、观察病人使用镇痛剂的效果，其次是镇痛剂所
24、带来的副作用，如 呼呼吸、循环的抑制。吸、循环的抑制。 评价评价 : : 现患者主诉疼痛缓解能正常休息现患者主诉疼痛缓解能正常休息术后护理诊断及护理措施术后护理诊断及护理措施52P4：导管相关感染的危险：导管相关感染的危险 与全麻插管及留置各种导管与全麻插管及留置各种导管有关有关目标目标：患者住院期间不发生肺感染及导管相关感染：患者住院期间不发生肺感染及导管相关感染 措施措施： 1、指导并协助患者进行呼吸功能训练、翻身扣、指导并协助患者进行呼吸功能训练、翻身扣背，遵医嘱背，遵医嘱 雾化吸入，帮助有效咳出痰液雾化吸入，帮助有效咳出痰液 2、严格各项无菌操作，预防逆行感染、严格各项无菌操作，预防逆
25、行感染 3、监测体温，发热及时寻找病灶，通知医师、监测体温，发热及时寻找病灶，通知医师 4、保持切口敷料清洁干燥，异常通知医师处理、保持切口敷料清洁干燥，异常通知医师处理评价评价：患者术后未发生肺感染及导管相关感染：患者术后未发生肺感染及导管相关感染 术后护理诊断术后护理诊断：术后护理诊断及护理措施术后护理诊断及护理措施53术后护理诊断 XXX: Pc5、吻合口瘘、吻合口瘘：与手术、吻合口感染有关：与手术、吻合口感染有关 目标目标：患者术后不发生吻合口瘘：患者术后不发生吻合口瘘 措施措施：1、术前做好充分术前准备、严格遵医嘱使用抗生、术前做好充分术前准备、严格遵医嘱使用抗生素素 2、积极改善病
26、人营养状态、积极改善病人营养状态 3、术后、术后7-10天禁忌灌肠天禁忌灌肠 4、禁食水、禁食水 5、观察患者有无腹痛、腹胀情况、观察患者有无腹痛、腹胀情况 6、观察引流量、颜色、性质保持通畅，尤其是肛门引流、观察引流量、颜色、性质保持通畅，尤其是肛门引流管易被粪便赌塞可以轻轻挤压肛管。管易被粪便赌塞可以轻轻挤压肛管。 评价评价：患者今日术后第（：患者今日术后第（8）日无吻合口漏发生。）日无吻合口漏发生。术后护理诊断术后护理诊断及护理措施术后护理诊断及护理措施54P6: P6: 有脱管的危险有脱管的危险 与患者高龄、术后不适有关与患者高龄、术后不适有关P7P7：低血糖的危险：低血糖的危险XXXXXX：P8P8：有出血的危险：有出血的危险P9:P9:下肢深静脉血栓形成的危险下肢深静脉血栓形成的危险P10:P10:舒适的改变舒适的改变P11P11：皮肤破损的危险：皮肤破损的危险P12P12：睡眠形态改变：睡眠形态改变XXXXXX：Pc13Pc13：潜在的并发症：潜在的并发症粘连性肠梗阻、电解质紊乱、粘连性肠梗阻、电解质紊乱、切口裂开切口裂开 P14P14：口腔黏膜改变的危险：口腔黏膜改变的危险术后护理诊断及护理措施术后护理诊断及护理措施55存在不足56改进措施57 改进措施 58
